Статья. «83-ФЗ: Закон скрытой приватизации лечебных учреждений, или Закон, ужесточающий правила по оказанию платных услуг?»

(Н.Куракова)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 1)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 1

83-ФЗ: ЗАКОН СКРЫТОЙ ПРИВАТИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ,

В Комитете Государственной Думы по охране здоровья 9 декабря 2010 года был организован «круглый стол» на тему «О механизме реализации Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ». На «круглом столе» были рассмотрены вопросы, поставленные субъектами Российской Федерации. Они касались нормативно-правовой базы, необходимости наличия модельных актов, которые должны быть сформированы и представлены профильными ведомствами и министерствами, и порядка реализации, связанного с различными сложностями со стороны финансовых органов субъектов Российской Федерации.

В обсуждении приняли участие депутаты, представители федеральных министерств, органов государственной власти субъектов Федерации, руководители лечебно-профилактических учреждений.

Открыла и вела «круглый стол» председатель Комитета по охране здоровья Ольга Борзова. Она отметила, что в Государственной Думе создана комиссия по мониторингу подготовки к реализации закона. Анализ показывает, что с разной степенью активности подготовительный этап к реализации закона начался во всех регионах: утверждены планы мероприятий, создаются рабочие группы для координации деятельности органов исполнительной власти, принимаются необходимые нормативные правовые акты, проводятся семинары-совещания с руководителями лечебно-профилактических учреждений, определяются перечни учреждений по типам. Вместе с тем органам государственной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления не хватает модельных актов, методических рекомендаций отраслевой направленности».

Алексей Лавров, директор Департамента бюджетной политики и методологии Министерства финансов:

Правительством уже принято 5 из 7 постановлений, необходимых для реализации закона. Два других постановления будут приняты в ближайшее время, «центр тяжести» теперь переместился на отраслевые министерства, и многое будет зависеть от перечней государственных услуг, которые уже практически сформированы министерствами. Наступил качественно новый этап в подготовке к введению в действие закона, потому что 1 декабря субъекты Федерации и муниципальные образования должны были принять свои законы или акты представительных органов в муниципальных образованиях о сроках и об особенностях переходного периода. И как раз в этих актах должны были найти отражение все вопросы практической реализации закона по срокам и типам учреждений.

Имеются типовой закон субъекта Федерации о переходном периоде и практически все региональные типовые акты исполнительных органов власти. При минимальной доработке все эти типовые документы применимы на муниципальном и региональном уровнях.

Что касается здравоохранения, то тут есть две ключевые особенности. С одной стороны, это самая сложная отрасль для реализации любых новаций, поскольку затрагивает каждого гражданина. С другой стороны, по нашей оценке, это отрасль, которая в наибольшей степени готова к работе в новых условиях, и те механизмы, которые даже уже в ней существовали (медицинского страхования, например), подготовили большинство учреждений даже не к работе на основе государственных заданий, а уже к следующему этапу — к работе в рамках оплаты по факту оказываемых услуг.

В отношении платных и бесплатных услуг. Закон на самом деле о декоммерциализации бюджетной сферы и ее деприватизации, потому что она сейчас коммерциализирована так, что уже и не поймешь, где кончается бюджетное финансирование и начинается платное. Любой это знает. Как раз закон и ставит четкие разделительные рамки между ними. И, разумеется, в законе нет ни одного слова, что можно кому-то запретить оказывать платные услуги.

Владимир Зеленский, директор Департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

Я хотел бы остановиться на тех особенностях 83-ФЗ, которые для Министерства здравоохранения являются приоритетными. Мы сейчас находимся в процессе выбора тех учреждений, на которых могли бы в 2011 году в пилотном режиме апробировать вопросы, связанные с государственным заданием и с субсидиями на государственные задания.

С какими проблемами мы столкнулись? В первую очередь с опасениями по поводу того, что как только закон вступит в силу, сразу произойдет неконтролируемый всплеск платных услуг, и у нас не будет бесплатного здравоохранения. На самом деле мы прекрасно понимаем, что не организационно-правовой формой определяются вопросы, связанные с бесплатностью и платностью, и не насколько принципиально, каким образом вопросы все эти регулируются законодательством.

Начиная с первых месяцев следующего года, мы будем усиливать работу над новой редакцией основ законодательства об охране здоровья граждан, в которой попытаемся осветить все вопросы, касающиеся разграничения государственных гарантий, и не только в рамках обязательного медицинского страхования. Например, вопросы, касающиеся тех же самых платных медицинских услуг, в настоящее время регулируются не основами законодательства об охране здоровья граждан, а законом о защите прав потребителей, который в принципе не является ограничителем или законом, определяющим права граждан, следующие из Конституции. И это на самом деле сильно обусловит и наш выбор учреждений для осуществления пилота по переводу на субсидии.

В 83-ФЗ не нашли отражения (и я думаю, мы должны урегулировать их подзаконными актами) вопросы распределения объемов государственных заданий между учреждениями. Это очень серьезный вопрос для нас, каким образом и кто должен определить, какой объем задания какому учреждению должен быть доведен. Понимая, что от этого в будущем будут зависеть и объемы субсидий, которые это учреждение будет получать.

По поводу разграничения платного и бесплатного скажу, что мы для себя 83-й закон расцениваем как закон, ужесточающий правила по оказанию платных услуг, нежели как закон, дающий учреждениям послабления.

Я абсолютно согласен, что гражданам, работникам учреждений, не должно быть принципиально, бюджетное ли это учреждение, автономное или казенное. Это проблема управления, проблема директора, заместителя по экономике и бухгалтера. Все остальное регулируется абсолютно другими отношениями: отраслевыми законами и так далее.

Андрей Юрин, председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования:

Есть два канала получения средств у бюджетного учреждения: государственное задание или обязательства перед страховщиком. Почему возникла такая необходимость отдельного регулирования этого канала? Это связано с характером предоставляемых услуг и с тем, что зафиксировано в законе об обязательном медицинском страховании — принцип выбора медицинского учреждения застрахованным человеком. И естественно, исходя из выбора пациентов, то есть исходя из конкурентных принципов работы на рынке медицинских услуг, должны складываться те объемы, которые оказываются в конкретном медицинском учреждении. Заключается договор о финансовом обеспечении страховой организации территориальным фондом, заключается договор медицинской организацией и страховой медицинской организацией. Территориальный фонд наделяет средствами страховые медицинские организации, они рассчитываются с медицинскими организациями. Страховые организации осуществляют экспертизу оказанной медицинской помощи, контроль использования средств. Эти все нормы достаточно четко и жестко прописаны в недавно принятом законе.

Учредитель — собственник (муниципальное образование или субъекты Российской Федерации) вправе будет строить новые здания, осуществлять капитальный ремонт, приобретать дорогостоящее оборудование — то есть, все то, что не входит в тариф обязательного медицинского страхования, но то, что является полномочиями собственника учреждения, вопросы его обновления, реновации и так далее.

Николай Герасименко, первый заместитель председателя Комитета по охране здоровья:

Наши оппоненты называют 83-ФЗ законом о коммерционализации и законом скрытой приватизации лечебных учреждений. Третье, что они предрекают, это повсеместное уменьшение бюджетного финансирования везде. Поэтому от нас всех: депутатов, Правительства, руководителей ведомств, министерства, руководителей регионов, зависит, пойдет этот закон со знаком «плюс» или со знаком «минус», потому что в законе как раз все с точностью наоборот, потому что здравоохранение уже так коммерционализировалось, что это уже предел и какая-то теневая экономика.

Надежда Максимова, депутат Государственной Думы, член рабочей группы фракции «ЕДИНАЯ РОССИЯ» по контролю за реализацией Федерального закона № 83:

У нас была выездная неделя, мы посмотрели на территориях, как работают с реализацией этого закона. Можно сказать, что на федеральном уровне документы выходят, нормативные акты публикуются. На уровне субъектов и муниципалов на первом этапе мы получили сбой в работе, потому что многие из них не сумели сформулировать перечень статусов организаций и учреждений. И именно они предъявляют претензии к тому, что им не разъяснили, какие критерии использовать для отнесения к тому или иному типу учреждений действующие сегодня учреждения и организации.

Получается, что в Краснодарском крае приняты все нормативные акты, уже заложены субсидии в бюджете, с 1 января некоторые учреждения уже переводятся в другой статус, а в ряде субъектов Северного Кавказа вообще все на нулевом уровне.

Правильно сказал Владимир Зеленский: надо дать четкие рекомендации, как объединить переход на новый тип учреждений и присуждение ему нового статуса с переходом с 2013 года на ОМС? Должны быть четкие, очень четкие указания, чтобы и дополнительную работу не проделывать и чтобы не напрягать медиков тоже, потому что для них это очень большая нагрузка.

Фарит Кадыров, заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздравсоцразвития:

Вопросов, связанных с реализацией закона 83-го, достаточно много, я коснусь только относительно узкой темы: это приносящая доходы деятельность.

Дело в том, что во всех статьях, как мы знаем, в которых внесены изменения, касающиеся термина «предпринимательская деятельность», этот термин либо был удален вообще, либо заменен на фразу «приносящая доходы деятельность».

Так вот, что такое предпринимательская деятельность, мы четкую формулировку знаем из статьи 2 Гражданского кодекса: это деятельность, направленная на извлечение прибыли. А вот, что такое приносящая доход деятельность, никакого определения нигде нет.

Соответственно возникает вопрос: а что такое эта деятельность? Предполагает ли она получение прибыли? Можем ли мы в цены на платные медицинские услуги разрешить учреждениям включать прибыль? Вопрос вовсе не праздный.

Получив формальную свободу распоряжаться доходами, полученными от приносящей доходы деятельности, учреждения наши, к сожалению, рискуют погрязнуть в рутине учета этих средств. Опять маячит перспектива жесткой постатейной регламентации расходов, опять бухгалтеров ожидает головная боль от бесконечных изменений в системе бюджетного учета бухгалтерского. В нашем институте есть наработки, связанные с критерием выборов типов учреждений именно применительно к учреждениям здравоохранения. Мы обратимся к Минздравсоцразвития с нашими предложениями.

Заместитель председателя Профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Геннадий Алексеевич Щербаков:

Я как представитель общественной организации могу сказать, что профсоюз, безусловно, с пониманием относится к этому закону, что внедрение экономических рычагов управления бюджетной сферой давно назрело. Либерализация экономики и разделение полномочий органов власти на самом деле есть. То есть нужно искать некие новые правовые и другие основы для перехода деятельности учреждений здравоохранения, назовем так, в рыночные условия, в рыночные обстоятельства.

Экономические условия говорят о том, что при низкой заработной плате высокое качество медицинской помощи навряд ли мы с Вами получим.

Нас очень волнует, будет ли сокращение рабочих мест, будет ли сокращение штатной численности, будет ли увеличиваться нагрузка на медицинский персонал и какова цена его труда? Потому что цену труда медицинского работника сегодня мы все прекрасно понимаем.

Существует норма Трудового кодекса, которая говорит о том, что работодатель индексирует случаи инфляции. Если по казенным учреждениям, там понятно, которые будут финансироваться за счет сметного финансирования, там индексация может произойти, то, что делать с тарифом и с нормативом, в котором сидит и заработная плата, составляющая примерно 70%?

Подводя итоги работы «круглого стола», председатель Комитета по охране здоровья Ольга Борзова отметила необходимость проведения образовательного процесса: «Нужно в каждом регионе, в каждом округе собирать финансистов, собирать наши министерства, департаменты здравоохранения: без этого мы не сдвинемся дальше. Параллельно целесообразно проводить и подготовку руководителей лечебно-профилактических учреждений, без этого мы тоже не сдвинемся».

---