Статья. «Административный регламент предоставления медицинских услуг в учреждениях системы здравоохранения — стандартизированный ведомственный контроль качества»

(В. А. Данилов, Д. А. Шипунов, В. Ф. Задорин, В. В. Задорин)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 9

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УЧРЕЖДЕНИЯХ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ — СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ ВЕДОМСТВЕННЫЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

Отношение к одной из основных управленческих функций — контролю — за весьма незначительный период претерпело существенную и довольно сложную трансформацию от полного и безоговорочного (внешне) признания, в не столь отдаленном прошлом, до практически полного его отрицания с приписыванием контролю явных признаков «тоталитаризма», что, естественно, ведет за собой нарушение прав человека. Негативное отношение к контролю, по мнению авторов, не лишено основания, поскольку эта одна из важнейших, основных функций управления выполняется на очень низком профессиональном уровне, из-за чего нередко теряется явная и понятная цель деятельности учреждения по этому направлению. Функция контроля в классическом понимании менеджмента — это вид управленческой деятельности, благодаря которому можно направлять деятельность учреждения по нужному (верному) пути, сравнивая показатели его деятельности с установленными параметрами стандартов, утвержденными планами и целями. Стандарты — это и есть конкретные цели деятельности, которые поддаются измерению и оценке. Процедура разработки системы контроля имеет три четко различимых этапа:

• Этап А. Разработка стандартов, определяющих критерии выполненной работы (результативности);
• Этап Б. Разработка схемы сопоставления достигнутых результатов с установленными параметрами стандартов;
• Этап В. Разработка системы коррекции при отклонении результатов от допустимых параметров стандарта.

Анализ нормативных документов (приказ МЗ РФ и ФФОМС № 363/77 «О совершенствовании контроля качества, медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24.10.96 г. (с изменениями от 21.01.96 г.), «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности») показывает, что организационный порядок, установленный этими документами, не решает в полном объеме поставленных задач контроля качества медицинской помощи в медицинских учреждениях.

Таким образом, установленный порядок контроля качества в учреждениях не создал правообразующей основы действенного механизма управления медицинской деятельностью через контроль качества.

Действующее положение о системе ведомственного контроля не устанавливает измеряемые величины объема и качества медицинской помощи, в связи с чем авторами предлагается введение системы стандартизированного ведомственного контроля качества медицинской помощи и качества медицинской помощи, позволяющее:

• создать систему рациональной медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения, регулируемой измеряемыми стандартами, правилами;
• обеспечить возможность измерения контроля качества и самого качества медицинской помощи;
• устанавливать допустимые отклонения от этих стандартов;
• сравнивать результаты с нормами стандартов.

Одновременно с применением измеряемых стандартов предлагается:

• применение правового механизма контроля качества медицинской помощи как непрерывного процесса, основанного на контроле выполнения обязанностей и функций медицинских работников, в том числе и должностных лиц медицинских учреждений;
• обеспечение организации через утверждение функциональной структуры управления учреждения, основанной на создании единой системы функций и обязанностей установленного уровня управления, с внедрением оптимальной схемы расстановки кадров прямого и косвенного подчинения.

В результате этого контроль качества медицинской помощи становится непрерывным процессом, обеспечивающим организационные условия деятельности в зависимости от качества выполнения правоотношений, соблюдения правил организации качества принимаемых управленческих решений с их корректировкой.

Система организации (стандарта) ведомственного контроля качества медицинской помощи предусматривает:

• разработку и установку измеряемого стандарта контроля качества медицинской деятельности (медицинской помощи);
• измерение полученного результата стандарта с допустимыми отклонениями;
• проведение необходимой корректировки медицинской технологии, то есть обеспечение организационных условий и организационных условий правоотношений.

Задачи стандартизированного ведомственного контроля качества:

• обнаружение невыполнения задачи в рамках процедуры (операции);
• установление причины невыполнения задачи, задания в рамках процедуры;
• определение пути оптимального разрешения возникшей ситуации в рамках процедуры (операции);
• корректировка самой задачи, процедуры или операции.

Функции стандартизированного ведомственного контроля качества:

• диагностические функции;
• ориентирующая функция, основанная на привлечении внимания работников к возникшей ситуации (проблеме);
• стимулирующая функция, нацеливающая работника или должностное лицо на решение ситуации (проблемы);
• корректирующая функция, позволяющая изменить задачу, процедуру медицинской деятельности, операцию.

Виды стандартизированного ведомственного контроля качества медицинской помощи:

Предварительный контроль — контроль качества регламентации трудовых правоотношений, имеющий особое значение для осуществления последующих видов контроля. Правообразующей основой стандартизированного ведомственного контроля качества медицинской помощи являются:

• должностные инструкции;
• трудовые договора;
• локальные нормативные акты;
• внутренний трудовой распорядок;
• способы привлечения к труду и мотивация труда.

Текущий контроль осуществляется в рамках процедуры обеспечения организационных условий технологии и соблюдения правоотношений:

• обнаружение невыполнения процедуры, операции;
• установление причины невыполнения процедуры, операции;
• определение пути разрешения ситуации (проблемы) в процедуре, операции;
• обеспечение условий выполнения процедуры, операции.

Заключительный контроль является завершающим этапом ведомственного контроля качества медицинской помощи и оценки результата, а именно:

• определение допустимости отклонения в процедуре, операции от нормы стандарта;
• измерение сравнения результатов с нормами стандартов.

При этом разрабатываемый стандарт ведомственного контроля качества медицинского процесса представляет собой форму оценки соответствия, формализованный показатель предельного срока протекания медицинского процесса при оказании медицинских услуг, определяемого для каждого клинико-статистического заболевания опытно-статистическим методом как оптимальное время протекания процесса, обусловленное взаимодействием факторов-ресурсов и факторов заболевания — отрицательного воздействия на организм. Стандарт применяется в целях прямого определения соблюдения требований, предъявляемых к осуществляемым медицинским процессам в организации. Стандарт является информационной совокупностью, не делимой далее на смысловые единицы, и достаточен для формирования документа.

Целью применения стандарта контроля являются условия необходимости учреждения:

• повышение качества медицинской деятельности и личной ответственности работников и должностных лиц за качеством медицинской помощи в учреждении;
• обеспечение рациональной медицинской деятельности с помощью стандартизированного набора действий, операций, повышающих качество медицинской деятельности и ее результатов;
• обеспечение оптимального регулирования медицинской деятельности: ускоряющего, замедляющего, облегчающего или затрудняющего ее осуществление.

Стандарт имеет свойства цены, зависящей от нормы времени протекания медицинского процесса.

В то же время стандарт качества медицинской услуги — это форма оценки соответствия результата медицинского процесса при оказании медицинской услуги. Формализованный совокупный оценочный показатель предельной оценки результативности медицинского процесса при оказании медицинских услуг, выраженный математической единицей как степень развития и становления целостного биологического объема здоровья. Показатель образуется совокупностью оценок:

• оценки состояния здоровья пациентом и врачом-специалистом;
• оценки качества медицинского процесса — администрации организации.

Совокупная оценка устанавливается в целях косвенного определения соблюдения требований, предъявляемого к результату осуществляемых медицинских процессов в организации как результату медицинской услуги. Стандарт является информационной совокупностью, не делимой далее на смысловые единицы, и достаточен для формирования документа.

Стандарт качества медицинской помощи вводится с целью регулирования отношений правового, экономического, профессионального, нравственно-этического характера и является результатом медицинской деятельности в сфере потребления медицинских услуг: «пациент (потребитель) — врач (производитель) — заказчик (государство, субъект государства, страховая организация, фонд ОМС) — учреждение (исполнитель) — учредитель (собственник) — учреждение».

Организация управления качеством медицинской помощи на основе стандартизированного метода управления, с применением правового механизма как механизма связи организационных условий технологии, организаций труда и самой деятельности соответствует основным принципам наиболее существенных и часто повторяющихся в рыночной экономике законов: закона сочетания государственного регулирования самостоятельной деятельности учреждения, закона организации управления и закона соучастия трудового коллектива в управлении учреждением.

При реализации данного метода и правового механизма обеспечивается государственное регулирование товарно-денежных отношений в сфере потребления медицинских услуг (медицинской помощи) через установленные стандарты: медико-технологические, медико-экономические, стандарта ведомственного контроля качества медицинской помощи и стандарта качества медицинской помощи, имеющих стоимостное выражение.

Правовой механизм метода, основанный на контроле правоотношений, обеспечивает организацию управления в учреждении в соответствии с законом организации управления по четкому разделению прав, функций, обязанностей и ответственности между каждым звеном производства с их экономической и юридической ответственностью. Одновременно обеспечивается и участие коллектива в управлении учреждением. Ибо закон — это в первую очередь официально признанный факт, на основе которого оформляются и закрепляются складывающиеся новые отношения, то есть устанавливается связь и взаимозависимость выполнения прав и обязанностей, проявляемых в определенном порядке.

Изложенный в контексте статьи контроль по содержанию согласуется с основными положениями Федерального закона «О техническом регулировании», определившим новые основы регулирования через технические регламенты и стандарты. Так как стандарты качества по своей сущности представляют собой основные и обязательные элементы новой системы, в которой роль каждого элемента четко определена, регламент обеспечивает необходимый уровень безопасности, а стандарты сосредотачиваются на конкурентности. Таким образом, выстраивается необходимая система оценки соответствия — проверки выполнения обязательных требований, предъявляемых к медицинским услугам, при этом оценка соответствия должна быть, с одной стороны, максимально эффективна и минимально затратна как для государства, так и для учреждения, понятна и прозрачна для населения — с другой стороны. Этим создается система единых требований и оценки их выполнения, позволяющая реализовать на практике административный регламент федеральной службы по надзору с сфере здравоохранения по осуществлению контроля по соблюдению стандартов качества медицинских услуг (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 905 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи» от 31 декабря 2006 г.).

Поэтому управление качеством медицинской помощи должно стать идеологией хозяйствования руководителей, должностных лиц в системах государственного и муниципального здравоохранения, их постоянной обязанностью и функцией.

К.м.н., главный врач МУЗ «Станция скорой медицинской помощи», г. Волжский Волгоградской области В. А. Данилов

К.м.н., главный врач МУЗ «Городская больница № 3», г. Волжский Волгоградской области Д. А. Шипунов

Заслуженный врач РФ, менеджер МУЗ «Городская больница № 3», г. Волжский Волгоградской области В. Ф. Задорин

К.ф.н., доцент Волгоградской академии государственной службы, г. Волгоград В. В. Задорин

---