--- title: "\"Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года\"" issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации" redaction: 2014-12-30 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-28" --- # Статья 28 ### Статья 28 Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и прекращает свое действие одновременно с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rf-i-respublikoy-belarus-ot-2006/statya-1).
**Совершено в Минске 15 марта 2011 года в двух экземплярах на русском языке.**
За Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации
(Подпись)		За Министерство труда и социальной защиты Республики Беларусь
(Подпись)
(в ред. Протокола от 30.12.2014)
За Министерство здравоохраненияРеспублики Беларусь
(Подпись)
За Министерство финансов
Республики Беларусь
(Подпись)
Приложение 1 _________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации) __ _____________ 20__ г. N ___________
СПРАВКА
о применении законодательства В соответствии со [статьей 5](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rf-i-respublikoy-belarus-ot-2006/statya-5#p100051) Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года и [статьей 3](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-3#p100020) Соглашения между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о порядке применения Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года сообщаем следующее.
1.Работник
Фамилия _________________________________________________________________ (в случае изменения фамилии указывается в том числе и предыдущая фамилия)
Имя ______________________________
Отчество _________________________
Дата рождения ____________________
Гражданство ______________________
Место жительства ________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры или абонентский ящик,
населенный пункт, почтовый индекс, государство) N страхового свидетельства государственного пенсионного страхования/
N свидетельства государственного социального страхования ________________
2.Работодатель
Наименование работодателя _______________________________________________
Регистрационный номер работодателя/учетный номер плательщика
Юридический адрес _______________________________________________________ (улица, номер дома или абонентский ящик,
населенный пункт, почтовый индекс, государство) телефон/факс ______________________________________
E-mail ____________________________________________
3. Информация о вышеупомянутом работнике: 3.1. работает у данного работодателя с ________________________________ ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год приема на работу) 3.2. направлен работодателем на работу на период с ____________________ по ________________ в организацию [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-28#p100145): ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Наименование организации ________________________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │Регистрационный номер организации/учетный номер плательщика _____________│ │_________________________________________________________________________│ │Юридический адрес _______________________________________________________│ │_________________________________________________________________________│ │ (указывается улица, номер дома или абонентский ящик, │ │_________________________________________________________________________│ │ город, почтовый индекс, государство) │ │телефон/факс ____________________________________ │ │E-mail __________________________________________ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` 4. На работника в указанный период распространяется законодательство ___________________________________________________________________________ (наименование государства) Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны ______________________ ___________________________ (подпись) (ФИО) М.П. --- <*> Указанный подпункт заполняется в случаях, предусмотренных [подпунктом 2 пункта 2 статьи 5](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rf-i-respublikoy-belarus-ot-2006/statya-5#p100055) Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года. Приложение 2 _______________________________________________ Наименование компетентного органа (организации) __ ______________________ 20__ г. N __________________
СПРАВКА
о страховом (трудовом) стаже Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ Пол ________________ Дата рождения _____________________ Гражданство _____________________________________________ Место жительства ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ государство; если пребывание на территории государства временное, указать срок пребывания) N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________ _________________________________________________/_________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Суммируемые периоды страхового (трудового) стажаПродолжительность периодов страхового (трудового) стажаПериоды страхового (трудового) стажа в льготном исчисленииПримечание
спогодымесяцыднигодымесяцыдни
Общий период страхового (трудового) стажа для назначения пенсии в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны компетентного органа (организации), выдавшего данную справку, составляет ______ лет _______ месяцев ______ дней. Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны _______________ _______________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Приложение 3
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-28#p100161) I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________ Норма Договора ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования _______________________ ____________________________________________/______________________________ Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или временного) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь (постоянного) _____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Пенсию (нужное отметить): назначить: ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная) └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую по инвалидности. └─┘ ``` Сведения об инвалидности: группа инвалидности _______________________ степень ограничения способности к трудовой деятельности ____________, дата установления инвалидности ____________________________________________ срок, на который установлена инвалидность _________________________________ причина установления инвалидности _________________________________________ Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю потери кормильца): Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ дата рождения, гражданство ________________________________________________ дата смерти, причина смерти _______________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего ______________ _____________________________________________/_____________________________ ___________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении (отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр. Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________ (количество) | Фамилия,
имя,
отчество | Дата рождения | Степень родства | Причина нетрудоспособности | Срок, на который установлено иждивенство | N свидетельства государственного социального страхования/ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | Категории граждан | Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан | | --- | --- | | Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического Труда, Герои Труда Российской Федерации | | | Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков | | | Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны | | | Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945 | | | Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ | | | Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда" | | | Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные | | | Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и (или) производственном объединении "Маяк" | | | Ветераны подразделений особого риска | | | Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р. Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне | | | Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р. Теча, на Семипалатинском полигоне | | сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии. Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства: ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________ Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________ Срок, на который назначена (установлена) пенсия с _________________________ по ___________________ Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту жительства: | Начало
периода | Окончание периода | Место работы | Тип
местности | Профессия, должность | Основания
внесения записей | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное отметить): 3. Иные документы _____________________________________________________ (указать наименование) ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________ (подпись) (ФИО) М.П. II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии: Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________ Вид назначенной (установленной) пенсии ____________________________________ Срок, на который назначена (установлена) пенсия с __________ по ___________ Размер назначенной (установленной) пенсии _________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны: | Начало
периода | Окончание периода | Место работы | Тип
местности | Профессия, должность | Основания
внесения записей | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны _____________ _____________________ (подпись) (ФИО) М.П.
Приложение 4
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-28#p100209) I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________ Норма Договора ____________________________________________________________ Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________ ___________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ Пол _______________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ N свидетельства государственного социального страхования/N страхового ___________________________________________________________________________ свидетельства обязательного пенсионного страхования Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или временного) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации (постоянного или временного)/Республики Беларусь (постоянного) ____________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, почтовый индекс) Дата выезда из: Российской Федерации ________/Республики Беларусь _________ Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, который выплачивал пенсию ________________________________________ (указать адрес) Пенсию (нужное отметить): ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ трудовую по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ досрочная) └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую по инвалидности └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь) └─┘ ┌─┐ │ │ трудовую по случаю потери кормильца └─┘ (____ количество иждивенцев) ``` сообщать компетентному органу (организации) о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны _____________ __________________ подпись М.П. ФИО -------------------------------- <*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр. II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра Сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) либо отказе в возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии: (нужное подчеркнуть) Дата назначения пенсии ____________________________________________________ Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии ________________________ Вид пенсии ________________________________________________________________ Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с ____________ по ____________ Размер пенсии _____________________________________________________________ Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему месту жительства: | Начало
периода | Окончание периода | Место работы | Тип
местности | Профессия, должность | Основания
внесения записей | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/Республику Беларусь __________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны ___________ __________________ подпись МП ФИО
Приложение 5
Справка об отказе в назначении пенсии _________________________________________________________________ сообщает, (наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, выдавшего справку) что прибывшему(ей) в Российскую Федерацию/Республику Беларусь _____________ __________________________________________________________________________, (ФИО, дата рождения пенсионера) проживающему(ей) по адресу ________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, __________________________________________________________________________, населенный пункт, почтовый индекс) в назначении пенсии _______________________________________________________ (вид пенсии и/или основание для назначения пенсии) отказано в связи с ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (причина отказа) Дата возникновения права на пенсию по законодательству Российской Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________ Руководитель компетентного органа(организации) Договаривающейся Стороны ______________ М.П. ____________________________ подпись ФИО
Приложение 6
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _________ от ___________ на выплату пенсий в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rf-i-respublikoy-belarus-ot-2006/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года за период с ______ по __________ пенсионерам, проживающим в _______________________________ (наименование Договаривающейся Стороны) Курс 1 рубля Российской Федерации (белорусского рубля) равен ________ Примечание: официальный курс рубля Российской Федерации (белорусского рубля) к белорусскому рублю (рублю Российской Федерации), установленный Центральным банком Российской Федерации (Национальным банком Республики Беларусь) на ____________________________ г. (дата составления ведомости)
N
п/п		Лицевой счет пенсионераФамилия, имя, отчествоАдрес места жительстваДата рожденияДоплатаСумма
пенсии
за текущий
период		Всего причитается к выплатеДата прекращения выплатыОтметка о произведенной выплате или обоснование причины невыплаты с указанием даты возникновения
этой причины
расчетный
период		сумма
1234567891011
Итого Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий ___________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий ___________________ Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии ___________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии ___________________
Приложение 7
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ____ от ______________ на выплату недополученных сумм пенсий в связи со смертью пенсионеров и (или) пособия на погребение умерших пенсионеров в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rf-i-respublikoy-belarus-ot-2006/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года за период с ______ по _______ лицам, проживающим в _____________________________________ (наименование Договаривающейся Стороны) Курс 1 рубля Российской Федерации (белорусского рубля) равен ________ Примечание: официальный курс рубля Российской Федерации (белорусского рубля) к белорусскому рублю (рублю Российской Федерации), установленный Центральным банком Российской Федерации (Национальным банком Республики Беларусь) на ____________________________ г. (дата составления ведомости)
N
п/п		Фамилия, имя,
отчество,
адрес места жительства		Фамилия, имя, отчество умершего пенсионера, дата его
рождения и дата смерти		Недополученная пенсияСумма пособия на погребениеВсего причитается к выплате (в валюте страны
проживания получателя)		Отметка о
произведенной
выплате или обоснование причины невыплаты с указанием
даты
возникновения этой причины
периодсумма
Итого Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________ Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________ М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________ Приложение 8 Акт сверки израсходованных сумм на выплату ________ пенсий (пособия на погребение) гражданам, проживающим в _______________________________________ (наименование Договаривающейся Стороны) в ____ квартале ____ года от ___________________ Остаток средств на начало выплатного периода [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom/statya-28#p100237) __________________________ Профинансировано на сумму _________________________________________________ Поручена выплата пенсий (пособия) за ___ квартал 20__ года, включенных в ведомость N ____ от __________ ____ лиц на сумму _____________ Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий М.П. Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, финансирующего выплату пенсий Выплачены пенсии (пособия) ____ лиц на сумму ______________________________ Не выплачено пенсий (пособия) ____ лиц на сумму ___________________________ Остаток средств на конец отчетного периода ________________________________ М.П. Подпись ответственного лица компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии Подпись главного бухгалтера компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, ответственного за доставку пенсии --- <*> При заполнении акта указывается валюта Договаривающейся Стороны, на территории которой проживает пенсионер (получатель пособия).
Приложение 9
СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ
(по состоянию на 31 декабря 20__ года)
Утратил силу с 30 декабря 2014 года. - [Протокол](https://bukva.ai/docs/protokol-o-vnesenii-izmeneniy-v-soglashenie-pravitelstvo-rf-pravitelstvo-15/statya-1#p100013) от 30.12.2014. Приложение 10
ФОРМУЛЯР
по приему-передаче документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение (перерасчет) пособия) Настоящий формуляр составлен ______________________________________________ (ФИО, должность) ___________________________________________________________________________ Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах" (Фонда социального страхования Российской Федерации) и ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (ФИО должность) Фонда социального страхования Российской Федерации (Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах") о том, что Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие "Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало, а Фонд социального страхования Российской Федерации (Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие "Белгосстрах") принял документы (их заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания в отношении: Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________ ___________________________________________________________________________ Гражданство _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи) Перечень переданных/полученных документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания: | N
п/п | Документ | Количество листов | Дата выдачи | Дата
представления | | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из Договаривающихся Сторон. Один экземпляр формуляра после его подписания возвращается Договаривающейся Стороне, передавшей документы, в течение 10 рабочих дней со дня их регистрации. Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, передающего документы _______________ _________________________ (подпись) (ФИО) М.П. Руководитель компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны, принимающего документы ______________ _________________________ (подпись) (ФИО) М.П. ---