Статья. «Актуальные вопросы надзора за инфекционными болезнями на современном этапе»

(Г. Г. Онищенко)

(«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2013, № 3)

март-апрель, 2013

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НАДЗОРА ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

В 2012 г. в рамках борьбы с инфекционными заболеваниями продолжалась реализация национального приоритетного проекта в области здравоохранения, концепции обеспечения российских инициатив в области борьбы с инфекционными болезнями, региональных и федеральных программ в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, национального плана действий по поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита, национальной программы ликвидации кори в РФ, мероприятий по санитарной охране территории РФ от завоза и распространения инфекционных болезней.

На саммите «Группы восьми», который прошел в Окинаве в 2000 г., впервые прозвучало, что цели развития тысячелетия не могут быть достигнуты без значительных усилий в области инфекционных болезней: «Здоровье — ключ к процветанию. Инфекционные, паразитарные болезни, главным образом ВИЧ/СПИД, туберкулез и малярия, а также детские инфекции угрожают повернуть вспять прогресс, достигнутый за десятилетия, и лишить целое поколение надежды на будущее». Мировое сообщество наконец-то осознало, что эпидемии являются не следствием, а причиной сдерживания экономического развития и усугубления бедности во многих регионах мира.

Специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН приняла декларацию, в которой были сформулированы цели в области развития, в т.ч. и по вопросам обеспечения здравоохранения. Наиболее актуальные из них:

• снижение детской смертности (сократить на две трети смертность среди детей в возрасте до 5 лет);
• улучшение охраны материнства (снизить на три четверти коэффициент материнской смертности, обеспечить к 2015 г. всеобщий доступ к услугам в сфере репродуктивного здоровья);
• борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими инфекционными заболеваниями (остановить распространение и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости, обеспечить к 2010 г. для всех нуждающихся всеобщий доступ к лечению ВИЧ/СПИДа, остановить распространение малярии и других основных болезней и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости). Их достижение определено 2015 г., но уже сейчас специалистам нужно подумать о дальнейших перспективах.

На Санкт-Петербургском саммите глав государств и правительств «Большой восьмерки» в 2006 г. представителями РФ была сформирована декларация о профилактике инфекционных заболеваний, которой мы руководствуемся и в настоящее время.

Проводимый в 2012 г. комплекс мероприятий позволил добиться улучшения санэпидобстановки и снижения уровня инфекционной заболеваемости в нашей стране по 28 инфекционным нозологиям, в т.ч. по брюшному тифу (на 27,3%), энтеровирусному менингиту (на 19,2%), острому гепатиту В (на 18%), острому гепатиту С (на 17,8%), менингококковой инфекции (на 14,6%), клещевому энцефалиту (на 23,4%, клещевому боррелиозу (на 17,3%).

В то же время в прошлом году отмечался рост заболеваемости по 14 инфекционным нозологиям, включая гепатит А (на 27%), коклюш (в 1,5 раза), корь (в 3,3 раза), краснуху (в 2,7 раза), туляремию (в 2,4 раза), геморрагические лихорадки (на 14,9%), болезнь, вызванную ВИЧ (на 11,7%), трихинеллез (на 31,3%).

Полиомиелит

Статус страны, свободной от полиомиелита, который Россия приобрела в 2002 г., после серьезной вспышки полиомиелита в Таджикистане удалось вновь вернуть в 2011 г. Ситуацию удалось стабилизировать благодаря тем мероприятиям, которые были реализованы в рамках национального проекта, проведению суб-НДИ (субнациональные дни иммунизации).

Последний случай полиомиелита, вызванный диким полиовирусом, был зарегистрирован в стране в 2010 г. Это свидетельствует о прекращении циркуляции дикого вируса на территории РФ, что было подтверждено в 2011 г. Европейской региональной комиссией по сертификации ликвидации полиомиелита (РКС). В течение 2012 г. не было зарегистрировано ни одного случая острого паралитического полиомиелита, в т.ч. ассоциированного с вакцинацией. Продолжались мероприятия по поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита: были организованы дополнительные 2 тура суб-НДИ в 62 субъектах РФ (привито 315 тыс. детей), а также в 6 субъектах Северо-Кавказского федерального округа (охвачено 227 тыс. детей). В апреле-мае 2013 г. эта работа будет продолжена (подготовлено соответствующее постановление главного санитарного врача).

Неотъемлемой частью мероприятий по полной ликвидации полиомиелита и поддержанию статуса свободной от полиомиелита страны является надзор за энтеровирусной инфекцией. Вспышки данного заболевания (преимущественно водного характера) регистрируются практически повсеместно, прежде всего, среди детей. Наибольшее число заболеваний отмечается в субъектах Сибирского и Дальневосточного округов.

В 2012 г. продолжилась реализация мероприятий программы «Эпидемиологический надзор и профилактика энтеровирусной (неполио) инфекции на 2012-2014 гг.».

Наиболее высокие показатели заболеваемости были в 2010 г. в Сахалинской области, Еврейской АО и Хабаровском крае, в 2011 г. — в Хабаровском крае, Астраханской и Амурской областях (источник проблемы — воды реки Амур), в 2012 г. — в Хабаровском крае, Томской области, Еврейской АО. По тем оперативным данным, которыми мы располагаем, очаги групповой заболеваемости в 2012 г. были в г. Москве, Хабаровском крае, Оренбургской и Томской областях.

Корь и краснуха

В истекшем году зарегистрировано увеличение заболеваемости некоторыми инфекциями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, например, кори. На характер эпидемического процесса кори существенное влияние оказала неблагополучная ситуация в Европейском регионе (были инфицированы более 30 тыс. человек). В последние годы некоторые страны Европы (прежде всего Франция и Германия) продемонстрировали очень серьезные недоработки в области создания коллективного иммунитета против кори. Это привело к тому, что в России в 2012 г. заболеваемость выросла в 3,3 раза и составила 1,47 на 100 тыс. населения: в 58 субъектах РФ было зарегистрировано 2106 случаев кори, причем 1204 случая (57,2%) среди детей. Наибольшее их число (89% случаев) пришлось на ноябрь 2011 г. — июль 2012 г.

Особенностью эпидемического процесса в 2010-2012 гг. являлась регистрация внутрибольничных вспышек данной инфекции с увеличением числа, как медицинского персонала, так и привитых детей различных возрастных групп, находящихся в это время на лечении в стационарах.

В 2012 г. было зарегистрировано 27 вспышек (Москва, Санкт-Петербург, Московская, Белгородская, Волгоградская, Ярославская, Курская области, Краснодарский, Ставропольский, Хабаровский края, Республики Дагестан, Кабардино-Балкария и Удмуртия) и 95 случаев заболевания корью среди медицинских работников.

При расследовании вспышек выявлены:

• недостатки в планировании прививок, прежде всего в группах высокого риска инфицирования;
• недостаточный контроль за организацией иммунопрофилактических мероприятий — как плановых, так и по эпидемическим показаниям;
• низкий уровень подготовки медицинских работников по вопросам клиники, диагностики и профилактики коревой инфекции;
• поздняя диагностика заболеваний;
• несоблюдение противоэпидемического режима в ЛПУ.

В целях купирования распространения заболевания проводилась иммунизация населения. В 2012 г. по эпидемическим показаниям в целом по РФ против кори было привито 2,95 млн. взрослых и 2,9 млн. детей.

Благодаря проводимой активной профилактике ситуация на сегодняшний день стабилизировалась. В декабре 2012 г. было зарегистрировано всего 2 случая кори на всю страну.

В настоящее время в существующую систему надзора за корью интегрируется надзор за краснухой (в т.ч. у новорожденных). В результате массовых прививок краснушной инфекции заболеваемость с 2005 г. снижена более чем в 150 раз. В 2012 г. на территории 25 субъектов РФ случаи краснухи не регистрировались. В 57 субъектах показатель заболеваемости был менее 1 случая на 100 тыс. населения. В возрастной структуре заболевших преобладали взрослые (92%). В 2011-2012 гг. в 94-95% случаев не происходило распространения инфекции, что свидетельствует о достаточно высоком уровне коллективного иммунитета.

Определен генотипический пейзаж вируса краснухи, циркулирующий в разных регионах России в 2010-2011 гг., позволяющий большинство штаммов идентифицировать как представителей генотипа 1h. Близкородственный штамм циркулировал ранее в регионах СНГ (на территории России, Казахстана и Белоруссии). В программе «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в РФ (2013-2015 гг.)» обозначены основные принципы ее реализации:

• высокий охват населения прививками против кори и краснухи;
• своевременное выявление, учет и обязательное лабораторное подтверждение всех случаев кори и краснухи;
• молекулярно-генетическое типирование штаммов вирусов кори и краснухи, циркулирующих среди населения, с целью подтверждения элиминации инфекций на территории РФ.

Это позволит России добиться статуса страны, свободной от эпидемической кори и краснухи.

Гепатиты

Проведение в рамках национальной программы «Здоровье» массовых прививок против вирусного гепатита В позволило с 2005 до 2012 г. практически в 6 раз снизить заболеваемость (с 8,6 до 1,42). Достижение и поддержание стабильно низкого уровня заболеваемости гепатитом В, мониторинг распространенности вируса позволит в 2013 г. начать работу по определению методических подходов сертификации на территории страны для решения задач по ликвидации острого гепатита в РФ. С учетом оценки текущей эпидситуации на основе экспертного и математического прогноза разработана пилотная программа поэтапной элиминации гепатита В на территории Северо-Западного федерального округа до 2022 г. Ее реализация уже начата. Элиминация острого гепатита В является первым этапом ликвидации этого заболевания в РФ. Вместе с тем сохраняется высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов.

В РФ за последние десятилетия заболеваемость хроническим вирусным гепатитом выросла более чем в 2-2,2 раза (с 23,6 в 1999 г. до 52,2 на 100 тыс. населения в 2012 г.). При этом рост заболеваемости хроническим вирусным гепатитом обусловлен почти 3-кратным увеличением заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С (с 12,9 до 36 на 100 тыс. населения). Заболеваемость хроническим гепатитом В за указанный период увеличилась менее интенсивно — с 8,9 до 12 на 100 тыс. населения, что обусловливается целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции.

В целом ориентировочный суммарный охват вакцинацией против гепатита В в возрастных группах от 18 до 59 лет на 01.01.2013 г. составил 72%. Вместе с тем менее 60% составил охват прививками лиц 18-59 лет в 11 субъектах РФ (рис. 1). Это не должно нас успокаивать потому, что эти 11 субъектов — крупнейшие, густонаселенные регионы нашей страны: Московская, Владимирская, Ивановская, Ярославская, Ленинградская, Волгоградская, Ростовская, Нижегородская, Кемеровская области, Ставропольский край, Республика Башкортостан.

Постановление главного государственного санитарного врача РФ № 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральным вирусным гепатитом в РФ» от 11.03.2013 г. находится в Минюсте России. Мы будем настаивать на том, чтобы за счет субъектов РФ был проведен комплекс дополнительных прививок (около 10 млн. человек в когорте 18-59 лет).

На фоне многолетнего снижения заболеваемости вирусным гепатитом А в 2012 г. отмечен рост на 27,6%, в т.ч. среди детей этот рост составил 33%. В некоторых субъектах РФ показатель заболеваемости вирусным гепатитом А значительно превышает среднероссийский уровень (республики Дагестан (50,85), Тыва (97,1), Астраханская (22,57), Пензенская (16,74), Курганская (17,68) области). Эффективным профилактическим мероприятием является иммунизация групп риска. Вместе с тем отмечается существенное снижение в последние годы объема иммунизации против вирусного гепатита А (с 511640 человек в 2008 г. до 388982 человек в 2012 г.).

В 2012 г. иммунизация против вирусного гепатита А не проводилась или проводилась в незначительном объеме в 34 субъектах РФ, в т.ч. в субъектах с высокими показателями заболеваемости (Астраханская и Пензенская области).

Гепатит А — это гепатит, характеризующий низкий уровень санитарной культуры населения. Вакцина против гепатита А у нас должна быть в региональных календарях прививок.

Актуальной проблемой для нашей страны является вирусный гепатит Е (фекально-оральный механизм передачи). Выборочные исследования отдельных субъектов свидетельствуют о распространении автохтонного (греч. autochthon — местный, коренной) гепатита Е на территории РФ, однако официальная регистрация гепатита Е в России пока не наладилась.

Грипп и другие ОРВИ

На 13-й неделе 2013 г. ситуацию по гриппу в стране можно охарактеризовать как умеренный подъем. На 9-й неделе текущего года в 53 субъектах РФ заболеваемость была выше эпидемических порогов. На 10-й неделе отмечалось снижение, затем (на 11-й неделе) снова был подъем. По предварительным данным, прогнозируется дальнейшее снижение заболеваемости.

В ряде регионов начинает превалировать удельный вес гриппа В над А(Н1N1), а также A(H3N2). Это говорит о том, что в ряде субъектов РФ мы можем получить второй «хвост» инфекции в апреле. В этом году базовым условием достигнутого успеха является 100-процентное попадание в актуальные штаммы благодаря регулярному мониторингу. Это заслуга мировой и в т.ч. российской эпидемиологии. Вторым обстоятельством явилось то, что в 2012 г. 37,734 млн. человек, в т.ч. 12,885 млн. детей (26,4% от общей численности населения страны) были привиты. Это свидетельствует о том, что мы достигли высокого уровня охвата населения.

Подготовительные мероприятия к эпидсезону подъема гриппа и ОРВИ в 2012-2013 гг. были регламентированы постановлением главного государственного санитарного врача РФ № 43 «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых вирусных инфекциях в 2012-2013 гг.» от 06.08.2012 г.

Контрольно-надзорные мероприятия по вопросам готовности к эпидсезону охватили 28,3 тыс. организаций, из них 3,5 тыс. ЛПУ, более 10 тыс. детских образовательных организаций, 14,8 тыс. прочих организаций.

По итогам проверок за выявленные нарушения наложено 8742 штрафа на сумму более 21,3 млн. рублей, приостановлена деятельность 33 объектов.

Национальный календарь прививок

В 2012 г. продолжалась работа по совершенствованию действующего национального календаря (НК) профилактических прививок. В частности, подготовлено предложение по введению в НК прививок против пневмококковой инфекции. В настоящее время прорабатывается вопрос о пересмотре тактики иммунизации против полиомиелита (возврат к трехкратной иммунизации инактивированной вакциной детей 1 года жизни). Также необходимо пересмотреть тактику иммунизации детей 1 года жизни (расширить контингент) против гемофильной инфекции.

Остаются проблемы, связанные с реорганизацией системы государственного надзора за качеством и производством медицинских иммунобиологических препаратов (МИБЛ).

В сентябре 2012 г. состоялась коллегия службы по вопросам профилактики, где были рассмотрены вопросы, касающиеся производств МИБЛ, целесообразность их реконструкции и модернизации. Все системы администрирования, имеющие отношение к этой проблеме, занимаются поиском оптимальных решений.

Радует, что в эту систему начинает приходить бизнес, в частности, в нашей стране 2 вакцины (взрослая и детская) против гепатита В сегодня делают частные отечественные предприятия.

ВИЧ/СПИД

Одним из приоритетных направлений национального проекта «Здоровье» является борьба с ВИЧ-инфекциями. На 01.01.2013 г. в РФ, начиная с советского периода, было зарегистрировано 720014 ВИЧ-инфицированных, из них 6306 детей в возрасте до 14 лет (5957 рождены ВИЧ-инфицированными матерями).

В 2012 г. выявлено 69849 случаев ВИЧ-инфекций. Это напрямую связано с тем, что сегодня на территории Афганистана имеется огромное производство тяжелых опиатов, которые вследствие незакрытости наших границ, неоправданной либерализации законодательства попадают в нашу страну, и все больше увеличивается число детей, которые «садятся на иглу».

Случаи ВИЧ-инфекции зарегистрированы во всех субъектах РФ. Показатель заболеваемости составляет 48,4 на 100 тыс. населения, показатель пораженности — 437,6 на 100 тыс. населения. Россияне, живущие с установленным диагнозом ВИЧ, составляют 0,4% всего населения страны. Регионы, в которых зарегистрирован наиболее существенный темп роста заболеваемости: Томская (на 76,5%), Сахалинская (на 67,5%) области, Республика Алтай (на 51,9%), Кемеровская (на 44,9%), Новгородская (на 44,4%), Нижегородская (на 38,3%) области, Республики Хакасия (на 33,8%) и Северная Осетия — Алания (на 30,9%), Ставропольский край (на 27%). Высокие показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения в Кемеровской (217), Иркутской (132,2), Самарской (112,8), Новосибирской (101,5) областях, Ханты-Мансийском АО (99,3), Курганской (95,8) и Тюменской (95,6) областях, Пермском крае (91,6), Челябинской (79,2), Оренбургской (78,9) областях, Алтайском крае (76,0).

Основной причиной заражения ВИЧ в России продолжает оставаться внутривенное введение наркотиков нестерильными инструментами (58,9% от всех новых случаев заражения в 2012 г.). В течение последних лет продолжается рост числа ВИЧ-инфицированных половым путем. Гетеросексуальные контакты как основной путь заражения был указан у 41,7% впервые выявленных в 2012 г. (в 2011 г. — 41,6%, 2010 г. — 38,9%, 2009 г. — 36,2%).

Особенностью эпидемии на современном этапе является увеличение темпов феминизации эпидемии ВИЧ, связанное более чем в 60% случаев с инфицированием при гетеросексуальных контактах, резкое увеличение числа ВИЧ-инфицированных, нуждающихся в антиретровирусной терапии (АРВ-терапии), лечении вирусных гепатитов и туберкулеза.

За последние 5 лет значительно увеличилось число ВИЧ-инфицированных женщин, завершающих беременность родами (с 53,6% в 2006 г. до 73% в 2012 г.). В этой связи наиболее важной задачей по профилактике ВИЧ-инфекции является предотвращение передачи инфекции от матери к плоду, что предусмотрено национальным приоритетным проектом «Здоровье». Основными его задачами по обеспечению лечения ВИЧ-инфекции на 2012 г. являлось обследование на наличие ВИЧ-инфекции не менее 23 млн. людей. Данный валовый показатель был перевыполнен и составил 26049029 (118% от запланированного). Это свидетельствует о том, что нужно более целенаправленно избирать фокус-группы, не снижая при этом темпов в целом. Исследовано 1,2 млн. образцов крови иностранных граждан.

В рамках диспансерного наблюдения и с целью мониторинга эффективности лечения в 2012 г. было проведено 758 тыс. исследований по определению иммунного статуса и 599 тыс. по определению вирусной нагрузки, что, соответственно, на 26% и 54% больше, чем в 2011 г.

Охват АРВ-терапией на 2012 г. составлял 125623 ВИЧ-инфицированных (114% от запланированного). 6887 человек получили лечение против вирусных гепатитов В и С лекарственными препаратами в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье». Это предваряет второй этап по ликвидации хронического гепатита в нашей стране. Проект очень дорогостоящий, и сегодня, к сожалению, в массовом варианте мы его осуществлять не можем.

В целях профилактики передачи вируса от матери к ребенку в 2012 г. АРВ-терапию получили 12728 беременных женщин, завершивших беременность родами (95,5%). Из них полный 3-этапный курс профилактики прошли 89,6%.

В ряде регионов показатель охвата всеми видами химиопрофилактики ниже среднероссийских: в Курской, Новосибирской, Новгородской, Владимирской, Рязанской, Мурманской, Самарской, Ленинградской, Челябинской областях и Республике Саха (Якутия).

Низкий показатель охвата 3-этапной химиопрофилактикой и матери, и ребенка отмечается в Новосибирской, Иркутской, Новгородской, Ленинградской, Еврейской автономной областях, Приморском крае, Санкт-Петербурге.

Охват химиопрофилактикой новорожденных в целом составил 98,4%. В результате проводимой работы доля детей, инфицированных ВИЧ от матери во время беременности и родов, ежегодно снижается. Успехи профилактики вертикального пути передачи очевидны. По эффективности профилактики мы почти вышли на европейские стандарты. Но у нас возникает другая социальная проблема: как правило, это дети, брошенные матерями, поэтому возникает предвзятость при их усыновлении. Нам нужно инициировать смену доктрины в отношении детей, находящихся на попечении государства. Детские дома перестают себя оправдывать, более того, дети, которые там воспитывались, оказываются крайне неподготовленными к взрослой жизни.

Пищевые пути передачи инфекций

Активизация экономического взаимодействия РФ приводит к тому, что инфекционные заболевания, распространение которых происходит через пищу, выходят на одно из первых мест по значимости. Главными проблемами при обеспечении безопасности пищевых продуктов являются:

• инфицирование пищи, связанное с зоонозными болезнями;
• контаминация пищи микроорганизмами в процессе производства, транспортировки, хранения и приготовления готовых блюд;
• антимикробная резистентность (применение антибиотиков в животноводстве).

Россия вступила во Всемирную торговую организацию (ВТО), и у нас активно развивается Таможенный союз. Но те криминальные ситуации, которые периодически возникают в Европе, свидетельствуют о том, что нам нужно совершенствовать эпиднадзор за контейнерами с пищевыми продуктами с точки зрения распространения инфекционных заболеваний.

Так, в Европе (апрель-июль 2011 г.) был зарегистрирован эпидемический подъем заболеваемости, вызванной энтерогеморрагической кишечной палочкой Е.coli 0104-Н4. Переболело более 3 тыс. человек, около 50 случаев заболеваний закончились летальным исходом. В 2012 г. произошла вспышка норовирусной инфекции в Германии. Источником заражения стала замороженная клубника, поступившая из Китая.

Нам необходимо модернизировать жесткий мониторинг, поэтому сегодня на уровне практического здравоохранения мы активно ведем контроль за генетическими последовательностями, внедряем ПЦР-диагностику и т.д.

В соответствии с данными отчета на 2012 г. наблюдается рост заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ). По итогам 2011 г. наиболее неблагополучными субъектами по дизентерии, где заболеваемость в 3,16 раза выше, чем по всей стране, являются республики Тыва, Бурятия, Алтай, Дагестан, а также Астрахань и ЕАО. По ОКИ установленной этиологии превышения средних уровней в 1,5-3 раза наблюдаются на Сахалине, в Вологодской, Калининградской, Свердловской, Кемеровской, Томской областях.

Противоэпидемическая деятельность Роспотребнадзора

Одним из основных направлений деятельности службы Роспотребнадзора остается противоэпидемическая работа. В последние годы наблюдается выраженная тенденция к увеличению числа очагов инфекционных и паразитарных болезней. По оперативным данным, в период 2003-2012 гг. в РФ зарегистрировано 170 очагов инфекционных болезней, что превышает средние многолетние цифры в 1,6 раза. Число пострадавших составило более 400 тыс. человек, включая 3 тыс. детей. Пищевой путь передачи инфекции отмечался в 51% эпидемических очагов. Значительный удельный вес в 2012 г. составили очаги передачи воздушно-капельным путем (за счет случаев кори и внутрибольничных пневмоний). В 2012 г. было зарегистрировано 6 эпидочагов внебольничных пневмоний, преимущественно микоплазменной этиологии (42,4% из них — в детских организованных коллективах и 27% — в ЛПУ). Причины вспышек:

• занос инфекции в учреждение;
• несвоевременные выявление и изоляция заболевших;
• нарушение санэпидрежима в ЛПУ;
• отсутствие профилактических прививок у медперсонала.

В январе 2013 г. утверждены методические указания МУ 3.1.2.3047-13 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями», которые определили основные подходы к проведению эпидемического надзора и организации профилактических противоэпидемических мероприятий в очагах внебольничных пневмоний.

Наиболее актуальными в 2012 г. являлись следующие заболевания: корь (32 очага), вирусная инфекция (31 очаг), сальмонеллез (27 очагов). Чаще всего эпидемические очаги регистрировались в детских организованных коллективах: садах, школах, интернатах, оздоровительных учреждениях, ЛПУ — 23% (каждый 3-й случай). Основными причинами возникновения вспышек аэрозольных инфекций, заболеваний, которые передаются контактно-бытовым путем, являлись занос инфекции в учреждение, несвоевременные выявления и изоляция заболевших.

Вспышки заболеваний пищевого характера были обусловлены грубыми нарушениями технологии производства на предприятиях общественного питания. Это несоблюдение сроков и правил обработки продуктов, требований к содержанию помещений, обработки кухонного оборудования, инвентаря и столовой посуды, а также невыполнение сотрудниками пищевых предприятий и пищеблоков элементарных требований и правил личной гигиены.

Предотвращение случаев завоза инфекций и обеспечение санитарной охраны территории являются одними из важнейших направлений деятельности службы Роспотребнадзора. Только в течение 2010-2012 гг. были отмечены завозы на территорию РФ 145 случаев малярии, 17 случаев лихорадки Западного Нила, 81 случая лихорадки денге, 4 случаев холеры, более 3 тыс. случаев туберкулеза, 2 случаев менингококковой инфекции.

С начала 2013 г. российскими туристами в период новогодних праздников было завезено из Таиланда 29 случаев лихорадки денге (в Новосибирской, Оренбургской, Челябинской областях, Приморском крае и др.). Поэтому у нас должен быть эффективный, адекватный, динамичный мониторинг состояния здоровья туристов. Мы должны подготавливать наших сограждан. У них должны быть элементарные знания об эпидситуации в стране, в которую они едут. Самое главное — нужно выполнять необременительные требования профилактики.

Международные медико-санитарные правила (ММСП) нам нужны для обеспечения биологической безопасности нашей страны. В настоящий момент ситуация требует проведения неотложных мероприятий.

В настоящее время мы живем в преддверии первой пандемии холеры нового тысячелетия.

По статистике 2012 г. этим опасным заболеванием охвачено 27 стран, число заболевших — свыше 155 тыс. человек. Продолжается крупная вспышка холеры на пострадавшей от землетрясения территории Гаити. Для туристов из России Карибы — любимое место отдыха, туда выезжают только в новогодние каникулы до 10 тыс. наших сограждан. Эпидемиологическая ситуация осложняется тем, что в настоящее время в Юго-Восточной Азии, Африке, Америке возникли нетипичные штаммы вибриона холеры (биовары 01 с повышенной вирулентности). За период 1997-2012 гг. отмечен 21 случай завоза в РФ холеры (1 случай — из Индии в Москву, больной был изолирован).

В соответствии с постановлением главного государственного санитарного врача РФ от 08.11.2001 г. № 32 «О введении в действие санитарных правил СП 2.1.4.1075-01» комплекс профилактических мероприятий определен, его надо просто активизировать. В 78 субъектах РФ с мая по сентябрь текущего года мы должны наладить адекватный мониторинг внешней среды.

Природные очаговые заболевания

Очаги лихорадки Западного Нила (ЛЗН) существуют в Астраханской (с 1996 г.), Волгоградской (с 1999 г.), Ростовской (с 2000 г.), Воронежской областях и Краснодарском крае (с 2010 г.). Эпидемический процесс на территории РФ в 2012 г. распространился еще на восемь субъектов РФ (Белгородская, Липецкая, Курская, Самарская, Саратовская, Новосибирская области, Ставрополье, Адыгея).

В 2012 г. на территории России в 21 субъекте было зарегистрировано 455 случаев ЛЗН (что в 2,7 раза выше, чем в 2011 г.). Активное мониторирование природных очагов ЛЗН привело к расширению территории. Маркеры переносчиков заболевания обнаружены у населения в 53 субъектах РФ. Это свидетельствует о циркуляции ЛЗН на большей территории страны. Эпицентр располагается в биоценозах среднего пояса (на средней Волге и ее дельте). Это говорит о неготовности практического здравоохранения к диагностированию этого заболевания. Оно протекает в стертой форме, нередко под прикрытием других диагнозов.

На территории Южного, Северо-Кавказского федеральных округов ситуация по крымской геморрагической лихорадке (КГЛ) остается неустойчивой. Клинические проявления КГЛ в Южном и Северо-Кавказском федеральных округах в период 2003-2012 гг. зарегистрированы в 7 из 13 субъектов (Ростовская, Волгоградская, Астраханская области, Ставрополье, Дагестан, Калмыкия, Ингушетия). В сезон 2012 г. наблюдалось снижение заболеваемости КГЛ на 25% по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Количество лиц, обратившихся в ЛПУ по поводу укусов клещей в 2012 г., снизилось на 17%, что связано с более поздней активизацией насекомых. В период 2007-2012 гг. зарегистрировано 2716 случаев клещевого вирусного энцефалита (КВЭ), в т.ч. 353 случаев — у детей. Зарегистрировано 47 летальных исходов, в т.ч. 2 — у детей.

Объемы выделенных финансовых средств на проведение карицидных, дезинсекционных, дератизационных обработок, организационных мероприятий в регионах в целом увеличились на 18%.

При этом в республиках Дагестан, Северная Осетия — Алания не планировались и не проводились карицидные обработки, хотя меры по профилактике КГЛ, регламентированные постановлением № 36, принимать необходимо.

Сохраняется активность КВЭ, клещевого боррелиоза. В сезон 2012 г. уровень заболеваемости КВЭ в России снизился на 20%, а уровень заболеваемости клещевым боррелиозом — на 17%. По сравнению с 2011 г. в 2012 г. выделение финансовых средств на карицидные обработки превысило запланированные.

Одним из эффективных методов борьбы с КВЭ является специфическая профилактика среди населения. В течение последних 7 лет увеличился объем привитых: от 1,9 млн. человек в 2005 г. до 3,1 млн. в 2012 г. Вместе с тем охват иммунизацией населения на эндемичных территориях России, по нашим оценкам, остается недостаточным.

При организации первичной работы следует учесть, что в 2012 г. зарегистрирована и разрешена к применению в установленном порядке новая форма российской вакцины «Клещ-Э-Вак», предназначенная для специфической профилактики КВЭ для детей от 1 до 16 лет (производитель — Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН).

Антропозоонозные болезни

В настоящее время одной из важнейших проблем здравоохранения является бешенство. Число неблагополучных регионов в нашей стране в последние годы увеличилось более чем в 3 раза. За период 2008-2012 гг. в РФ зарегистрирован 61 летальный исход вследствие заражения бешенством (в т.ч. умерло 7 детей).

Более 80% заболевших зафиксированы в субъектах Центрального, Южного, Северо-Кавказского, Приволжского федеральных округов. Крайне напряженная ситуация по бешенству остается в Центральном федеральном округе (в т.ч. в Москве и Московской области). В текущем году в области принято постановление главного государственного санитарного врача РФ от 01.02.2012 г. № 13 «Об усилении мероприятий, направленных на профилактику бешенства в Российской Федерации». Но, к сожалению, его реализация в Москве и Московской области идет плохо.

Отсутствие внимания к проблемам животноводческих комплексов ведет к росту числа антропозоонозных болезней (в т.ч. бруцеллеза среди людей) и формированию очагов этой инфекции. За последние 3 года случаи впервые выявленного бруцеллеза среди людей наблюдались в 48 субъектах. Наибольшее число случаев было зарегистрировано в республиках Дагестан (52%), Калмыкия, Тыва, Ставропольском крае, Омской области.

В 2012 г. было зарегистрировано 465 случаев впервые выявленного бруцеллеза, 4 эпидемических очага бруцеллеза в Волгоградской, Воронежской областях, Республике Дагестан. Число пострадавших составило 17 человек. В сентябре 2011 г. коллегией были определены основные направления совершенствования борьбы с бруцеллезом, которые включают оптимизацию системы контроля за здоровьем работников, занятых в животноводстве. Вопросам профилактики профессиональных заболеваний в нашей стране в целом сегодня уделяется недостаточное внимание.

На территории РФ более 35 тыс. стационарно неблагополучных пунктов по сибирской язве. В год мы регистрируем до 20 случаев этого заболевания. В 2012 г. было зарегистрировано 12 случаев сибирской язвы в Алтайском крае и Дагестане. В Алтайском крае пострадало 5 человек, в т.ч. 1 случай закончился летальным исходом.

Люди, профессионально занимающиеся животноводством, знают правила профилактики, но не соблюдают их. У нас практически прекращена вакцинация домашнего скота. Это является базовой причиной активизации этой инфекции на территории нашей страны. Также играют роль отсутствие иммунизации людей, занятых в животноводстве, нарушение требований утилизации биологических отходов, несоблюдение правил индивидуальной защиты, неудовлетворительное содержание личных подсобных хозяйств. В этом году на правительственной комиссии по агропромышленному комплексу мы намереваемся поднять эту проблему. Необходимо принимать серьезные меры для нормализации ситуации.

Модернизация деятельности референс-центров

В целом в РФ продолжается работа по оптимизации деятельности референс-центров по контролю за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней. Созданы системы лабораторной диагностики, предусматривающие проведение исследований на территориальном, региональном и центральном уровне. Сегодня мы их модернизируем. В целях улучшения этиологической расшифровки инфекционных заболеваний проводится системное оснащение центров гигиены различного уровня современным оборудованием, в т.ч. для молекулярно-генетических исследований, совершенствование нормативной базы. В последние годы улучшилась этиологическая расшифровка очагов инфекционных болезней, увеличился удельный вес нерасшифрованных очагов ОКИ (по форме 23-09) (рис. 2).

За последние годы мы оснастили наши ЛПУ оборудованием для проведения ПЦР-диагностики. Сегодня секвенаторы используются и в практических лабораториях, что дает нам возможность на молекулярном уровне заниматься диагностикой.

За последнее время в значительной мере проведена модернизация материально-технической базы научных центров. Только за последние несколько лет было открыто 4 новых учреждения на Дальнем Востоке, построен Ставропольский противочумный институт. Были созданы специальные противоэпидемические бригады, которые будут работать на целом ряде направлений, в т.ч. и по обеспечению международных мероприятий, к которым наша страна готовится.

Сегодня слабым звеном в ЛПУ является клиническая диагностика инфекционных заболеваний. Поэтому, какие бы мы ни строили современные комплексы, мы всегда будем опаздывать с ранним выявлением возбудителя, а следовательно, и с проведением противоэпидемических мероприятий.

С целью совершенствования лабораторной базы у нас разработаны национальные системы в рамках ФЦП «Национальная система химической и биологической безопасности РФ (2009-2013 гг.)». Сейчас она пролонгирована на 2014-2015 гг., у нас есть поручение президента составить программу на 2015-2020 гг. ФЦП предусматривает создание и производство оборудования для современной диагностики, профилактических вакцин, лечебных препаратов и т.д. В ее рамках были созданы:

• диагностические средства — 54 наименования;
• профилактические средства (вакцины) — 13 наименований;
• лечебные препараты — 3 наименования;
• дезинфицирующие средства — 8 наименований.

Препараты разработаны не менее чем для 33 нозологических форм заболеваний, а также для выявления новых, ранее неизвестных возбудителей.

В соответствии с инициативой Санкт-Петербургского саммита глав государств и правительств стран «Большой восьмерки» «по укреплению международной сети и по предупреждению ликвидации последствий стихийных бедствий» у нас были модернизированы 10 специализированных противоэпидемических бригад (СПЭБ), которые проявили себя во время событий в Южной Осетии. Они готовы работать при появлении крупных очагов инфекционных поражений. Эти бригады мультидисциплинарные, они могут работать как обычные практические учреждения и осуществлять диагностику особо опасных инфекций в случае возникновения такой необходимости. В перспективе планируется создание единой региональной системы эпиднадзора, работающей по единому стандарту.

Основные направления работы СПЭБ в зоне чрезвычайных ситуаций:

• оценка санитарно-гигиенической и санитарно-эпидемиологической обстановки;
• лабораторная диагностика инфекционных болезней и санитарно-микробиологический контроль окружающей среды;
• временное кадровое замещение в условиях кризиса структур здравоохранения.

Основные направления эпиднадзора за инфекционными болезнями в 2013 г.

Осуществление мероприятий по поддержанию статуса страны, свободной от полиомиелита, и по недопущению завоза и распространения дикого полиомиелита, включая:

• организацию и проведение мероприятий по дополнительной иммунизации детей в субъектах Северо-Кавказского федерального округа и дополнительной подчищающей иммунизации в других субъектах РФ;
• усиление надзора за иммунизацией детей против полиомиелита в рамках НК профилактических прививок и достоверностью представляемых данных;
• обеспечение эпиднадзора за полио/ОВП в соответствии с индикаторными показателями качества;
• мониторинг циркуляции полио- и неполиоэнтеровирусов среди населения и в окружающей среде;
• совершенствование эпидемиологического надзора за энтеровирусной инфекцией.

Программа ликвидации эндемичной кори включает:

• контроль за качеством и достоверностью иммунизации против кори, при этом особое внимание должно быть уделено взрослому населению, в первую очередь иммунизации медицинских работников, труднодоступных контингентов и мигрантов;
• проведение активного надзора за корью;
• организация комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий по недопущению распространения кори в случае ее завоза на территорию РФ;
• продолжение мероприятий по верификации субъектов РФ как территорий, свободных от эндемичной кори.

Для этого у нас есть все нормативные, материальные и кадровые ресурсы.

В рамках эпидемиологического надзора за гриппом и ОРВИ необходимо:

• продолжение мониторинга за заболеваемостью гриппом и ОРВИ и циркуляцией респираторных вирусов, в т.ч. в рамках дозорного эпиднадзора на пилотных территориях;
• введение надзора за пневмониями;
• осуществление контроля за обеспечением готовности субъектов РФ к работе в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом при осложнении эпидситуации;
• поэтапное введение комплекса противоэпидемических мероприятий, включая ограничительные;
• проведение своевременной корректировки региональных планов профилактических и противоэпидемических мероприятий по гриппу;
• осуществление контроля за ходом иммунизации против гриппа (при подготовке к следующему эпидсезону).

Важен контроль за реализацией приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения по иммунизации населения.

Он включает:

• проведение работы по поддержанию высоких уровней охвата прививками в рамках НК профилактических прививок подлежащих групп населения, включая организацию информирования населения о преимущественных вакцинопрофилактиках;
• осуществление контроля качества планирования профилактических прививок;
• проведение работы по оптимизации НК профилактических прививок.

Следует отметить, что в нашей стране периодически возникает проблема, связанная с недоверием к прививкам (например, были массовые отказы от вакцинации в Мурманской области): при проведении ежегодно вакцинаций против гриппа было и скептическое отношение, и активное сопротивление.

Реализация приоритетного национального проекта предполагает высокий уровень охвата вакцинацией по НК, осуществление контроля за качеством планирования профилактических прививок, активизацию НК.

Необходимо принять меры по усилению контроля за проведением мероприятий по профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, по координации действий ЛПУ первичного звена с ГУЗ «ЦПБ со СПИДом и ИЗ» и акушерскими стационарами.

Важно обеспечить качество проведения эпидемиологических расследований с установлением причинно-следственных связей при подозрении на формирование очагов нозокомиального инфицирования ВИЧ и принятие мер в случаях нарушения санитарного законодательства.

Также нужно осуществлять контроль за обеспечением полного охвата диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на учете.

Должно проводиться совершенствование противоэпидемических мероприятий, методов неспецифической профилактики, дальнейшее внедрение в практику критериев эндемичности территорий природно-очаговых болезней.

Идет оптимизация мероприятий по обеспечению санитарной охраны территории Российской Федерации, в т.ч. при проведении Всемирной универсиады в Казани, включая работу с лечебно-профилактической сетью, оснащение СКП и готовность лабораторий к диагностике особо опасных и тропических инфекций.

Важно осуществлять обеспечение межведомственного взаимодействия на всех этапах проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Ведется оптимизация противоэпидемической работы (нормативно-методические базы по работе в очагах инфекционных болезней, в т.ч. по взаимодействию органов и учреждений службы с референс-центрами). Намечено совершенствование деятельности трехуровневой лабораторной сети, включая создание новых и оптимизацию работы существующих референс- и региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней (пересмотр приказа № 88 от 17.03.2008 г.); улучшение материально-технической базы лабораторий и повсеместное внедрение современных методов исследований; обеспечение внешнего контроля качества лабораторных исследований.

Ведется разработка региональных программ по борьбе с актуальными для субъекта РФ инфекционными и паразитарными болезнями, принимаются меры по их реализации. Наша страна оказывает активную помощь нашим коллегам во всех бывших республиках СССР (обучение, закупка оборудования и совместная работа). С 1986 г. мы оказали помощи примерно на несколько десятков миллионов долларов, и работа в этом направлении будет продолжаться.

---