---
title: "\"Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года\""
number: "РФ/БГ 1"
issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации"
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/soglashenie-rfbg-1/statya-20"
---

# Статья 20

### <a id="p100148"></a>Раздел VIII. Заключительные положения

#### <a id="p100149"></a>Статья 20


1. <a id="p100150"></a>Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и прекращает свое действие одновременно с Договором.
2. <a id="p100151"></a>Внесение изменений и дополнений в настоящее Соглашение производится путем подписания соответствующих протоколов.

<a id="p100152"></a>Совершено в Софии 13 ноября 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и болгарском языках, при этом оба текста имеют одинаковую силу.

<div align="right">

<a id="p100153"></a>Статс-секретарь -<br>
заместитель Министра<br>
здравоохранения и социального<br>
развития Российской Федерации<br>
**Ю.ВОРОНИН**

<a id="p100154"></a>Министр<br>
труда и социальной политики<br>
Республики Болгарии<br>
**Т.МЛАДЕНОВ**

</div>






<div align="right">

<a id="p100157"></a>Приложение 1

<a id="p100158"></a>**РФ/БГ 1**

</div>


<a id="p100159"></a>    Исх. N ____ от ____________ 20__ г.

<a id="p100160"></a>                               УДОСТОВЕРЕНИЕ
                      о применяемом законодательстве

<a id="p100161"></a> Основание: статья 6(2)(1), статья 6(2)(2) и статья 6(2)(5) Договора
между   Российской   Федерацией   и   Республикой  Болгарией  о  социальном
обеспечении от 27 февраля 2009 г.

<a id="p100162"></a>    Наименование    компетентного    учреждения,   заполнившего   настоящее
    Удостоверение:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100163"></a>    Его адрес: ____________________________________________________________
<a id="p100164"></a>    Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо:
    _______________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
<a id="p100165"></a>    Дата рождения (число, месяц, год): ______________________
<a id="p100166"></a>    Гражданство: ____________________________________________
<a id="p100167"></a>    Пол: ____________________________________________________
<a id="p100168"></a>    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
<a id="p100169"></a>    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
<a id="p100170"></a>    В Болгарии: единый гражданский номер ____; личный N иностранца _______;
    служебный N: __________________________________________________________
<a id="p100171"></a>    В   Российской  Федерации  N   страхового  свидетельства  обязательного
    пенсионного страхования:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100172"></a>    Адрес   места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату  подачи
                                   (нужное подчеркнуть)
    заявления: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100173"></a>    Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
    Застрахованное  лицо  осуществляет  трудовую деятельность на территории
    России в качестве:
    _______________________________________________________________________
                     (наемного работника/самозанятого лица)
<a id="p100174"></a>    Страхователь (работодатель): __________________________________________
    _______________________________________________________________________
               (полное наименование страхователя (работодателя)
                          либо частного предприятия)
<a id="p100175"></a>    Его юридический адрес: ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100176"></a>    Регистрационные данные страхователя: __________________________________

<a id="p100177"></a>    Застрахованное  лицо  осуществляет  трудовую деятельность на территории
    Болгарии в качестве:
    _______________________________________________________________________
                     (наемного работника/самозанятого лица)
<a id="p100178"></a>    для работы в: _________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
               (полное наименование страхователя (работодателя)
                          либо частного предприятия))
<a id="p100179"></a>    Его юридический адрес: ________________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100180"></a>    Регистрационные данные страхователя: __________________________________
<a id="p100181"></a>    На застрахованное лицо распространяется законодательство: _____________
                                                              (указывается
                                                                 страна)
    на период с ___________________________ по  ___________________________
<a id="p100182"></a> Основание: пункт _______ статьи 6 Договора.
<a id="p100183"></a>    Дополнительная  информация,  влияющая на применяемое законодательство в
отношении застрахованного лица: ___________________________________________
___________________________________________________________________________

    Компетентное учреждение
    Договаривающейся Стороны _______________     __________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

    МП


<a id="p100184"></a>

---

<a id="p100185"></a><*> Полученная а рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.





<div align="right">

<a id="p100186"></a>Приложение 2

</div>


<a id="p100187"></a>**РФ/БГ 2**

<a id="p100188"></a>    Исх. N ____ от "__" _______ 20__ г.

                                      "___________________________________"
 ("Назначение по Договору",
 "Пересмотр по Договору" или
 "Предварительный расчет по Договору")

<a id="p100189"></a>                                 ФОРМУЛЯР
                     о назначении (пересмотре) пенсии

 1. <a id="p100190"></a>Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

    2. <a id="p100191"></a>I. Наименование  компетентного  учреждения,  заполнившего  настоящий
    формуляр:
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100192"></a>    II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100193"></a>    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100194"></a>    III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии
<a id="p100195"></a>    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
<a id="p100196"></a>    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
<a id="p100197"></a>    Гражданство: __________________________________________________________
<a id="p100198"></a>    Пол: __________________________________________________________________
<a id="p100199"></a>    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
<a id="p100200"></a>    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
<a id="p100201"></a>    В   Российской   Федерации:  N  страхового  свидетельства обязательного
    пенсионного страхования:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100202"></a>    В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________; личный
    N иностранца: _____________________; служебный N: _____________________
<a id="p100203"></a>    Адрес   места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату  подачи
                                   (нужное подчеркнуть)
    заявления: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100204"></a>    Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
<a id="p100205"></a>    Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
                             (нужное подчеркнуть)
    Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100206"></a>    Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
    работает с: ___________________________________________________________
                      (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)
<a id="p100207"></a>    Состояние  трудоспособности:   трудоспособен/ограниченно трудоспособен/
                                           (нужное подчеркнуть)
    нетрудоспособен
<a id="p100208"></a>    Сведения об инвалидности:
    группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: _________
    дата установления инвалидности: _______________________________________
    срок, на который установлена инвалидность: ____________________________
    причина установления инвалидности: ____________________________________
    _______________________________________________________________________




| <a id="p100210"></a>N п/п | <a id="p100211"></a>Родство | <a id="p100212"></a>Фамилия, имя, отчество | <a id="p100213"></a>Дата рождения | <a id="p100214"></a>Адрес проживания | <a id="p100215"></a>N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | <a id="p100216"></a>Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | <a id="p100217"></a>Срок, на который установлено иждивенство |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |


<a id="p100218"></a>    V. Сведения об умершем кормильце
<a id="p100219"></a>    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
<a id="p100220"></a>    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
<a id="p100221"></a>    Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ______________
<a id="p100222"></a>    Причина смерти: _______________________________________________________
<a id="p100223"></a>    Гражданство: __________________________________________________________
<a id="p100224"></a>    Пол: __________________________________________________________________
<a id="p100225"></a>    Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: _________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100226"></a>    В   Российской   Федерации:  N страхового  свидетельства  обязательного
    пенсионного страхования: ______________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100227"></a>    В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________;
<a id="p100228"></a>    личный N лица, не являющегося гражданином: _______; служебный N: ______
<a id="p100229"></a>    Адрес места жительства на дату смерти: ________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100230"></a>    Адрес  места  жительства  до выезда из: Российской Федерации/Республики
                                                 (нужное подчеркнуть)
    Болгария:
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

<a id="p100231"></a>    VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца __________
                                                                  (количе-

<div align="center">

                                                                   ство)

</div>



| <a id="p100232"></a>N п/п | <a id="p100233"></a>Родство | <a id="p100234"></a>Фамилия, имя, отчество | <a id="p100235"></a>Дата рождения | <a id="p100236"></a>Адрес проживания | <a id="p100237"></a>N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | <a id="p100238"></a>Состояние трудоспособности (трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | <a id="p100239"></a>Срок, на который установлено иждивенство/повторен брак от |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |


<a id="p100240"></a>    VI. Реализация пенсионных прав
<a id="p100241"></a>    Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: _______________
<a id="p100242"></a>    Основание назначения (пересмотра) пенсии: _____________________________
                                                (указываются части статей
 и статьи Договора)
<a id="p100243"></a>    Вид пенсии (нужное отметить):

```text
    ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
    └─┘              └─┘                    └─┘
```

    досрочная пенсия)

<a id="p100248"></a>    Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности     своевременно    сообщать    в    компетентные    учреждения
Договаривающихся  Сторон  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

<a id="p100249"></a>    VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства
<a id="p100250"></a>    Вид установленной пенсии: _____________________________________________
<a id="p100251"></a>    Размер установленной пенсии: __________________________________________
<a id="p100252"></a>    Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
<a id="p100253"></a>    Дата прекращения выплаты пенсии: ______________________________________
<a id="p100254"></a>    Причина прекращения выплаты пенсии: ___________________________________

<a id="p100255"></a>    VIII.  Дополнительная  информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100256"></a>    IX. Прилагаемые документы:


| <a id="p100257"></a>N п/п | <a id="p100258"></a>Наименование документа | <a id="p100259"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |


<a id="p100260"></a>    Ответственное лицо
    компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны  _____________     ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)
                                                Имена на длъжностното лице

    МП
    Место печати


<a id="p100261"></a>

---

<a id="p100262"></a><*> Полученная а рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.





<div align="right">

<a id="p100263"></a>Приложение 3

<a id="p100264"></a>**РФ/БГ 3**

</div>


<a id="p100265"></a>    Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
<a id="p100266"></a>    На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.

    1. <a id="p100267"></a>I. Наименование   компетентного   учреждения,    которое   заполнило
    настоящую Справку: ____________________________________________________
    2. <a id="p100268"></a>____________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100269"></a>    II. Наименование компетентного учреждения, которому адресована Справка:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100270"></a>    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100271"></a>                                    СПРАВКА
             об учитываемом (учтенном) страховом (трудовом) стаже

<a id="p100272"></a> Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией
о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.


```text
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│Имя ____________________________ Отчество _______________________________│
│Пол _________________________ Гражданство _______________________________│
│Дата рождения ___________________________________________________________│
│                                                                         │
│В   Российской  Федерации:  N  страхового  свидетельства  обязательного  │
│пенсионного страхования:                                                 │
│_________________________________________________________________________│
│В Республике Болгария: единый гражданский N: ___________________________;│
│личный N иностранца: ___________________________________________________;│
│служебный N: ____________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```



<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="14%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100281"></a>Периоды страхового (трудового) стажа</td><td colspan="3"><a id="p100282"></a>Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа в календарном исчислении</td><td><a id="p100283"></a>Примечание (вид деятельности, условия труда) <a href="#p100290">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100284"></a>с</td><td><a id="p100285"></a>по</td><td><a id="p100286"></a>годы</td><td><a id="p100287"></a>месяцы</td><td><a id="p100288"></a>дни</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100289"></a>ИТОГО Страховой стаж</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p100290"></a>    <*>   Указываются   периоды   трудовой   и  иной  общественно  полезной
деятельности,  включенной  (включаемой)  в  страховой  (трудовой)  стаж  по
законодательству государства, выдавшего справку.

    Ответственное лицо
    компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны  _____________     ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

    МП


<a id="p100291"></a>

---

<a id="p100292"></a><*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.





<div align="right">

<a id="p100293"></a>Приложение 4

<a id="p100294"></a>**БГ/РФ 4**

</div>


<a id="p100295"></a>    Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.
<a id="p100296"></a>    На исх. N ___ от "__" __________ 20__ г.

<a id="p100297"></a>                                УВЕДОМЛЕНИЕ
            о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении
                           (перерасчете) пенсии

 1. <a id="p100298"></a>Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
    2. <a id="p100299"></a>I. Наименование  компетентного  учреждения,  заполнившего  настоящее
    уведомление: __________________________________________________________
    3. <a id="p100300"></a>____________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100301"></a>    II.   Наименование   компетентного   учреждения,   которому  адресовано
    уведомление: __________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100302"></a>    III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии
    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
<a id="p100303"></a>    В  Российской  Федерации:  N   страхового  свидетельства  обязательного
    пенсионного страхования:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100304"></a>    В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
<a id="p100305"></a>    личный N иностранца: __________________________________________________
<a id="p100306"></a>    служебный N: __________________________________________________________
<a id="p100307"></a>    Адрес  места  жительства  на  момент  заполнения заявления о назначении
    (пересмотре) пенсии: __________________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100308"></a>    На  основании  формуляра  о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о
перерасчете   размера   пенсии   по   дополнительным   документам   (нужное
подчеркнуть) от ___________________________ г. принято решение о (об):
<a id="p100309"></a>    Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: ________________
<a id="p100310"></a>    Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: ____________
___________________________________________________________________________
 (указываются статьи и части статей Договора и национального
        законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)

<a id="p100311"></a>    Вид пенсии (нужное отметить):

```text
    ┌─┐                         ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
    └─┘                         └─┘                    └─┘
```

    условиях)


<a id="p100316"></a>    Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
<a id="p100317"></a>    Размер пенсии и ее составляющие: ______________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100318"></a>    Продолжительность  страхового стажа, с учетом которого определено право
и  исчислен  размер  пенсии  (осуществлена  конвертация  пенсионных  прав в
соответствии с законодательством Российской Федерации):
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100319"></a>    III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного
    лица: _________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100320"></a>    IV. Прилагаемые документы:


| <a id="p100321"></a>N п/п | <a id="p100322"></a>Наименование документа | <a id="p100323"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |


<a id="p100324"></a>    Ответственное лицо
    компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны  _____________     ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

    МП





<div align="right">

<a id="p100325"></a>Приложение 5

<a id="p100326"></a>**БГ/РФ 5**

</div>


<a id="p100327"></a>    Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.

<a id="p100328"></a>                                 ФОРМУЛЯР
         о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

 1. <a id="p100329"></a>Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
    2. <a id="p100330"></a>I. Наименование   компетентного   учреждения,   которое    заполнило
    настоящий формуляр: ___________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100331"></a>    II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100332"></a>    III. Сведения о застрахованном лице
<a id="p100333"></a>    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
<a id="p100334"></a>    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
<a id="p100335"></a>    Гражданство: __________________________________________________________
<a id="p100336"></a>    Пол: __________________________________________________________________
<a id="p100337"></a>    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
<a id="p100338"></a>    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
<a id="p100339"></a>    В  Российской  Федерации:  N   страхового  свидетельства  обязательного
    пенсионного страхования: ______________________________________________
    _______________________________________________________________________
<a id="p100340"></a>    В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
<a id="p100341"></a>    личный N иностранца: __________________________________________________
<a id="p100342"></a>    служебный N: __________________________________________________________
<a id="p100343"></a>    Адрес   места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату  подачи
                                   (нужное подчеркнуть)
    заявления:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100344"></a>    Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______
<a id="p100345"></a>    Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
                             (нужное подчеркнуть)
    Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
                                            (нужное подчеркнуть)
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100346"></a>    Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
             (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
    работает с ____________________________________________________________

<a id="p100347"></a>    IV. Реализация пенсионных прав
<a id="p100348"></a>    Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________
<a id="p100349"></a>    Содержание заявления: _________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100350"></a>    Вид пенсии (нужное отметить):

```text
    ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
    └─┘              └─┘                    └─┘
```

    досрочная пенсия)

<a id="p100355"></a>    Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности     своевременно    сообщать    в    компетентные    учреждения
Договаривающихся  Сторон  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

<a id="p100356"></a>    V.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая  может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

<a id="p100357"></a>    VI. Прилагаемые документы:


| <a id="p100358"></a>N п/п | <a id="p100359"></a>Наименование документа | <a id="p100360"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |


<a id="p100361"></a>    Ответственное лицо
    компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны  _____________     ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

    МП


<a id="p100362"></a>

---

<a id="p100363"></a><*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.





<div align="right">

<a id="p100364"></a>Приложение 6

<a id="p100365"></a>**БГ/РФ 6**

</div>


<a id="p100366"></a>             Детализированные данные медицинского обследования

<a id="p100367"></a> Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.




##### <a id="p100369"></a>1.1.1 Название: ______________________________________________________


##### <a id="p100370"></a>1.1.2 Адрес: _________________________________________________________




    медицинские данные


```text
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2.1. Фамилия __________________________________________________________│
│1.2.2. Имя: _____________________________________________________________│
│1.2.3. Дата рождения ________________ Пол: ________ гражданство: ________│
│1.2.4. Адрес: ___________________________________________________________│
│1.2.5. Последняя должность: _____________________________________________│
│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: ___________________________│
│1.2.7. В  Российской  Федерации: N страхового свидетельства обязательного│
│пенсионного страхования: ________________________________________________│
│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________│
│личный N лица, не являющегося гражданином: ______________________________│
│служебный N: ____________________________________________________________│
│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _________________________________│
│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния│
│здоровья:                                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```


<a id="p100382"></a>    1.3.1. Фамилия                                     Имя:

##### <a id="p100383"></a>1.3.2 Адрес:


##### <a id="p100384"></a>1.3.3 Специализация врача





##### <a id="p100386"></a>1.4.1 Название


##### <a id="p100387"></a>1.4.2 Адрес:


##### <a id="p100388"></a>1.4.3 Печать:


##### <a id="p100389"></a>1.4.4 Дата:


##### <a id="p100390"></a>1.4.5 Подпись


    Фамилия, имя (обследуемого)                        Дата:



<a id="p100392"></a>    2.2. Медицинское заключение составил:              подпись        Дата:

    3. <a id="p100393"></a>История болезни пациента





##### <a id="p100396"></a>3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время






##### <a id="p100399"></a>3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время?



```text
    ┌─┐                                 ┌─┐          ┌─┐
    │ │ да                              │X│ нет      │ │ количество рабочих
    └─┘                                 └─┘          └─┘ часов
```


<a id="p100401"></a>    Место работы в настоящее время:

##### <a id="p100402"></a>3.4.2 Несчастный случай на работе/профзаболевание:


##### <a id="p100403"></a>3.4.3 Последняя должность


<table>
<colgroup><col width="45%"><col width="4%"><col width="27%"><col width="4%"><col width="20%"></colgroup>
<tr><td colspan="3">3.4.4. Период нетрудоспособности</td><td>X</td><td>c</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td>Работа прекращена</td><td></td><td colspan="3">с</td></tr>
</table>


    4. <a id="p100406"></a>Результаты:


    Рост             Вес

```text
         ┌─┐             ┌─┐            ┌─┐
    Вес: │ │ нормальный, │X│ повышенный │ │ Пониженный
         └─┘             └─┘            └─┘
```

    Слизистая:
    Кожа:
    Психическое состояние:
    Замечания



##### <a id="p100410"></a>4.2.1 Зрение:


##### <a id="p100411"></a>4.2.2 Слух:


##### <a id="p100412"></a>4.2.3 Другие органы чувств:




##### <a id="p100414"></a>4.3.1 Щитовидная железа:


##### <a id="p100415"></a>4.3.2 Лимфоузлы:


##### <a id="p100416"></a>4.3.3 Другие наблюдения:






##### <a id="p100419"></a>4.5.1 Сердце


##### <a id="p100420"></a>4.5.2 Пульс


##### <a id="p100421"></a>4.5.3 Давление (в спокойном состоянии)


##### <a id="p100422"></a>4.5.4 Давление (повторное измерение}:


##### <a id="p100423"></a>4.5.5 Периферические кровеносные сосуды:


##### <a id="p100424"></a>4.5.6 Отек


##### <a id="p100425"></a>4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии):




##### <a id="p100427"></a>4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы


##### <a id="p100428"></a>4.6.2 Печень


##### <a id="p100429"></a>4.6.3 Селезенка


##### <a id="p100430"></a>4.6.4 Эндокринная система




                    4. <a id="p100432"></a>Обследование опорно-двигательной
                   системы (нейтрально-нулевым методом)

<a id="p100433"></a>    Указать  только  патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник

 ![Статья 20](https://i.bukva.ai/NT1GUhQ9/img_0.png) 

 ![Статья 20](https://i.bukva.ai/NT1GUhQ9/img_1.png) 



    таблицу)

##### <a id="p100441"></a>4.8.1 Позвоночник


##### <a id="p100442"></a>4.8.2 Руки:


##### <a id="p100443"></a>4.8.3 Ноги:






```text
                              ┌─┐       ┌─┐          ┌─┐
    Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
                              └─┘       └─┘          └─┘
    ┌─┐
    │ │ слабый
    └─┘    ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐
    Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
           └─┘       └─┘         └─┘
    ┌─┐
    │ │ повреждена левая сторона
    └─┘
```

<a id="p100450"></a>    Рефлексы:


    происхождения



    5. <a id="p100453"></a>Функциональное и другое тестирование (если необходимо)









##### <a id="p100458"></a>5.4.1 Последнее исследование рентгена


##### <a id="p100459"></a>5.4.2 Предыдущее исследование рентгена


##### <a id="p100460"></a>5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.)


##### <a id="p100461"></a>5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования






    6. <a id="p100464"></a>Дополнительные    данные   для   других   исследований   специалиста
    (заполняется, только если существенно):

    7. <a id="p100465"></a>Диагноз:


|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |


    8. <a id="p100466"></a>Заключение:
    Течение болезни:
    Ущерб здоровью:
    Функциональные недостатки:
    Ограничение трудоспособности
    Сравнительно с предыдущими данными от

```text
    ┌─┐           ┌─┐           ┌─┐
    │ │ улучшение │ │ ухудшение │X│без изменения
    └─┘           └─┘           └─┘
```


    9. <a id="p100468"></a>Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:

<table>
<colgroup><col width="91%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td>Тяжелую</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>Средней тяжести</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>Легкую</td><td></td></tr>
</table>


    10. <a id="p100472"></a>Необходимо учитывать следующие ограничения:
<a id="p100473"></a>    Работа не может быть связана с:

<a id="p100480"></a><a id="p100485"></a><a id="p100486"></a><a id="p100487"></a><a id="p100488"></a><a id="p100489"></a><a id="p100491"></a><a id="p100492"></a><a id="p100494"></a><a id="p100495"></a><a id="p100497"></a><a id="p100498"></a><a id="p100500"></a><a id="p100501"></a><a id="p100503"></a><a id="p100504"></a><a id="p100506"></a><a id="p100507"></a><a id="p100509"></a><a id="p100510"></a><a id="p100511"></a><a id="p100512"></a><a id="p100513"></a><a id="p100515"></a><a id="p100516"></a><a id="p100520"></a>

```text
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    Влажностью                            │ │   Холодом           │ │
                                          └─┘                     └─┘
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    Жарой                                 │ │   Шумом             │ │
                                          └─┘                     └─┘
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    Табачным дымом, газом, паром          │ │   Ночной работой    │X│
                                          └─┘                     └─┘
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    Постоянным перемещением               │X│   Работой на высоте │X│
                                          └─┘                     └─┘
                                          ┌─┐
    Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│
                                          └─┘
                                          ┌─┐
    Поднятием по лестницам                │X│
                                          └─┘
      Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    Только в положении сидя               │ │   С доп. перерывами │ │
                                          └─┘                     └─┘
                                          ┌─┐                     ┌─┐
    В помещении                           │ │   количество и      │ │
                                          └─┘   продолжительность └─┘
                                          ┌─┐   перерывов
    Подвижная работа                      │ │
                                          └─┘
                                          ┌─┐
    Без установления рабочего времени     │ │
                                          └─┘
    Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием
    10.3.  Трудовая  деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.
    Есть аллергия

    11. Дополнительные вопросы
    11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │X│          Нет │ │
       └─┘              └─┘
    Если нет, указать конкретную причину:
    11.2.  Может  ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │ │
       └─┘              └─┘
    Если нет, указать конкретную причину:
    11.3.  Может  ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│
       └─┘              └─┘
    Если нет, указать конкретную причину:
    11.4.  Может  ли  застрахованное  лицо  работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│
       └─┘              └─┘
    Если  нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени).
    11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│
       └─┘              └─┘
    Если да, указать эти условия:
    11.6.  Может ли работать облегченных в условиях полный рабочий день?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│
       └─┘              └─┘
    Если  нет,  указать  максимальную  продолжительность  рабочего  времени
(количество часов или % рабочего времени)
    11.7. Инвалидность  установлена   в  соответствии  с  законодательством
государства места жительства
    ┌─┐                 ┌─┐
    │ │ полностью       │ │ частично
    └─┘                 └─┘
    Указать группу
    11.8. Срок, на который установлена инвалидность
    (a) пожизненно с
    (b) на период с по
    11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
       ┌─┐              ┌─┐                                   ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│          Нет возможности ответить │ │
       └─┘              └─┘                                   └─┘
    Если да, указать необходимые мероприятия:
    11.10. Возможно восстановить трудоспособность
    ┌─┐
    │ │ медицинскими упражнениями
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ профессиональным обучением
    └─┘
       ┌─┐              ┌─┐                                     ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│            Нет возможности ответить │ │
       └─┘              └─┘                                     └─┘

    12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
       ┌─┐              ┌─┐
    Да │ │          Нет │X│
       └─┘              └─┘
```

<a id="p100522"></a>    Если да, указать дату:

    Подпись врача                 Печать





<div align="right">

<a id="p100523"></a>Приложение 7

<a id="p100524"></a>**РФ/БГ 7**

</div>


<a id="p100525"></a>                       ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______
                          от ____________ 20__ г.

            на выплату пенсий в соответствии с Договором между
        Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
                     обеспечении от 27 февраля 2009 г.

от ________________________________________________________________________
                          (наименование государства)
                      за _________________ 20__ года
                             (квартал)
пенсионерам, проживающим в ________________________________________________
                                     (наименование государства)


| <a id="p100526"></a>N п. п. | <a id="p100527"></a>Номер пенсионного дела | <a id="p100528"></a>Единый гражданский номер | <a id="p100529"></a>Фамилия, имя, отчество получателя пенсии | <a id="p100530"></a>Адрес получателя пенсии | <a id="p100531"></a>Дата рождения получателя пенсии | <a id="p100532"></a>Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию, за квартал | <a id="p100533"></a>Размер невыплаченной пенсии за прошлый период | <a id="p100534"></a>Прошедший период, за который производится выплата | <a id="p100535"></a>Общая сумма выплаты (в валюте, в которой установлена пенсия) | <a id="p100536"></a>Общая сумма (в валюте, а которой осуществляется перевод пенсии) | <a id="p100537"></a>Отметка о причине невыплаты |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  | <a id="p100538"></a>ИТОГО |  |  |  |  |  |  |


<a id="p100539"></a>    Остаток  средств  (невыплаченных  сумм  пенсий)  на счету компетентного
    учреждения Болгарии/России: ___________________ (RUB/BGN) (ведомость на
    выплату пенсий за ____ квартал 20__ г.).
<a id="p100540"></a>    Итого профинансировано на сумму: ________________________ (RUB/BGN).

<a id="p100541"></a>ПРИМЕЧАНИЕ:  Официальный  курс  российского рубля/лева или лева/российского
рубля,  установленный  Центральным  банком  Российской Федерации/Болгарским
народным банком
на ____________ 20__ г. 1 RUB/BGN = _________ BGN/RUB.

    Подпись руководителя

<a id="p100542"></a>    М.П.               Подтверждение выплаты:
                       получено средств _________________________ (RUB/BGN)
                           представлено к выплате ____ чел. ____ (RUB, BGN)
                           выплачено__________________ чел. ____ (RUB, BGN)
                           не выплачено ______________ чел. ____ (RUB, BGN)
                           Итого остаток средств ________________ (RUB/BGN)
                           _____________________________________
                             дата, подпись ответственного лица

                                 М.П.





<div align="right">

<a id="p100543"></a>Приложение 8

<a id="p100544"></a>**РФ/БГ 8**

</div>


<a id="p100545"></a>                           НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

<a id="p100546"></a>                                АКТ СВЕРКИ

израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение,
единовременных   пособий  в  случае  смерти  супруга  (супруги)  пенсионера
и  недополученных  сумм  пенсий  умерших пенсионеров гражданам, проживающим
в _________________________________________________________________________
                        (наименование государства)
                                за ____ год


|  | <a id="p100547"></a>Республика Болгария | <a id="p100548"></a>Российская Федерация |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100549"></a>Остаток средств на начало выплатного периода [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-rfbg-1/statya-20#p100567) | <a id="p100550"></a>сумма<br>(название валюты) | <a id="p100551"></a>сумма<br>(название валюты) |
| <a id="p100552"></a>Перечислена сумма | <a id="p100553"></a>сумма<br>(название валюты) | <a id="p100554"></a>сумма<br>(название валюты) |
| <a id="p100555"></a>Выплачена сумма | <a id="p100556"></a>сумма<br>(название валюты) | <a id="p100557"></a>сумма<br>(название валюты) |
| <a id="p100558"></a>Остаток средств на конец отчетного периода | <a id="p100559"></a>сумма<br>(название валюты) | <a id="p100560"></a>сумма<br>(название валюты) |
| <a id="p100561"></a>Не выплачено пенсий и пособий на сумму | <a id="p100562"></a>сумма<br>(название валюты) | <a id="p100563"></a>сумма<br>(название валюты) |
|  | <a id="p100564"></a>Подпись<br>ответственного лица<br>М.П. | <a id="p100565"></a>Подпись<br>ответственного лица<br>М.П. |



<a id="p100566"></a>

---

<a id="p100567"></a><*> При заполнении акта указывается валюта государства, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.





<div align="right">

<a id="p100568"></a>Приложение 9

<a id="p100569"></a>**РФ/БГ 9**

</div>


<a id="p100570"></a>                         СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ
                     в соответствии с Договором между
        Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
        обеспечении от 27 февраля 2009 года, которые выплачиваются
                 по месту жительства граждан на территории
            ___________________________________________________
                  (указывается страна проживания граждан)
                  по состоянию на "31" декабря 20__ года
___________________________________________________________________________
                 (наименование компетентного учреждения -
          Пенсионный фонд Российской Федерации либо Национальный
                            страховой институт)


| <a id="p100571"></a>N п. п. | <a id="p100572"></a>Фамилия, имя отчество | <a id="p100573"></a>Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | <a id="p100574"></a>Гражданство лица | <a id="p100575"></a>Адрес места жительства (проживания) | <a id="p100576"></a>Факт выполнения работы или иной деятельности |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100577"></a>1 | <a id="p100578"></a>2 | <a id="p100579"></a>3 | <a id="p100580"></a>4 | <a id="p100581"></a>5 | <a id="p100582"></a>6 |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |


<a id="p100583"></a>__________________________________   ___________   ________________________
     (должность руководителя)         (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

    Ответственный исполнитель
    Тел. ____________________





<div align="right">

<a id="p100584"></a>Приложение 10

<a id="p100585"></a>**РФ/БГ 10**

</div>


<a id="p100586"></a>Исх. N _____ от "__" ___________ 20__ г.

<a id="p100587"></a>                            ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переводе назначенной пенсии

 1. <a id="p100588"></a>Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

<a id="p100589"></a>    I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован  формуляр:
___________________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100590"></a>    II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии
<a id="p100591"></a>    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
<a id="p100592"></a>    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
<a id="p100593"></a>    Гражданство: __________________________________________________________
<a id="p100594"></a>    Пол: __________________________________________________________________
<a id="p100595"></a>    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
<a id="p100596"></a>    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
<a id="p100597"></a>    В   Российской  Федерации:  N  страхового  свидетельства  обязательного
пенсионного страхования: __________________________________________________
<a id="p100598"></a>    В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________
<a id="p100599"></a>    личный N иностранца: __________________________________________________
<a id="p100600"></a>    служебный N: __________________________________________________________
<a id="p100601"></a>    Адрес  места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату   подачи
заявления: ________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100602"></a>    Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________
<a id="p100603"></a>    Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
                           (нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________
                                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
<a id="p100604"></a>    Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: _______________________________________________________________
                 (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

<a id="p100605"></a>    III. Реализация пенсионных прав
<a id="p100606"></a>    Вид пенсии (нужное отметить):

```text
    ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
    └─┘              └─┘                    └─┘ досрочная пенсия)
    ┌─┐
    │ │ по инвалидности
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ по случаю потери кормильца
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ ..........................
    └─┘
```


<a id="p100611"></a>    IV.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100612"></a>    Я,    ...................,    предупрежден    об   ответственности   за
достоверность   представляемых   сведений  и  об  обязанности  своевременно
сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее
пенсионное  обеспечение  по  месту проживания, о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на
проживание    в    третье   государство,   выход   из   гражданства   одной
Договаривающейся  стороны  и приобретение гражданства третьего государства,
изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).

<a id="p100613"></a>    Дата  подачи  заявления  о  переводе  назначенной  пенсии  в Российскую
Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________
                                           (нужное подчеркнуть)

    Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________
                                                      (подпись) (расшифров-
                                                                ка подписи)

    2.   <a id="p100614"></a>Наименование   компетентного   учреждения,  заверившего  настоящий
формуляр: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Ответственное лицо компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны        ______________  _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)


<a id="p100615"></a>

---

<a id="p100616"></a><*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.





<div align="right">

<a id="p100617"></a>Приложение 11

<a id="p100618"></a>**БГ/РФ 11**

</div>


<a id="p100619"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о назначении (перерасчете) пособия в случае
             трудового увечья и профессионального заболевания

<a id="p100620"></a> Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

    Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________
    Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________
    Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________
    Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________

<a id="p100621"></a>    I.    Информация,    подтверждающая    право    застрахованного    лица
Договаривающейся Стороны на получение пособия.
<a id="p100622"></a>    Дата    наступления    трудового    увечья    (установления    диагноза
профессионального заболевания): ___________________________________________
<a id="p100623"></a>    Законодательство,  которое  распространялось  на застрахованное  лицо в
момент     наступления     трудового    увечья    (установления    диагноза
профессионального заболевания):

```text
    ┌─┐                      ┌─┐
    │ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
    └─┘                      └─┘
```

    на основании документа ________________________________________________
                             (указывается название и реквизиты документа)
<a id="p100625"></a>    Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________
<a id="p100626"></a>    Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации,
в   которой   произошел    несчастный  случай   на  производстве  (получено
профессиональное заболевание): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное  заболевание:
___________________________________________________________________________
    Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100627"></a>    Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза  профессионального  заболевания  (указываются  периоды  работы  по
профессии,   организация,   где   осуществлялась   трудовая   деятельность,
государство, на территории которого осуществлялась трудовая  деятельность):
    1. <a id="p100628"></a>____________________________________________________________________
    2. <a id="p100629"></a>____________________________________________________________________
    3. <a id="p100630"></a>____________________________________________________________________
    4. <a id="p100631"></a>____________________________________________________________________
    5. <a id="p100632"></a>____________________________________________________________________

<a id="p100633"></a>    II. Общая информация о заявителе
<a id="p100634"></a>    Дата рождения заявителя: ______________________________________________
<a id="p100635"></a>    Гражданство заявителя: ________________________________________________
<a id="p100636"></a>    Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______
    _______________________________________________________________________

<a id="p100637"></a>    III. Информация, необходимая для назначения пособия
    Пособие

<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="70%"><col width="4%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="2">В связи с:</td><td></td><td>произвести перерасчет в связи с:</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3">трудовым увечьем; _______________________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3">профессиональным заболеванием; _______________________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3">смертью кормильца _______________________________</td></tr>
</table>

<a id="p100642"></a>    Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________
                                                             (в процентах)
установлена ______________________
             (дата установления)
<a id="p100643"></a>    Вина   заявителя  в  наступлении  трудового  увечья  (профессионального
заболевания):

```text
    ┌─┐            ┌─┐
    │ │ есть       │ │ нет
    └─┘            └─┘
```

<a id="p100645"></a>    Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________
    (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
    1. <a id="p100646"></a>____________________________________________________________________
    2. <a id="p100647"></a>____________________________________________________________________
    3. <a id="p100648"></a>____________________________________________________________________





| <a id="p100650"></a>N | <a id="p100651"></a>Документ | <a id="p100652"></a>Количество листов | <a id="p100653"></a>Дата составления (выдачи) | <a id="p100654"></a>Дата представления |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |


<a id="p100655"></a>    Подпись заявителя             Подпись ответственного лица компетентного
                                  учреждения, принявшего заявление
    ___________________________   _________________________________________
                                                     МП

    Пособие назначено _____________________________________________________
                                 (с - по, бессрочно, в размере)
    В назначении пособия отказано по причине ______________________________
___________________________________________________________________________

    Подпись ответственного лица
    компетентного учреждения, назначившего пособие
    _____________________________________________    "__" ____________ года
    МП



<a id="p100155"></a>

---