Статья. «А.А.Баранов: „Нужно создать отдельный закон, касающийся охраны здоровья детей“»

(Редакционный материал)

(«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2014, № 5)

июнь-июль, 2014

А. А. Баранов: «НУЖНО СОЗДАТЬ ОТДЕЛЬНЫЙ ЗАКОН, КАСАЮЩИЙСЯ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ»

На актуальные вопросы, касающиеся охраны детского здоровья в России, отвечает директор Научного центра здоровья детей РАМН, главный педиатр РФ Александр Александрович Баранов.

Расскажите, пожалуйста, о том, каково нынешнее состояние педиатрической службы в России.

• 1 июня этого года в Москве на Ломоносовском проспекте в структуре Научного центра здоровья детей был открыт новый высокотехнологичный комплекс. Это очень серьезное вложение нашего государства в охрану здоровья детского населения. За 2 года мы построили высокотехнологичную клинику и уже открыли на ее базе НИИ детской хирургии (такого института у нас в стране до этого не было) и новый консультационно-диагностический центр. Это комплекс площадью 40 тысяч квадратных метров. На его строительство и оборудование потрачено 5,3 миллиарда рублей — инвестиции государства в охрану здоровья детей значительные.

Если в целом оценить уровень детского здравоохранения сегодня, то однозначного тренда нет. Где-то мы имеем выдающиеся успехи, например, в снижении уровня младенческой смертности. За последние годы получен уникальный результат — мы по уровню младенческой смертности встали в один ряд с наиболее развитыми западными странами, и мы можем гордиться этим. Это признано и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): совсем недавно на базе нашего научного центра состоялся международный форум, на котором обсуждалась программа ВОЗ для стран с высоким уровнем младенческой смертности. Эта программа финансируется также и правительством РФ. Из Таджикистана, Киргизии, Анголы, Эфиопии к нам приезжают доктора на стажировку. В конце мая на базе нашего центра проводился симпозиум для педиатров Таджикистана и Киргизии, в июне — для педиатров Анголы и Эфиопии. Это говорит о том, что наши успехи в снижении уровня младенческой смертности признаны в мире, и мы получили право обучать, передавать свой опыт странам, где эти проблемы еще сохранились.

Считается, что уровень младенческой смертности — это барометр социального благополучия общества, но наш анализ показывает, что мы достигли таких выдающихся результатов прежде всего за счет медицинских факторов. Мы создали службу перинатальной медицины: в нашей стране уже 3 года реализуется уникальная программа строительства перинатальных центров. Они предназначены для родоразрешения женщин с той или иной патологией, поскольку чаще всего проблемы и младенческой, и материнской смертности связаны именно с проблемами со здоровьем во время беременности. Эти перинатальные центры обеспечены такими технологиями, которые позволяют сохранить жизнь и матери, и ребенку.

• Какие проблемы здоровья детей остаются нерешенными?
• Мы достигли успехов в снижении младенческой смертности, но, к сожалению, не можем этого сказать о подростках. Уровень смертности подростков пока еще примерно в три раза выше, чем в передовых странах. Подростками считаются граждане в возрасте от 10 до 18 лет (17 лет 11 месяцев 29 дней), у нас так принято. По стандартам ВОЗ, в категорию детей входят лица от 0 до 19 лет. При этом подростковый возраст — от 10 до 19 лет. Мы пока еще не перешли на эту международную возрастную классификацию. В России считаются подростками молодые люди только до 14 лет.

За год мы теряем от 7 до 8 тысяч подростков — это очень большая цифра. И примерно 70% в структуре их смертности — это травмы, отравления, убийства, наркотики. В структуре насильственной смерти около 25% — суициды. Это очень серьезная проблема для России, и хотя число суицидов в последнее время стало сокращаться, по количеству самоубийств подростков мы занимаем одно из первых мест в мире.

Заболеваемость подростков за 10 лет выросла на 30%. На первом месте — болезни органов дыхания, пищеварения, соединительной ткани, глаз. За период обучения в школе число болезней глаз увеличивается в 4 раза. И сегодня уже 10% наших выпускников имеют такую патологию. Школа является серьезным фактором риска здоровья детей, и эту проблему, безусловно, надо решать.

Что касается физической кондиции, то сегодняшние подростки уступают по уровню физического развития подросткам предыдущих поколений. 27 мая прошло заседание координационного совета по реализации указа президента РФ № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» от 1 июня 2012 года. Проводил его В. В. Путин. Я выступил там с основным докладом и привел данные динамометрии у подростков (силы правой кисти). Это основной показатель силы, который за десять лет уменьшился у мальчиков на 10 килограммов, у девочек — на 8,9. Это говорит о том, что в какой-то мере идет физическая деградация нашей молодежи. По инициативе президента опять будут вводиться нормы ГТО («Готов к труду и обороне»). Сейчас ведется работа по определению того, что конкретно будет входить в нормы ГТО, они будут введены во всех школах, и не только в школах.

У нас за последний год немножко выровнялась ситуация с рождаемостью, начался естественный прирост населения, но очень незначительный. В то же время происходит сокращение числа подростков — за последние 15 лет на 8 миллионов. То есть нас ожидает «демографическая яма». Количество людей репродуктивного возраста резко сокращается, и для того чтобы продолжался естественный прирост населения в России, нужно, чтобы в каждой семье было не менее трех детей. К сожалению, такого у нас пока нет, поскольку уровень бедности зависит от числа детей. Чем больше в семье детей, тем чаще семья становится бедной. Предыдущий координационный совет был посвящен разработке семейной политики, сейчас готовятся новые поправки к Семейному кодексу.

Если говорить о репродуктивном здоровье, то очень много проблем с этим и у мальчиков, и у девочек. Сегодня мы констатируем, что 50% юношей и девушек рискуют остаться в дальнейшем бесплодными. Это вопросы и инфекций, передающихся половым путем, и многих врожденных и приобретенных заболеваний. У нас, по оценкам специалистов, от 3 до 8 миллионов семей бесплодны. К сожалению, точной статистики нет.

• Как ведется борьба с проблемой бесплодия? Какие меры принимаются, чтобы улучшить здоровье подростков?
• Считается, что 60% этого бесплодия — «родом из детства», поэтому перед нами стоит медицинская проблема — создание совершенной уроандрологической системы для мальчиков и детской гинекологической помощи для девочек. Мы эти вопросы обсуждали 27 мая и надеемся, что в поручении президента это будет отражено.

В последние годы очень много говорилось о модернизации здравоохранения, и в структуре этой программы 30% выделенных средств были направлены на охрану здоровья детей. Это очень важно. Приобретено много оборудования, проведены ремонты, но, тем не менее, материально-техническая база детских ЛПУ серьезно отстает от материально-технической базы взрослых медицинских учреждений. К сожалению, многие годы педиатрия финансировалась по остаточному принципу. Модернизация «с акцентом на детство» выравнивает эту ситуацию, но у нас еще остались регионы, где вообще нет детских областных больниц.

У нас серьезная проблема также с высокотехнологичной помощью детям. Сейчас примерно 60 тысяч детей получают такую помощь, но, по нашим оценкам, потребность в ней выше в 3-4 раза. К примеру, каждый седьмой ребенок, который получает высокотехнологичную помощь в нашей стране, делает это в нашем учреждении — Научном центре здоровья детей. Дети к нам едут из всех регионов, даже с Магадана. Но это, на мой взгляд, неправильно. При такой огромной территории у нас должны быть центры, оказывающие такую помощь, в разных регионах страны: и в Сибири, и на Урале, и на юге.

• Какие меры по реабилитации и предупреждению детской инвалидности планируется принять?
• Это одна из очень серьезных проблем на сегодняшний день. Я бы сказал, что она сейчас для нас более актуальна, чем младенческая смертность. У нас более 500 тысяч детей- инвалидов, из них почти 300 тысяч — инвалиды-подростки. На первом месте в структуре инвалидности заболевания ЦНС, психические расстройства, очень много соматических болезней, последствий травм.

Инвалидов в РФ меньше, чем в странах Западной Европы, но, учитывая, что в России выше заболеваемость, и мы не можем утверждать, что здоровье наших детей лучше, чем здоровье, предположим, немецких, голландских, норвежских детей, можно предположить, что показатели инвалидности у нас занижены. И действительно, когда мы посмотрели интенсивный показатель, то в Европе 3% детей-инвалидов, а у нас только 2%. И, по оценкам экспертов Европейского бюро ВОЗ, в связи с этим у нас около 260 тысяч детей-инвалидов не учтено. У нас несколько иные критерии отнесения детей к инвалидам, чем в Европе. Существуют международные критерии, которые ВОЗ утвердила еще в 2001 году, но мы на них пока не перешли.

Учитывая уникальный реабилитационный потенциал детей, нужно создавать реабилитационные центры. Несколько лет назад мы построили такой многопрофильный центр, где по 12 направлениям проводится реабилитация. И мы видим фантастические результаты: ребенок с кровоизлиянием в мозг при рождении обречен на инвалидность, но если интенсивно проводить реабилитацию в течение первого года жизни, то ребенок становится здоровым.

Такую программу создания реабилитационных центров на координационном совещании я тоже предложил, и В. В. Путин заинтересовался этой программой. Реабилитационные центры призваны во многом заменить санаторную помощь и приблизить ее к месту проживания детского населения.

• Какова ситуация в области охраны детского здоровья в Крыму? Какие первоочередные меры для объединения систем детского здравоохранения России и Крыма необходимо принять?
• Во времена Советского Союза я был первым заместителем министра здравоохранения, могу сказать, что на Украине в то время было лучшее здравоохранение. Конечно, за прошедшие годы там многое было потеряно, но в свое время мы создали Всесоюзный институт детской курортологии в Евпатории. И совсем недавно я обнаружил, что этот институт сохранен. В России института детской курортологии не было, поэтому с присоединением Крыма он у нас появился. Там очень хорошая санаторная база для детей — в общей сложности полторы тысячи коек. И я надеюсь, что мы установим связь с этим институтом и будем работать в самом тесном контакте. Так что успехи есть.

Есть и ряд недостатков. Вопросы, касающиеся их устранения, педиатры Крыма ставят перед министерством, правительством. На них есть отклик. Так что будем надеяться, что все будет хорошо.

• Что планируется предпринять, чтобы улучшить физическую подготовку и укрепить детей, которые до этого никогда не занимались спортом?
• У нас примерно 3 миллиона юношей и подростков занимаются физкультурой и спортом. Они учатся в спортивных школах, школах олимпийского резерва, занимаются в спортивных секциях.

А в целом в стране только примерно 40% детей имеют врачебный допуск к занятиям физкультурой. Сейчас в России нет эффективного, качественного, всеобъемлющего врачебно-педагогического контроля.

Инфраструктура врачебно-физкультурных диспансеров за последние годы была фактически утрачена, и, конечно, принимая во внимание решение о введении норм ГТО, мы должны думать не о том, чтобы заставить сразу всех усердствовать на спортплощадке, но, в первую очередь, создать условия для занятий сначала физкультурой, потом спортом и обеспечить врачебно-педагогический контроль за этим.

Для массовых занятий спортом нужны материально-технические объекты, физкультурные площадки во дворах, современные спортивные залы в школах. Сейчас они есть далеко не везде. Во многих школах они были утрачены за эти годы. Но восстановлению спортивных объектов уделяется сейчас огромное внимание. Мне довелось совсем недавно побывать в Казани — к Универсиаде там было построено 26 спортивных объектов, и все они сейчас используются. То же самое с объектами, построенными к Олимпиаде в Сочи. Сейчас к чемпионату мира по футболу будем строить.

• Нуждается ли в преобразованиях школьная медицина?
• Конечно. Это касается прежде всего кадров — врачи не хотят работать за низкую заработную плату. И пока мы не решим эту проблему, существенно в развитии школьной медицины не продвинемся. Хотя сегодня в соответствии с указами президента заработная плата у врачей везде растет, и мы надеемся, что и эта специальность будет привлекательна для педиатров. Сейчас ввели еще должность врача по гигиене детей и подростков в школах. Мы искренне надеемся, что школа из фактора риска для здоровья скоро превратится в фактор его укрепления.

Во всех регионах страны создаются школы здоровья, и их сегодня уже 20%. Уровень здоровья детей в этих школах намного выше, чем в обычных. Это правильный путь, и Министерству образования в этом направлении надо помогать, чтобы таких школ стало гораздо больше. Много вопросов вызывает и школьное питание. Проблем в стране много, и не все делается в том темпе, в каком нам хотелось бы.

• Можно ли сравнить российские данные по динамометрии с международными показателями? Есть ли такая тенденция во всем мире или она характерна только для России?

• У меня нет международных данных, но я могу предположить, что организация занятий спортом, физкультурой в западных странах налажена лучше, чем у нас. В американских школах дети половину своего времени тратят на баскетбол, футбол, бег и так далее. У нас, к сожалению, такого пока нет, потому что климат в России более суровый. В южных странах заниматься физкультурой и спортом легче, чем у нас.

• Вы говорили о переходе на международную возрастную классификацию. Какие сложности это повлечет?

• Нам бы хотелось иметь возможность сравнивать себя с другими странами. В свое время у нас детьми считались граждане до 14 лет. Я был инициатором повышения возрастной планки, в течение 5 лет мне неоднократно приходилось выступать и в правительстве, в Министерстве здравоохранения, чтобы убедить, что необходимо увеличить детский возраст до 17 лет 11 месяцев 29 дней. Почему это было нужно? Переход из педиатрической сети во взрослую всегда очень болезненно воспринимался и детьми, и родителями, поскольку смена врача, стереотипа в отношении лечения всегда отрицательно влияла на ребенка. Кроме того, не надо забывать о том, что это растущий организм, и им в первую очередь должны заниматься детские врачи.

ВОЗ относит к детям лиц до 19 лет, в США — до 22 лет. Раз он в 22 года является ребенком, ему не продают сигареты, пиво, водку, он ограничен в режиме. Это все оказывает положительное влияние на ребенка.

В переходе на стандарт ВОЗ (19 лет) я вижу очень большие сложности. Когда я предложил это на координационном совещании, никто меня не поддержал. Конечно, здесь возникает вопрос и призыва в армию в 18 лет. Кроме того, в 17-18 лет некоторые девушки уже создают семьи и рожают.

• Как вы оцениваете нашу законодательную базу в области охраны детского здоровья?
• Для меня это больной вопрос. Примерно 8 или 10 лет я говорю о том, что нам нужно создать отдельный закон, касающийся охраны здоровья детей. Юристы считают, что такой закон не нужен, поскольку все, что касается детей, предусмотрено в целом ряде других законов. Но когда начинаем их анализировать, мы находим много противоречий: в одном документе написано одно, а в другом — другое. В то же время очень многие положения вообще не нашли отражения в принятых законах.

В свое время в Научном центре я создал лабораторию по правам ребенка. Руководитель лаборатории написал проект закона, его концепцию, защитил докторскую диссертацию, но 2 месяца назад уволился, потому что никак закон продвинуть не получается. Я месяц назад объявил о денежном гранте от Союза педиатров за разработку этого закона, создана рабочая группа, которая занимается этим проектом. И 27 сентября 2013 года на координационном совещании с президентом РФ я озвучил эту проблему. В. В. Путин сказал, что имеет смысл свести все законы о детях в один — чтобы можно было открыть одну книгу, в которой были бы зафиксированы все законодательные акты в отношении охраны здоровья детей: и по инвалидности, и по вакцинопрофилактике, и по лекарственному обеспечению. Вопрос неоднозначный, в правовом поле есть проблемы. Но на уровне здравого смысла я считаю, что такой закон нужен.

• Национальный календарь прививок в этом году пополнился. Считаете ли вы нужным и дальше пополнять этот календарь?
• Безусловно, да. В пополнении календаря большая заслуга в том числе и педиатров. Много лет назад мы начали продвижение пневмококковой вакцины, поскольку сегодня пневмококк — «киллер № 1» в мире по смертности детей до 5 лет. Наконец-то мы добились того, что эта вакцинация будет проводиться. Пневмококк вызывает не только пневмонию, но и менингиты, заболевания носоглотки. Это очень серьезная проблема.

Нам хотелось бы продолжать пополнять календарь. Сегодня в мире уже 28 вакцин, 12 мы используем в календаре. Нам необходима вакцинация против ветряной оспы, папилломавирусной инфекции, которая ведет к раку шейки матки у женщин. Во многих странах мира идет вакцинация девочек-подростков от папилломавирусной инфекции. Рак шейки матки — это вторая по значимости причина смертности от онкологии у женщин молодого возраста. Конечно, хотелось бы добавить целый ряд других вакцин, но пока планируем включить эти две.

• Сейчас имеются различные мнения в отношении диспансеризации. Каким вы видите решение этой проблемы?
• Диспансеризация — это фундаментальная основа профилактической медицины. На первом месте по эффективности для профилактики заболеваний стоит вакцинопрофилактика, на втором — диспансеризация. Поэтому, безусловно, она нужна. В начале 90-х годов началась эпопея: «все, что было в советском здравоохранении, не годится, давайте это уберем». Убрали диспансеризацию. Сейчас мы пришли к однозначному выводу, что всеобщая диспансеризация нужна. Методические документы имеются, и она началась.

При проведении диспансеризации впервые у 50% пациентов обнаруживаются различные патологии. Но основная проблема в том, что в первичном звене у нас не всегда доступны современные технологии диспансеризации. А сегодня это и медико-генетические, и инструментальные исследования. Но самое главное — наша медицина, в том числе и детская, пока не может обеспечить полное лечение, реабилитацию выявленных больных. То есть выявлять-то мы выявляем, а потом выясняется, что примерно четверть этих больных никак не лечится. Реабилитационные центры нужны для реализации принципов профилактической медицины.

• Недавно Министерство образования РФ выступило с инициативой прекратить практику освобождения от физкультуры детей в школах. Вы поддерживаете такой подход?
• Физкультурой может заниматься практически любой ребенок с любым заболеванием. Вопрос в том, как мы обеспечим эти занятия. Нужна специальная программа, специально обученные люди, которые занимаются не просто физкультурой, а физкультурой лечебной. Врачи, зная, что обеспечить занятия физкультурой по специальной программе в школах практически невозможно, просто дают освобождение от занятий. Если Министерство образования организует в школах такие специальные группы, мы будем только «за». Но поскольку сегодня нет даже адекватного врачебно-педагогического контроля за занятиями спортом, я осторожно отношусь к этой идее.

---