СТО РЖД 02.039-2011. Стандарт ОАО «РЖД». Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения
Актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: "СТО РЖД 02.039-2011. Стандарт ОАО "РЖД". Человеческие факторы в системе управления безопасностью движения". 2068р. https://bukva.ai/docs/standart-2068r-oao-rzhd-oao-rossiyskie-2
(утв. и введен в действие Распоряжением ОАО «РЖД» от 21.09.2011 № 2068р)
Примечание
Документ введен в действие с 1 октября 2011 года.
ЧЕЛОВЕЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ДВИЖЕНИЯ
Предисловие
1. Разработан Закрытым акционерным обществом «Центр „Приоритет“ (ЗАО „Центр „Приоритет“).»
3. Утвержден и введен в действие распоряжением ОАО «РЖД» от 21.09.2011 № 2068р.
1. Область применения
Настоящий стандарт устанавливает требования к процессу анализа человеческих факторов в системе управления безопасностью движения филиалов, дирекций и структурных подразделений открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОАО «РЖД»).
Настоящий стандарт распространяется на все подразделения аппарата управления ОАО «РЖД», филиалы ОАО «РЖД», дирекции ОАО «РЖД», структурные подразделениями ОАО «РЖД».
Применение настоящего стандарта сторонними организациями оговаривается в договорах (соглашениях) с ОАО «РЖД».
2. Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие нормативные документы:
Федеральный закон от 10.01.2003 № 17-ФЗ «О железнодорожном транспорте в Российской Федерации»
ГОСТ Р 22.2.08-96 Безопасность в чрезвычайных ситуациях. Безопасность движения поездов. Термины и определения
ГОСТ Р 51901.1-2002 Менеджмент риска. Анализ риска технологических систем
ГОСТ Р 51897-2002 Менеджмент риска. Термины и определения
ГОСТ Р 51898-2002 Аспекты безопасности. Правила включения в стандарты
ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007 Функциональная безопасность систем электрических, программируемых электронных, связанных с безопасностью. Часть 4. Термины и определения.
3. Термины, определения, сокращения и обозначения
3.1 В настоящем стандарте применены следующие термины с соответствующими определениями:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.1. Анализ риска: систематическое использование информации для│
│определения источников и количественной оценки риска. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │
│ Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска,│
│мероприятий по снижению риска и принятия риска. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.2. Безопасность: отсутствие недопустимого риска. │
│ [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007] │
│ Примечание - Анализ риска обеспечивает базу для оценивания риска,│
│мероприятий по снижению риска и принятия риска. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1.3. Безопасность движения и эксплуатации железнодорожного транспорта: состояние защищенности процесса движения железнодорожного подвижного состава и самого железнодорожного подвижного состава, при котором отсутствует недопустимый риск возникновения транспортных происшествий и их последствий, влекущих за собой причинение вреда жизни или здоровью граждан, вреда окружающей среде, имуществу физических или юридических лиц.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.4. Вред: физический ущерб или урон здоровью, имуществу или│
│окружающей среде. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.5. Идентификация опасности: процесс осознания того, что опасность│
│существует, и определения ее характерных черт. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.6. Риск: сочетание вероятности нанесения ущерба и тяжести этого│
│ущерба. │
│ [ГОСТ Р 51898-2002, ГОСТ Р МЭК 61508-4-2007] │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.7. Риск-менеджмент (менеджмент риска): скоординированные действия│
│по руководству и управлению организацией в отношении риска. │
│ [ГОСТ Р 51897-2002] │
│ Примечание - Обычно менеджмент риска включает оценку рисков,│
│обработку рисков, принятие рисков и коммуникацию рисков. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1.8. Опасная ситуация: обстоятельства, в которых люди, имущество или
окружающая среда подвергаются опасности.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.9. Опасность: потенциальный источник возникновения ущерба. │
│ [ГОСТ Р 51898-2002] │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.10. Оценивание риска: процесс сравнения оцененного риска с│
│данными критериями риска с целью определения значимости риска. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │
│ Примечание - Оценивание риска может быть использовано для содействия│
│решениям по принятию или обработке риска. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.11. Оценка риска: общий процесс анализа риска и оценивания риска.│
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.12. Оценка величины риска: процесс присвоения значений│
│вероятности и последствий риска. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │
│ Примечание - Оценка величины риска может рассматривать стоимость,│
│выгоды, озабоченность участвующих сторон и другие переменные,│
│рассматриваемые при оценивании риска. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1.13. Система управления безопасностью движения (система менеджмента безопасности движения): совокупность взаимосвязанных и взаимодействующих элементов управления применительно к обеспечению безопасности движения, включающая в себя элементы: структура, функции, ресурсы, деятельность по планированию, реализации, мониторингу и улучшению процессов обеспечения безопасности движения.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ 3.1.14. Управление риском: действия, осуществляемые для выполнения│
│решений в рамках менеджмента рисков. │
│ [ГОСТ Р 51901.1-2002] │
│ Примечание - Управление риском может включать мониторинг, переоценку│
│и соответствие принятым решениям. │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
3.1.15. Человеческие факторы: научная дисциплина, занимающаяся применением информации о характеристиках человека, возможностях и взаимодействиях с оборудованием, технологическими и информационными системами и окружающей средой.
4. Общие положения
4.1 Система управления безопасностью движения должна содержать процедуры учета вопросов, связанных с человеческими факторами, при разработке и функционировании системы управления безопасностью движения, а также при интеграции информации о человеческих факторах во все аспекты операционной деятельности.
4.2. Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения является управленческой и организационной основой для обеспечения систематической идентификации и анализа проблем, связанных с человеческими факторами.
4.3 Идентификация, анализ и управление человеческими факторами основаны на следующих принципах:
- применение целостного и интегрированного подхода;
- постановка людей в центр железнодорожных систем;
- учет изменчивости человеческого поведения;
- обеспечение прозрачности организационных процессов и действий;
- учет социального и организационного влияния;
- вовлечение персонала;
- обеспечение и поддержание своевременной обратной связи;
5. Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения
5.1. Риск-менеджмент является одним из основных элементов системы менеджмента безопасности движения. Процессы и процедуры риск-менеджмента предоставляют информацию, которая требуется для развития всей системы менеджмента безопасности движения. Интегрирование человеческих факторов в систему менеджмента безопасности движения должно проходить, прежде всего, за счет интегрирования человеческих факторов в процессы риск-менеджмента.
5.2. Процедуры оценки риска для безопасности движения должны определять области, в которых вмешательство человека в систему представляет риск для безопасности движения.
5.3. Процедуры оценки риска должны определять необходимый уровень анализа человеческих факторов на основе критичности действий человека для безопасности движения.
5.4. Меры управления риском должны разрабатываться с учетом анализа человеческих факторов и критичности деятельности человека для безопасности движения.
5.5. Подобный процесс обеспечивает систематическую идентификацию и анализ проблем, связанных с человеческим фактором, а также предоставляет соответствующие инструменты, методы и меры, направленные на данные проблемы. Управление вопросами человеческих факторов не должно рассматриваться как изолированное действие.
5.6. Интегрирование человеческих факторов необходимо для многих аспектов операционных и управленческих систем, составляющих систему менеджмента безопасности движения, включая:
- риск-менеджмент;
- проектирование и эксплуатацию технических, информационных систем и оборудования;
- менеджмент изменений;
- обучение и тренинг персонала в области обеспечения безопасности движения;
5.7. Процедуры оценки риска могут выявить дополнительные операционные или управленческие системы, в которые требуется интегрирование человеческих факторов.
5.8 Целью интегрирования человеческих факторов является обеспечение наличия следующих процессов:
- идентификация и анализ требований к человеческим факторам, связанным с действиями, представляющими критический риск для безопасности движения;
- внедрение и мониторинг мер управления, обеспечивающих соответствие требованиям к человеческим факторам.
5.9. Процессы интегрирования человеческих факторов должны быть спланированы и внедрены на ранних стадиях разработки новых проектов или внедрения существенных изменений в операционную деятельность. Тем самым обеспечивается достаточное количество времени для принятия мер управления, связанных с человеческими факторами.
5.10. Процессы интегрирования человеческих факторов имеют первостепенное значение в конструкторских проектах (например, центры управления движением, кабины локомотивов, системы обеспечения безопасности машиниста и т.д.), проектах менеджмента изменений и риск-менеджменте.
6. Основные процессы человеческих факторов
6.1. Следующие основные процессы человеческих факторов способствуют интеграции человеческих факторов в операционные и управленческие системы.
6.2 Идентификация и анализ:
- идентификация людей, использующих оборудование, взаимодействующих с системой и подверженных изменениям;
- привлечение пользователей для разработки и оценки систем;
- описание широкого операционного контекста проводимых работ;
- анализ инструкций;
- идентификация мер управления для снижения риска ошибки.
Примечание - Пример классификации и контрольного перечня человеческих факторов приведен в Приложении Б.
6.3 Внедрение и мониторинг:
- внедрение мер управления для снижения риска ошибки;
- мониторинг и оценка внедренных мер управления риском ошибки для обеспечения их эффективности.
Примечание - Выбор мер управления риском ошибки должен определяться величиной риска и критичностью ошибки для безопасности движения.
7. Интегрирование человеческих факторов в риск-менеджмент
7.1. В филиалах, дирекциях и структурных подразделениях ОАО «РЖД» должна существовать система менеджмента безопасности движения, которая:
- идентифицирует любой риск для безопасности движения, существующий или потенциально существующий в результате операционной деятельности на железнодорожной инфраструктуре, а также при эксплуатации самой железнодорожной инфраструктуры;
- идентифицирует меры управления (включая аудиты, ревизии, материальные и человеческие ресурсы), которые должны применяться для управления риском для безопасности движения и мониторинга состояния безопасности движения операционных процессов.
7.2. Риски, возникающие в результате деятельности человека, должны оцениваться в процессе риск-менеджмента.
7.3. Процесс риск-менеджмента должен содержать процедуры для обеспечения того, что потенциальные ошибки человека систематически идентифицируются и фигурируют в соответствующих оценках риска.
7.3.1 Основные шаги по идентификации и оценке рисков человеческого фактора:
- идентификация людей, взаимодействующих с системой (даже если системой является оборудование, процедура, программное обеспечение и т.д.). Особое внимание должно уделяться людям, которые наиболее вероятно могут оказать влияние на безопасность движения;
- идентификация вида анализируемой деятельности;
- идентификация и регистрация действий, совершаемых персоналом. В случае идентификации потенциального риска действие должно быть описано до осуществления оценки потенциального отказа. Степень детализации зависит от уровня соответствующего риска;
- оценка возможности совершения ошибки или нарушения для конкретного действия, а также идентификация типа ошибки/нарушения и степень их влияния на безопасность движения.
Примечание - В случаях, когда вероятность ошибки велика и действие является критичным для безопасности движения, должен проводиться детальный анализ и идентифицироваться факторы, влияющие на безопасность движения.
7.4. Процесс риск-менеджмента должен содержать процедуру для установления мер управления, направленных на потенциальные ошибки человека.
8. Управление человеческими факторами
8.1 Меры управления человеческими факторами должны быть направлены на:
- снижение вероятности ошибки;
- своевременное обнаружение и коррекцию ошибок, если они произошли;
- обеспечение сдерживания и снижение тяжести последствий тех ошибок, которые не могут быть устранены.
8.2 Основные стратегии управления человеческими факторами на железнодорожном транспорте
8.2.1 Стратегия снижения потребности в людских ресурсах
Примечание - Данная стратегия требует максимально возможного использования средств автоматизации.
8.2.2 Подбор необходимых людских ресурсов
Внедрение новых технических средств и устройств требует использования компетентного и квалифицированного персонала. Для этого должны постоянно разрабатываться и/или актуализироваться стандарты по квалификации работников основных профессий.
8.2.3 Подготовка персонала
В целях обеспечения эффективной и устойчивой работы железных дорог, а также соблюдения безопасности движения поездов работы выполняет обученный персонал. Его подготовка и переподготовка осуществляется по утвержденным программам.
8.2.4 Идентификация опасностей, оценка и снижение риска
Подразделения ОАО «РЖД» должны проводить регулярную идентификацию опасностей. Процесс идентификации ошибок человека должен быть интегрирован в общий процесс менеджмента рисков.
8.2.5 Системные меры управления
Вероятность ошибки человека зависит от условий окружающей среды, физических и организационных факторов. Методы анализа надежности оператора, управляющего техническими устройствами и средствами, способствуют выявлению данных факторов и выработке мер управления, снижающих риски ошибок человека.
9. Менеджмент изменений
9.1. Любые изменения обладают потенциалом создания новых рисков или усиления существующих рисков, связанных с человеческими факторами.
Пример - Изменения в оборудовании, технологии, процедурах, организации работ могут увеличить вероятность человеческой ошибки, если не управляются должным образом.
9.2 Для управления рисками, связанными с человеческими факторами, как минимум, должны быть приняты следующие шаги:
9.2.1 Идентификация людей, подверженных изменениям.
9.2.2 Описание деятельности, на которую влияют изменения.
9.2.3. Идентификация потенциальной ошибки в результате изменений. Особое внимание должно уделяться переходному периоду.
9.2.4. Идентификация персонала, ответственного за управление аспектами человеческих факторов при изменениях.
9.2.5. Документирование и интегрирование идентифицированных рисков человеческих факторов и мер управления в программу менеджмента изменений.
10. Разработка рабочих инструкций
10.1. Инструкции, разработанные должным образом, повышают эффективность деятельности, а также снижают вероятность совершения ошибки.
10.2. Филиалами, дирекциями и структурными подразделениями должны предприниматься шаги для обеспечения того, что деятельность и рабочие инструкции соответствующим образом учитывают физические и когнитивные ограничения персонала.
11. Отчетность и анализ
11.1. Целью систем отчетности о состоянии безопасности движения (включая сбор и анализ данных) является идентификация трендов состояния безопасности движения и выяснение причин трендов для принятия эффективных корректирующих мер.
11.2. Филиалы, дирекции и структурные подразделения ОАО «РЖД» должны идентифицировать систематические нарушения безопасности и связанные с ними человеческие ошибки, которые дают вклад в возникновение транспортных событий. Одни и те же индивидуальные или групповые ошибки (например, нарушения регламентов переговоров, неправильно принятые решения, недопонимание и т.д.) и их причинные факторы могут привести к авариям, крушениям или другим транспортным событиям. Поэтому данные по отказам технических средств и другим транспортным событиям должны стать инструментом по предотвращению крушений, аварий и сходов.
11.3. В филиалах, дирекциях и структурных подразделениях должны функционировать системы отчетности, которые собирают информацию о подлежащих регистрации событиях и других инцидентах, отказах технических средств, опасных событиях и ошибках, которые при других обстоятельствах могут пройти незамеченными. Данная информация должна быть классифицирована в целях проведения более эффективного анализа.
11.4. На уровне центрального аппарата должна существовать система классификации способствующих факторов и обобщенного анализа отчетов структурных подразделений.
11.5. Персонал должен быть обучен и мотивирован к предоставлению добровольных отчетов об опасных событиях незначительной важности в целях предотвращения более серьезных инцидентов.
11.6 Система стимулирования предоставления добровольных отчетов может включать:
- некарательную, конфиденциальную систему отчетов об опасных событиях и ошибках;
- официальные и неофициальные собрания для обсуждения проблем, представляющих опасность для безопасности движения;
- обратную связь со стороны руководства о принятых мерах по результатам добровольных отчетов об опасных событиях и ошибках.
12. Расследования нарушений безопасности движения
12.1. Главной целью расследования нарушений безопасности движения должно быть понимание того, что произошло, каким образом это произошло и почему это произошло, для предотвращения подобных нарушений в будущем.
12.2. Выводы о человеческих факторах при расследовании нарушений безопасности движения должны базироваться на модели и систематическом подходе к расследованию нарушений безопасности движения, включающих ошибки человека на двух уровнях — индивидуальном и организационном.
12.3. Процедуры расследования нарушений безопасности движения должны включать требования к расследованию человеческих факторов.
12.4. Специалисты, проводящие расследования нарушений безопасности движения, должны понимать основные концепции человеческих факторов.
12.5. Должны быть разработаны процедуры для изучения причин человеческих факторов, дающих вклад в нарушения безопасности движения. Данные причины могут включать, например системные факторы, такие как: отказы компонентов системы, недостатки конструкции оборудования, инфраструктуры и подвижного состава, несоответствующие процедуры, отсутствие тренингов и т.д.
КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА
А.1. Выполнение задачи по сбору данных для определения корневых причин человеческих факторов может быть облегчено с помощью концептуальной модели «SHELL», которая помогает обеспечить системный подход к распознанию проблем (рисунок А.1). Центральный компонент «человек» не действует сам по себе, он непосредственно взаимодействует с каждым другим компонентом. Границы человеческого компонента и других компонентов должны быть тщательно подогнаны во избежание напряжения и возникающей, в конечном счете, ошибки. Исследование человеческих факторов должно показать существование нестыковок между компонентами, приводящих к авариям, крушениям, происшествиям и событиям.
| H | ||||||
| S | L | E | ||||
| L | ||||||
| S — установки, процедуры, инструкции, программное обеспечение; H — оборудование, аппаратные средства, механизмы; E — окружающая среда; L — человек, субъект, индивидуум | ||||||
А.2. Приводимое ниже описание компонентов и их сопряжений поможет собирать необходимые данные для проведения изучения роли компонентов человеческого фактора.
А.3. Субъективный компонент — индивидуум — является центром модели «SHELL». Данные, которые необходимо собрать для рассмотрения этого компонента, могут быть разбиты на четыре категории: физические, физиологические, психологические и психосоциальные.
А.3.1. Физические факторы относятся к физическим возможностям и ограничениям индивидуума. К ним, в частности, могут относиться антропометрические признаки, физическое состояние, физическая сила, двигательные навыки, зрение, слух и другие чувства.
А.3.2. Физиологические факторы связаны с индивидуумом, как сложным организмом. Сюда включаются общее состояние здоровья, питание, болезни, вредные привычки, уровень стрессового воздействия и утомляемости.
А.3.3. Психологические факторы определяют, что привносят в рабочую ситуацию индивидуумы в результате применения приобретенных знаний и опыта, а также своих умственных способностей. К данным факторам относятся профессиональная подготовка, знания, опыт и навыки планирования; восприятие и анализ информации, степень внимания и уровень рабочей нагрузки; индивидуальные особенности личности, умственное и эмоциональное состояние.
А.3.4. Психосоциальные факторы связаны с давлением, оказываемым на индивидуума со стороны социальной системы (внерабочая окружающая среда). К данным факторам относятся события и стрессы, а также взаимоотношения с другими лицами.
А.4. Интерфейс «субъект — субъект» — это отношения между индивидуумом и другими лицами на рабочем месте. Взаимоотношения между начальником и подчиненным также входят в эту взаимосвязь.
А.5. Интерфейс «субъект — оборудование» — представляет собой отношения между человеком и машиной.
А.6. Интерфейс «субъект — процедуры» отражает отношения между индивидуумом и вспомогательными системами, имеющимися на рабочем месте. Требования к наличию данных охватывает такие аспекты, как правила, руководства, контрольные перечни, печатные материалы, нормативы и программное обеспечение.
А.7. Интерфейс «субъект — среда» — это отношения между индивидуумом и внутренней и внешней окружающей средой. Внутренняя окружающая среда — это непосредственно рабочее место, включая температуру, освещение, шумовой фон. Под внешней окружающей средой подразумевается как физическая окружающая среда вне рабочего места, так и в широком смысле стратегические и экономические ограничения.
ПРИМЕРЫ КОНТРОЛЬНЫХ ПЕРЕЧНЕЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
Б.1. Приложение содержит примеры контрольных перечней человеческих факторов. Перечни отражают различные подходы к исследованию человеческих факторов, тем не менее все они преследуют своей целью выявление относящихся к расследованию аварий, крушений, транспортных происшествий и событий факторов.
- неправильное планирование;
- спешка;
- влияние погодных условий;
- скука, невнимательность, рассеянность;
- личные проблемы (семейные, профессиональные, финансовые);
- самоуверенность;
- неспособность оценки ситуации/паника;
- нарушение дисциплины;
- замедленная реакция;
- напряженность отношений в коллективе;
- злоупотребление алкоголем/наркотическими веществами;
- личность, черты характера;
- привычки.
- физические данные, общее состояние здоровья;
- острота органов чувств;
- утомляемость;
- склонность ко сну;
- лишение сна;
- факторы питания (пропущенные приемы питания, пищевые отравления и т.д.);
- прием лекарственных препаратов (самостоятельный);
- прием лекарственных препаратов (по показаниям врача);
Б.2.3. Эксплуатационные факторы:
- отбор персонала;
- недостаточный опыт;
- недостаточный уровень переподготовки;
- недостаточное знание железнодорожных систем;
- контроль.
Б.2.4. Факторы, связанные с конструкцией оборудования:
- конструкция и расположение приборов и органов управления;
- освещение;
- несовместимость в рабочем пространстве;
- ограничение угла зрения;
- слишком широкий круг обязанностей (сложные виды работ);
- неосторожные действия;
- сбои в работе персонального оборудования;
- результаты использования автоматизации.
Б.2.5. Факторы, связанные со сбором и передачей данных:
- адекватность письменных материалов (доступность, понятность, квалифицированность и т.д.);
- неправильная интерпретация устных сообщений;
- шумовые помехи;
- недостаточная координация действий персонала;
- несвоевременность и неточность устных сообщений;
- звуковая сигнализация (предупреждения, гудки, звонки и т.д.);
- отображения показаний приборов.
Б.2.5. Другие проявления человеческих факторов:
- внимательность (бдительность, забывчивость и т.д.);
- степень усталости по отношению к рабочей нагрузке;
- способность оценки ситуации в нестандартной и аварийной ситуации;
- условия работы (освещение, шум и т.д.);
- расположение и конструкция оборудования;
- уровень подготовки и квалификации;
- взаимодействие;
- присутствие контролеров;
- методики работы.
Б.3. Контрольный перечень на основе модели «SHELL»
Б.3.1. Факторы, относящиеся к субъекту
- физические характеристики: рост, вес, возраст, сила и координация движений;
- ограничения органов чувств: зрительный порог, периферическое зрение, очки или контактные линзы, слуховой порог и понимание услышанного.
Б.3.1.2. Физиологические факторы:
- факторы питания: прием пищи в течение суток, время после последнего приема пищи;
- состояние здоровья: заболевания, профпригодность, способность преодоления стрессов, вредные привычки;
- образ жизни: взаимоотношения с друзьями, смена занятий, привычки в повседневной жизни;
- утомление;
- лекарства: лекарственные препараты по назначению врача, лекарственные препараты без назначения врача.
Б.3.1.3. Психологические факторы:
- восприятия;
- внимание: невнимательность, отвлечение внимания, бдительность, скука, монотонность;
- обработка информации: умственные способности, принятие решений, забывчивость;
- рабочая нагрузка: насыщенность, недостаточная нагрузка, определение приоритетов;
- опыт работы;
- знание, компетентность.
Б.3.1.4. Психосоциальные факторы:
- нервно-психическое давление;
- конфликты с другими лицами;
- изменения в образе жизни;
- семейные проблемы.
Б.3.2. Интерфейс «субъект — субъект»
- шумовые помехи;
- неправильное толкование;
- содержание и темп речи;
- повтор сказанного/повтор услышанного.
Б.3.2.2. Служба управления движением:
Б.3.2.3. Взаимоотношения персонала и руководства:
- персонал: прием/отбор персонала, профессиональная подготовка, оплата труда, инструкции/приказы, управленческое давление;
- контроль: контроль за безопасность движения, стандарты;
- трудовые отношения, отношения внутри персонала и между персоналом и руководством;
- регламентирующие органы: стандарты, правила, ревизии, контроль.
Б.3.3. Интерфейс «субъект — объект»
- рабочее пространство;
- конструкция оборудования;
- виды маркировки;
- уровень освещенности;
- информационные дисплеи.
Б.3.4. Интерфейс «субъект — процедуры»
Б.3.4.1. Письменная информация:
Б.3.4.2. Программное обеспечение.
- нагрузка оператора;
- операции по осуществлению контроля;
- осведомленность о состоянии автоматики и телемеханики.
Б.3.4.4. Нормативные требования:
- квалификация — согласно должности;
- квалификация — для руководящего состава;
- сертификация;
- медицинское свидетельство;
- зарегистрированные нарушения трудовой дисциплины.
Б.3.5. Интерфейс «субъект — среда»
- погодные условия;
- время суток;
- естественные препятствия;
- инфраструктура: диспетчерское оборудование, полоса отвода, вспомогательное оборудование, техническое обслуживание, наличие запасных частей, эксплуатационные стандарты, правила и методики, обслуживание и инспекция.
МОДЕЛЬ ПРИЧИННОСТИ НАРУШЕНИЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ
В.1. На рисунке В.1 изображена видоизмененная модель Ризона, описывающая причинную обусловленность нарушений безопасности движения. На модели показаны различные виды вклада человека в нарушение целостности сложной системы.
┌────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ Крушение, │
│ авария, │</pre>
│происшествие│
└────────────┘
/\
<pre class="legal-pre"> ┌──────────────────> Защитные ┌───────────┘
Взаимодействие │ средства │
с местными │ ┌──────────┴┐
событиями └─> Действия │ │
исполнителя │ │
┌───────┴───┐ │
Непременные │ │ │
условия │ │ │
┌───────┴───┐ ├───────┘
│ │ │ Активные и скрытые
Линейное │ │ │ недостатки
руководство │ ├───────┘
┌───────┴───┐ │ Активные недостатки
Организационные │ │ │
факторы │ ├───────┘
┌───────┴───┐ │ Скрытые недостатки
Внешние │ │ │
факторы │ ├───────┘
┌───────┴───┐ │ Скрытые недостатки
│ │ │
│ ├───────┘
│ │ Скрытые недостатки
│ │</pre>
└───────────┘
Скрытые недостатки
Рисунок В.1 — Модель причинности нарушения безопасности движения
В.2. Данная модель рассматривает железнодорожный транспорт как сложную производственную систему. Один из основных элементов этой системы состоит из лиц, принимающих решения (внешний регулятивный орган, высший эшелон руководства, корпоративный орган компании или регламентирующий орган) и несущих ответственность за установление целей и управление имеющимися ресурсами для достижения и уравновешивания двух четко обозначенных целей: обеспечение безопасности и своевременная и эффективная перевозка пассажиров и грузов. Другим ключевым элементом является линейное руководство — лица, выполняющие решения, принятые высшим эшелоном руководства. Для того чтобы решения высшего эшелона и действия линейного руководства были претворены в эффективную и продуктивную деятельность, осуществляемую соответствующей рабочей силой, должны выполняться определенные предварительные условия. Например, оборудование должно быть в наличии и быть надежным, работники — квалифицированными, знающими и заинтересованными, условия работы — безопасными. Заключительный элемент — различные виды охраны труда или меры предосторожности — обычно предназначен для предотвращения предвидимых телесных повреждений, ущерба или дорогостоящих перерывов в работе.
В.3. Модель поясняет, каким образом люди содействуют нарушению работоспособности сложных, взаимодействующих и хорошо защищенных систем, в результате чего происходит нарушение безопасности движения. В железнодорожном контексте определение «хорошо защищенные» относится к применению строгих правил, высоких стандартов, процедур инспекционных проверок и к наличию сложного и совершенного контрольного оборудования. Благодаря техническому прогрессу и надежным мерам защиты причинами происшествия редко бывают исключительно ошибочные действия эксплуатационного персонала или отказы основного оборудования. Напротив, они являются результатом взаимосвязанного воздействия целого ряда отказов и дефектов, уже имеющихся в данной системе. Многие из этих отказов не всегда легко поддаются обнаружению и их последствия могут проявляться не сразу.
В.3. Отказы могут быть двух типов, в зависимости от времени проявления их последствий. Активный отказ представляет собой ошибку или нарушение, которые незамедлительно оказывают неблагоприятное воздействие. Такие ошибки обычно совершаются персоналом на месте возникновения нарушения безопасности. Скрытый отказ является результатом решения или действия, которые были осуществлены задолго до нарушения и последствия которых могут не проявляться в течение длительного времени. Такие отказы обычно порождаются на уровнях принятия решений и установления правил или на уровне линейного руководства, то есть людьми, далеко отстоящими от произошедшего события как во времени, так и в пространстве. Такие отказы могут быть также внесены в систему на любом ее уровне вследствие того или иного состояния человека, например в связи со слабой мотивацией или усталостью.
В.4. Скрытые отказы, которые являются результатом сомнительных решений или неправильных действий, хотя и не причиняют вреда, если они проявляются изолированно, могут взаимодействовать друг с другом, создавая предпосылки для машиниста, диспетчера или эксплуатационного персонала совершить действие, приводящее к активному отказу, разрушающему все виды защиты системы, и, как следствие, — к нарушению безопасности. В таких случаях операторы «переднего края» становятся «наследниками» дефектов системы, поскольку именно они сталкиваются с ситуацией, в которой их собственные действия, технические проблемы или неблагоприятные условия обнажают скрытые недостатки, в течение длительного времени имевшиеся в системе. В хорошо защищенной системе скрытые и активные отказы взаимодействуют друг с другом, однако нечасто приводят к прорыву мер защиты.
В.5. Классификация ошибок человека на основе модели причинности нарушения безопасности. На основе приведенной модели (рисунок В.1) может проводиться анализ человеческих факторов и строиться система классификации скрытых и активных ошибок.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОШИБОК НА ОСНОВЕ МОДЕЛИ ПРИЧИННОСТИ НАРУШЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ДВИЖЕНИЯ