Статья 15Соглашение о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с работниками при нахождении их вне государства проживания

Настоящее Соглашение заключается сроком на пять лет и будет автоматически продлеваться каждый раз на один год. Каждая из Сторон может заявить о своем намерении выйти из настоящего Соглашения путем письменного уведомления депозитария об этом не менее чем за шесть месяцев до истечения соответствующего периода.

Совершено в г. Москве 9 декабря 1994 года в одном подлинном экземпляре на русском языке. Подлинный экземпляр хранится в Архиве Правительства Республики Беларусь, которое направит каждому государству, подписавшему настоящее Соглашение, его заверенную копию.

Форма Н-1М

Утверждаю: Руководитель предприятия

---

(подпись, Ф. И. 0.)

« » 199 г.

Место печати

АКТ о несчастном случае на производстве

Коды

1. Название предприятия, регистрационный номер _______________

 Область _________________________________________________
 Город, улица, N дома ____________________________________
 Банковские реквизиты ____________________________________


 (государственная, муниципальная, частная и др.)


 _________________________________________________________

2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________

3. Предприятие, направившее работника ______________________ _________________________________________________________ (государство, название предприятия, адрес, банковские реквизиты, _________________________________________________________ отрасль экономики, министерство, ведомство)

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________

5 Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

6. Возраст (указать число полных лет) ______________________

7. Профессия, должность ____________________________________ разряд, класс ___________________________________________

8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________

9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата проведения)

 _________________________________________________________

10. Дата и время несчастного случая _________________________ _________________________________________________________ (число, месяц, год, время) _________________________________________________________ (количество полных часов от начала работы)

11. Обстоятельства несчастного случая _______________________ _________________________________________________________

 _________________________________________________________
             (наименование, тип, марка, год выпуска,
 _________________________________________________________
               предприятие - изготовитель)


  наркотического опьянения _______________________________
  ________________________________________________________
                (согласно медицинскому заключению)


                  (предварительный, окончательный)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая ________________________________________________________

      NN  Наименование   Срок        Исполнитель    Отметка о
      п/п мероприятий    исполнения                 выполнении

  ________________________________________________________
  ________________________________________________________
  ________________________________________________________

13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по охране труда ________________________________________________________ (Ф.И.О., должность, наименование предприятия) ________________________________________________________ (статьи, параграфы, пункты положений нормативных документов, нарушенных ими)

14. Очевидцы несчастного случая ____________________________ Акт составлен __________________________________________ (число, месяц, год) Руководитель (специалист) службы по охране труда _______ ________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., должность) Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза) по охране труда ________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) Руководитель подразделения (цеха, участка) ________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

---