Статья. «Актуальные проблемы и пути повышения эффективности финансирования здравоохранения»

(Редакционный материал)

(«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2011, № 11)

здравоохранения», 2011, № 11

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>

----------------

<*> Публикация подготовлена на основе доклада ВОЗ «О состоянии здравоохранения в мире: финансирование систем здравоохранения»

По существующим оценкам, 10-25% государственных расходов на здравоохранение, связанных с закупками (медикаменты, оборудование и инфраструктура) ежегодно теряются из-за коррупции. В одних только развитых странах мошенничество и другие формы злоупотреблений в здравоохранении обходятся в 12-23 млрд. долл. США ежегодно.

Системы здравоохранения теряют деньги. В недавнем докладе Научно-исследовательского института здоровья компании PricewaterhouseCoopers подсчитано, что более половины общего ежегодного объема финансирования здравоохранения США, составляющего более 2 трлн. долл. США, тратится впустую. В докладе, подготовленном агентством Thomson-Reuters говорится о меньшей, но все же значительной сумме в 600-850 млрд. долл. США в год. Европейская сеть по борьбе с мошенничеством и коррупцией в сфере здравоохранения утверждает, что из суммы 5,3 трлн. долл. США, расходуемой ежегодно в мире на здравоохранение, чуть меньше 6%, или примерно 300 млрд. долл. США, теряются только в результате ошибок и коррупции.

В то время как многие страны теряют больше других, большинство, если не все, не используют в полном объеме имеющиеся ресурсы в силу плохого функционирования системы закупок, иррационального расходования медикаментов, нецелевого использования и плохого управления человеческими и техническими ресурсами или из-за фрагментарности финансирования и администрирования. Все эти недостатки не являются неизбежными, а у неэффективности много оттенков. Некоторые страны, используя свои средства, достигают более высокого уровня охвата и лучших показателей состояния здоровья, чем другие страны, а расхождение между тем, чего страны добиваются и чего они могли бы потенциально достичь при одних и тех же ресурсах, иногда огромно.

Несмотря на то, что привлечение большего количества средств на нужды здравоохранения критически важно для стран с низким доходом, стремящихся приблизиться к всеобщему охвату, столь же важно получить максимальную отдачу от имеющихся ресурсов. Поиск наиболее эффективных путей решения множества проблем, с которыми сталкиваются системы здравоохранения, является важной задачей для стран, борющихся за поддержание высоких уровней охвата перед лицом непрерывно растущих затрат и увеличивающегося спроса.

Существует множество возможностей для повышения эффективности. Но это не означает просто сокращение затрат. Эффективность, которую мы обсудим ниже, является мерой качества и/или количества результатов (т.е. показателей здоровья или услуг), получаемой при заданном уровне входящих ресурсов (т.е. затрат). Таким образом, повышение эффективности может помочь сдерживать затраты — что представляет собой важную во многих странах — посредством снижения расходов на предоставление услуги. Однако никто не хочет сдерживать расходы путем снижения результатов, поэтому о повышении эффективности можно говорить, если при неизменном уровне затрат происходит расширение охвата.

Предметом рассмотрения в этой главе является то, каким образом страны могут повысить эффективность своих систем здравоохранения.

Десять ведущих причин неэффективности

Любая страна может повысить эффективность и тем самым приблизиться к всеобщему охвату медико-санитарными услугами. В табл. 1 представлено 10 проблемных зон и предложены пути повышения эффективности функционирования систем здравоохранения.

Таблица 1

Десять основных источников неэффективности

Источник неэффективности	Распространенные причины неэффективности	Способы влияния на неэффективность
1. Лекарства:	Недостаточный контроль	Улучшить рекомендации по
недостаточное использование дженериков и установление цен на лекарства на уровне выше необходимого	над агентами сети поставщиков, врачами, выписывающими рецепты и фармацевтами; низкая воспринимаемая эффективность/ безопасность дженериков; исторические модели выписывания лекарственных рецептов и неэффективные системы закупки/распределения; налоги и пошлины на лекарства; чрезмерные наценки.	выписке лекарственных средств, информационные, учебные программы и практику. Требовать, разрешать или предлагать стимулы для замены дженериками. Развивать активные закупки, основанные на оценке стоимости и пользы от использования альтернативных лекарств. Гарантировать прозрачность закупок и тендеров. Снизить налоги и пошлины. Контролировать чрезмерное повышение цен. Осуществлять мониторинг и уведомлять о ценах на лекарства.
2. Лекарства: использование некачественных и поддельных лекарств	Неадекватные фармацевтические регулятивные структуры/механизмы; слабые системы закупок.	Усилить контроль над стандартами качества в изготовлении лекарств; осуществлять тестирование продукции; укрепить системы закупок с переквалификацией поставщиков.
3. Лекарства:	Ненадлежащие стимулы	Разделить функции выписки
неподходящее и неэффективное использование	для врачей, выписывающих рецепты, и неэтичные методы продвижения лекарств; потребительские требования/ожидания; ограниченная осведомленность о терапевтических эффектах; неадекватные регулятивные системы.	и распределения; регулировать деятельность по продвижению лекарств; улучшить рекомендации по выписке лекарственных средств, информационные, учебные программы и практику; распространять общественную информацию.
4. Продукция и услуги здравоохранения: чрезмерное использование или поставки оборудования, исследований и процедур	Спрос, индуцированный поставщиками; механизмы платы за услуги; боязнь судебного преследования (оборонительная медицина).	Реформировать структуры стимулирования и оплаты (например, подушевая оплата или метод DRG/КСГ); разрабатывать или внедрять клинические рекомендации.
5. Медицинские работники:	Нежелание менять устоявшуюся политику и	Проводить оценку, основанную на изучении
ненадлежащее или затратное сочетание штатного персонала, немотивированные сотрудники	процедуры в отношении человеческих ресурсов; корпоративное профессиональное противодействие; фиксированные/неизменные контракты; неадекватные зарплаты; фаворитизм при приеме на работу.	потребностей и соответствующую профессиональную подготовку; пересмотреть политику премирования; внедрить гибкие контракты и/или плату, основанную на результатах деятельности; осуществлять перераспределение обязанностей и другие пути установления соответствия умений потребностям.
6. Медицинские услуги:	Недостаток организации альтернативной	Обеспечить оказание внебольничной помощи
необоснованная госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре	(внебольничной) помощи; недостаток стимулов для выписки из стационара; ограниченная осведомленность о наилучших практиках.	(например, дневной стационар); изменить стимулы поставщиков больничных услуг; повысить осведомленность об эффективных практиках госпитализации.
7. Медицинские услуги: ненадлежащий размер больницы	Ненадлежащий уровень управленческих ресурсов для координации и	Ввести в больничное планирование методы оценки ресурсов и
(недостаточное использование инфраструктуры)	контроля; избыточное количество больниц и больничных коек в одних районах, недостаточное в других. Часто это отражает отсутствие планирования в развитии структуры здравоохранения.	результатов деятельности; привести в соответствие управленческий потенциал с размерами; снизить избыточную мощность, чтобы поднять коэффициент использования до 80-90% (при контроле продолжительности пребывания в стационаре)
8. Медицинские услуги: врачебные ошибки и некачественное оказание помощи	Недостаточное знание или использование клинических стандартов и протоколов; недостаток рекомендаций; неадекватный надзор.	Улучшить стандарты гигиены в больницах; обеспечить непрерывность медицинской помощи; чаще проводить клинический аудит; осуществлять мониторинг результатов деятельности больницы.
9. Утечки в системе здравоохранения:	Нечеткие рекомендации по распределению	Улучшить регулирование/управление,
растраты, коррупция и мошенничество	ресурсов; отсутствие прозрачности; слабые система подотчетности и механизмы управления; низкие зарплаты.	включая действенные механизмы санкций; оценивать прозрачность/ уязвимость к коррупции; проводить проверки государственных расходов; поощрять использование кодексов поведения.
10. Медицинские вмешательства:	Финансирование затратных вмешательств	Регулярное проведение оценки и использование
неэффективный пакет/неподходящий уровень стратегий	с низким эффектом, в то время как не финансируются малозатратные вмешательства с высокими эффектами. Ненадлежащий баланс между уровнями помощи и/или между профилактикой, мероприятиями по формированию здорового образа жизни и лечением.	в политике данных о стоимости и ожидаемом эффекте вмешательств, технологий, лекарств и политических мер.

Устранять нецелесообразные затраты на медикаменты

Затраты на медикаменты составляют 20-30% от глобальных затрат на здравоохранение — в странах с низким и средним доходом эта доля несколько выше, — что составляет большую часть расходов того, кто оплачивает услуги здравоохранения. Во многих случаях это бремя было бы меньше, если бы государства и отдельные люди платили разумную цену. Но что такое разумная цена? Точкой отсчета для сотрудников отделов закупок в их переговорах являются международные референтные цены. Эти цены определяются посредством подсчета средней цены за одно и то же лекарство в сопоставимых странах. Только при наличии межстрановой ценовой информации закупщики могут бороться за получение справедливой цены на мировом фармацевтическом рынке, который не является ни прозрачным, ни эффективным, и на котором существует огромный разброс цен на идентичные продукты. Недавнее исследование цен на лекарственные средства выявило, что лекарства-дженерики в регионах ВОЗ для Северной и Южной Америки, Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии, приобретаются государственным сектором по ценам, близким к референтным, а в Африке, Европейском и в Западно-Тихоокеанском регионах ВОЗ правительства платят в среднем на 34-44% больше, чем нужно.

В том же исследовании показано, что определенные лекарства почти всегда продаются с существенными торговыми наценками, при огромном разбросе цен в разных странах. Например, закупочные цены на оригинальную форму ципрофлоксацина (антибиотик широкого спектра) в развивающихся странах значительно различаются, причем в некоторых из них платят в 67 раз больше международной референтной цены. Даже в странах с высоким доходом существует значительное ценовое разнообразие. По имеющимся данным, в Соединенных Штатах оригинальный ципрофлоксацин стоит 90 или 100 долл. США за курс; а в Соединенном Королевстве он обойдется в половину этой цены.

Предпочтение оригинальных брендовых лекарств дженерикам также влечет за собой неэффективность. Недавнее исследование, охватывающее 18 препаратов в 17 странах, преимущественно со средним доходом, показало, что расходы пациентов могли бы быть уменьшены в среднем на 60%, если оригинальный препарат заменить на его более дешевый дженерик. В данной группе стран только для этой ограниченной корзины лекарств общая экономия может составить 155 млн. долл. США.

В некоторых странах с высоким доходом при более систематическом использовании дженериков общая экономия могла бы быть даже больше. Например, во Франции осуществляется политика по замене препаратов на дженерики, и, по оценкам, их более широкое использование только в 2008 г. помогло сэкономить 1,32 млрд. евро (что равноценно 1,94 млрд. долл. США).

Улучшать контроль за качеством лекарств

Несоответствующие стандарту, поддельные, фальсифицированные, неверно маркированные, контрафактные или просроченные «плохие» лекарства слишком дороги, по какой бы цене они ни продавались. Другой путь предотвращения растраты ресурсов — избегать таких лекарств. Сообщается, что более половины лекарств, обращающихся в Юго-Восточной Азии, и, как предполагалось, содержащих противомалярийный препарат артезунат, не имели в своем составе активного компонента, а в исследовании, проведенном в трех африканских странах, указывается, что 26-44% образцов противомалярийных препаратов не соответствуют стандарту качества. Существует слишком мало достоверной информации, позволяющей оценить распространенность проблемы. Тем не менее, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США подсчитало, что количество контрафактных препаратов составляет более 10% мирового рынка медикаментов. Если мы возьмем эту цифру за нижнюю границу, то ежегодный мировой доход от продажи препаратов ненадлежащего качества составит более 32 млрд. долл. США. То есть 32 млрд. долл. США, потраченных на здравоохранение, вероятно, принесли мало пользы для улучшения состояния здоровья.

Существует несколько возможностей для стран, которые ищут пути исключения из обращения препаратов ненадлежащего качества. Такой мерой, в частности, являются соблюдение стандарта надлежащей производственной практики (GMP) при производстве фармацевтических препаратов и их приобретение у производителей, соблюдающих стандарт GMP. GMP создан для подтверждения того, что препараты неизменно производятся и постоянно проверяются в соответствии с определенным набором стандартов качества. Это помогает предотвратить загрязнение, неверное маркирование и неадекватную дозировку действующего вещества. Во многих странах сформулированы собственные нормы GMP, основанные на модели, разработанной ВОЗ, в то время как другие применяют уже существующие нормы.

В 2001 г. ВОЗ была утверждена программа по переквалификации лекарственных средств против ВИЧ/СПИДа, малярии, туберкулеза и по охране репродуктивного здоровья, призванная облегчить доступ к медикаментам, соответствующим единым стандартам качества, безопасности и эффективности Она была предназначена для оказания помощи специализированным закупочным учреждениям ООН, но со временем список переквалифицированных лекарственных средств стал ресурсом, доступным для всех, кто совершает оптовые закупки медикаментов, включая государственные организации по закупкам.

Использовать лекарственные средства надлежащим образом

Неправильное использование медикаментов не только ведет к болезням и смерти, но и отвлекает ресурсы от использования для эффективных, научно обоснованных вмешательств. Несмотря на принятые во многих странах национальные стратегии в области лекарственных средств и программы в отношении базовых лекарств, которые стимулируют их надлежащее использование, меньше половины всех пациентов в странах с низким и средним доходом при амбулаторном лечении получают помощь в соответствии с клиническими рекомендациями для обычных заболеваний. Подсчитано, что, в целом, более половины всех лекарств назначаются, распределяются и продаются нецелесообразно, и половина пациентов не принимают медикаменты в соответствии с выписанным рецептом. Неправильное использование может носить разные формы, включая использование опасных комбинаций препаратов (полифармация), злоупотребление антибиотиками и уколами, несоответствие прописываемых препаратов клиническим рекомендациям или неуместное самолечение.

Чрезвычайно важной мировой проблемой является злоупотребление антибиотиками и их неправильное использование в связи с тем, что две трети антибиотиков продаются без рецептов на неконтролируемых частных рынках. Многим пациентам выписываются неверные и неадекватные дозы или они не принимают полностью прописанный курс препаратов. Менее половины всех пациентов, страдающих острой диареей, получают дешевое и чрезвычайно эффективное лечение — пероральные регитратационные соли, в то время как более половины пациентов лечатся дорогими и неэффективными в этом случае антибиотиками. Например, в странах с низким и средним доходом чрезмерное использование антибиотиков при лечении острых инфекций дыхательных путей увеличивает стоимость лечения в среднем на 36%.

Получать максимум от технологий и услуг

Медицинские технологии могут иметь решающее значение при оказании медико-санитарных услуг, при условии, что они подобраны и использованы по назначению и основываются на научных доказательствах и передовой практике. Очень часто осуществлять политику закупок мешает маркетинговое давление изготовителей оборудования. Оно проявляется как в странах с высоким доходом, так и в странах с низким доходом, причем в первых, возможно, даже сильнее, учитывая больший масштаб расходов. Современные медицинские технологии — главный фактор растущих расходов стран Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), и величина, на которую ориентируется каждая страна, не всегда основывается на потребностях. Среди стран ОЭСР самое большое количество магнитно-резонансных томографов (МРТ) и компьютерных томографов (КТ) на душу населения отмечено в Японии, в то время как США лидирует по количеству диагностических визуализирующих исследований: 91,2 МРТ исследования на 1000 человек (против 41,3 на 1000 в среднем по странам ОЭСР); и 227,8 КТ исследований на 1000 (против 110 в среднем по странам ОЭСР). Считается, что значительная часть этих исследований с медицинской точки зрения является нецелесообразной.

Нецелесообразное приобретение и использование оборудования имеет место и в странах с низким доходом, хотя, в целом, в условиях ограниченных ресурсов там существуют другие технологические проблемы. По оценкам, в развивающихся странах, по крайней мере, 50% медицинской техники частично или полностью непригодно к использованию. В странах Африки к югу от Сахары до 70% оборудования простаивает. Исследования позволяют предположить, что есть несколько причин такого масштабного системного сбоя, включая неэффективное управление процессом обеспечения поставок, недостаточную квалификацию пользователей и неэффективную техническую поддержку. Там же, где медицинская технология доступна для использования, она становится причиной несоответствующего или опасного диагноза, либо лечения, которое может создать угрозу для безопасности пациентов. Кроме того, нецелесообразные медицинские технологии накладывают финансовое бремя на системы, которые с трудом выдерживают его.

Как ни парадоксально, в странах с низким доходом передача в дар медицинской техники является одной из главных причин неэффективности. В некоторых странах до 80% медицинской техники поступает от международных доноров или иностранных правительств, большая часть из которой не используется по разным причинам. Как пример можно привести недавнее исследование, проведенное на Западном береге реки Иордан и в секторе Газа. После военных действий в секторе Газа, окончившихся в январе 2009 г., туда были отправлены большие партии техники. Хотя некоторая переданная в дар техника оказалась полезной, значительная ее часть не могла быть интегрирована в систему здравоохранения и осталась на складах.

Этой проблемы можно было бы избежать, если бы партнеры по реализации проекта уточнили у стран-получателей их потребности и способность обслуживать передаваемое в дар оборудование. Также необходимо, чтобы должностные лица в правительствах стран-получателей учредили рациональные системы управления, организовали хранение медицинского оборудования по типу, модели и производителю и проверку каждого переданного в дар аппарата на укомплектованность, совместимость и качество.

То, что применимо к технологиям, применимо и к медико-санитарным услугам. Согласно исследованию, сравнивающему услуги, предоставленные пациентам по программе «Медикэр», в США «жители регионов с высокими расходами получают на 60% больше медицинской помощи, но там нет снижения уровня смертности, улучшения функционального состояния или повышения удовлетворенности услугами». Различия в моделях медицинской практики могли быть не связаны с различиями в медицинских потребностях, а около 30% стоимости лечения можно было бы сэкономить, если бы производители уменьшили предоставление услуг до уровней регионов с безопасным, но консервативным лечением. Сходные варианты моделей медицинской практики были отмечены в разных странах, что свидетельствует об аналогичных возможностях уменьшения расходов и повышения эффективности.

Хотя четко определить необходимость медицинского вмешательства в каждом индивидуальном случае бывает трудно, разработчики политики могут следить за разнообразием клинических практик внутри страны, сосредоточивая внимание на производителях или организациях, предоставляющих большее, по сравнению с другими, количество услуг или на тех, кто предоставляет относительно мало. Уменьшение такого разброса может сохранить ресурсы и улучшить показатели состояния здоровья населения.

Стимулировать людей

Медицинские работники являются ведущим элементом системы здравоохранения, и расходы на них обычно составляют половину всех расходов на здравоохранение страны. Дефицит медицинских работников часто является главной преградой на пути укрепления систем здравоохранения, но эффективность может также подрываться в результате неэффективного набора персонала, неадекватного обучения, плохого надзора и неправильного распределения персонала внутри страны, а неадекватная оплата влечет за собой чрезмерную текучесть и убыль работников. Неизбежным следствием всех этих недостатков является снижение производительности и качества работы.

Каковы на самом деле потери, вызванные неэффективностью использования рабочей силы? Их трудно определить без надежных исчерпывающих данных, но все-таки было предпринято несколько попыток измерить производительность работников здравоохранения в конкретных условиях. Например, в Объединенной Республике Танзания отсутствие без уважительной причины и время, потраченное на перерывы, неформальное общение и ожидание пациентов, снизили уровень производительности на 26%. В Бразилии, как определили Sousa et al., эффективность деятельности медицинских работников по обеспечению всеобщего охвата дородовой медицинской помощью в различных муниципалитетах колеблется от менее чем 20% до более чем 95%.

Если принять заведомо ограниченные примеры в качестве индикатора мировых тенденций и применить подтвержденный консервативный средний уровень неэффективности (15-25%) по отношению к доле общих затрат системы здравоохранения на человеческие ресурсы (45-65%, в зависимости от уровня дохода), то в мировом масштабе потери, вызванные неэффективностью трудовых ресурсов, можно оценить более чем в 500 млрд. долл. США в год.

Пути уменьшения этих потерь — вопросы повышения производительности и улучшения результатов труда медицинских работников — были проанализированы в Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире 2006, в котором, наряду с другими проблемами придавалось большое значение важности надлежащей оплаты и соответствию квалификации работников их функциям. Ниже будут рассмотрены вопросы, связанные с платой поставщикам медико-санитарных услуг и оплатой по результатам.

Повысить экономическую эффективность работы больниц: объем и продолжительность лечения

Во многих странах расходы на стационарное лечение составляют от половины до двух третей всех государственных расходов на здравоохранение, при этом основными показателями, определяющими расходы, являются госпитализация (зачастую необоснованная) и продолжительность пребывания в стационаре. В четырех исследованиях, посвященных уровню госпитализации взрослых в Канаде, было установлено, что 24-90% госпитализаций и 27-66% дней пребывания в стационаре были необоснованными.

Другой источник неэффективности — нецелесообразный размер некоторых учреждений и набор услуг, которые они предоставляют. Существует определенный экономический смысл в том, чтобы увеличивать размеры больниц и масштаб оказываемых ими услуг, чтобы полноценно использовать имеющиеся квалификацию, инфраструктуру и оборудование, но существует и предел, после достижения которого экономическая эффективность начинает падать. Аналогичным образом, маленькие больницы становятся неэффективными, когда стабильные объем инфраструктуры и административные расходы приходятся на небольшое количество пациентов, что увеличивает среднюю стоимость госпитализации. Исследования, проводимые в основном в США и Соединенном Королевстве, свидетельствуют о том, что неэффективность начинается при количестве коек менее 200 и более 600. Хорошим индикатором эффективности больницы является показатель использования ее мощности. Исследование ВОЗ, проведенное в 18 странах с низким и средним доходом, показало, что в окружных больницах в среднем используется только 55% коек, что гораздо ниже рекомендуемого уровня в 80-90%.

Получать правильное лечение с самого начала

Медицинские ошибки не только приносят страдания, но и стоят денег. Из-за недостатка достоверной эпидемиологической информации неизвестны распространенность и число медицинских ошибок во всем мире. По приблизительным подсчетам, в развитых странах при оказании медико-санитарной помощи причиняется вред каждому десятому пациенту; а в развивающихся странах таких пациентов может быть значительно больше. В любой конкретный момент времени 1,4 млн. чел. в мире страдает от внутрибольничных инфекций. Во что это обходится органам здравоохранения, неизвестно, но по подсчетам исследования 1999 г., в результате медицинских ошибок, которые можно было предотвратить, только в США умирает 98 тыс. чел. в год, что обходится в 17-29 млрд. долл. США.

Одна из простых мер по уменьшению медицинских ошибок — соблюдение гигиены рук, другая — безопасное выполнение инъекций, третья — обеспечение точной диагностики.

Простым способом сохранения жизней является применение контрольных перечней вопросов, подобных тому, который рекомендуется инициативой ВОЗ «Безопасная хирургия спасает жизни». Использование контрольного перечня уже дало поразительные результаты, в частности, в штате Мичиган (США), где применение во всем штате кратких контрольных перечней послужило причиной снижения инфекций системы кровообращения, связанных с катетеризацией. Среди прочего, контрольный перечень наделяет медсестер правом следить за тем, чтобы врачи следовали установленной процедуре. Частота инфекций системы кровообращения в отделениях интенсивной терапии, участвующих в программе, снизилась до 1,4 случая на 1000 дней использования катетера, что составило менее 20% уровня, существовавшего до внедрения программы. По оценкам, это помогло за четыре года спасти 1800 жизней. Сейчас инициатива по использованию контрольного перечня внедрена в некоторых странах, в том числе в Иордании, Китае, Соединенном Королевстве и Таиланде.

«Карательный» (и потенциально противоречивый) подход к снижению количества медицинских ошибок, предусматривает отказ в оплате в случае их совершения. Этот подход был опробован в США, где с октября 2008 г. в рамках правительственной программы социального медицинского страхования «Медикэр», охватывающей оказание медицинских услуг людям старше 65 лет, больницам перестали выплачивать деньги за так называемые «невозможные» случаи — медицинские ошибки, которые можно было предотвратить. К их числу относятся не только крупные ошибки, такие как проведение операции не на той части тела, но и осложнения, такие как обширные пролежни и телесные повреждения, вызванные падением пациентов. Отказываясь платить за ошибки, «Медикэр» надеется уменьшить число смертей, происходящих ежегодно из-за медицинских ошибок, которое, по оценкам, достигает 98 тыс.

Ликвидировать потери и коррупцию

По существующим оценкам, 10-25% государственных расходов на здравоохранение, связанных с закупками — приобретением необходимых ресурсов, таких как медикаменты, оборудование и инфраструктура, — ежегодно теряются из-за коррупции. В одних только развитых странах мошенничество и другие формы злоупотреблений в здравоохранении обходятся правительству в 12-23 млрд. долл. США ежегодно. Из-за того, что производство и распределение медикаментов являются сложным многоэтапным процессом, существует много возможностей для злоупотреблений в этой области, хотя проблема злоупотреблений выходит за рамки одних только закупок.

Опыт показал, что для значительного ограничения коррупции при закупке и распределении необходимо применять две взаимодополняющие стратегии: первая из них — дисциплинарный подход, который действует «сверху вниз» и основывается на законодательных реформах, принятии законов, административном устройстве и процессах, необходимых для обеспечения прозрачного регулирования в отношении лекарственных средств и их закупок; а вторая — использование ценностного подхода, направленного «снизу вверх», который содействует институциональной честности посредством моральных ценностей и принципов и стремится стимулировать высоконравственное поведение государственных служащих.

В 2004 г. 26 стран внедрили программы, основанные на принципах надлежащего управления в области лекарственных средств, что привело к снижению расходов на медикаменты. Другой инициативой стало создание Альянса за прозрачность в сфере лекарственного обеспечения, сосредоточившего свои усилия на обеспечении финансовой доступности и наличия высококачественных медикаментов благодаря действиям на уровне страны, способствующим повышению эффективности всей цепи снабжения лекарствами, прежде всего за счет прозрачности и подотчетности.

Однако эти принципы не ограничиваются только закупкой и распределением медикаментов и могут быть применены к любым видам деятельности в здравоохранении. Они подкреплены основными принципами надлежащего управления, включающими подотчетность, прозрачность и верховенство закона. Основные нормативные функции, которые могут эффективно противостоять бюджетным и другим утечкам, начинаются с регистрации, аккредитации и лицензирования поставщиков медицинских услуг, учреждений и продуктов (для улучшения качества) и заканчиваются функциями внутреннего надзора и аудита. Для повышения качества управления необходима осведомленность и улучшение использования информации, чтобы выявлять нарушения установленного порядка и отслеживать изменения.

Критически оценить потребности в конкретных услугах

Стоимость приобретения одного года здоровой жизни, по оценкам, варьирует в широких пределах от менее чем 10 до более чем 100 тыс. долл. США, в зависимости от вмешательства. Другими словами, если вы выбираете вмешательство, способное сохранить год здоровой жизни за 10 долл. США, то за 1 млн. долл. США вы можете сохранить 100 тыс. лет здоровой жизни. Но если выбрать вмешательство за 100 тыс. долл. США, то можно сохранить только 10 здоровых лет.

Не существует общего правила о том, какое вмешательство в стране было бы самым эффективным с точки зрения затрат, поскольку надо учитывать все — уровень цен, структуру заболеваемости и уровень охвата. Неверно даже то, что профилактика всегда более эффективна с точки зрения затрат, чем лечение. Какие-то формы профилактики имеют более высокую затратную эффективность и используются недостаточно, а какие-то — нет. Несмотря на то, что рабочая программа ВОЗ «Выбор мероприятий с более высокой затратной эффективностью» и два раунда осуществления Проекта установления приоритетов в контроле заболеваемости представили свои рекомендации по затратной эффективности широкого диапазона вмешательств в различных ситуациях, каждая страна, в идеале, должна самостоятельно определять затратную эффективность и экономичность вмешательств в различных условиях.

Тем не менее, совершенно ясно, что по самым различным причинам вмешательства с высокой стоимостью и низкой результативностью имеют тенденцию к чрезмерному использованию, в то время как недорогие вмешательства с высокой результативностью используются недостаточно. Очевидный путь к повышению эффективности состоит в том, чтобы перенаправить ресурсы от первых к последним. Обзор нескольких исследований, сопоставляющих существующее положение с потенциально более подходящей комбинацией вмешательств для определенных групп заболеваний или состояний, позволяет предположить, что тех же самых результатов в области здоровья можно было бы получить, затратив, в зависимости от заболевания, от 16 до 99% средств, выделяемых в настоящее время. Сэкономленные средства затем можно было бы использовать для улучшения здоровья иными способами.

Даже принимая в расчет транзакционные издержки перенаправления средств данные говорят о том, что можно добиться увеличения экономической эффективности примерно на 20% в тех странах, где приоритетом становятся вмешательства с высокой затратной эффективностью. Очевидно, что вмешательства с высокой затратной эффективностью различаются в разных странах, но в странах с низким доходом большинство вмешательств с наивысшей затратной эффективностью, таких как профилактика и лечение матерей и новорожденных или базовая иммунизация детей — все еще не применяются в полном объеме, и это приносит большой вред человеческому здоровью.

Затратная эффективность — не единственный фактор, учитываемый при выборе оптимальной комбинации вмешательств. В случае, когда речь идет о социальной справедливости, равенстве или простой порядочности, общественная ценность отдельного вмешательства может отличаться от производимой им пользы для здоровья. Рассмотрим помощь в конце жизни. Она стоит дорого: в США, например, ежегодно треть расходов программы «Медикэр» приходится на уход за пациентами в последний год жизни, несмотря на то, что такие пациенты составляют только 5% всех охваченных программой. Определяющим фактором в этом случае являются общественные ценности, а не соображения затратной эффективности, поэтому общество будет продолжать обеспечивать помощь в конце жизни. Менее экстремальный, но часто встающий перед разработчиками политики в странах с низким и средним доходом пример — снижение затратной эффективности при расширении охвата вмешательствами отдаленных сельских областей. Приверженность цели достижения всеобщего охвата в значительной степени зависит от социальной солидарности, от готовности сделать выбор, уравновешивающий эффективность и социальную справедливость.

Несмотря на то, что соображения социальной справедливости имеют первостепенное значение, чрезвычайно важно, чтобы правительства продолжали ориентироваться на затратную эффективность с тем, чтобы более активно приобретать услуги, обеспечивая при этом наилучшее соотношение цены и качества.

Потенциальные выгоды от повышения экономической эффективности

Если применить средние уровни неэффективности и умножить их на среднюю долю общих расходов на здравоохранение, связанных с каждым компонентом, становится понятно, чего можно добиться за счет повышения экономической эффективности. Десять самых распространенных причин неэффективности разделены на пять больших групп:

1. трудовые ресурсы здравоохранения;

2. медикаменты;

3. больницы;

4. потери в результате коррупции и неэкономного использования ресурсов;

5. комбинация указанных причин.

Страны с низким доходом могут экономить 12-24% всех расходов на здравоохранение ежегодно, повысив экономическую эффективность больниц или персонала, освободив тем самым ресурсы для обеспечения потенциального распространения защиты от финансового риска на большее число людей или увеличения количества доступных услуг. Неизвестно, что произойдет, если страны будут работать над всеми этими источниками неэффективности одновременно, но выгоды, несомненно, не будут равняться точной сумме по каждой группе, поскольку повышение экономической эффективности деятельности работников здравоохранения автоматически повысит экономическую эффективность больниц в целом. По консервативным оценкам, 20-40% всех расходов тратятся на то, что на самом деле мало улучшает здоровье людей. Потенциальный выигрыш для здоровья от лучшего реинвестирования этих ресурсов в целях улучшения здоровья населения может быть огромным.

Первым шагом, который должны сделать страны, является определение характера и причин неэффективности на местах на основе представленного выше анализа. Затем необходимо оценить объем затрат и потенциальный эффект от возможных решений.

Стимулы, финансирование здравоохранения и экономическая эффективность

Выше были предложены конкретные меры для повышения экономической эффективности в 10 перечисленных областях. В данном разделе в центре внимания находятся положительные и отрицательные стимулы, характерные для разных систем финансирования и способные либо повысить, либо снизить эффективность.

Одно из ключевых соображений касается того, каким образом оплачиваются поставщики медицинских услуг. Механизмы платежей больницам и другим медицинским учреждениям, а также оплаты труда врачей, медсестер, физиотерапевтов и других работающих в них специалистов, значительно различаются в разных системах, и многие из них поощряют неэффективность. Наиболее рудиментарной системой оплаты является та, при которой пациент оплачивает услуги производителя в момент потребления медицинской помощи. Многие недостатки этой системы — в частности, создаваемые ею финансовые барьеры на пути к получению услуг бедными, а также финансовые трудности, которые она создает для людей, вынужденных пользоваться ее услугами. Наряду с этим эта система платы за медицинское обслуживание порождает чрезмерное предложение услуг для людей, которые имеют возможность платить. И это — еще один вид неэффективности.

Гонорар за услугу является распространенной формой платежей даже там, где средства объединены в пулы, что характерно для программ страхования. Этот тип оплаты достаточно распространен и является дорогостоящим. Поскольку платит страховая компания, ни у врача, ни у пациента нет стимула для уменьшения затрат, и неизбежным результатом этого является предоставление излишних услуг. Предоставление излишних услуг часто принимает форму чрезмерного назначения лекарств, но не ограничивается только этим. Как пример можно привести недавнее исследование причин возросшего числа родов, при которых используется кесарево сечение. На него влияет много факторов, но важная роль принадлежит увеличению спроса со стороны пациенток и растущему предложению со стороны врачей, получающих плату за каждое вмешательство. Несмотря на то, что кесарево сечение связано с ростом материнской смертности, материнской и детской заболеваемости и осложнениями при последующих родах, количество таких родов растет; они применятся даже тогда, когда нет противопоказаний для естественных родов. В 69 из 137 стран, по которым имеется достоверная информация, уровень применения кесарева сечения повышается, и эта ненужная процедура обходится странам в 2 млрд. долл. США в год.

Неизвестно, насколько часто кесарево сечение навязывается пациентам людьми, финансово заинтересованными в его применении, но, согласно данным того же исследования спроса и предложения, там, где данная услуга предоставляется государством, уровень применения кесаревых сечений резко падает.

Большинство систем, в которых плата за пользование услугами производится из страховых фондов, ввели контроль за поставщиками услуг, чтобы предотвратить чрезмерное обслуживание. Кроме того, во многих странах введены соплатежи или другие формы соучастия в расходах для того, чтобы побудить пациентов решать, нужна ли им та или иная услуга. Но эти меры могут быть дорогостоящими при внедрении, требуют значительного потенциала для мониторинга и могут оказаться не способными устранить основную причину проблемы — заложенную в системе мотивацию к излишнему обслуживанию, поскольку система основана на возмещении стоимости оказанной услуги.

Одной из стратегий, нацеленных на ограничение предоставления излишних услуг, является введение ограничений выплачиваемых производителям сумм, рассчитанных по подушевым нормативам. Подушевые платежи часто используются на уровне первичной помощи; при этом поставщикам медицинских услуг выплачивается заранее определенная сумма, покрывающая потребности в медицинских услугах прикрепленного населения. Делая врача первичной помощи или медицинское учреждение фактически распорядителем средств (держателем бюджета), ответственным за оплату любых услуг, назначенных им пациенту, или за медицинские услуги, оказанные по его направлению в медицинских учреждениях более высокого уровня, такой подход побуждает его сосредоточивать усилия на профилактике. Предотвращение более серьезных заболеваний уменьшает количество направлений к специалистам и не допускает потери пациентами части их средств. Но это может побуждать врачей откладывать направление к специалисту.

Иногда подушевые платежи используются для оплаты только тех услуг, которые оказывают сами поставщики первичной помощи, независимо от того, как финансируется вторичная и третичная помощь. В этом случае поставщики первичной помощи оказываются заинтересованными в том, чтобы как можно скорее направлять пациентов к специалистам, в том числе в случаях, когда пациент не нуждается в медицинском обслуживании более высокого уровня, поскольку такое направление является для них способом сохранения своего бюджета.

В стационарах эквивалентом гонорара за услугу является оплата по длительности пребывания в стационаре. Как и гонорарная система оплаты за клинические услуги, платежи в соответствии с длительностью пребывания неизменно приводят к увеличению длительности госпитализаций и, следовательно, к большим расходам, чем это необходимо с медицинской точки зрения.

Более эффективный механизм предусматривает ту или иную форму оплаты за законченный случай, например, по методу оплаты случая лечения. Клинически связанные группы (DRG/КСГ) объединяют различные патологии в однородные по расходам группы с рассчитанной средней стоимостью лечения. В больницы поступает фиксированная оплата, независимо от интенсивности лечения или длительности пребывания пациента. Обратная сторона использования этого метода состоит в том, что больница может выписать пациента раньше, чем нужно, а затем повторно госпитализировать, чтобы получить дополнительную плату за новую госпитализацию по тому же поводу. Многие страны и страховые фонды, причем не только в странах с высоким доходом, в целях контроля за расходами и создания стимулов для повышения эффективности используют при финансировании больниц ту или иную форму оплаты за законченный случай.

Проведенное в Швеции сравнение областей местного управления (графств), применяющих и не применяющих метод DRG/КСГ при финансировании больниц, показало, что этот метод позволяет экономить около 10% расходов. Сообщается, что в США средняя продолжительность пребывания в больнице при введении системы оплаты по DRG/КСГ снижается по сравнению с применением других систем оплаты. Тем не менее, обе системы — оплата по подушевому принципу и оплата с применением метода DRG/КСГ — требуют тщательного предварительного расчета затрат и постоянного мониторинга результатов.

Альтернативой вознаграждению медицинских работников за оказанные услуги или подушевым платежам являются фиксированные зарплаты медицинских работников. Проблема в данном случае заключается в создании стимулов для людей, которые не имеют финансовой заинтересованности работать лучше. В Национальной службе здравоохранения Соединенного Королевства в 2004 г. в целях улучшения медицинской помощи, особенно при наблюдении за определенными состояниями (сердечная недостаточность, астма, диабет) для врачей общей практики была введена бонусная поощрительная схема оплаты их труда. Размер бонуса может доходить до нескольких тысяч фунтов в год и составляет значительную часть доходов врача.

В некоторых странах вводятся смешанные системы оплаты на уровне как больниц, так и индивидуальных поставщиков услуг исходя из того, что продуманная комбинация методов оплаты поможет добиться большей эффективности и качества, чем какая-то одна модель оплаты. Система Германии, например, сочетает бюджеты с методом оплаты по DRG/КСГ для больниц со стимулированием контроля затрат. В Финляндии вознаграждение врачей осуществляется на базе сочетания заработной платы, подушевой оплаты и платы за оказанную услугу.

Оплата по результатам

Оплата за хорошо выполненную работу концептуально противоположна используемому программой «Медикэр» подходу так называемых «невозможных случаев», поскольку вознаграждает врачей и медсестер за правильные действия, а не является отказом платить за неверные действия. Многие схемы, основанные на стимулировании результативной работы, в течение нескольких последних десятилетий осуществлялись под разными названиями — плата за результаты, контрактная система, основанная на результатах, финансирование в зависимости от показателей деятельности и финансирование, определяемое результатами — но все они сводятся к вознаграждению за оказание конкретных услуг в целях поощрения более высокого охвата, повышения качества или улучшения состояния здоровья.

Кроме уже описанного выше опыта Соединенного Королевства, некоторые из таких программ дали положительный результат в ряде стран с высоким доходом. В США существует более 200 программ, основанных на оплате в зависимости от показателей деятельности, во Франции действует общенациональная программа такого рода, а в Испании и Италии существуют локальные или небольшие по масштабам пилотные проекты. Оценки позволяют утверждать, что схемы, стимулирующие за результаты труда, улучшают качество работы врачей и/или больниц за счет использования набора мер, различных в разных условиях, но всегда включающих такие показатели качества, как следование наилучшим практикам в оказании медико-санитарной помощи, контроль за уровнем кровяного давления пациентов и снижение уровня осложнений при диабете. Тем не менее, существуют свидетельства, что иногда эти стимулы не приводят к улучшению работы поставщика. И даже там, где они оказывают некоторое воздействие, их затратная эффективность редко принимается во внимание. Так заслуживает ли достигнутое улучшение результатов труда дополнительной оплаты с тем, чтобы его сохранить? Может быть, существуют более эффективные, с точки зрения затрат, пути достижения тех же результатов? Эти вопросы пока остаются без ответа.

В последние годы такой тип механизмов оплаты был в разных формах введен в развивающихся странах, часто как пилотный проект с донорским финансированием, нередко для видов медицинской помощи, оказываемой в рамках программ охраны материнства и детства. К числу таких стран относятся Бурунди, Гаити, Египет, Индия, Камбоджа, Камерун, Демократическая Республика Конго, Никарагуа, Руанда. Улучшение результатов было отмечено в нескольких сферах медицинской помощи, включая дородовые посещения врачей, долю женщин, рожавших в медицинских учреждениях, и охват детей иммунизацией.

Тем не менее, к этим многообещающим результатам следует относиться с осторожностью, поскольку в нашем распоряжении имеется ограниченное число доказательств и недостаточное число исследований по оценке. Однако недавний межстрановой обзор позволяет предположить, что такие механизмы оплаты при правильном их применении могут стать полезным инструментом повышения экономической эффективности. Для этого необходимо четкое объяснение правил игры и того, что ждет каждого участника. Может понадобиться усиление системы информирования и мониторинга для противодействия возможным отрицательным стимулам, под действием которых поставщики будут пытаться эксплуатировать систему в интересах повышения своего дохода, сосредоточиваясь на лучше всего оплачиваемых процедурах и пациентах, и станут пренебрегать теми пациентами, за помощь которым нельзя ожидать высокого вознаграждения. Такой тип поведения отмечен в странах как с высоким, так с и низким доходом.

Есть еще два обстоятельства, вызывающих озабоченность в отношении схем, стимулирующих по результатам труда. Во-первых, если платежи за результаты труда будут вводиться порознь и независимо друг от друга по разным программам, то в итоге мы можем получить конкурирующие стимулы: каждая программа будет побуждать поставщика делать работу в первую очередь для нее, а не для других программ. В тех случаях, когда в реализации программы принимают участие доноры, странам-реципиентам необходимо будет принимать решения, определяя насколько стимулирование результатов работы соответствует их собственной системе финансирования и стратегиям по оказанию услуг, а также решать, как, где и за что будут выплачиваться премии.

Во-вторых, сосредоточение внимания на финансовом вознаграждении может повлиять на поведение поставщика самым коварным образом, например, давая почувствовать конкретному медицинскому работнику, что его компетенция ставится под сомнение, или что его искреннее желание сделать хорошую работу не ценится или отвергается. Фокусирование внимания на этом вопросе может породить у медицинских работников ощущение, что бонус полагается им за каждое совершенное действие.

Стратегические закупки

Оплата по результатам деятельности является лишь одним из соображений, принимаемых во внимание при выделении средств для обеспечения высококачественных услуг для тех, кто в них нуждается, с тем, чтобы система функционировала эффективно. Традиционно поставщики вознаграждаются за предоставляемые ими услуги, и/или правительства выделяют бюджеты для различных уровней управления, департаментов и программ, в значительной мере основываясь при этом на объеме финансирования предшествующего года. Это называют пассивными закупками. Более активные закупки могут улучшить качество и эффективность за счет изучения следующих факторов: потребностей населения в медико-санитарной помощи и их региональных различий внутри страны; вмешательств и услуг, которые более всего отвечают потребностям и ожиданиям сообществ при учете имеющихся ресурсов и оптимального сочетания мероприятий по формированию здорового образа жизни, профилактики, лечения и реабилитации; того, как эти вмешательства и услуги следует приобретать или предоставлять, включая контрактные механизмы и системы оплаты поставщиков, рассмотренные выше в этой главе; и у кого следует приобретать эти услуги, принимая во внимание имеющихся поставщиков и уровень качества и экономической эффективности их работы.

Сделать выбор между пассивными и активными закупками непросто. Странам предстоит решить, могут ли они действовать, опираясь на свою способность собирать, контролировать и интерпретировать необходимую информацию, способствовать введению и соблюдению стандартов качества и эффективности. Пассивные закупки ведут к неэффективности. Даже если страны чувствуют, что у них не хватает технического и информационного потенциала для быстрого продвижения в направлении активных закупок, они могут выработать рамочную основу для перехода к ней со временем. Такую роль в рамках активных закупок может сыграть система оплаты по результатам, но она будет работать наверняка лучше, если станет частью подхода, включающего все другие элементы.

Инструменты, используемые при активных закупках, со временем будут нуждаться в изменении и модификации. Как уже указывалось, большинство наиболее продвинутых систем финансирования здравоохранения используют несколько методов оплаты услуг поставщиков, пытаясь достичь разумного сочетания стимулов. Во многих странах то принимают одни стимулы, то отказываются от них в пользу других, иногда по техническим, а иногда по политическим причинам. Такова реальность систем здравоохранения: разработчики политики должны жонглировать различными вариантами, участвуя в дебатах по более широким — и часто очень политизированным — вопросам о достоинствах различных методов платы поставщикам и закупки услуг для удовлетворения потребностей населения.

Фрагментация

Каждой стране нужно найти прагматичные решения, касающиеся методов платы поставщикам и организации закупок услуг, с учетом местных условий. Какой бы выбор не был сделан, некоторая степень предварительной оплаты и объединения средств в пулы будет формировать основу систем здравоохранения, способных наилучшим образом соответствовать потребностям населения. Чем больше рисков объединено в пулы, тем лучше. Большие пулы дают несколько преимуществ, прежде всего больший потенциал для покрытия затрат в случае непредвиденных заболеваний, дорогостоящих при лечении. Наиболее эффективные системы здравоохранения избегают фрагментации при объединении средств в пулы, а также при направлении средств и распределении ресурсов. Фрагментация ограничивает масштаб перекрестного субсидирования между богатыми и бедными, а также между здоровыми и больными, необходимого при системе объединения средств в пулы. В США фрагментированная система объединения средств в пулы считается одной из причин неудачи в достижении всеобщего охвата, несмотря на высокий уровень расходов на здравоохранение.

Фрагментация может быть неэффективной. Системы с множественными каналами финансирования и пулами, каждая со своими собственными административными издержками и дублируемыми усилиями, слишком затратны в управлении и нуждаются в координации. Аналогичным образом проявляется фрагментация в других частях системы — в управлении больницами, при распределении лекарственных средств и медицинского оборудования, обеспечении лабораторных систем, — приводя к ненужным потерям и дублированию.

Фрагментация является обычным и характерным явлением не только в системе здравоохранения. В одном из недавних докладов Всемирного банка высказывалось предложение, что если пойти на большую интеграцию систем социальной помощи и социального страхования (включая социальное медицинское страхование) в странах Латинской Америки, то это позволит добиться большего как в плане экономической эффективности, так и в плане социальной справедливости.

Заключение

За счет повышения экономической эффективности можно достичь значительных и менее затратных результатов в отношении здоровья населения, но одного этого будет недостаточно. Ведь здоровье означает нечто большее, чем агрегированный уровень здоровья населения, умело выраженный таким показателем, как ожидаемая продолжительность жизни. Системы здравоохранения имеют множественные, иногда конкурирующие между собой цели: улучшение общего уровня состояния здоровья; сокращение неравенства в отношении здоровья; улучшение способности системы реагировать на потребности и ожидания населения; обеспечение финансовой справедливости в том, каким способом собираются средства на здравоохранение. В идеале, эффективность следует измерять способностью системы двигаться ко всем этим целям одновременно.

По экспертной оценке, 20-40% всех расходов на здравоохранение теряются вследствие неэффективности. Это примерная оценка, основанная на относительно ограниченных данных, но она подчеркивает, что существуют значительные достижения, которых можно добиться, если сократить неэффективность. Каждая страна может сделать что-то и порой добиться многого, чтобы повысить эффективность. Международное сообщество тоже могло бы сделать больше для улучшения эффективности глобальной архитектуры здравоохранения и для поддержки усилий стран-реципиентов по повышению экономической эффективности.

В настоящей публикации рассмотрены некоторые из наиболее непосредственных, практических путей к уменьшению потерь. Разработчикам политики следует опираться на них, учитывая нужды собственной страны и сознавая, что в их условиях и странах могут существовать также и другие возможности. Снижение неэффективности совсем необязательно требует сокращения расходов; неэффективность может происходить скорее от недостаточных, чем от излишних расходов. Например, вследствие низкого уровня заработной платы медицинские работники станут искать способы получения дополнительного дохода, выполняя дополнительные обязанности в основное рабочее время. Решения необходимо увязывать с потребностями каждой страны, но устранение даже некоторых потерь может позволить бедным странам быстрее двигаться в направлении всеобщего охвата, в то время как более богатые страны смогут улучшить доступность и качество предоставляемых услуг.

Подписано в печать

26.10.2011

---