ГОСТ Р 54733-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и электронные формы входных и выходных документов

(утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 04.06.2021 № 519-ст)

ИСТОРИЯ ИЗМЕНЕНИЙ НОРМАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКИХ АКТОВ

flowchart LR
  n0["ГОСТ Р 54733-2011"]:::rst
  click n0 "https://bukva.ai/docs/gost-r-54733-2011" "ГОСТ Р 54733-2011. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот Федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы... "
  n1["ГОСТ Р 54733-2021"]:::doc
  click n1 "https://bukva.ai/docs/standart-gost-r-54733-2021" "ГОСТ Р 54733-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Медико-социальная экспертиза. Документооборот федеральных учреждений медико-социальной экспертизы. Печатные и... (утв"
  n0 --> n1
classDef rst fill:#FFEBEB,stroke:#8B0000,color:#000;
classDef doc fill:#EBFFEB,stroke:#006400,color:#000;
classDef notEnt fill:#FFFFEB,stroke:#FF8C00,color:#000;

от 4 июня 2021 г. № 519-ст

ОКС 03.080.30

1 декабря 2021 года

Предисловие

1 РАЗРАБОТАН Федеральным государственным унитарным предприятием «Российский научно-технический центр информации по стандартизации, метрологии и оценке соответствия» (ФГУП «СТАНДАРТИНФОРМ») совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (ФГБУ ФНЦРИ им. Г.А. Альбрехта Минтруда России)

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 381 «Технические средства и услуги для инвалидов и других маломобильных групп населения»

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 июня 2021 г. № 519-ст

• от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании» (в ред. от 28 ноября 2018 г.);
• от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (в ред. от 24 апреля 2020 г.);
• от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» (в ред. от 3 апреля 2020 г.);
• от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, статья 3451; 2009, № 48, статья 5716; № 52, статья 6439; 2010, № 27, статья 3407; № 31, статья 4173, 4196; № 49, статья 6409; № 52, статья 6974; 2011, № 23, статья 3263; № 31, статья 4701; 2013, № 14, статья 1651; № 30, статья 4038);

положения Постановлений Правительства Российской Федерации:

• от 25 июня 2012 г. № 634 «О видах электронной подписи, использование которых допускается при обращении за получением государственных и муниципальных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 27, статья 3744; 2013, № 45, статья 5807);
• от 25 августа 2012 г. № 852 «Об утверждении Правил использования усиленной квалифицированной электронной подписи при обращении за получением государственных и муниципальных услуг и о внесении изменения в Правила разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 36, статья 4903) (далее — постановление Правительства Российской Федерации от 25 августа 2012 г. № 852);
• от 31 января 2013 г. № 70 «О порядке определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 6, статья 554); — Постановления Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (с изменениями от 7 апреля 2008 г., 30 декабря 2009 г.);
• от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Кроме того, в стандарте использованы материалы постановления Министерства труда и социального развития Российской Федерации:

• от 18 июля 2001 г. № 56 «Об утверждении временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания»;
• 30 января 2002 г. № 5 «Об утверждении инструкции о порядке заполнения формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания»;

положения Приказов Минтруда России:

• от 28 апреля 2020 г. № 217н «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы»;
• от 6 сентября 2018 г. NN 578н/606н (с изменениями от 28 августа 2019 г.);
• от 13 апреля 2015 г. № 228н «Об утверждении формы акта медико-социальной экспертизы гражданина и Порядка его составления»;
• от 29 декабря 2015 г. № 1171н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы»;
• от 29 января 2014 г. № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы»;

положения Приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

• от 11 октября 2012 года № 310 «Об утверждении Порядка организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы»;
• от 31 января 2007 г. № 77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (с изменениями от 28 октября 2009 г.);
• от 13 июня 2017 г. № 486н «Об утверждении Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида, индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и их форм»;
• от 24 ноября 2010 г. № 1031н «О формах справки, подтверждающей факт установления инвалидности, и выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемых федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, и порядке их составления»;
• от 20 октября 2005 г. № 643 «Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендации по их заполнению»;
• от 21 июня 2019 г. № 435н «Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы»;
• от 15 октября 2015 г. № 723н «Об утверждении формы и Порядка предоставления органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм информации об исполнении возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 г., регистрационный № 40050);
• от 23 апреля 2012 г. № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 5 мая 2012 г. № 24082)

5 ВЗАМЕН ГОСТ Р 54733-2011

Правила применения настоящего стандарта установлены в статье 26 Федерального закона от 29 июня 2015 г. № 162-ФЗ «О стандартизации в Российской Федерации». Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодном (по состоянию на 1 января текущего года) информационном указателе «Национальные стандарты», а официальный текст изменений и поправок — в ежемесячном информационном указателе «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ближайшем выпуске ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет (www.gost.ru)

1 Область применения

Настоящий стандарт распространяется на документооборот федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы и устанавливает требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов в автоматизированных бюро федеральных казенных учреждений медико-социальной экспертизы.

Настоящий стандарт предназначен для применения разработчиками и пользователями систем информационного обеспечения медико-социальной экспертизы, федеральными органами исполнительной власти, субъектами хозяйственной деятельности, общественными объединениями и заинтересованными лицами.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ 34.201 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Виды, комплектность и обозначение документов при создании автоматизированных систем

ГОСТ 34.601 Информационная технология. Комплекс стандартов на автоматизированные системы. Автоматизированные системы. Стадии создания

ГОСТ Р 53930 Медико-социальная экспертиза. Система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы. Основные положения

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодному информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по выпускам ежемесячного информационного указателя «Национальные стандарты» за текущий год. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана недатированная ссылка, то рекомендуется использовать действующую версию этого стандарта с учетом всех внесенных в данную версию изменений. Если заменен ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, то рекомендуется использовать версию этого стандарта с указанным выше годом утверждения (принятия). Если после утверждения настоящего стандарта в ссылочный стандарт, на который дана датированная ссылка, внесено изменение, затрагивающее положение, на которое дана ссылка, то это положение рекомендуется применять без учета данного изменения. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, рекомендуется применять в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины, определения и сокращения

3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:

3.1.1 система: Автоматизированная система информационного обеспечения медико-социальной экспертизы.

3.1.2 хранилище данных: Совокупность баз данных, доступных пользователям корпоративной информационно-справочной системы.

3.2 В настоящем стандарте применены следующие сокращения:

АРМ — автоматизированное рабочее место;

ИПРА — индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;

МСЭ — медико-социальная экспертиза;

ПРП — программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания;

ФКУ МСЭ — федеральное казенное учреждение медико-социальной экспертизы.

4 Общие положения

4.1 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе осуществляется в соответствии с ГОСТ Р 53930, ГОСТ 34.201, ГОСТ 34.601 в целях повышения безопасности и качества системы медико-социальной экспертизы в соответствии с законодательной и нормативной базами Российской Федерации, нормами международного права и международными стандартами.

4.2 Стандартизация информационных технологий в медико-социальной экспертизе должна способствовать решению следующих задач:

• повышению уровня безопасности жизни и здоровья граждан, а также имущества физических и юридических лиц, государственного или муниципального имущества;
• подтверждению соответствия процессов, работ, услуг или иных действий в системе медико-социальной экспертизы действующим национальным стандартам и условиям договоров;
• обеспечению разработки и поставки для системы медико-социальной экспертизы высококачественной продукции, процессов, работ или иных объектов;
• информационной и технической совместимости различных объектов, применяемых в системе медико-социальной экспертизы;
• разработке новых технологий, технических и программных средств и систем, соответствующих лучшим мировым образцам;

- развитию и применению новых форм медико-социальной экспертизы, основанных на управлении знаниями;

• повышению качества управления и эффективности использования ресурсов в учреждениях медико-социальной экспертизы всех уровней и системы медико-социальной экспертизы в целом;
• развитию международного сотрудничества и интеграции в мировую систему оценки состояния и разработки программы помощи людям с ограниченными возможностями.

4.3 Настоящий стандарт, разработанный на системной основе, должен обеспечить приоритетное развитие системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы в данной предметной области.

4.4 Стандартизация системы информационного обеспечения медико-социальной экспертизы осуществляется по следующим направлениям:

• структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на федеральном уровне;
• структура информационного обеспечения медико-социальной экспертизы на уровне субъекта Российской Федерации;
• система автоматизированных рабочих мест специалистов;
• общие принципы взаимодействия внутри учреждения медико-социальной экспертизы;
• общие принципы взаимодействия с учреждениями, организациями и предприятиями, участвующими в социальной поддержке инвалидов;
• требования к печатным и электронным формам входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.

5 Общие требования

5.1 Внедрение новой формы работы ФКУ МСЭ, а именно их автоматизация, требует соответствующей организационной и нормативно-методической поддержки. Одним из наиболее сложных и необходимых этапов этой работы является изменение документооборота ФКУ МСЭ, т.е. формализация документов, создание соответствующих электронных и печатных форм входных и выходных документов и упорядочение обмена документами (в электронном и бумажном виде) как внутри ФКУ МСЭ, так и с внешними организациями и учреждениями.

5.2 В процессе работы автоматизированного бюро МСЭ создается единая база данных, в которой хранится информация о гражданах, проходящих освидетельствование. Эта информация является основой для формирования большей части документов.

5.3 При подготовке печатных форм необходимо допустить возможность существования вариантов документов в зависимости от их наполнения (например, не печатать наименования признаков, если соответствующие поля не заполнены), предусмотреть печать на бланках строгой отчетности и т.п.

5.4 Документооборот бюро МСЭ формируется из документов, создаваемых на каждом рабочем месте бюро МСЭ. Ключевым с точки зрения документооборота является рабочее место регистратора (медицинской сестры). На этом рабочем месте в систему вводят данные пациентов, ведут очередь на прием, ведут и оформляют практически всю документацию бюро МСЭ. В приложении А приведен перечень законодательно определенных и рекомендуемых печатных документов. Формы печатных документов содержатся в приложениях Б - Я. Электронные формы входных и выходных документов документооборота в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ приведены в приложении 1.

5.5 Реквизитный состав базы данных, доступной регистратору и другим специалистам бюро МСЭ, обеспечивает решение текущих задач бюро МСЭ, формирование необходимых выходных документов, ведение необходимых журналов, формирование статистической отчетности, подготовку аналитических материалов по запросам вышестоящих организаций и т.д.

5.6 Следует учитывать, что перед печатанием документа в информационной системе должен быть проведен анализ документа на заполненность и соответствие обязательных полей, без которых печатание документа не может быть осуществлено.

5.7 После анализа документа на соответствие требованиям, при распечатке документов, допускается опускать (не выводить на печать) незаполненные поля.

5.8 Наименования журналов распечатывают только на титульных листах, в дальнейшем выводят на печать только содержание страниц по мере заполнения страницы полностью либо по требованию с обязательной непересекающейся нумерацией страниц.

5.9 Перечень документов, их содержание, печатные и электронные формы изменяются и дополняются по мере изменения нормативно-правовой базы.

Приложение А (рекомендуемое)

ПЕЧАТНЫЕ ФОРМЫ ВХОДНЫХ И ВЫХОДНЫХ ДОКУМЕНТОВ ДОКУМЕНТООБОРОТА В АВТОМАТИЗИРОВАННЫХ БЮРО ФКУ МСЭ

В состав перечня печатных форм входных и выходных документов входят следующие документы:

1. Заявление о проведении медико-социальной экспертизы в предусмотренных случаях.

2. Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина.

4. Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

5. Журнал учета выдачи ИПРА/ПРП.

6. Журнал регистрации входящих (заявлений, жалоб и т.д.) документов.

7. Журнал регистрации исходящих документов.

8. Доверенность на представление интересов физического лица.

9. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

10. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

11. Программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.

12. Справка, подтверждающая факт установления инвалидности.

13. Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом.

14. Выписка из акта освидетельствования гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

15. Справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

18. Программа дополнительного обследования освидетельствуемого лица для медицинской организации государственной и муниципальной систем здравоохранения, в том числе реабилитационной.
19. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя гражданина, призываемого на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту).

22. Справка о стойкой утрате трудоспособности.
23. Представление информации об исполнении мероприятий ИПРА в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы.
24. Электронные формы входных и выходных документов в автоматизированных бюро ФКУ МСЭ.
25. Согласие на обработку персональных данных.
26. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при проведении медико-социальной экспертизы.

Приложение Б (рекомендуемое)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ПРЕДУСМОТРЕННЫХ СЛУЧАЯХ

<1> В фигурных скобках приведены данные, которые необходимо заполнять при распечатке документов, например, если в образце документа написано {адрес, телефон филиала}, то на этом месте должны быть напечатаны адрес филиала Главного бюро МСЭ и телефон филиала Главного бюро МСЭ. В случае, когда фигурные скобки не имеют внутри значений, тогда на этом месте в документе {} выводится на печать значение поля, поименованного до того, либо в таблице — наименование ячейки, например:

Фамилия, имя, отчество: {}

при распечатке документов освидетельствованного, которого зовут Иванов Иван Иванович, выглядит так:

День. Месяц. Год. Например, поле в документе:

Дата рождения: 31.12.2020.

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

____________________________________________________________ (наименование медицинской организации)

(адрес медицинской организации)

(ОГРН медицинской организации)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации, содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу:

N ______ от «» ____ 20 г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (Главное бюро, Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи ☐ (при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией:

«» ____ 20 г.

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии): ____________________________

_________________________________________________________________

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года — число полных месяцев):

_________________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

9. Гражданство (нужное отметить):

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. государство: __________________________________________________

11.2. почтовый индекс: _____________________________________________

11.3. субъект Российской Федерации: _________________________________

11.4. район: _______________________________________________________

11.5. наименование населенного пункта: ______________________________

11.6. улица: _______________________________________________________

11.7. дом (корпус, строение): ________________________________________

11.8. квартира: ____________________________________________________

12. Лицо без определенного места жительства ☐ (в случае если гражданин не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

14. Контактная информация:

14.1. номера телефонов: _____________________________________________

14.2. адрес электронной почты (при наличии): __________________________

15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): --____ ____

17.5. страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): --____ ____

17.6. сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства) на юридическое лицо:

17.6.1. наименование: _______________________________________________

17.6.2. адрес: ______________________________________________________

17.6.3. основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы (в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

19.1. наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.2. дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год) «____» ___________ ______ г.

19.3. период, в течение которого гражданин находился на инвалидности на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.4. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

19.5. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу: __________________________________________________________________

19.6. срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

19.7. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах (день, месяц, год): «____» ___________ ______ г.

19.8. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

20.2. курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения (нужное подчеркнуть и указать):

__________________________________________________________________

20.3. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой деятельности):

21.4. выполняемая работа на момент направления на медико-социальную экспертизу с указанием профессии (специальности, должности): _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21.6. место работы (наименование организации): _______________________

__________________________________________________________________

Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24. Анамнез жизни: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

25.1 Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документа (далее - ЭЛН) ☐

25.2 N ЭЛН: _______________________________________________________

26. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N __________ к протоколу проведения медико-социальной экспертизы N _____________ от "____" _____________ 20 г. (нужное отметить):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

29. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30.6. осложнения сопутствующих заболеваний: _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

31. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий, отсутствует (нужное подчеркнуть).

35. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение Г (рекомендуемое)

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

____________________________________________________________ (наименование и адрес органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, или органа социальной защиты населения)

Дата выдачи "____" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: ________________ 3. Пол: ________________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства - адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть): _____________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Документы, удостоверяющие личность гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу, его место жительства или пребывания на территории Российской Федерации:

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя): ___________________________________

__________________________________________________________________

7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при наличии законного представителя):

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой, второй, третьей группы; "ребенок-инвалид"; получатель пенсии (указать вид пенсии _______________________); получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации; безработный; другое (вписать) ____________________________________________________

9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ______________________________________

10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной) категории:

наименование документа _____________ серия _____________ N __________

кем выдан _________________________________ когда выдан ____________

11. Наименование и адрес места работы:

13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть): _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _____________________

15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________

16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей

17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная многодетная; неполная; неполная многодетная

18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число иждивенцев: _____), иждивенец, член семьи

19. Количество членов семьи: ___________, в том числе детей: ___________; из числа членов семьи количество инвалидов: ___________, в том числе детей-инвалидов: _________

20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального обслуживания; иное (указать) _________________________________________________

21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество, телефон

22. Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):

__________________________________________________________________

23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться, заниматься трудовой деятельностью

24. Перечень предъявленных медицинских документов (амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм и дефектов:

а) ________________________________________________________________

б) ________________________________________________________________

в) ________________________________________________________________

г) ________________________________________________________________

д) ________________________________________________________________

25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности; уточнения формулировки причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого (вписать) ______________________________________

__________________________________________________________________

Приложение Д (рекомендуемое)

ФОРМА АКТА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации

{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

АКТ N _____________________ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА

Раздел I. Общие данные о гражданине

1. Дата подачи заявления о проведении медико-социальной экспертизы ____

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы _____________________

3. Дата вынесения решения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы _______

4. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

5. Дата рождения _________ _________ _______ (число) (месяц) (год)

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

6.1. государство ____________________________________________________

6.2. почтовый индекс _______________________________________________

6.3. субъект Российской Федерации ___________________________________

6.4. район _________________________________________________________

6.5. населенный пункт ______________________________________________

6.5.1. городское поселение ☐ 6.5.2. сельское поселение ☐

6.6. улица _________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение //_____

6.8. квартира ______________________________________________________

7. Лицо без определенного места жительства ☐

8. Адрес места постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):

8.4. район _________________________________________________________

8.5. населенный пункт ______________________________________________

8.5.1. городское поселение ☐

8.5.2. сельское поселение ☐

8.6. улица _________________________________________________________

8.7. дом/корпус/строение //_____

8.8. квартира _____________

9. Адрес местонахождения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации

__________________________________________________________________

Раздел II. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы

10. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами:

10.1. нарушение психических функций ________________________________

10.2. нарушение языковых и речевых функций __________________________

10.3. нарушение сенсорных функций __________________________________

10.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических функций) _________

__________________________________________________________________

10.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы _________________

10.6. нарушение функций дыхательной системы ________________________

10.7. нарушение функций пищеварительной системы ____________________

10.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма ___________

10.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы ____________

10.10. нарушение функций мочевыделительной системы _________________

10.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем _______________

10.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством ________

10.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах):

10.13.3. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):

11. Заключение о видах и степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности:

11.1. самообслуживание _____________________________________________

11.2. передвижение _________________________________________________

11.3. общение ______________________________________________________

11.4. ориентация ___________________________________________________

11.5. обучение _____________________________________________________

11.6. контроль за своим поведением ___________________________________

11.7. трудовая деятельность __________________________________________

12. Группа инвалидности ____________________________________________

13. Причина инвалидности ___________________________________________

14. Дополнительная запись к причине инвалидности (нужное указать):

14.1. инвалид по зрению ☐

14.2. инвалидность вследствие поствакцинального осложнения ☐

15. Инвалидность установлена на срок до "____" _______ 20__ г.

16. Дата очередного освидетельствования ______________________________

17. Причина пропуска срока очередного освидетельствования за прошлое время с _________ по _________ признана уважительной (неуважительной) (нужное указать) ___________________________________

18. Инвалидность за прошлое время с ________________ по ______________

установлена (не установлена) (нужное указать) _________________________

19. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от __________________________________________________________________

20. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _______

__________________________________________________________________

21. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________________________________________

22. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____________ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, установлена с _________ по _________

23. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от _______________

24. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _______

___________________________________________________________________________

25. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности _________________________________________________________

26. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по _________

27. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) от _________________________________________________________

28. Степень утраты профессиональной трудоспособности установлена на срок _________

__________________________________________________________________

29. Дата очередного освидетельствования на предмет установления степени утраты профессиональной трудоспособности __________________________________________________________________

30. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _______ в связи с несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное указать) за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период (нужное указать) установлена с _________ по _________

31. Стойкая утрата трудоспособности установлена по пункту перечня увечий и иных повреждений здоровья сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34. Документы, выданные освидетельствованному гражданину или его законному представителю по результатам проведения медико-социальной экспертизы (нужное указать):

34.1. справка, подтверждающая факт установления инвалидности:

серия ____________ N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.2. индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида): карта N ______ к акту медико-социальной экспертизы N _____ от "" __________ 20__ г. дата выдачи "" __________ 20__ г.

34.3. справка о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: серия ____________ N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

карта N ______ к акту освидетельствования N _____ от "" __________ 20__ г. дата выдачи "" __________ 20__ г.

34.5. заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.6. справка об установлении причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы:

N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.7. справка о результатах медико-социальной экспертизы:

N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.8. справка о стойкой утрате трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

34.9. заключение об отказе в установлении стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации:

N ____________ дата выдачи "____" __________ 20__ г.

35. Перечень документов, послуживших основанием для принятия решения государственного федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)

36. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:

Дата _______________

{наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы}

Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы <1>

N ______________ от ______________

1. Дата подачи заявления: "" __________ 20 г.

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы: "_" __________ 20 г.

3. Время проведения медико-социальной экспертизы:

3.1. назначено: ":"; 3.2. прибыл: ":"; 3.3. начало процедуры: ":"

4. Дата вынесения решения: "" __________ 20 г.

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________

5.1 Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи <1.1> ☐

6. Дата рождения: день _________ месяц _________ год _________

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день _________ месяц _________ год _________

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): _________

10. Гражданство:

11. Отношение к воинской обязанности <2>:

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):

12.1. государство: __________________________________________________

12.2. индекс: ______________________________________________________

__________________________________________________________________

12.6. улица: _______________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение: //_______

12.8. квартира: _______

13. Лицо без определенного места жительства ☐

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации: _____________________________________________

34. Образовательные организации:

35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:

36. Профессиональное образование:

37. Профессиональная образовательная организация:

38. Форма получения образования (общего, профессионального):

39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование: _________

__________________________________________________________________

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ___________________________

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________

__________________________________________________________________

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом): ___________________________________________

Раздел V. Профессиональные данные

41. Основная профессия (специальность) <7> ___________________________

41.1 Стаж работы: __________________________________________________

41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ___________________

41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

41.4. особенности выполняемой работы:

42. Место работы: __________________________________________________

43. Адрес места работы: _____________________________________________

44. Способ передвижения к месту работы:

45. Трудовая направленность: ☐ есть ☐ нет

46. Состоит на учете в службе занятости населения: ☐ да ☐ нет

47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:

48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:

Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности

49. Жалобы: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

51. Антропометрические данные и физиологические параметры:

51.10 Суточный объем физиологических отправлений <9>: _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

52.3. врач (______________________)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

58.8. осложнения сопутствующего заболевания:

58.9. коды по МКБ-10 _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами <11>:

60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) <12>:

61. Инвалидность:

62. Причина инвалидности:

68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ____________

68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

___________________________________________________________________________ установлена с ________ по ________

69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ____________

69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: __________________

70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________________________________________________________

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего <15>: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства) <16>:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

82. Обоснование экспертного решения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий <17>

83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации

88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета

89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации

М.П.

90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

<1> Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, и к цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

<1.1> Заполняется при наличии заключения медицинской организации о нуждаемости гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи, указанной в пункте 3 формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией", утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. N 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный N 52777).

<2> Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет - для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности - для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.

<3> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.

<4> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.

<5> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.

<9> Указывается суточный объем физиологических отправлений в миллилитрах. Заполняется при определении медицинских показаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации (абсорбирующим бельем, подгузниками).

<10> Заполняется по результатам проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий.

<11> Заполняется путем внесения в квадраты условного знака "X". Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах. В квадратах, содержащих знак "%", перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами. В случае, если отсутствует возможность сделать заключение о количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах) в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах, то степень выраженности стойких нарушений функций организма человека в процентном выражении устанавливается в соответствии с классификациями и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, исходя из клинико-функциональной характеристики заболеваний, последствий травм или дефектов.

<12> Заполняется в соответствии с количественной системой оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах.

<13> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 года N 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 6, статья 554; 2014, N 34, статья 4687).

<16> Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий формируется в хронологическом порядке по дате выдачи индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в соответствии с формой информации об исполнении органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями независимо от их организационно-правовых форм возложенных на них индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида и индивидуальной программой реабилитации или абилитации ребенка-инвалида мероприятий в федеральные государственные учреждения медико-социальной экспертизы, утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 15 октября 2015 года N 723н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 декабря 2015 года, регистрационный N 40050).

При заполнении таблицы раздела указывается:

в графе 1 - наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, предусмотренных ИПРА инвалида (ребенка-инвалида);

в графе 2 - номер акта медико-социальной экспертизы гражданина;

в графе 3 - номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 4 - дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), в которой данное реабилитационное и (или) абилитационное мероприятие рекомендовано;

в графе 5 - сроки проведения реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, рекомендованных в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида) федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы;

в графе 6 - непосредственный исполнитель реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), определенного соответствующим органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органом местного самоуправления, а также организацией независимо от организационно-правовых форм;

в графе 7 - дата выполнения реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, предусмотренного ИПРА инвалида (ребенка-инвалида), рекомендованного федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы;

в графе 8 - реквизиты контракта (соглашения, государственного задания) на предоставление реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, включая оказание медицинской помощи, технических средств реабилитации и услуг по реабилитации;

в графе 9 - основной государственный регистрационный номер (ОГРН) непосредственного исполнителя реабилитационного и (или) абилитационного мероприятия, указанного в ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

Графы 1 - 5 формируются в соответствии с аналогичными данными ИПРА инвалида (ребенка-инвалида). Графы 6 - 9 формируются в соответствии с аналогичными данными органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, органа местного самоуправления и организации независимо от организационно-правовых форм), предоставляющего информацию об исполнении реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, возложенных на него ИПРА инвалида (ребенка-инвалида).

ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ВЫДАЧИ ИПРА/ПРП

{N страницы}

Приложение К (рекомендуемое)

ФОРМА ЖУРНАЛА РЕГИСТРАЦИИ ИСХОДЯЩИХ ДОКУМЕНТОВ

Журнал регистрации исходящих документов

(выписки, справки, соглашения (договора) и т.д.)

Начат {Дата}, окончен {Дата}

{N страницы}

Доверенность

(дата и место выдачи доверенности прописью <1>

_____________________ {Фамилия, инициалы}<br>
      (подпись)

Информация для сведения:

<1> Доверенность, в которой не указана дата ее совершения, ничтожна (абзацем Гражданского кодекса Российской Федерации).

<2> В соответствии с пунктом 1 статьи 185.1 Гражданского кодекса Российской Федерации доверенность на совершение сделок, требующих нотариальной формы, на подачу заявлений о государственной регистрации прав или сделок, а также на распоряжение зарегистрированными в государственных реестрах правами должна быть нотариально удостоверена, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Госпошлина за удостоверение прочих доверенностей, требующих нотариальной формы в соответствии с законодательством Российской Федерации, определяется в соответствии с подпунктом 2 пункта 1 статьи 333.24 Налогового кодекса Российской Федерации.

Необходимо иметь в виду, что нотариусы имеют право согласно статье 23 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате взимать плату за оказание ими услуг правового и технического характера, которые могут оказываться при совершении нотариального действия. Такие услуги оплачиваются сверх госпошлины за совершение нотариального действия.

<3> Согласно пункту 1 статьи 186 Гражданского кодекса Российской Федерации, если в доверенности не указан срок ее действия, она сохраняет силу в течение года со дня ее совершения.

<4> В соответствии со статьей 187 Гражданского кодекса Российской Федерации. Согласно пункту 7 статьи 87 Гражданского кодекса Российской Федерации передача полномочий лицом, получившим эти полномочия в результате передоверия, другому лицу (последующее передоверие) не допускается, если иное не предусмотрено в первоначальной доверенности или не установлено законом.

УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида <1>, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

ИПРА инвалида N ..____/.

Общие данные

1.1 Нуждаемость инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи ☐

5. Гражданство:

6. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, местонахождение пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):

6.1. государство: ________________

6.2. индекс: _____________

6.6. улица: _________________________________________________________

6.7. дом/корпус/строение: //__________

6.8. квартира: ____________

6.9. этаж проживания: ____________

7. Лицо без определенного места жительства ☐

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

__________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей инвалида на медико-социальную экспертизу:

__________________________________________________________________

11. Место постоянной регистрации:

11.1. государство: __________________________________________________

11.2. индекс: ______________________________________________________

11.4. район: _______________________________________________________

11.5. населенный пункт: ____________________________________________

11.6. улица: _______________________________________________________

11.7. дом/корпус/строение: //__________

11.8. квартира: ________

12. Лицо без постоянной регистрации ☐

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: _________________________________________

13.2. адрес электронной почты: ______________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: __________________

15. Документ, удостоверяющий личность инвалида (указать наименование документа):

___________ серия ___________ N ___________ когда выдан _____________

кем выдан ________________________________________________________

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

___________________ серия __________________ N ____________________

кем выдан _______________________________ когда выдан ______________

16.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя инвалида (указать наименование документа):

___________________ серия __________________ N ____________________

кем выдан _______________________________ когда выдан ______________

16.3. страховой номер индивидуального лицевого счета законного (уполномоченного) представителя инвалида:

__________________________________________________________________

17. Основная профессия (специальность): ______________________________

17.1. стаж работы: ☐ лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ___________________

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): ______

__________________________________________________________________

17.4. не работает: ☐ лет

17.5. трудовая направленность: ☐ есть ☐ нет

17.6. состоит на учете в службе занятости: ☐ да ☐ нет

18. Инвалидность:

19. Реабилитационный или абилитационный потенциал (нужное отметить):

высокий, удовлетворительный, низкий

20. Реабилитационный или абилитационный прогноз (нужное отметить):

благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неясный)

21. Показания для проведения реабилитационных или абилитационных мероприятий:

23. ИПРА инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

<1> Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации инвалида выносится с учетом заключения медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно-курортному лечению, указанных в пунктах 34 — 37 формы № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777).

Мероприятия по общему и профессиональному образованию

Мероприятия по профессиональной реабилитации или абилитации

О возможности трудоустройства путем постановки на учет в органах занятости проинформирован

☐ по слуху: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

☐ с одновременным нарушением функций зрения и слуха: _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

☐ с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе передвигающегося с использованием кресла-коляски: ____________________________________________

Рекомендации по производственной адаптации (нужное отметить):

Мероприятия по социальной реабилитации или абилитации

Заключение о возможности (невозможности) осуществлять самообслуживание и вести самостоятельный образ жизни (нужное отметить)

☐ Возможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

☐ Невозможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

☐ Возможно самообслуживание и ведение самостоятельного образа жизни с регулярной помощью других лиц

1. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции опорно-двигательного аппарата, в том числе использующих кресла-коляски и иные вспомогательные средства передвижения:

☐ нуждается

☐ не нуждается

2. Для инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции слуха, при необходимости использования вспомогательных средств:

☐ нуждается

☐ не нуждается

Физкультурно-оздоровительные мероприятия, мероприятия по занятию спортом

<1> Далее — ТСР.

<2> В данном разделе указывается номер ИПРА инвалида, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации.

ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации <3>

<3> В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению реабилитационными или абилитационными мероприятиями, ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, предусмотренными региональными перечнями реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых инвалиду.

ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые инвалиду за счет собственных средств инвалида либо средств других лиц или организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности <1>

<1> В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, в оплате которых принимают участие сам инвалид либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм.

☐ нуждается

☐ не нуждается

3. Помощь инвалиду по зрению — слабовидящему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

☐ не нуждается

7. Помощь инвалиду по слуху — глухому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

☐ нуждается

☐ не нуждается

8. Предоставление инвалиду по слуху — глухому услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика (при необходимости):

☐ нуждается

☐ нуждается

☐ не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично), достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций (полностью, частично); восстановление (формирование) способности осуществлять самообслуживание (полностью, частично), самостоятельно передвигаться (полностью, частично), ориентироваться (полностью, частично), общаться (полностью, частично), контролировать свое поведение (полностью, частично), обучаться (полностью, частично), заниматься трудовой деятельностью (полностью, частично)

М.П.

Примечания:

1. ИПРА инвалида присваивается регистрационный номер, в котором указываются порядковый номер ИПРА инвалида, номер бюро или экспертного состава (при указании экспертного состава указывается буквенный индекс «ЭС»), код субъекта Российской Федерации и через дробь текущий год. (Например: 12.2.05/2015, то есть 12 — порядковый номер, 2 — номер бюро, 05 — код Республики Дагестан, 2015 — год составления ИПРА; 136.13.ЭС.77/2015, то есть 136 — порядковый номер, 13 — номер экспертного состава, 77 — код г. Москвы, 2015 — год составления ИПРА инвалида). При разработке ИПРА инвалида часть данных отмечается условным знаком «X», вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы ИПРА инвалида допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.

2. В случае внесения дополнений и изменений в ИПРА инвалида в течение одного года с момента ее утверждения новая ИПРА инвалида учитывается под прежним регистрационным номером с добавлением порядкового номера через дробь. (Например: 12.2.05/2015/2, то есть 12 — порядковый номер, 2 — номер бюро, 05 — Республика Дагестан, 2015 — год составления ИПРА инвалида, 2 — кратность разработки ИПРА инвалида в году).

3. В разделе «1. Общие данные» формы ИПРА инвалида указываются общие данные о инвалиде в соответствии с данными, указанными в протоколе проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы.

4. В графе «Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по реабилитации или абилитации» (медицинской, общему и профессиональному образованию, профессиональной, социальной), «Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации» заносятся сведения в отношении освидетельствуемого гражданина, которые отмечаются условным знаком «X», вносимым в соответствующие квадраты, или прописываются текстовой информацией.

5. В графах «Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий» указывается срок, в течение которого предоставляются реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги.

6. В графах «Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий», «Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий» по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного или абилитационного мероприятия (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах социальной защиты населения, охраны здоровья, образования, в области содействия занятости населения, физической культуры и спорта; региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; сам ребенок-инвалид (его законный или уполномоченный представитель) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм).

ФОРМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА, ВЫДАВАЕМОЙ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации ребенка-инвалида <1>, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

<1> Далее — ИПРА ребенка-инвалида

1.1 Нуждаемость ребенка-инвалида в оказании паллиативной медицинской помощи ☐

5. Гражданство:

6.9. этаж проживания: ___________

7. Лицо без определенного места жительства ☐

8. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение ребенка-инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

__________________________________________________________________

9. Наименование и адрес медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу: _________________________________________________________

10. ОГРН медицинской организации, направившей ребенка-инвалида на медико-социальную экспертизу:

12. Лицо без постоянной регистрации ☐

13. Контактная информация:

13.1. контактные телефоны: _________________________________________

13.2. адрес электронной почты: ______________________________________

14. Страховой номер индивидуального лицевого счета: __________

15. Документ, удостоверяющий личность ребенка-инвалида (указать наименование документа):

16.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя ребенка-инвалида (указать наименование документа):

_____________________ серия ___________________ N __________________

кем выдан ___________________________ когда выдан __________________

17.1. стаж работы: ☐ лет

17.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ___________________

17.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности): ________________

18.1. дата установления категории «ребенок-инвалид»: день _______ месяц _______ год _______

23. ИПРА ребенка-инвалида разрабатывалась при очном, заочном проведении медико-социальной экспертизы (нужное отметить).

24. Дата вынесения решений по ИПРА ребенка-инвалида: «_» ________ 20 г.

25. Дата выдачи ИПРА ребенка-инвалида: «_» ________ 20 г.

Мероприятия по медицинской реабилитации или абилитации <1>

<1> Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по медицинской реабилитации или абилитации ребенка-инвалида выносится с учетом заключения медицинской организации о рекомендуемых мероприятиях по медицинской реабилитации, по реконструктивной хирургии, по протезированию и ортезированию, санаторно-курортному лечению, указанных в пунктах 34 — 37 формы № 088/у «Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией», утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 сентября 2018 г. № 578н/606н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 ноября 2018 г., регистрационный № 52777).

<2> Заключение о нуждаемости в проведении мероприятий по психолого-педагогической реабилитации или абилитации выносится на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии, выданного в соответствии с Положением о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденным приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20 сентября 2013 г. № 1082 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 октября 2013 г., регистрационный № 30242).

Мероприятия по профессиональной реабилитации или абилитации

О возможности трудоустройства путем постановки на учет в органах занятости проинформирован

Дата информирования: «_» __________ 20 г.

<*> Все виды трудовой деятельности, за исключением упомянутых в «Рекомендации о противопоказанных видах трудовой деятельности» таблицы по отмеченной строке (отмеченным строкам), являются показанными для подбора видов трудовой деятельности ребенку-инвалиду с учетом нарушенных функций организма.

Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства ребенка-инвалида (нужное отметить)

☐ с одновременным нарушением функций зрения и слуха: _______________

__________________________________________________________________

☐ с нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в том числе передвигающегося с использованием кресла-коляски __________________________________

__________________________________________________________________

☐ с прочими нарушениями: _________________________________________

__________________________________________________________________

☐ не нуждается

Мероприятия по социальной реабилитации или абилитации

в организации социального обслуживания и получающего

☐ Возможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

☐ Невозможно осуществление самообслуживания и ведение самостоятельного образа жизни

☐ Возможно самообслуживание и ведение самостоятельного образа жизни с регулярной помощью других лиц

Рекомендации по оборудованию жилого помещения, занимаемого

3. Для детей-инвалидов, имеющих нарушения здоровья со стойким расстройством функции зрения, при необходимости использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств:

☐ нуждается

☐ не нуждается

<1> Далее — ТСР.

<2> В данном разделе указывается номер ИПРА ребенка-инвалида, в которой впервые определены медицинские показания для обеспечения техническим средством реабилитации и услуги по реабилитации или абилитации.

ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые

<1> В данном разделе указываются рекомендации по обеспечению реабилитационными или абилитационными мероприятиями, ТСР и услугами по реабилитации или абилитации, предусмотренными региональными перечнями реабилитационных мероприятий, ТСР и услуг, предоставляемых ребенку-инвалиду.

ТСР и услуги по реабилитации или абилитации, предоставляемые ребенку-инвалиду за счет собственных средств инвалида

Заключение о наличии медицинских показаний для приобретения ребенком-инвалидом транспортного средства за счет

<3> Таблица заполняется при наличии заявления лица, желающего направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество ребенка-инвалида.

инфраструктур наравне с другими лицами (нужное отметить)

2. Помощь ребенку-инвалиду, имеющему выраженные, значительно выраженные ограничения в самообслуживании вследствие нарушения (отсутствия) функции верхних конечностей, на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

☐ нуждается

☐ не нуждается

3. Помощь ребенку-инвалиду по зрению — слабовидящему на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

5. Обеспечение допуска на объекты социальной, инженерной и транспортной инфраструктур собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выдаваемого по установленной форме:

☐ нуждается

☐ не нуждается

7. Помощь ребенку-инвалиду по слуху — глухому на объектах социальной, инженерной и транспортной инфраструктур:

☐ нуждается

☐ не нуждается

8. Предоставление ребенку-инвалиду по слуху — глухому услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика (при необходимости):

☐ нуждается

☐ не нуждается

9. Предоставление ребенку-инвалиду, имеющему одновременно нарушения функций слуха и зрения, услуг тифлосурдопереводчика, включая обеспечение его допуска (при необходимости):

☐ нуждается

☐ не нуждается

10. Оказание необходимой помощи ребенку-инвалиду, имеющему интеллектуальные нарушения, в уяснении порядка предоставления и получения услуги, в оформлении документов, в совершении им других необходимых для получения услуги действий:

☐ нуждается

☐ не нуждается

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций (полностью, частично), достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций (полностью, частично); восстановление (формирование) способности осуществлять самообслуживание (полностью, частично), самостоятельно передвигаться (полностью, частично), ориентироваться (полностью, частично), общаться (полностью, частично), контролировать свое поведение (полностью, частично), обучаться (полностью, частично), заниматься трудовой деятельностью (полностью, частично)

М.П.

4. В графы «Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении мероприятий по реабилитации или абилитации» (медицинской, психолого-педагогической, профессиональной, социальной), «Перечень ТСР и услуг по реабилитации или абилитации» заносятся сведения в отношении освидетельствуемого гражданина, которые отмечаются условным знаком «X», вносимым в соответствующие квадраты, или прописываются текстовой информацией.

5. В графе «Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий» указывается срок, в течение которого предоставляются реабилитационные или абилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги.

6. В графах «Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий», «Исполнитель рекомендованных реабилитационных или абилитационных мероприятий» по соответствующим позициям указывается исполнитель проведения реабилитационного или абилитационного мероприятия (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сферах социальной защиты населения, охраны здоровья, образования, в области содействия занятости населения, физической культуры и спорта; региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации; сам ребенок-инвалид (его законный или уполномоченный представитель) либо другие лица или организации независимо от организационно-правовых форм).

Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (пункт 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»).

10. Группа и причина инвалидности __________________________________

__________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ пострадавшего в результате несчастного случая

Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.

Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.

Руководитель учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы

«____» ___________ 200__ г.

Решение учреждения медико-социальной экспертизы является обязательным для исполнения соответствующими органами государственной власти, органами местного самоуправления, а также организациями независимо от организационно-правовых форм и форм собственности (статья 8 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, № 48, статья 4563; 2003, № 43, статья 4108; 2004, № 35, статья 3607; 2008, № 30, статья 3616)

Приложение С (рекомендуемое)

____________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ___________________