Статья. «Актуальное интервью»

(Н.Куракова)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 12)

«Менеджер здравоохранения», 2005, № 12

На вопросы читателей отвечает главный редактор журнала, заместитель министра здравоохранения и социального развития РФ Владимир Иванович Стародубов

Корр.: Владимир Иванович! Большая часть вопросов, поступивших за последний месяц в редакцию, связана с формами организации специализированной помощи в связи с разграничением полномочий по уровням власти.

В. И. Стародубов: Все мы знаем, что системы здравоохранения страны, основанной на тех принципах, которые были в советские времена, к сожалению, больше не существует. И то разделение здравоохранения на муниципальное, субъектное и федеральное, которое де-факто произошло в начале девяностых годов, получило законодательное подтверждение с принятием в 2003 году 95 и 131 законов, которые разграничили полномочия между федеральным уровнем и субъектами РФ и между субъектами РФ и муниципальными образованиями. Второй закон должен был вступить в силу с 1 января 2006 года, Государственная Дума уже приняла его в трех чтениях и направила в Совет Федераций поправки к этому закону о порядке его введения, которое дало полномочия главам субъектов РФ пролонгировать внедрение 131 закона до 1 января 2009 г.

Большинство субъектов РФ принимают закон с 1 января, и здравоохранения это касается в той части, которая разграничила полномочия по следующим параметрам на муниципальное образование возложена функция по оказанию первичной медико-санитарной помощи, помощи при родах и беременности и скорой медицинской помощи, за исключением санавиации. На областном и на субъектном уровнях закреплена специализированная медицинская помощь без достаточной детализации этой специализированной медицинской помощи. И на федеральном уровне закреплена специализированная медицинская помощь федеральных специализированных медицинских организаций.

Вот три уровня оказания медицинской помощи, которые разграничены. Та трактовка, которая была дана в этих законах, не совсем удачная, потому, что этапность медицинской помощи, которая являлась одним из самых больших плюсов советской системы здравоохранения, в этой ситуации несколько теряется при неадекватных отношениях между главами муниципальных образований и главами субъектов Федерации. Наиболее часто и жестко это проявляется во взаимоотношениях глав областных городов и глав субъектов РФ.

Мы подготовили два приказа: это приказ о номенклатуре медицинских организаций и приказ о порядке оказания медицинской помощи, где дано трактование, что относить к специализированным видам медицинской помощи, где, на каком уровне эта специализированная и первичная медицинская помощь будет оказана. Причем мы дали возможность субъектам Российской Федерации в зависимости от ситуации на местах выполнять его в достаточно вольном режиме. Может быть, не совсем по канонам, но мы дали трактовку первичной медико-санитарной помощи, включая ту помощь, которая оказывается в стационарах, то есть больницах. И эти виды медицинской помощи отнесены к терапии, хирургии и к акушерству и гинекологии. Вы прекрасно понимаете, что под эти виды можно подвести любой вид специализированной медицинской помощи как часть интегрированного вида медицинской помощи. Поэтому такая трактовка позволяет нам достаточно спокойно и поэтапно переходить на те структурные преобразования, которые в ряде субъектов идут достаточно бурно и даже иногда более чем нужно, активно. Мы считаем, что к специализированным видам помощи, которые нужно взять на субъектовый уровень, следует относиться достаточно осторожно. При этом мы должны прекрасно понимать, что, если субъект РФ прописал в своих полномочиях те виды специализированной помощи, включая туберкулез, эндокринологическую и другие службы, он берет на себя не только права по обеспечению этой специализированной медицинской помощи, но и обязанности по обеспечению этой специализированной медицинской помощи в муниципальных образованиях. Имеется ряд финансовых и имущественных вопросов, которые возникают в этой части. Если в структуре ЦРБ в составе имущественного комплекса находится эндокринологическое отделение, то, естественно, вычленить его из этого комплекса невозможно. А в силу нашего бюджетного законодательства собственник может финансировать только те учреждения, которые он учредил. И поэтому областной уровень, забирая эту службу на себя, не может в силу того, что это принадлежит другому уровню власти, финансировать это отделение. Поэтому, когда мы даем такое трактование вопросов по оказанию специализированной медицинской помощи, то надеемся, что в органах управления здравоохранением работают адекватные люди. Не нужно ломать ту структуру, которая сложилась. Если у субъекта РФ есть достаточно материальных средств, кадровых ресурсов, и, главное, он может выстроить имущественные отношения в соответствии с теми законодательными актами, которые существуют, начинайте это делать. Но я еще раз повторяю: субъект, беря на себя эти полномочия, берет на себя и обязанности. Взяли на себя кардиологию, тогда будете отвечать за всю специализированную кардиологическую помощь во всех муниципальных образованиях, но не глава муниципального образования. Эта особенность 131 и 95 законов создает определенные трудности в нашей работе, но, тем не менее, два подготовленных нами приказа могут вам помочь сориентироваться при составлении тех графиков работы, которые требуют от вас руководители органов управления субъектов Российской Федерации.

Еще один аспект я бы хотел отметить: при нормальном взаимоотношении эти полномочия могут быть делегированы как сверху вниз, так и снизу вверх. Это прописывается одновременно с принятием законов о бюджете и в силу тех законов, которые принимает субъект РФ по разделению полномочий между субъектами РФ и муниципальными образованиями.

Корр.: Второй блок объединяет вопросы о трех законопроектов, обсуждаемых в конце прошлого года, и связанных с ними направлений развития здравоохранения в стратегическом плане.

В. И. Стародубов: В стратегическом плане мы полагаем, что та система децентрализации, которая на сегодняшний день возникает, не может, с точки зрения управления, устраивать Минздравсоцразвития РФ. Возможности создания административной вертикали с принятием 95 и 131 законов утеряны. Единственная возможность создать более или менее управляемую систему здравоохранения и иметь на нее рычаги воздействия — это экономическая централизация тех ресурсов, которые идут на здравоохранение, и через экономические механизмы, которые в современных условиях являются более действенными, чем административные, попытаться создать систему здравоохранения, которая адекватно будет реагировать на те воздействия, которые на нее производит общество. И мы полагаем, что этой системой должна стать система фондов ОМС. У нас нет пока готового рецепта, и мы думаем о том варианте, который бы позволил соединить систему фондов социального страхования и систему фондов медицинского страхования. Причем если первая модель сделана по централизованному принципу и вертикаль власти там достаточно жесткая, то система фондов медицинского страхования сделана по децентрализованному типу, когда федеральный ФОМС напрямую не управляет территориальными ФОМС, которые принадлежат субъектам РФ. В ТФОМС есть одна хорошая черта: он не разделен по муниципальным образованиям, является субъектной структурой и филиалы фонда, находящиеся в районах и городах области, являются областной собственностью. Это дает возможность в рамках субъекта РФ уже сегодня иметь достаточно интегрированную структуру, которая позволяет выравнивать условия финансирования медицинской помощи. И такие же условия нужны и на федеральном уровне. Мы исходим из того, что гражданин независимо от места проживания и от категории «работающий», «неработающий», должен иметь обеспеченный государственный уровень медицинской помощи, а этого можно добиться только за счет адекватного финансирования.

На сегодняшний день разница между субъектами РФ в финансировании здравоохранения составляет порядок, то есть 10-12 раз. И, естественно, житель Дагестана, имеющий на одного жителя в год в структуре затрат на здравоохранение условно 1000 рублей, и житель Ханты-Мансийска, имеющий 12-15 тыс. рублей в год, и житель Москвы, который имеет 7-8 тыс. рублей, получают разный уровень медицинской помощи, что противоречит всем конституционным нормам РФ. И мы считаем, что это нужно исправлять, хотя имеются возражения со стороны субъектов РФ — доноров, которые полагают, что они в этом случае страдают. Но я должен на примере, допустим, г. Москвы показать, что в структуре бюджета города расходы на здравоохранение до 1998 года составляли 18,2%, а в настоящее время они составляют 11,2%, то есть, несмотря на увеличение в абсолютном количественном выражении сумм и средств, которое идут на здравоохранение, относительные расходы на здравоохранение падают. Это, конечно, нас не может не беспокоить, и это создает иллюзию у руководителей субъектов РФ, что система медицинского страхования, которая в последнее время начала давать несколько большее поступление средств, компенсирует ухудшение их финансирования из бюджета. Но если, например, выйти на норматив 18% по Москве, то это в полтора раза увеличивает расходы на здравоохранения города Москвы. Я считаю, что система здравоохранения, основанная на единой экономической вертикали в виде фондов медицинского страхования, позволит нам создать ту модель здравоохранения, которая будет более или менее управляемой.

Какие сложности и трудности есть на этом пути? В соответствии со статьей 72 Конституции эта сфера относится к полномочиям РФ и субъектов РФ. И вот эти полномочия на сегодняшний день связаны с тем, что субъекты РФ, муниципальные образования несут львиную долю финансовой ответственности за это финансирование. В структуре средств, потраченных на здравоохранение, доля субъектов РФ и муниципальных образований составляет 300 млрд. рублей из 480 млрд. рублей, 45 млрд. рублей составляет федеральный бюджет и остальное — это средства, попавшие в систему здравоохранения за счет единого социального налога, той части, которая идет в систему медицинского страхования. Вот структура, которая имеется, и, естественно, если мы создаем федеральную интегрированную вертикаль власти, у Министерства финансов возникает опасение, что эти обязательства в связи с созданием такой федеральной вертикали падут на федеральный бюджет. А по разграничению полномочий средства, которые идут в субъекты РФ из Министерства финансов на дотации по различным фондам (этих фондов 5), идут в том числе и на здравоохранение. И возникает проблема, связанная с изъятием их из средств, выдаваемых бюджетом субъектам РФ и передачей их в структуру фондов медицинского страхования. В этом направлении мы сделали в прошлом году первый шаг, когда централизовали 0,8% вместо 0,2% и средства ФОМС впервые в прошлом году пошли по прозрачной схеме, когда они были обозначены в бюджете Федерального фонда по всем субъектам РФ с указанием суммы вплоть до копейки. И Федеральный фонд вне зависимости от того, нравится или не нравится ему тот субъект или директор ФОМС, уже не мог эти деньги перебросить на другие субъекты, другие цели. В этом случае, естественно, пострадали опять же субъекты РФ — доноры и выиграли те субъекты РФ, которые являются дотационными. Но я считаю, что выравнивание условий оказания медицинской помощи, в первую очередь связанное с финансированием, является обязательным для той территории, которая называется РФ и является федеративным государством.

Считаем, что в течение этого и будущего года такой законопроект подготовим. Мы его готовили год, в прошлом году довели его до определенного согласования, но потом отложили в силу того, что общество не готово было его воспринять и не готовы были его воспринять также федеральные органы исполнительной власти, отвечающие за экономический блок. Тем не менее, эту идею мы не отложили. И если мы получим одобрение, я думаю, что эти законопроекты в течение 2006 года появятся.

Второй закон, который будет подготовлен в 2006 году, — о госгарантиях, в рамках которого мы попытаемся разработать алгоритм получения и механизмы реализации медицинской помощи, предоставляемой за государственные средства, которые бы позволили разграничить платную и бесплатную медицинскую помощь, что сегодня достаточно активно дискутируется.

Третий законопроект касается расширения организационно правовых форм — закон об автономных учреждениях. Вы знаете, что вопрос о расширении организационно правовой формы медицинских учреждений обсуждался довольно бурно и активно. Было предложено два законопроекта, связанных с автономными учреждениями и с государственными медицинскими автономными некоммерческими организациями. Второй законопроект встретил большее и более жестокое сопротивление, его пока отложили, а закон об автономных учреждениях в настоящее время готовится к внесению в Правительство, а потом в Государственную Думу. В чем разница между государственным учреждением, которое существует сегодня, и тем автономным учреждением, которое будет принято законодательно. Разница заключается в том, что то автономное учреждение, которое будет, — это та система, в которой работают на сегодняшний день так называемые государственные учреждения. То есть там появляется большая самостоятельность и право руководителя этого автономного учреждения никуда не уходит из-под собственника. Этот же собственник — муниципалитет или субъект РФ, является его учредителем, он же также снимает и назначает руководителя этого учреждения. Но это учреждение может зарабатывать деньги и в системе бюджетного финансирования (по заказу муниципальному или государственному), оно может работать в системе медицинского страхования, оно может оказывать платные медицинские услуги. Оно выходит, что самое главное, из-под системы казначейства. То, что называем мы сегодня государственным учреждением, естественно, будет претерпевать также изменения, и эти изменения будут касаться того, что любые средства, заработанные в так называемом государственном учреждении, идут в доход бюджета. И эти средства изымаются, будь эти средства системы ОМС или ДМС, или платные услуги, они идут в доход бюджета, и бюджет определяет, что из этих средств он вам вернет в виде сметы или что он вам не вернет. Эти учреждения будут работать по жесткой смете через систему казначейства, и руководители таких учреждений будут иметь весьма ограниченные возможности для финансового маневра в этой структуре. Поэтому этот закон мы ждем с достаточно большим нетерпением. И я думаю, что большинство руководителей субъектов РФ и муниципальных образований, руководителей учреждений здравоохранения выберут в качестве организационной формы автономное учреждение.

Корр.: С какими ожиданиями Вы встречаете 2006 год и что хотите пожелать читателям Вашего журнала?

В. И. Стародубов: По моему глубокому убеждению, таких возможностей, которые даст российскому здравоохранению наступающий год, у него не появится в ближайшие десятки лет. Я имею в виду и дополнительные финансовые средства (бюджет на здравоохранение увеличен в 1,8 раза) и возможности создания новой законодательной базы, и возможности проведения структурных преобразований системы здравоохранения. Но добиться задуманного мы сможем только при полной консолидации всего нашего профессионального сообщества. Поэтому очень рассчитываем на поддержку, понимание и согласованные действия наших коллег. Благодарен всем, кто поддерживает наш журнал, кто присылает полезные и актуальные статьи, кто высказывает свое, иногда спорное, но всегда неравнодушное отношение к происходящему. Желаю всем в наступающем году благополучия и оптимизма.

---