Статья. «Актуальные вопросы надзора за инфекционными болезнями в РФ»

(Г. Г. Онищенко)

(«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2014, № 4)

апрель-май, 2014

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ В РФ

В отчете изложены основные аспекты тех проблем, с которыми отечественные специалисты сталкиваются в своей повседневной медицинской практике. Более подробно освещены плановые санитарно-эпидемиологические мероприятия за 2013 г., а также охарактеризованы основные направления деятельности службы в 2014 г.: совершенствование эпидемиологического надзора за инфекционными и паразитарными болезнями, организация мероприятий по обеспечению санитарной охраны территории РФ и биологической безопасности населения.

В рамках борьбы с инфекционными заболеваниями в 2013 г. продолжалась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», который был принят в 2005 г., в том числе для решения вопросов профилактики и лечения СПИДа, вирусного гепатита В. Согласно этому документу осуществляется финансовое обеспечение российских инициатив в области борьбы с инфекционными заболеваниями, оказывается техническая помощь странам Содружества в области профилактики инфекционных заболеваний как в рамках подготовки кадров, так и в рамках обеспечения необходимой лабораторной диагностики.

В настоящее время продолжается реализация региональных и федеральных программ в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, национального плана действий по поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита, национальной программы ликвидации кори в РФ, осуществляются мероприятия по санитарной охране территории РФ от завоза и распространения заболеваний.

Инфекционная заболеваемость в РФ

По итогам 2013 г. по следующим нозологиям произошло снижение уровня заболеваемости: краснухой — в 5,6 раза; коклюшем — в 37,4 раза; эпидемическим паротитом — на 28,6%; острым гепатитом В — на 5,9%; бактериальной дизентерией — на 18%; сальмонеллезом — на 8,1%; лихорадкой Западного Нила (ЛЗН) — в 2,2 раза; геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) — на 36,5%; клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ) — на 17,5%; клещевым боррелиозом — на 31,1%; бруцеллезом — на 26,7%; псевдотуберкулезом — 33,5%.

Несмотря на проводимую нами работу, все же имеется ряд проблем. Так, в прошлом году был зарегистрирован рост заболеваемости: корью — на 10,2%, гепатитом А — на 5,6%, брюшным тифом — в 2,3 раза, туляремией — в 8,3 раза, бруцеллезом — на 26,7%, энтеровирусной инфекцией — в 3,3 раза (энтеровирусным менингитом — в 3,5 раза), гриппом, ОРВИ и внебольничными пневмониями — на 13%. Увеличилось число групповых очагов в летних оздоровительных учреждениях и очагов инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Отмечено 6 случаев острого паралитического полиомиелита, ассоциированного с вакциной. Остается напряженной эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции.

Коревая инфекция

При реализации программы элиминации эндемичной кори в нашей стране в прошлом году мы столкнулись с целым рядом проблем. Показатель заболеваемости составил 1,62 на 100 тыс. населения и превысил в 2,3 раза планируемый показатель на 2013 г. По нашим оценкам, он должен был составить 0,7 на 100 тыс. населения.

На эпидемическую ситуацию в России продолжает оказывать существенное влияние неблагоприятная ситуация в Европейском регионе, где в 2013 г. продолжался рост заболеваемости, было зарегистрировано более 30 тыс. случаев кори. Вспышки заболеваемости наблюдались в Грузии, Турции, на Украине, в Германии, Великобритании, Италии, Азербайджане, Нидерландах и Румынии. По данным генотипирования, проводимого Национальным референс-центром по надзору за корью и краснухой, подтверждается множественное повторное импортирование вируса в нашу страну из стран СНГ и дальнего зарубежья. Отмечена циркуляция трех основных генотипов: D4, D8 и В3.

В прошлом году мы зарегистрировали 2323 случая кори в 58 субъектах РФ. Доля импортированных случаев составила 3% (в 2008 г. — 63%). Наибольшее число заболевших выявлено в ЦФО — более 40% (г. Москва — 505 случаев; Республика Дагестан — 320; Московская область — 250; Астраханская область — 214; Ставропольский край — 207) и в Северо-Кавказском ФО — 27%.

Показатели заболеваемости корью, превышающие среднероссийские, регистрировались в 16 субъектах РФ. Зарегистрированы групповые заболевания в медучреждениях в связи с распространением ИСМП: в Московской и Астраханской областях, Ставропольском крае — по 2 очага, а в Иркутской области, республиках Мордовия и Адыгея, в ЯНАО — по одному. Также отмечались групповые заболевания корью среди студентов и преподавателей образовательных учреждений, в первую очередь в вузах Астраханской и Московской областей и Республики Дагестан. В 2013 и 2014 гг. также зарегистрированы вспышки кори среди мигрирующего непривитого цыганского населения в Рязанской, Ярославской, Тульской, Калужской, Оренбургской, Саратовской, Нижегородской областях, республиках Башкортостан и Адыгея, Ставропольском крае (они не прививаются в силу того, что не зарегистрированы в российских медучреждениях), а также среди членов религиозных общин и других сложнодоступных для иммунопрофилактики групп населения. В Курской области было выявлено 100 случаев кори среди членов конфессиональной группы баптистов.

Формирование группы очагов коревой инфекции произошло по причине серьезных недостатков в планировании работы по иммунизации нашего населения и неудовлетворительной работы при расследовании и купировании этих очагов. Меры, принимаемые в субъектах в целях предупреждения распространения этой нозологии, являются недостаточными. Возникновение групповой заболеваемости на фоне высоких уровней охвата прививками населения (95%, а в отдельных территориях — 99%) свидетельствует о возможном недоучете непривитого населения или недостоверности представляемых отчетных данных. В ряде регионов отмечены ошибки в планировании или отчетности о выполненных профилактических прививках против кори, что привело к значительному перевыполнению или недовыполнению планов.

Случаи недостаточного охвата контингентов лиц, подлежащих иммунизации, были достоверно зафиксированы во время соответствующих контрольно-надзорных мероприятий. Например, в Рязанской, Астраханской, Иркутской, Оренбургской, Магаданской, Сахалинской областях, республиках Татарстан, Хакасия, Саха (Якутия) вакцинировано 380-520% взрослого населения от запланированной его численности.

Плановые значения по ревакцинации взрослых превышены в 23 субъектах (максимально в Оренбургской области — 222,7% и Свердловской — 284,4%).

При этом низкие показатели выполнения плана ревакцинации детей (от 92,4 до 92,7%) зарегистрированы в Ивановской и Смоленской областях, а ревакцинации взрослых — в Сахалинской области (45,9%), Приморском крае (82,9%), Республике Мордовия (62,%), Удмуртской Республике (82,8%), Новгородской области (67,3%). При таком неравномерном проведении иммунизации издержки создания популяционного иммунитета весьма очевидны и неизбежны.

Все перечисленные недостатки имеют место и в 2014 г. В январе-феврале этого года в стране зарегистрировано 1483 случая кори. Наиболее неблагополучная ситуация складывается в Республике Дагестан — 403 случая, Курской области — 207, Москве — 129, Астраханской области — 102, Ростовской области — 93, Краснодарском крае — 89, Ставропольском крае — 87, Московской области — 62, Тульской области — 45, Карачаево-Черкесской Республике (КЧР) — 40.

Нормативным актом, регулирующим ситуацию, является программа «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в РФ на 2013-2015 гг.» (постановление главного государственного санитарного врача от 17.04.2013 № 17). Этот документ пока актуален и в соответствии с ним в предстоящий период нам необходимо будет проводить надзорные мероприятия.

Энтеровирусная инфекция(ЗВИ)

Продолжается эпидемический подъем заболеваемости ЭВИ, который начался в 2012 г. (рис. 1). Заносы ЭВИ выявлены в оздоровительных учреждениях и организованных коллективах детей г. Москвы, Московской, Воронежской, Волгоградской, Курской, Тамбовской, Тульской, Астраханской, Нижегородской, Амурской областей, Красноярского края, Ханты-Мансийского автономного округа, Республики Чувашия, Краснодарского края.

2006-2013 гг.

Наиболее высокая заболеваемость ЭВИ (на 100 тыс. населения) традиционно наблюдается в Хабаровской крае (104,4), а также на Камчатке (41,13), в Республике Мордовия (44,37), Калмыкия (37,53), Липецкой (61,08), Сахалинской (57,65), Ярославской (46,81), Нижегородской (34,73), Курганской (33,02) областях, Еврейской автономной области (38,78).

Особенностями эпидемического сезона 2013 г. являются: более раннее начало эпидемического подъема заболеваемости ЭВИ, в первую очередь на территориях ЮФО и ЦФО; вовлечение в эпидемический процесс территорий, ранее считавшихся благополучными по данной нозологической форме (расширение географии распространения заболеваемости); циркуляция новых вариантов вирусов, преимущественно завезенных из Юго-Восточной Азии, ранее практически не регистрировавшихся на территории РФ.

При этом остаются серьезные недостатки в работе по профилактике ЭВИ:

• недостаточная подготовка медицинского персонала ЛПУ по клинической и лабораторной диагностике (необходимо актуализировать знания практических врачей);
• несвоевременное и неполное проведение противоэпидемических мероприятий в очагах;
• отсутствие системной и комплексной оценки эпидемической ситуации по ЭВИ с учетом заболеваемости ОРВИ и ОКИ;
• отсутствие эффективной работы с населением по профилактике ЭВИ посредством СМИ;
• недостаточное использование имеющегося потенциала действующих референс-центров по мониторингу за ЭВИ и других научно-исследовательских организаций (НИО) Роспотребнадзора в части диагностики ЭВИ и углубленных исследований энтеровирусов.

Вирусные гепатиты

С начала нового столетия определилась четкая тенденция к снижению заболеваемости острыми вирусными гепатитами, что является следствием комплексной профилактики и проведения противоэпидемических мероприятий. Проведение с 2005 г. массовой вакцинации против вирусного гепатита В в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» позволило нам принципиально изменить ситуацию по распространенности этого заболевания.

По данным государственной отчетности, охват прививками против гепатита В взрослого населения в среднем по России возрос в возрастной группе 18-35 лет с 88,5% до 91,8%; а в возрастной группе 36-59 лет — с 60% до 67,2%.

Формирование устойчивой иммунной прослойки населения к гепатиту В позволило достигнуть к началу 2014 г. показателя 1,33 на 100 тыс. населения (в т.ч. среди детей до 17 лет — 0,08 на 100 тыс. детей данного возраста), что соответствует уровням заболеваемости острым гепатитом В в развитых зарубежных странах.

Таким образом, первый этап элиминации острого гепатита В в нашей стране практически завершен, т.е. регистрация острого гепатита В на сегодняшний день доведена до элиминационных индикативных показателей.

Дальнейшие меры регламентируются постановлением главного государственного санитарного врача РФ № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в РФ» от 11.03.2013 г.

В ряде субъектов страны охват прививками против гепатита В остается недостаточным. В 13 областях России он составляет в старших возрастных группах менее 60% (Владимирская — 53%, Ивановская — 52%, Калужская — 60%, Московская — 47%, Ярославская — 51%, Ленинградская — 55%, Волгоградская — 51%).

В целом в стране к началу 2014 г. остаются не привитыми около 2,39 млн. взрослых, подлежащих прививкам против гепатита В в рамках национального календаря профилактических прививок.

Сохраняется в РФ высокая эпидемиологическая и социально-эпидемиологическая значимость хронических вирусных гепатитов. Так, за последние десятилетия заболеваемость в целом выросла более чем в 2,2 раза (с 23,6 в 1999 г. до 51,4 в 2013 г.). При этом был зарегистрирован троекратный рост заболеваемости гепатитом С — с 12 до 39. А заболеваемость хроническим гепатитом В за указанный период увеличилась с 8,9 до 11,7, что обусловлено целенаправленной работой по профилактике инфекционных заболеваний — созданием популяционного иммунитета на достаточно высоком уровне.

В настоящее время определяется ежегодная регистрация высоких уровней впервые выявленных хронических вирусных гепатитов.

С 2012 г. вновь отмечается подъем заболеваемости вирусным гепатитом А (рис. 2). В 2013 г. заболеваемость возросла на 5,6%. В Ульяновской и Амурской областях, республиках Карелия и Адыгея заболеваемость возросла в 3 и более раз. В Воронежской, Московской областях, Красноярском крае зарегистрированы занос вируса в детские организованные коллективы и формирование эпидемических очагов в условиях несоблюдения противоэпидемического режима.

Рис. 2. Заболеваемость гепатитом А (1991-2013 гг.)

Основной мерой профилактики гепатита А является вакцинопрофилактика. Этот вопрос находится в зоне ответственности региональных календарей по эпидемическим показаниям. Федеральный бюджет в этом секторе не несет нагрузку, поэтому я обращаю внимание на региональную составляющую этой профилактики. В первую очередь необходима иммунизация групп высокого риска инфицирования, которая определяется календарем профилактических прививок.

Ежегодные объемы иммунизации явно недостаточны. Вакцинируются против гепатита А до 500 тыс. человек. В 2013 г. всего было привито 39 тыс. человек, что не может существенно повлиять на эпидемический процесс в тех регионах, где этот эффект является актуальным. Следует отметить, что в самых неблагополучных субъектах федерации вакцинация от гепатита А либо не проводится (Республика Адыгея), либо проводится в минимальных объемах — в Ульяновской области (в 2012 г. было привито 245 человек, в 2013 г. — 1003), Республике Карелия (в 2012 г. — 114 человек, в 2013 г. — 123). Эти цифры — показатели безответственности и недооценки ситуации медицинскими работниками.

Я бы хотел обратить внимание на ситуацию с вирусным гепатитом Е. Принято считать, что вспышки гепатита Е регистрируются преимущественно в районах с жарким климатом. Но в последние годы в некоторых странах Европы, а также в Японии увеличилось количество заболевших.

Выборочные исследования в отдельных субъектах РФ (Московской, Свердловской, Ростовской областях, республиках Якутия и Тыва, Хабаровском крае) позволили установить наличие антител к гепатиту Е в различных возрастных группах от 2,1% до 25-28% в старших возрастных группах, что свидетельствует о скрытой циркуляции этой инфекции среди населения данных регионов. Описаны случаи групповых заболеваний в таких городах, как Ковров (Владимирская область), которые ранее считались неэпидемической территорией.

В 2013 г. мы ввели регистрацию гепатита Е. Согласно официальной отчетности, за этот период у нас зарегистрировано всего 92 случая острого гепатита Е, из которых 70 выявлено в ЦФО (рис. 3). Естественно, это не является реальным отражением сегодняшней ситуации. Нам нужно предпринять усилия по клинической и лабораторной диагностике данной нозологии.

в ЦФО, 2013 г.

Существующие проблемы:

• не до конца изучены источники инфекции и роль различных генотипов в поддержании эпидемического процесса;
• не разработаны профилактические программы;
• отсутствуют методические документы по надзору за вирусным гепатитом Е.

ВИЧ-инфекция

В 2013 г. продолжился рост случаев ВИЧ-инфекции: показатели прошлого года на 10,8% превысили показатели 2012 г. (рис. 4). Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных в РФ составило 798896 человек, в том числе 7524 ребенка. Показатели заболеваемости и пораженности населения ВИЧ-инфекцией составили 54,3 и 479,0 на 100 тыс. населения соответственно. Лидерами по заболеваемости являются Кемеровская, Свердловская, Томская, Новосибирская, Самарская, Иркутская, Тюменская области. Особенности развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ следующие:

• распространенность заболевания составляет 0,48%, а в ряде субъектов РФ она достигла критического показателя — 1% от популяции. К этим регионам относятся Иркутская, Самарская, Свердловская области, г. Санкт-Петербург;
• распространенность ВИЧ-инфекции среди мужчин 30-34 лет — 2,4%;
• в настоящее время сформировалась новая группа особо уязвимого населения: мужчины в возрасте 25-34 лет, жители городов, потребители наркотиков, чаще больные ВИЧ-инфекцией в сочетании с туберкулезом, выявляемые на поздних стадиях болезни при обследовании по клиническим показаниям;
• сохраняется тенденция снижения инфицирования в возрастной группе 15-20 лет — с 27,7% в 2000 г. до 1,4% в 2013 г.;
• основная причина заражений — употребление наркотиков с помощью нестерильного инструментария — 57%, немедицинское парентеральное введение. Думаю, что здесь ситуация будет осложняться. Это связано с тем, что за период оккупации армией США Афганистана уровень производимого там опиума в 4 раза превысил количество всего опиума, который производился 10 лет назад;
• в течение последних лет продолжается рост количества случаев передачи ВИЧ половым путем — в 2013 г. с 38% до 41%;
• отмечается нарастание когорты ВИЧ-инфицированных, когда заболевание выявляется спустя длительный период времени после инфицирования;
• ожидается неблагоприятный прогноз развития эпидемической ситуации при продолжающемся росте потребления синтетических наркотиков.

Рис. 4. Число новых случаев ВИЧ-инфекции

Туберкулез

В последние годы регистрируются стабилизация показателя заболеваемости туберкулезом населения страны на высоких значениях и снижение смертности от этого заболевания. В 2013 г. зарегистрировано 89915 случаев туберкулеза, показатель составил 62,8 на 100 тыс. населения. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется на территории Дальневосточного (115,1 на 100 тыс. населения), Сибирского (104,3), Уральского (79,8) федеральных округов.

Впервые за последние 3 года зарегистрировано снижение заболеваемости туберкулезом среди детей до 14 лет — 14,5 случая на 100 тыс. населения. Наиболее высокий показатель заболеваемости среди детей продолжает регистрироваться в возрастной группе 3-6 лет — 16,8 на 100 тыс. населения, в 2012 г. показатель составил 20,3 на 100 тыс. населения. При этом число заболевших туберкулезом среди детей 3-6 лет зарегистрировано на территориях, наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией (Кемеровская область — 80 детей (показатель заболеваемости — 59,2 на 100 тыс. детей возрастной группы), Иркутская область — 71 (56,9), Томская область — 25 (50,7), Астраханская область — 21 (41,9), Алтайский край — 48 (43,8), Свердловская область — 46 (23,9), Ростовская область — 35 (23,3), Новосибирская область — 29 (25,5), Омская область — 23 (25,9), Оренбургская область — 18 (18,7), Красноярский край — 43 (32,7), Приморский край — 26 (32,5), Пермский край — 25 (20,2), Республика Бурятия — 20 (33,2).

В условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, являются группой риска по туберкулезу. Если еще 10 лет назад данная сочетанная патология встречалась в единичных случаях, то в настоящее время она диагностируется значительно чаще. Только в 2011 г., по предварительным данным, выявлено 147 таких детей. Доля больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете в настоящее время, выросла с 7% в 2010 г. до 8,6% в 2012 г., из них 71,2% — больные с активным туберкулезом.

Стойкой негативной тенденцией последнего времени является рост показателей заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ.

В 2013 г., по данным мониторинга, на 17,4% возросло количество больных ВИЧ-инфекцией, имеющих диагноз «активный туберкулез» (34 370). Среди состоящих на учете больных с сочетанной патологией больше всего зарегистрировано в Иркутской области — 4742, Кемеровской области — 2059, Свердловской области — 1153, Оренбургской области — 1266, Самарской области — 1012, Челябинской области — 1271, Тюменской области — 1052, Новосибирской области — 1723, Владимирской области — 689, Московской области — 631, в г. Санкт-Петербурге — 2877, Алтайском крае — 2372, Республике Татарстан — 719, Ханты-Мансийском АО — 716.

Отмечается рост смертности среди больных с сочетанными формами ВИЧ/туберкулез (11,0 на 100 тыс. населения в 2013 г.). Основными причинами сложившейся ситуации являются:

• низкий охват групп риска обследованиями на ВИЧ-инфекцию и туберкулез;
• недостаточная противоэпидемическая работа с контактными лицами первого круга в очагах туберкулеза;
• утрата контроля за лицами с ВИЧ-инфекцией со стороны специализированных ЛПУ;
• недостаточный охват ВИЧ-инфицированных диспансерным наблюдением, обследованиями на туберкулез;
• назначение антиретровирусной и противотуберкулезной терапии лицам с глубоким иммунодефицитом на поздних стадиях заболевания.

По результатам ежегодного анализа ситуации по смертности при ВИЧ-инфекции в РФ в 2012 г. 32,1% ВИЧ-инфицированных, получавших антиретровирусную терапию (АРВТ), умерли в течение первых 6 месяцев лечения, что косвенно свидетельствует о позднем выявлении и назначении АРВТ ВИЧ-инфицированным. В 38,1% случаев причиной смерти ВИЧ-инфицированных, получавших АРВТ, являлся туберкулез.

Рост количества случаев сочетанной патологии ВИЧ-инфекция/туберкулез в первую очередь среди детей свидетельствует о недостатках в работе по предупреждению распространения туберкулеза в субъектах РФ, в том числе о неполном и несвоевременном выявлении источников инфекции, недостаточной эффективности, а в ряде случаев — отсутствии мероприятий в очагах.

В связи с этим прогноз на ближайшие годы остается крайне неблагоприятным: дальнейшее увеличение заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией может привести к росту показателей заболеваемости туберкулезом среди населения в наиболее пораженных ВИЧ-инфекцией субъектах РФ.

Мониторинг реализации национального проекта свидетельствует о выполнении установленных индикативных показателей по стране в целом. Вместе с тем не прошли диспансерное наблюдение 114954 ВИЧ-инфицированных. Показатели охвата диспансерным наблюдением ниже среднероссийских в Республике Карелия — 82,1%, Мурманской области — 87,1%, Ленинградской области — 77,7%, Калининградской области — 73,6%, Тульской области — 81,6%, Иркутской области — 76,1% и КЧР — 83,7. Это достаточно тревожные цифры.

Не обследовано на туберкулез 55 813(11,6%) ВИЧ-инфицированных, прошедших диспансеризацию, или 90 433 (17%) от числа состоявших на диспансерном учете. Неудовлетворительно организована работа по обследованию ВИЧ-инфицированных на туберкулез в Московской области, обследовано 68,3% пациентов, прошедших диспансеризацию. Ниже среднероссийских (88,4%) указанные показатели в Вологодской (67,4%) и Иркутской (73,6%) областях.

По данным мониторинга реализации национального проекта, 89% лиц, инфицированных ВИЧ-инфекцией и прошедших диспансеризацию, обследованы на иммунный статус, 84% — на иммунную вирусную нагрузку. Результаты проведенных дорогостоящих обследований не послужили основанием для назначения АРВТ реальному числу нуждающихся в лечении ВИЧ-инфицированных.

В связи с проведением скрининга по ВИЧ-инфекции в 2013 г. в России отмечается рост объемов тестирования — на 3% больше. Было протестировано 26,8 млн. образцов сывороток. Преимущественно за счет обследований при проведении эпидрасследований данный показатель вырос на 11,2%. Число обследованных по клиническим показателям увеличилось на 3,3%, прочих — на 6,2%.

Охват населения тестированием на ВИЧ-инфекции в регионах весьма неравномерный. Самый низкий охват зарегистрирован во Владимирской области (9,9 тыс.), Тверской области (11,0 тыс.), Ленинградской области (11,1 тыс.), Республике Северная Осетия — Алания (11,5 тыс.), КЧР (11,6 тыс.), Санкт-Петербурге (12,2 тыс.), Саратовской области (12,8 тыс.), Ростовской области (13,1 тыс.), Костромской области (13,1 тыс.), Тамбовской области (13,1 тыс.), Удмуртской Республике (13,3 тыс.), Республике Адыгея (13,5 тыс.). Следует на административном уровне очень внимательно проанализировать ситуацию и постараться ее отрегулировать.

Регистрируется рост впервые выявленных случаев ВИЧ: среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) — на 9,6%, мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), — на 3,3%, больных венерическими заболеваниями — на 11,1%, доноров — на 3,8%, беременных — на 7,1%, заключенных — на 3,3%, медработников — на 4,3%, прочих — на 15,5%. Число выявленных ВИЧ-инфицированных при проведении эпидрасследования выросло на 6,1%.

Снизились объемы тестирования и обследования уязвимых групп населения: потребителей наркотиков — на 2,6%; лиц, находящихся в местах лишения свободы, — на 4,1%; МСМ — на 19,5%.

В 16 регионах страны в 2013 г. более чем в 5% протестированных образцах крови наркопотребителей были впервые выявлены антитела к ВИЧ. Продолжает регистрироваться заболеваемость среди медработников. Например, в Ульяновской области за весь период наблюдения выявлено 132 человека, в том числе 12 врачей и 91 человек — средний медперсонал. У всех инфицирование произошло половым путем. Непосредственный источник заражения установлен только в 41,5% случаев. Вызывают тревогу медицинские работники, знавшие о положительной ВИЧ-реакции своих половых партнеров и шедшие на заражение сознательно.

В рамках приоритетных национальных проектов в России получают лечение 156 858 ВИЧ-инфицированных (95,7% от числа нуждающихся в АРВТ), определенных субъектами. Но их количество серьезно недооценено. Хотя эта цифра соответствует тем индикативным показателям, которые мы намечали, но, по расчетным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на базе ЦНИИ эпидемиологии, в 2013 г. в соответствии с утвержденными стандартами (350 клеток) в лечении нуждались 230 тыс. человек. Необходимо изыскивать средства для лечения этих больных.

Мы всегда констатировали достаточно благоприятную ситуацию в сегменте профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции, но удельный вес беременностей у ВИЧ-инфицированных женщин, завершившихся родами, составил 73%. Ранее эта цифра у нас составляла 56,3%, т.е. женщины, будучи инфицированными, идут на роды. 95,6% инфицированных беременных женщин, завершивших беременность родами, получили профилактику ВИЧ-инфекции. Из них по экстренной, менее эффективной, схеме — 1155 (8%) ВИЧ-инфицированных женщин.

Не выполнена первоначальная задача приоритетного национального проекта по проведению эффективного трехэтапного курса химиопрофилактики ВИЧ от матери ребенку: в Томской области охвачено 71,4% пар мать — ребенок, в Новгородской области — 74%, в Архангельской области — 75%, в Иркутской области — 75,6%, в Мурманской области — 77,1%, в Ленинградской области — 78,3%, в Новосибирской области — 78,4%, в Самарской области — 79,5%, в Белгородской области — 80%, в Красноярском крае — 80,7%, в Калининградской области — 80,9%, в Нижегородской области — 81,5%, в Москве — 82,7%.

В 2013 г. не проведена химиопрофилактика 621 беременной женщине (4,3% от числа всех беременностей). Наибольшее число не получивших химиопрофилактику было в Самарской области, Санкт-Петербурге, Москве, Московской области, Оренбурге, Ленинградской области.

Следует обратить внимание руководителей органов управления здравоохранением регионов на недообследование беременных женщин на ВИЧ-инфекцию в женских консультациях, а управлений Роспотребнадзора — на обеспечение контроля за соблюдением санитарного законодательства в учреждениях родовспоможения.

Продолжают регистрироваться случаи заражения ВИЧ-инфекцией, связанные с оказанием медицинской помощи. В 2013 г. зарегистрировано 6 случаев заражения ВИЧ при использовании нестерильного инструментария: 1 случай среди взрослых и 5 — среди детей. Выявлен 1 реципиент, получивший гемотрансфузию от донора, инфицированного ВИЧ-инфекцией, но находившегося в периоде «серонегативного окна» на момент сдачи донорского материала. Вопиющий случай инфицирования ребенка в современном перинатальном центре зарегистрирован в Московской области.

Следует обратить внимание госпитальных эпидемиологов на подготовку крупных перинатальных центров по вопросам ВИЧ-инфекции. Ретроспективно при эпидемических расследованиях таких случаев в 2009-2013 гг. были установлены отсутствие химиопрофилактики вертикальной передачи, грубейшее нарушение режима в лечебных учреждениях и халатность медицинского персонала.

ОРЗ и ОРВИ

После пандемии 2009 г. мы регистрируем достаточно спокойную ситуацию заболеваемости гриппом. Низкий уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ в настоящее время фиксируется в связи с тем, что за последние 5 лет резко возрос охват населения вакцинацией против гриппа — в 1,6 раза.

В период эпидсезона 2012-2013 гг. отмечалась одномоментная циркуляция A(H3N2), A(H1N1), А(Н1N1) 2009 и В. На пике заболеваемости доминировал вирус гриппа А(Н1N1) 2009 (14,8%). В последние недели эпидсезона преобладали вирусы гриппа В — 8,5% и A(H3N2) — 1,4%.

В эпидсезон, предшествующий 2013-2014 гг., было впервые привито 27,8% численности населения страны — 39713587 человек. Активно были организованы прививки за счет прочих источников финансирования в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодарском крае, Республике Башкортостан, Свердловской области.

Но нас не может не беспокоить циркуляция экзотических штаммов. Прежде всего, это возрастающее число случаев инфицирования людей вирусами животного происхождения, в частности гриппа птиц — A(H5N1), A(H7N9), A(H10N8).

Источник инфекции — инфицированная домашняя птица или контаминированная окружающая среда. Вирус A(H7N9) более активно передается от птиц человеку, чем А(H5N1). Установлена возможность ограниченной передачи вируса от человека человеку.

Осложнилась ситуация по заболеваниям, вызванным новым коронавирусом NCoV, который отличается от SARS большей вирулентностью и может передаваться как от человека к человеку (ограниченно), так и от животного к животному. Роспотребнадзор информирован в общей сложности о 192 подтвержденных случаях этого заболевания. Несмотря на низкие уровни заболеваемости, бездействовать сейчас нельзя. В целях своевременного выявления и характеризации вирусов с пандемическим потенциалом (вирусы гриппа A(H3N2)v, A(H7N9), A(H10N8), новый коронавирус) необходимо обеспечить систематическое оперативное взаимодействие регионов с референс-центрами.

Заболеваемость внебольничными пневмониями (ВП) в 2013 г. по сравнению с 2012 г. увеличилась на 13%. В связи с этим внесены изменения в статью 9 № 368-ФЗ от 21.12.2013 г. и № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17.09.1998 г.: национальный календарь профилактических прививок дополнен иммунизацией против пневмококковой инфекции.

Самые высокие уровни заболеваемости ВП (от 559 до 978 случаев на 100 тыс. населения) отмечены во Владимирской, Ярославской, Архангельской, Кировской, Нижегородской, Свердловской, Иркутской, Амурской областях, республиках Мордовия и Бурятия, Забайкальском крае, Ненецком и Чукотском автономных округах.

Особую тревогу вызывают групповые заболевания. Групповые очаги (суммарно 14 очагов ВП с числом пострадавших 245 детей) в детских организованных коллективах возникли в Московской, Воронежской, Амурской, Смоленской, Вологодской областях, Красноярском крае и Республике Хакасия. В настоящее время вносятся соответствующие изменения в схему иммунизации детей. С этого года введена иммунизация, и это будет хорошим подспорьем в профилактике этого инфекционного заболевания с тяжелыми последствиями.

Брюшной тиф

В 2013 г. в 10 субъектах страны было зарегистрировано 69 случаев брюшного тифа (в 2012 г. — 30 случаев) в Московской области (28), Москве (8) и Санкт-Петербурге (9), Пермском крае (18), Иркутской, Томской, Амурской, Рязанской, Нижегородской, Пензенской областях — по 1 случаю.

Крупная вспышка отмечена в Подольске Московской области: выявлено 35 случаев брюшного тифа и 2 случая бессимптомного бактерионосительства S.Typhi среди граждан России и СНГ, проживающих в общежитии. Выделенные штаммы S.Typhi относятся к «азиатскому клону», характерному для эндемичных стран Юго-Восточной и Средней Азии, включая Таджикистан и Узбекистан. Работа в очагах ведется плохо.

Туляремия

В 2013 г. отмечен рост заболеваемости туляремией в 8,3 раза. Зарегистрировано 1063 случая, из них в ХМАО — 1005 случаев, беспрецедентно большая вспышка. То, как разворачивались события, говорит о том, что работники системы здравоохранения оказались не готовыми к этому.

Основные причины:

1. отсутствие иммунизации населения на эндемичной территории;

2. отсутствие дератизационных и дезинсекционных работ в черте города и на прилегающих дачных участках;

3. несвоевременное выявление больных и проведение мероприятий в очагах;

4. отсутствие на начальном этапе четкой координации действий и эффективного межведомственного взаимодействия по организации и выполнению профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также контроля за их исполнением. Государство не должно полностью отстраняться от работы в этом сегменте, передавая его частному бизнесу.

Инфекции в детских коллективах

В 2013 г. отмечался рост числа групповых очагов в детских летних оздоровительных учреждениях: возникло 23 очага с числом пострадавших 787 человек (в Нижегородской, Томской, Воронежской, Свердловской, Кемеровской, Тульской, Белгородской и Тверской областях, Краснодарском крае). Преобладали возбудители вирусной этиологии: норовирусная инфекция — 43,5%, энтеровирусная инфекция — 17%.

В большинстве случаев реализация инфекции происходила пищевым путем. Причинами возникновения очагов инфекционных заболеваний явились грубые нарушения санитарного законодательства в учреждениях. Сейчас ведется активная подготовка к новому оздоровительному сезону.

За прошедший год в российских ЛПУ зарегистрирован 61 очаг групповых заболеваний, из них 28 — крупные очаги ИСМП. 10 очагов — это корь, что при наличии эффективного средства специфической профилактики является недопустимым. Это говорит о том, что медицинские работники недооценивают ситуацию. 6 вспышек ИСМП зарегистрировано в учреждениях родовспоможения (Белгородская, Вологодская области, Республика Саха (Якутия), ЯНАО, Забайкальский и Ставропольский края).

В ГБУЗ ЯНАО «Надымская центральная районная больница» погибли 4 новорожденных, у которых развилось септическое состояние. Причины: занос возбудителя в учреждение и дальнейшее распространение контактно-бытовым, пищевым или воздушно-капельным путями в условиях несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима стационара.

В 2013 г. было 3 чрезвычайных ситуации, связанных с грубыми нарушениями при организации и проведении плановой иммунизации детей. Во всех случаях медицинский персонал оказался профессионально неподготовленным, продемонстрировал халатное отношение к выполнению своих обязанностей. Это наша корпоративная проблема, за которую мы несем ответственность. Это серьезные медицинские упущения.

В сентябре 2013 г. в школе с. Белехино Тюменской области была проведена иммунизация против туляремии, которая привела к госпитализации 33 детей в возрасте от 7 до 17 лет. Фельдшер, не имеющий никакого права заниматься этим, ввел вакцину по технологии туберкулинодиагностики в правое предплечье внутрикожно, не соблюдая правила отбора контингентов на прививку и не выполнив пробу с тулярином. Это вопиющее нарушение, которое должно вести не только к корпоративной, но и к уголовной ответственности. Второй случай произошел в Приморском крае: для пробы Манту был использован сухой туберкулин, который предназначен для использования только в противотуберкулезных диспансерах. Госпитализирован 31 ребенок. Третий случай — в Камчатском крае: нарушение техники проведения прививок в Вилючинске, где были зарегистрированы 3 случая абсцесса и 1 инфильтрат в месте введения АКДС-вакцины, которые возникли в связи с тем, что к проведению прививок была допущена медсестра, не имеющая соответствующей подготовки.

На фоне роста заболеваемости туберкулезом я хотел бы предостеречь наших педиатров: следует не торопиться с полной отменой проб Манту во избежание различных недоразумений, а постараться при организации манипуляций максимально соблюдать порядок и не допускать такого рода уголовно наказуемых преступлений.

Инфекции, связанные с миграцией населения

Сегодня Россия не может обойтись без трудовой миграции. При этом отмечаются уменьшение объемов и ухудшение качества медицинского освидетельствования иностранных граждан, прибывших в РФ по трудовому найму. Особенно беспокоит неблагоприятная эпидемиологическая ситуация, связанная с нелегальными трудовыми мигрантами.

В 2013 г. медицинское освидетельствование прошли около 1,5 млн. иностранных граждан или лиц без гражданства (на 10,1% больше, чем в 2012-м), выявлено 6226 больных инфекционными болезнями.

Значительно уменьшились объемы медицинского освидетельствования в Татарстане — в 1,3 раза, в Приморском крае — в 2,6 раза, в Ростовской, Ленинградской, Оренбургской областях — в 1,2 раза, притом, что число трудовых мигрантов по официальным данным там не уменьшилось.

Показатели выявляемости ВИЧ-инфекции среди мигрантов ниже среднероссийских: в Хабаровском крае — в 6,6 раза, в Тверской области — в 3,4 раза, в Алтайском крае — в 2,4 раза, в Москве — в 2,3 раза, в Кемеровской области — в 2,6 раза, во Владимирской области — в 2,1 раза. Отмечаются низкие показатели выявляемости туберкулеза в Ярославской, Ульяновской, Иркутской областях.

Решения о нежелательности пребывания в 2013 г. не оформлены на 11% иностранных граждан с ВИЧ-инфекцией, 40% больных ИППП, 13,2% больных туберкулезом. Особую тревогу вызывает ситуация с оформлением документов о нежелательности пребывания в ряде территорий с высоким уровнем выявления туберкулеза среди иностранных граждан: в Свердловской, Новосибирской, Саратовской, Калужской, Ленинградской, Пензенской областях.

Массовые противоэпидемические мероприятия

На фоне этого хотелось бы отметить прекрасную работу эпидемиологов по обеспечению биологической безопасности в период подготовки и проведения Универсиады в Казани и Олимпиады в Сочи: приняты необходимые меры, организован и проведен комплекс мероприятий по предупреждению инфекционных болезней, обеспечено санитарно-эпидемиологическое благополучие. Это большая победа, это показатель того, что наше здравоохранение способно решать серьезные международные задачи.

В 2013 г. в ДВФО зарегистрирована чрезвычайная ситуация природного характера — затопление обширных по площади территорий Хабаровского края, Амурской и Еврейской АО. Это беспрецедентное за последние 100 лет наводнение (по масштабам оно сравнимо разве только с наводнением в ЕАО в 1984 г.). Здесь отмечена высококачественная работа как местных учреждений здравоохранения, так и тех федеральных организаций, которые занимались профилактикой заболеваний. В целях оказания практической и методической помощи обеспечено выдвижение специализированных противоэпидемических бригад Иркутского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора в зоны подтопления.

Благодаря оперативно принятым противоэпидемическим мерам в период паводковой ситуации 2013 г. удалось минимизировать эпидемиологические последствия в зонах подтопления и не допустить резкого осложнения ситуации. Не допущено групповых заболеваний.

Эпидемиологическая ситуация в 2014 г.

В случае отсутствия иммунизации труднодоступных групп населения и медработников неизбежно продолжение регистрации групповых очагов кори, преимущественно на территории ЦФО, СКФО и ЮФО. Ожидается очередной (средней интенсивности) эпидемический подъем заболеваемости гриппом и ОРВИ. Сохраняется вероятность завоза новых реассортантных высокопатогенных штаммов вируса гриппа и коронавируса. Не теряет актуальности проблема роста распространенности внебольничных пневмоний. Прогнозируется неблагополучная эпидобстановка в ряде регионов по ЭВИ (с мая по октябрь), а также по вирусному гепатиту А. В условиях возрастающей трудовой миграции из стран Центральной и Юго-Восточной Азии, являющихся неблагополучными по брюшному тифу, остается угроза завоза этого заболевания в РФ. В целом неблагоприятен прогноз относительно возможности завоза в страну холеры. В ряде регионов отмечается нестабильная ситуация, не исключены вспышки природно-очаговых инфекций (КВЭ, ЛЗН, КГЛ) и болезней, общих для человека и животных (бешенство, бруцеллез). Возможно осложнение в послепаводковый период эпидситуации по гемморагической лихорадке с почечным синдромом (ГЛПС) на территориях ДВФО, подвергшихся затоплению. Продолжается рост числа вновь выявленных случаев ВИЧ-инфекции.

В целях снижения и стабилизации инфекционной заболеваемости, недопущения завоза и распространения инфекций на территории РФ, реализации основных направлений деятельности на 2014 г. и плана деятельности Роспотребнадзора по выполнению указов президента РФ от 7 мая 2012 г. NN 596-606 необходимо:

1. Продолжить мониторинг:

• за заболеваемостью населения и циркуляцией возбудителей инфекционных заболеваний с применением современных методов диагностики, в том числе за заболеваниями, вызванными новым коронавирусом, ВП, гриппом A(H7N9), энтеровирусами, природно-очаговыми инфекциями и др.;
• за заболеваемостью населения гриппом и ОРВИ с целью своевременного поэтапного введения противоэпидемических и профилактических мероприятий, своевременной корректировки региональных планов профилактических и противоэпидемических мероприятий по гриппу.

2. Усилить контроль:

• в связи с ростом заболеваемости ВП и формированием очагов в детских учреждениях за условиями размещения детей, температурным режимом в помещениях, немедленной изоляцией больных ОРВИ, своевременной подачей экстренных извещений и проведением противоэпидемических мероприятий;
• за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в стационарах в целях недопущения формирования очагов ИСМП и своевременной организацией и проведением противоэпидемических мероприятий в очагах;
• за качеством планирования профилактических прививок, проведением и достоверностью представляемых данных, обратив особое внимание на иммунизацию против кори и полиомиелита;
• за обучением медицинского персонала при организации и проведении иммунопрофилактики.

3. Принять меры:

• в связи с ростом заболеваемости населения гепатитом А по увеличению охвата населения иммунизацией по эпидпоказаниям;
• по реализации в полном объеме мероприятий в рамках программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в РФ (2013-2015 гг.)», обратив особое внимание на своевременное проведение противоэпидемических мероприятий по первому случаю кори, включая иммунизацию мигрантов, цыганского населения и других групп риска;
• по реализации мероприятий по предупреждению завоза и распространения на территорию страны дикого полиовируса и профилактике вакциноассоциированного полиомиелита (ВАПП), программы «Профилактика ЭВИ».

4. В целях стабилизации ситуации по ВИЧ-инфекции усилить контроль:

• за проведением мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
• за обеспечением полного охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных лиц, состоявших на учете, обратив особое внимание на обследование по поводу туберкулеза.

5. В целях совершенствования работы по медицинскому освидетельствованию иностранных граждан, прибывающих в РФ по трудовому найму:

• провести детальный анализ результативности медицинского освидетельствования иностранных граждан, по результатам подготовить предложения в органы исполнительной власти;
• организовать проведение эпидемиологического расследования и противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания среди трудовых мигрантов;
• усилить контроль за своевременным и правильным оформлением материалов по принятию решения о нежелательности пребывания (проживания) иностранного гражданина или лица без гражданства в РФ.

6. Обеспечить оперативное представление информации в случае осложнения эпидситуации, регистрации групповых очагов инфекционных болезней, своевременное проведение эпидрасследования с организацией адекватных противоэпидемических мероприятий и контролем их исполнения.

7. Принять меры по повышению ответственности юридических лиц, качества плановых и внеплановых надзорных мероприятий, обратив особое внимание на организованные детские коллективы, в т.ч. нормативы по питанию и размещению детей, целенаправленную работу с медицинским персоналом по своевременному выявлению и информированию о случаях инфекционных болезней.

Выполнение этих организационных задач зависит от слаженного межведомственного взаимодействия всех федеральных органов исполнительной власти, которые отвечают за здравоохранение в стране.

---