Статья. «Актуальные вопросы правовой оценки и расследования преступлений, связанных с дефектами оказания медицинской помощи»

(И. В. Гецманова)

(«Медицинское право», 2007, № 2)

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПРАВОВОЙ ОЦЕНКИ И РАССЛЕДОВАНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Традиционно общество предъявляет к врачам высокие требования, предусматривающие недопущение в их деятельности профессиональных ошибок, особенно влекущих за собой невосполнимые последствия. Во времена, когда деятельность врачей отождествляли с действием сверхъестественной силы, в случаях неблагоприятных исходов болезни врача жестоко наказывали. К примеру, по Законам Хаммурапи «если врач сделает человеку тяжелый надрез бронзовым ножом и причинит смерть этому человеку или неудачно снимет бельмо: то ему должно отрезать пальцы» [1]. В России XVII в. за смерть от неправильного лечения или «важный вред здоровью» виновные предавались церковному покаянию; врачам воспрещалась практика, «доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела» [2].

В число элементов гражданской правоспособности и конституционных прав современного гражданина России входит возможность обратиться в специализированное медицинское учреждение с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья. В процессе их реализации непосредственное воздействие на пациента осуществляется с помощью соответствующих медицинских средств и способов, которые в определенных комбинациях, объединенные единой целевой направленностью воздействия на организм пациента, образуют законченную систему действий, именуемую медицинскими мероприятиями. Они, в свою очередь, включают манипуляции, процедуры и вмешательства.

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан закреплены общие основания правовой ответственности медиков. Данный закон значительно расширил права пациентов, среди которых наиболее важными в свете настоящей публикации представляются: право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи (п. 11 ст. 68); право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (п. 7 ст. 30); на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья (п. 9 ст. 30); на допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав (п. 12 ст. 30) [3]. Вместе с тем в современных условиях данные нормы остаются во многом декларативными, а права пациента — незащищенными.

Современные отечественные и зарубежные исследования, посвященные проблемам качества медицинской помощи, свидетельствуют о неуклонном росте осложнений диагностики и лечения и увеличении заболеваний, развитие которых обусловлено дефектами оказанной медицинской помощи или ятрогениями. По данным ВОЗ, ятрогении встречаются у 20% больных и составляют 10% в структуре госпитальной смертности. Последствиями этого могут быть не только летальный исход, но и увеличение расходов на лечение, инвалидность, снижение качества жизни. Тем самым нарушаются конституционные права граждан на жизнь, охрану здоровья и получение медицинской помощи, необходимой для сохранения жизни и улучшения здоровья.

Термин «ятрогения» (от греч. iatros — врач и gennao — происхождение) был введен в 1925 г. немецким психиатром О.Бумке, и первоначально под ним понималось причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача. Из существующих определений ятрогений можно отметить следующие:

• любое новое, побочное заболевание, связанное с действиями (лечением, диагностическими исследованиями, профилактикой, поведением) врача или другого медицинского работника, независимо от того, правильными или неправильными были эти действия;
• осложнение основного заболевания, вызванное ошибочными или неадекватными действиями врача;
• заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур;
• несовместимые с жизнью осложнения, связанные с рядом медицинских мероприятий и явившиеся непосредственной причиной смерти.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году включила ятрогении в перечень основных заболеваний, определив их как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти. Соответственно в международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра ятрогении представлены как самостоятельные патологические процессы.

В последние десятилетия во многих странах наблюдается увеличение числа медицинских работников, привлекаемых к юридической, в том числе и уголовной, ответственности. Например, в Великобритании количество осуждаемых медицинских работников удвоилось, а размеры ущерба в результате халатных действий медиков достигли 600000 фунтов стерлингов. По данным M.F.Kraushar, в Англии только количество привлеченных офтальмологов возросло на 59,8%, 27% всех жалоб касается неправильно выполненного лечения. Исследования калифорнийских ученых (США) показали, что из трех миллионов человек, поступивших на лечение в больницы, 140000 пострадали в процессе лечения, из них 24000 — по вине врачей. Французские ученые отмечают, что за последние 35 лет число жалоб на медицинских работников утроилось. Во Франции ежегодно 1500 врачей привлекается к различного рода правовой ответственности.

В 1980 г. в Германии по вине медицинских работников неправильно была произведена стерилизация женщины, вследствие чего у нее родился ребенок. Федеральный суд удовлетворил иск супругов о возмещении расходов на содержание родившегося ребенка (по тарифным ставкам, установленным законодательством, на содержание внебрачных детей до достижения ими 18-летнего возраста) и больничных расходов [4].

В России, в отличие от ряда других стран, процедура регистрации информации о случаях ятрогений и результатах судебного разрешения конфликтов с пациентами сложна и рассредоточена между подразделениями Министерства здравоохранения и социального развития, Министерства юстиции, Прокуратуры РФ и МВД РФ. Остается высокая латентность этих нарушений, что связано с низкой правовой культурой населения, низким профессионализмом сотрудников правоохранительных органов, с профессиональной корпоративностью медиков.

Большинство составов преступлений, связанных с ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей данным специальным субъектом, рассредоточены по различным статьям, разделам и главам УК РФ, где фигурирует общий субъект уголовной ответственности (большая их часть помещена в главе 16 — «Преступления против жизни и здоровья»). Поэтому в информационных центрах регионов нельзя получить полные статистические данные, а только по тем статьям, где представлен рассматриваемый специальный субъект. Речь идет о двух статьях УК РФ — неоказание помощи больному (ст. 124) и незаконное производство аборта (ст. 123). Так, за последние пять лет статистические данные по Красноярскому краю отражают ежегодно не более 4 случаев по указанным составам преступлений.

В остальных статьях уголовного закона нормы о ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностей указанным специальным субъектом включены в статьи среди общих субъектов: причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ), причинение по неосторожности вреда здоровью или смерти при незаконном занятии частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235 УК РФ), а также некоторые должностные преступления.

Объективная сторона преступлений включает в себя, во-первых, обязательное наличие вредного результата медицинской услуги (за исключением ч. 1 ст. 123 УК РФ — незаконное производство аборта) — определенного вида и степени тяжести причиненного вреда — от легкого (ч. 1 ст. 235 УК РФ и среднего (ст. 124 УК РФ) до тяжкого (ч. 2 ст. 118 УК РФ) либо наступления смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Во-вторых, должны быть установлены дефекты оказания медицинской помощи — несоответствие действий медицинского работника существующим в современной медицине обычаям (правилам, нормам, стандартам) применительно к данному случаю. В-третьих, необходимо наличие прямой причинной связи между этими дефектами и неблагоприятными для пациента последствиями.

Субъективная сторона преступлений — это намерения и мотивы действия субъекта преступления, а также наличие в действиях врача вины в виде умысла или неосторожности. В подавляющем большинстве случаев речь идет о неосторожной форме вины в виде преступного легкомыслия либо преступной небрежности, причем небрежность встречается гораздо чаще, чем легкомыслие. Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия.

В связи с этим представляет интерес случай неполной диагностики и тактики лечения пациента с травмой от падения с высоты (крыши гаража) с переломом четырех ребер. Обследование пациента ограничилось осмотром, однократным анализом крови и рентгеновским обследованием, причем рентгеновский снимок был низкого качества. В течение последующих трех дней не было наблюдения лечащим врачом за состоянием крови в динамике, рентгеновских обследований, разными дежурными врачами проводились формальные осмотры больного. Назначенное консервативное лечение и настоятельно рекомендованный активный поведенческий режим на фоне недиагностированного внутреннего кровотечения способствовали его продолжению и привели к смерти пациента на четвертые сутки пребывания в стационаре [5]. Согласно заключению СМЭ между упущениями в диагностике и лечении и наступившей смертью пациента имелась причинная связь. Лечащий врач был привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

На первоначальном этапе расследования наиболее приемлемым алгоритмом действий следователя является: допрос потерпевшего или (и) его законного представителя, родственников, выемка и осмотр документов, допросы свидетелей (пациентов из палаты, где находился потерпевший, медицинских работников), допрос подозреваемого, назначение судебно-медицинской экспертизы, допрос обвиняемого.

Необходимо подчеркнуть, что документальное оформление сопровождает пациента с момента приема у врача в поликлинике, вызова врача скорой помощи или поступления в стационарное лечебно-профилактическое учреждение до выписки и закрытия больничного листа или оформления инвалидности. По каждому случаю смерти в стационаре или по жалобе пациента (его родственников) проводится либо клинико-анатомическая конференция сотрудниками стационара, либо (в случае поступления жалобы в вышестоящий орган здравоохранения или в прокуратуру, орган внутренних дел) служебная проверка с участием главных специалистов краевого (областного) уровней. Акты лечебно-контрольных комиссий (ЛКК) о качестве проведенного лечения могут быть поводом к возбуждению уголовного дела, а в последующем наряду с другими документами являются объектами СМЭ.

Поэтому выемка медицинской документации должна быть произведена как можно быстрее, так как нельзя исключать возможности фальсификации сведений, содержащихся в них, и их умышленную утрату. Перед проведением выемки желательно получить консультацию у незаинтересованного в деле врача по вопросам перечня документов, подлежащих выемке, возможных способах сокрытия и фальсификации медицинских документов.

Исследование документов позволяет проследить мысль ее составителя, сделать выводы о направленности его действий, аргументации выбора способов проведения диагностических и лечебных медицинских мероприятий. В документах изложены конкретные обстоятельства лечения, диагностики и профессиональной оценки данных их результатов. По документам можно проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи. Только это дает возможность установить само событие, понять его содержание, правильно оценить действия участников врачебного процесса и качество оказанной ими медицинской помощи. Каждый документ нуждается, в свою очередь, в объективной и всесторонней проверке, соотнесении и оценке отраженной там информации с другими документами с учетом того обстоятельства, что каждый этап оказания медицинской помощи находит отражение не в одном, а в нескольких документах. Так, информация о проведении операции, как правило, содержится в истории болезни, в операционном журнале, в протоколе операции, в карте анестезиологического пособия и, наконец, в анестезиологическом журнале.

Учитывая, что медицина есть специфический вид профессиональной деятельности, осмотр медицинской документации необходимо проводить с участием незаинтересованного врача-специалиста. При этом следует сочетать визуальные методы осмотра с использованием технико-криминалистических средств оптического увеличения и ультрафиолетового освещения с логическим анализом текста. При обнаружении признаков фальсификации документов необходимо назначение ТКЭД, на разрешение которой целесообразно поставить вопросы:

• Не проводилось ли изменение первоначального содержания документа?
• Одним или разными красителями выполнены записи на такой-то странице?
• Не выполнен ли фрагмент на такой-то странице после того, как был составлен основной текст?
• Что выполнено раньше — текст документа или подпись, пересекающаяся с его штрихами?

Допросы больных, находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ, позволят получить информацию о визуально наблюдавшихся симптомах протекания заболевания у потерпевшего, о его высказываниях по поводу состояния здоровья и отношения к проводившемуся лечению, о его физических и психических страданиях, о медицинских мероприятиях, выполнявшихся потерпевшему, очевидцами которых были данные свидетели, об отношении медицинского персонала к потерпевшему.

У родственников, друзей, знакомых, которые навещали потерпевшего в период болезни, можно выяснить, в течение какого периода и на что (на боли какого характера) жаловался потерпевший, в какие медицинские учреждения он обращался и какая в них оказывалась ему помощь, каковы были ее результаты, не пользовался ли он одновременно услугами нескольких специалистов, каково было состояние его здоровья до и после проведенного ему медицинского мероприятия; в какой период резко ухудшилось его самочувствие, связывают ли они неблагоприятный исход с конкретными медицинскими мероприятиями и если да, то на каких их личных наблюдениях основан такой вывод.

Круг медицинских работников, которых целесообразно допросить, довольно широк. К ним относятся: лица, непосредственно осуществлявшие медицинскую помощь (лечащий врач, дежурный врач, врач-консультант, исполнители медицинских мероприятий) и контролировавшие ее качество (главные врачи, руководители и заведующие отделений и отделов, научные консультанты и др.); патологоанатомы, ведомственные эксперты качества оказанной медицинской помощи; медработники, проводившие различные исследования (биологические, гистологические и т.д.).

Круг этих свидетелей окончательно можно определить после изучения медицинской документации, а также после допроса специалиста и (или) после получения у него консультации и заключения судебно-медицинской экспертизы. Необходимо предусмотреть последовательность и своевременность допроса указанных специалистов.

Свидетели этой группы в зависимости от их осведомленности и квалификации могут сообщить следующую информацию:

• по поводу какого заболевания (травмы) потерпевший наблюдался в данном ЛПУ;
• имелись ли особенности диагностики и лечения указанного заболевания;
• какие медицинские мероприятия проводились потерпевшему в период его нахождения в медучреждении, насколько они были обоснованны;
• какая была избрана тактика лечения, какое было обоснование ее выбора, давались ли, кем, когда рекомендации о необходимости ее пересмотра;
• какие особенности протекания болезни наблюдались до и после медицинского вмешательства, какие имелись объяснения этому;
• что явилось причиной развития ятрогении, могла ли она и если да, то каким образом обусловить наступление неблагоприятного исхода; имелась ли возможность его предупреждения, устранения последствий;
• каковы были результаты проверок обоснованности проводимого лечения, выводы медицинских комиссий, заключения ведомственных экспертов по поводу качества оказанной медицинской помощи.

У незаинтересованных в деле специалистов необходимо выяснить, достаточно ли в документах детализированы жалобы больного, уточнен ли анамнез болезни, насколько подробно изложены данные осмотров, проведены ли в полном объеме необходимые лабораторные, инструментальные исследования и соблюдена ли их кратность, могли ли инструментальные исследования способствовать ухудшению состояния здоровья потерпевшего; указаны ли особенности, стадия и выраженность основного заболевания; были ли выделены сопутствующие заболевания, их особенности, стадии; совпал ли диагноз с результатами вскрытия; адекватно ли проводилось ли лекарственное лечение.

Свидетели, относящиеся к группе медработников, нередко уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Допрос этих свидетелей требует от следователя определенных усилий.

Для лиц, совершающих ятрогении, характерны амбиции в признании профессионального мастерства, доминирование в определенной сфере профессиональной деятельности, корыстные побуждения, завышенная самооценка, пренебрежение интересами пациентов. Для подозреваемых характерны заявления, что произошел несчастный случай, что у потерпевшего были физиологические особенности или патология органов, что отсутствует причинная связь между его профессиональными действиями и неблагоприятным исходом.

Особенностью тактики допроса подозреваемого по делам данной категории является максимальная детализация его показаний. Вначале желательно дать ему возможность в свободном рассказе изложить подробно все обстоятельства события, задавая лишь уточняющие вопросы. После этого желательно с участием специалиста допросить по обстоятельствам конфликта, причем формулировку вопросов следует продумать заранее. При постановке вопросов важно использовать заключение экспертов, содержащих информацию о медицинской стороне механизма причинения вреда, а также показания потерпевшего и свидетелей, которые могут «высветить» какие-то личностные качества субъекта и особенности его отношения к своей профессии. В плане допроса надлежит также предусмотреть возможные варианты защиты и подготовить материалы для их опровержения.

У подозреваемого прежде всего выясняются вопросы, связанные с его профессиональной подготовкой и деятельностью. Особенно подробно необходимо допросить по технологии медицинского мероприятия или стадии врачебного процесса, при выполнении которых возник дефект, но безотносительно к предмету конкретного ятрогенного события. После выяснения этих вопросов ознакомить обвиняемого с записью его показаний, дать их подписать, а затем перейти к выяснению обстоятельств выполнения конкретного медицинского мероприятия, определенной стадии врачебного процесса, в ходе которого, по версии следствия, мог быть причинен вред потерпевшему. Такое построение допроса порой лишает допрашиваемого возможности в последующем ссылаться на свою недостаточную квалификацию, на отсутствие опыта, специальных знаний, на незнание медицинских стандартов и т.п.

Если подозреваемый приводит какие-либо данные или ссылается на конкретные обстоятельства, в силу которых он был лишен возможности оказать качественную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти обстоятельства. Необходимо выяснить, имелись ли они на самом деле, каким образом и насколько интенсивно могли повлиять на возникновение неблагоприятного исхода.

Ссылка подозреваемого на незнание или недостаточное знание симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил проведения медицинского мероприятия, на недостаточную квалификацию должны оцениваться исходя из объема объективной компетенции, обусловленной полученным образованием, специализацией и категорией, т.е. объема знаний и навыков, которыми должен обладать врач (иной медработник) с подобным уровнем подготовки. В таких случаях можно после получения консультаций у специалиста (эксперта) провести с участием последнего повторный допрос подозреваемого. Так, если врач ссылается на плохое качество и неполноту описания рентгенограммы, в качестве контраргумента можно рекомендовать использование фрагментов экспертного заключения (или письменной консультации специалиста), например, о том, что врач-травматолог от второй до высшей квалификации обязан самостоятельно читать рентгеновские снимки.

Как правильно отметил М. С. Гринберг, профессионализм всегда должен проявляться в рамках компетентности по «горизонтали» и «вертикали». Например, в горизонтальном срезе врач-хирург обязан знать определенный раздел хирургии (кардиохирургия, абдоминальная, нейрохирургия и т.д.), смежные с ней разделы медицины (травматология, анестезиология, детская хирургия и т.д.). В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество) [6].

С момента установления лица, подозреваемого в совершении преступной ятрогении, начинается новый этап расследования, нацеленный на увеличение объема доказательственной информации, на углубление и уточнение ее содержания, на ликвидацию пробелов, касающихся медицинской характеристики механизма посягательства и его последствий, устранение противоречий. Важная тактическая задача на этом этапе — осуществление всесторонней проверки версии о совершении данного преступления конкретным лицом (лицами).

Необходимо подчеркнуть, что в оценке качества медицинской помощи (услуги) метод экспертных оценок занимает доминирующее положение. Поэтому при расследовании рассматриваемых преступлений (как и при исковом производстве) значительное место отводится комиссионной судебно-медицинской экспертизе (СМЭ). Ее назначение, проведение и оценка по данной категории дел отличается особой спецификой и порождает сложности, обусловленные рядом факторов.

Специфичны ее задачи. Это установление:

• наличия или отсутствия дефектов (упущений) в действиях врача (медсестры, фармацевта);
• причин неправильных действий конкретных медицинских работников;
• наличия объективной возможности у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий (в силу полученного образования и квалификации);
• прогноза правильного лечения и возможных причин неблагоприятного исхода;
• наличия причинно-следственной связи между действиями врача и неблагоприятным исходом;
• нарушений в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.

Специфичен состав экспертов — комиссия должна состоять не менее чем из трех врачей-клиницистов с большим практическим опытом работы, желательно по тем специальностям, в сфере компетенции которых наступил неблагоприятный исход. Как сказано в Лиссабонской декларации о правах пациента: «Качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой врачом, объем, цену и количество предоставляемых услуг должны оценивать только врачи» [7].

При выборе врачей в качестве экспертов особое значение приобретает выполнение требований уголовно-процессуального закона (ст. 61, 69, 70 УПК РФ), касающихся незаинтересованности, независимости экспертов. В идеальной ситуации полноценную правовую оценку их деятельности могли бы дать юристы с высшим медицинским образованием, однако достичь такого положения в существующих условиях крайне сложно. Представляется, что одним из путей в решении вопроса об обеспечении независимости может быть передача судебно-медицинской экспертизы из подчинения Министерства здравоохранения и социального развития в Министерство юстиции. В настоящее время на практике данная проблема решается посредством приглашения одной из сторон в суд специалиста для оценки проведенной СМЭ и дачи заключения, и нередки случаи, когда суды соглашаются с его выводами.

В целом роль судебно-медицинских экспертов заключается в определении причин неблагоприятного исхода вмешательства (иных медицинских мероприятий), соотнесения действий врачей (среднего медперсонала) с принятыми в медицине правилами и методами диагностики и лечения. Безусловно, это обстоятельство не освобождает юристов (следователей, судей) от обязанности давать правовую оценку экспертных заключений и действий лиц, участвующих в оказании медицинской помощи (оказании медицинской услуги).

Наконец, особенностью СМЭ по рассматриваемой категории дел является необходимость экспертного исследования не только сопроводительных медицинских документов, отражающих процесс взаимодействия конкретного пациента и медицинских работников, но и официальных, которые разработаны для неограниченного круга потенциальных пациентов. К последней группе документов можно отнести: нормативно-ведомственную (приказы, распоряжения министра здравоохранения), административную (положения, приказы, распоряжения по ЛПУ), технологическую (медицинские рекомендации, методические пособия, руководства, инструкции, регулирующие процесс оказания медицинской помощи). Указанные документы и материалы зачастую не изымаются следователями, порождая неполноту экспертного исследования.

Детализации причинно-следственной цепи патологических процессов препятствует и недостаток информации, обусловленный неполнотой заполнения медицинских документов в отношении конкретного пациента либо их отсутствием. Так, заполнение наркозных карт и карт интенсивной терапии при быстрой смене клинических ситуаций нередко выполняется ретроспективно, и существует возможность сокрытия определенных неправильных действий, исправлений и даже замены (полной или частичной) карт. И. В. Тимофеев, упоминая об имеющихся случаях исправлений и даже замены карт, приводит пример, когда больному с острой сердечной недостаточностью перелито 1,5 литра крови, а спустя несколько минут произошла остановка сердца. Если факт переливания крови не будет отражен в истории болезни, то данная ошибочная процедура, приведшая к фатальному увеличению нагрузки на сердце, не войдет в предмет исследования патологоанатома, экспертов. Соответственно не будут установлены тип терминального состояния и непосредственная причина смерти [8].

Препятствиями к объективной оценке неблагоприятного исхода в медицинской практике выступают и другие факторы: отсутствие единых стандартов объема медицинской помощи и результатов лечения, единых критериев классификации действий медицинских работников, связанных с неблагоприятными последствиями, четких критериев оценки размера компенсации за причиненный вред здоровью, а также единых требований к оформлению медицинской документации.

Как установлено посредством изучения 30 текстов экспертных заключений за последние три года в Сибирском регионе, их содержание не вполне соответствует требованиям ст. 204 УПК РФ и ст. 25 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Структура всех экспертных заключений однотипна и содержит вводную часть; перечень вопросов, поставленных на разрешение, обстоятельства дела (взяты из постановления следователя или определения суда); фрагменты представленных медицинских документов (из истории болезни, из амбулаторной карты, акта патолого-анатомического исследования, акта судебно-гистологического исследования, консультации специалистов, актов служебных проверок, производственных характеристик). Далее сразу следуют выводы, состоящие из ответов на вопросы с некоторой их аргументацией, которую ни в коей мере нельзя признать полной, к тому же неуместной для заключительной части заключения. Таким образом, не представлена аналитическая составляющая экспертных исследований как важный интеллектуальный продукт экспертной деятельности, включая необходимое обоснование с указанием на используемые источники информации, регламентирующие процесс проведения конкретных медицинских мероприятий при определенной патологии. При отсутствии изложения в доступной форме механизма развития ятрогении с периодизацией в зависимости от видов и недостатков проводимых медицинских мероприятий, дифференциации объективных и субъективных причин последствий неблагоприятного исхода довольно трудно дать объективную правовую оценку экспертного заключения.

В связи с этим необходимо активизировать взаимодействие юристов и судебных медиков в разработке логичной модели аргументации выводов, стандартов методологии экспертных исследований [9], конкретизации юридических и медицинских гарантий безопасности жизни и здоровья, определения прав и обязанностей сторон в письменных договорах по оказанию медицинских услуг. Нужны совместные усилия правоохранительных органов и экспертных служб для объективной юридической квалификации дефектов оказания медицинской помощи, контроля за соблюдением прав пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Нуждается в переосмыслении и междисциплинарном сопоставлении терминология, которая используется при оценке качества медицинской помощи, а затем фигурирует в процессуальных документах.

Необходимо создание базы данных на региональных и федеральном уровнях по дефектам, допущенным при оказании медицинской помощи. Требованием времени является обобщение судебной и экспертной практики по уголовным и гражданским делам данной категории и рассмотрение данного вопроса на Пленуме Верховного Суда Российской Федерации. Необходим честный, объективный, самокритичный анализ ятрогений в медицинских и юридических учебных заведениях, в правоохранительных органах.

1. Черниловский З.М. Хрестоматия по общей истории государства и права. М., 1996. С. 394.

2. Попов В.Л. Правовые основы медицинской деятельности. СПб., 1997. С. 6-7.

3. Федеральный закон от 02.03.1998 г. № 30-ФЗ в ред. от 29.06.2004 № 58-ФЗ.

4. Дргонец Я., Холлендер П.. Современная медицина и право. М.: Юрид. лит., 1991.

5. Из архива Бюро СМЭ Красноярского края за 2003 г.

6. Гринберг М.С. Преступное невежество // Правоведение. 1989. № 5. С. 74-79.

7. Десятый принцип предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения // Лиссабонская декларация о правах пациента (принята 34-й Всемирной медицинской ассамблеей. Лиссабон, сентябрь-октябрь, 1981 г.): Права человека. М., 2002.

8. Тимофеев И.В. Патология лечения. М., 1998. С. 62.

9. В действующем в настоящее время приказе Министерства здравоохранения РФ № 161 от 24 апреля 2003 г. «Об утверждении инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы» не упоминается о рассматриваемой разновидности СМЭ.

---