Раздел VIII. Заключительные положения
Статья 20Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года
Актуально на 02.11.2026.
Как цитировать: Статья 20. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года". РФ/БГ 1. https://bukva.ai/docs/soglashenie-rfbg-1/statya-20
Раздел VIII. Заключительные положения
1. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и прекращает свое действие одновременно с Договором.
2. Внесение изменений и дополнений в настоящее Соглашение производится путем подписания соответствующих протоколов.
Совершено в Софии 13 ноября 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и болгарском языках, при этом оба текста имеют одинаковую силу.
Статс-секретарь -
заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Ю.ВОРОНИН
Министр
труда и социальной политики
Республики Болгарии
Т.МЛАДЕНОВ
Исх. N ____ от ____________ 20__ г.
УДОСТОВЕРЕНИЕ о применяемом законодательстве
Основание: статья 6(2)(1), статья 6(2)(2) и статья 6(2)(5) Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее Удостоверение: _______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения (число, месяц, год): ______________________
Гражданство: ____________________________________________
Пол: ____________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________ _______________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Болгарии: единый гражданский номер ____; личный № иностранца _______; служебный N: __________________________________________________________
В Российской Федерации № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: _______________________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи (нужное подчеркнуть) заявления: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______ Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории России в качестве: _______________________________________________________________________ (наемного работника/самозанятого лица)
Страхователь (работодатель): __________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия)
Его юридический адрес: ________________________________________________ _______________________________________________________________________
Регистрационные данные страхователя: __________________________________
Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории Болгарии в качестве: _______________________________________________________________________ (наемного работника/самозанятого лица)
для работы в: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия))
Его юридический адрес: ________________________________________________ _______________________________________________________________________
Регистрационные данные страхователя: __________________________________
На застрахованное лицо распространяется законодательство: _____________ (указывается страна) на период с ___________________________ по ___________________________
Основание: пункт _______ статьи 6 Договора.
Дополнительная информация, влияющая на применяемое законодательство в отношении застрахованного лица: ___________________________________________
Компетентное учреждение
Договаривающейся Стороны _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
<*> Полученная а рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Исх. N ____ от «» _______ 20 г.
"___________________________________"
(«Назначение по Договору», «Пересмотр по Договору» или «Предварительный расчет по Договору»)
ФОРМУЛЯР о назначении (пересмотре) пенсии
-
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Его адрес: ____________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: _______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________ _______________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: _______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________; личный № иностранца: _____________________; служебный N: _____________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи (нужное подчеркнуть) заявления: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской (нужное подчеркнуть) Федерации/Республики Болгария: ________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: ___________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения)
Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/ (нужное подчеркнуть) нетрудоспособен
Сведения об инвалидности: группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: _________ дата установления инвалидности: _______________________________________ срок, на который установлена инвалидность: ____________________________ причина установления инвалидности: ____________________________________ _______________________________________________________________________
V. Сведения об умершем кормильце
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ______________
Причина смерти: _______________________________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: _________ _______________________________________________________________________
В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: ______________________________________________ _______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________;
личный N лица, не являющегося гражданином: _______; служебный N: ______
Адрес места жительства на дату смерти: ________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца __________ (количе-
ство)
VI. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: _______________
Основание назначения (пересмотра) пенсии: _____________________________ (указываются части статей и статьи Договора)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства
Вид установленной пенсии: _____________________________________________
Размер установленной пенсии: __________________________________________
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии: ______________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии: ___________________________________
VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
| № п/п | Наименование документа | Количество листов |
|---|---|---|
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Имена на длъжностното лице
МП
Место печати
<*> Полученная а рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Исх. N ______ от «» __________ 20 г.
На исх. N ___ от «» __________ 20 г.
1. <a id="p100267"></a>I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило
настоящую Справку: ____________________________________________________
2. <a id="p100268"></a>____________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресована Справка: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
СПРАВКА об учитываемом (учтенном) страховом (трудовом) стаже
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________________________________________________│
│Имя ____________________________ Отчество _______________________________│
│Пол _________________________ Гражданство _______________________________│
│Дата рождения ___________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ │
│В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного │
│пенсионного страхования: │</pre>
│_________________________________________________________________________│
│В Республике Болгария: единый гражданский N: ___________________________;│
│личный N иностранца: ___________________________________________________;│
│служебный N: ____________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
| Периоды страхового (трудового) стажа | Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа в календарном исчислении | Примечание (вид деятельности, условия труда) <*> | |||
| с | по | годы | месяцы | дни | |
| ИТОГО Страховой стаж | |||||
--------------------------------
<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в страховой (трудовой) стаж по
законодательству государства, выдавшего справку.
Ответственное лицо
компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Исх. N ______ от «» __________ 20 г.
На исх. N ___ от «» __________ 20 г.
УВЕДОМЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии
-
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
-
I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее уведомление: __________________________________________________________
-
____________________________________________________________________ Его адрес: ____________________________________________________________
-
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано уведомление: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Его адрес: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: _______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный № иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении (пересмотре) пенсии: __________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное
подчеркнуть) от ___________________________ г. принято решение о (об):
Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: ________________
Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: ____________
(указываются статьи и части статей Договора и национального законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию)
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘
условиях)
Срок, на который установлена пенсия: __________________________________
Размер пенсии и ее составляющие: ______________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право и исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в
соответствии с законодательством Российской Федерации): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного лица: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
| № п/п | Наименование документа | Количество листов |
|---|---|---|
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
Исх. N ______ от «» __________ 20 г.
ФОРМУЛЯР о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам
-
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
- I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило настоящий формуляр: ___________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Его адрес: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________
III. Сведения о застрахованном лице
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________ _______________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: ______________________________________________ _______________________________________________________________________
В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
личный № иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи (нужное подчеркнуть) заявления: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской (нужное подчеркнуть) Федерации/Республики Болгария: ________________________________________ (нужное подчеркнуть) _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы) работает с ____________________________________________________________
IV. Реализация пенсионных прав
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________
Содержание заявления: _________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘
досрочная пенсия)
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
| № п/п | Наименование документа | Количество листов |
|---|---|---|
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны _____________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
1.1.1 Название: ______________________________________________________
1.1.2 Адрес: _________________________________________________________
медицинские данные
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2.1. Фамилия __________________________________________________________│
│1.2.2. Имя: _____________________________________________________________│
│1.2.3. Дата рождения ________________ Пол: ________ гражданство: ________│
│1.2.4. Адрес: ___________________________________________________________│
│1.2.5. Последняя должность: _____________________________________________│
│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: ___________________________│
│1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного│
│пенсионного страхования: ________________________________________________│
│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________│
│личный N лица, не являющегося гражданином: ______________________________│
│служебный N: ____________________________________________________________│
│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _________________________________│
│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния│
│здоровья: │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1.3.2 Адрес:
1.3.3 Специализация врача
1.4.1 Название
1.4.2 Адрес:
1.4.3 Печать:
1.4.4 Дата:
1.4.5 Подпись
Фамилия, имя (обследуемого) Дата: 2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата:
3. <a id="p100393"></a>История болезни пациента
3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время
3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │X│ нет │ │ количество рабочих
└─┘ └─┘ └─┘ часов</pre>
Место работы в настоящее время:
3.4.2 Несчастный случай на работе/профзаболевание:
3.4.3 Последняя должность
| 3.4.4. Период нетрудоспособности | X | c | ||
| Работа прекращена | с | |||
4. <a id="p100406"></a>Результаты:
Рост Вес
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный, │X│ повышенный │ │ Пониженный
└─┘ └─┘ └─┘
Слизистая:
Кожа:
Психическое состояние:
Замечания
4.2.1 Зрение:
4.2.2 Слух:
4.2.3 Другие органы чувств:
4.3.1 Щитовидная железа:
4.3.2 Лимфоузлы:
4.3.3 Другие наблюдения:
4.5.1 Сердце
4.5.2 Пульс
4.5.3 Давление (в спокойном состоянии)
4.5.4 Давление (повторное измерение}:
4.5.5 Периферические кровеносные сосуды:
4.5.6 Отек
4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии):
4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы
4.6.2 Печень
4.6.3 Селезенка
4.6.4 Эндокринная система
4. <a id="p100432"></a>Обследование опорно-двигательной
системы (нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых есть особые характеристики Позвоночник
таблицу)
4.8.1 Позвоночник
4.8.2 Руки:
4.8.3 Ноги:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слабый
└─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
происхождения
5. <a id="p100453"></a>Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.4.1 Последнее исследование рентгена
5.4.2 Предыдущее исследование рентгена
5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.)
5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования
6. <a id="p100464"></a>Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно):
7. <a id="p100465"></a>Диагноз:
8. <a id="p100466"></a>Заключение:
Течение болезни:
Ущерб здоровью:
Функциональные недостатки:
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │X│без изменения
└─┘ └─┘ └─┘
9. <a id="p100468"></a>Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
| Тяжелую | |
| Средней тяжести | |
| Легкую | |
10. <a id="p100472"></a>Необходимо учитывать следующие ограничения:
Работа не может быть связана с:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой │X│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │X│ Работой на высоте │X│
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │X│
└─┘
Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
В помещении │ │ количество и │ │
└─┘ продолжительность └─┘
┌─┐ перерывов
Подвижная работа │ │</pre>
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
└─┘
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием
10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п.
Есть аллергия
11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │X│ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину:
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы</pre>
или % рабочего времени).
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘</pre>
Если да, указать эти условия:
<pre class="legal-pre"> 11.6. Может ли работать облегченных в условиях полный рабочий день?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени</pre>
(количество часов или % рабочего времени)
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘</pre>
Указать группу
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с
(b) на период с по
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
Если да, указать необходимые мероприятия:
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
└─┘ └─┘</pre>
Подпись врача Печать
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______ от ____________ 20__ г.
на выплату пенсий в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном
обеспечении от 27 февраля 2009 г.
от ________________________________________________________________________ (наименование государства) за _________________ 20__ года (квартал) пенсионерам, проживающим в ________________________________________________ (наименование государства)
Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету компетентного учреждения Болгарии/России: ___________________ (RUB/BGN) (ведомость на выплату пенсий за ____ квартал 20__ г.).
Итого профинансировано на сумму: ________________________ (RUB/BGN).
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/лева или лева/российского рубля, установленный Центральным банком Российской Федерации/Болгарским
народным банком на ____________ 20__ г. 1 RUB/BGN = _________ BGN/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты: получено средств _________________________ (RUB/BGN) представлено к выплате ____ чел. ____ (RUB, BGN) выплачено__________________ чел. ____ (RUB, BGN) не выплачено ______________ чел. ____ (RUB, BGN) Итого остаток средств ________________ (RUB/BGN) _____________________________________ дата, подпись ответственного лица
М.П.
израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение,
единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров гражданам, проживающим
в _________________________________________________________________________ (наименование государства) за ____ год
| Республика Болгария | Российская Федерация | |
|---|---|---|
| Остаток средств на начало выплатного периода <*> | сумма (название валюты) |
сумма (название валюты) |
| Перечислена сумма | сумма (название валюты) |
сумма (название валюты) |
| Выплачена сумма | сумма (название валюты) |
сумма (название валюты) |
| Остаток средств на конец отчетного периода | сумма (название валюты) |
сумма (название валюты) |
| Не выплачено пенсий и пособий на сумму | сумма (название валюты) |
сумма (название валюты) |
| Подпись ответственного лица М.П. |
Подпись ответственного лица М.П. |
<*> При заполнении акта указывается валюта государства, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.
СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ в соответствии с Договором между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года, которые выплачиваются по месту жительства граждан на территории ___________________________________________________ (указывается страна проживания граждан) по состоянию на «31» декабря 20__ года
(наименование компетентного учреждения -
Пенсионный фонд Российской Федерации либо Национальный
страховой институт)
| № п. п. | Фамилия, имя отчество | Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | Гражданство лица | Адрес места жительства (проживания) | Факт выполнения работы или иной деятельности |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
__________________________________ ___________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
Ответственный исполнитель
Тел. ____________________
Исх. N _____ от «» ___________ 20 г.
ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе назначенной пенсии
- Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
Его адрес: ____________________________________________________________
II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: __________________________________________________________
Пол: __________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________ _______________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: __________________________________________________
В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________
личный № иностранца: __________________________________________________
служебный N: __________________________________________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: ________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________
Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской (нужное подчеркнуть) Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________ (нужное подчеркнуть)
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: _______________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
III. Реализация пенсионных прав
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
└─┘ └─┘ └─┘ досрочная пенсия)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ..........................
└─┘
IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
Я, ..................., предупрежден об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно
сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее
пенсионное обеспечение по месту проживания, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на проживание в третье государство, выход из гражданства одной Договаривающейся стороны и приобретение гражданства третьего государства,
изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________ (нужное подчеркнуть)
Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________
(подпись) (расшифров-
ка подписи)
2. <a id="p100614"></a>Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий
формуляр: _________________________________________________________________
Его адрес: ____________________________________________________________
Ответственное лицо компетентного учреждения
Договаривающейся Стороны ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья и профессионального заболевания
Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________
Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________
Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________
Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________
I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица Договаривающейся Стороны на получение пособия.
Дата наступления трудового увечья (установления диагноза профессионального заболевания): ___________________________________________
Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в момент наступления трудового увечья (установления диагноза
профессионального заболевания):
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
└─┘ └─┘
на основании документа ________________________________________________
(указывается название и реквизиты документа)
Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________
Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации, в которой произошел несчастный случай на производстве (получено профессиональное заболевание): ____________________________________________
Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание:
Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________
Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы по профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность, государство, на территории которого осуществлялась трудовая деятельность):
1. <a id="p100628"></a>____________________________________________________________________
2. <a id="p100629"></a>____________________________________________________________________
3. <a id="p100630"></a>____________________________________________________________________
4. <a id="p100631"></a>____________________________________________________________________
5. <a id="p100632"></a>____________________________________________________________________
II. Общая информация о заявителе
Дата рождения заявителя: ______________________________________________
Гражданство заявителя: ________________________________________________
Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______ _______________________________________________________________________
III. Информация, необходимая для назначения пособия Пособие
| В связи с: | произвести перерасчет в связи с: | ||
| трудовым увечьем; _______________________________ | |||
| профессиональным заболеванием; _______________________________ | |||
| смертью кормильца _______________________________ | |||
Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________ (в процентах) установлена ______________________ (дата установления)
Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального заболевания):
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ есть │ │ нет
└─┘ └─┘</pre>
Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________ (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
1. <a id="p100646"></a>____________________________________________________________________
2. <a id="p100647"></a>____________________________________________________________________
3. <a id="p100648"></a>____________________________________________________________________
| N | Документ | Количество листов | Дата составления (выдачи) | Дата представления |
|---|---|---|---|---|
Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного учреждения, принявшего заявление ___________________________ _________________________________________ МП
Пособие назначено _____________________________________________________
(с - по, бессрочно, в размере)
В назначении пособия отказано по причине ______________________________
Подпись ответственного лица
компетентного учреждения, назначившего пособие
_____________________________________________ "__" ____________ года
МП
Переход между статьями: Ctrl + ← / →