VIII. Административная взаимопомощь
Статья 21Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года
Актуально на 11.11.2026.
Как цитировать: Статья 21. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года". https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-minzdravsotsrazvitiya-rossii/statya-21
1. Настоящее Соглашение вступает в силу и прекращает свое действие одновременно с Договором.
2. Стороны могут вносить изменения и дополнения в настоящее Соглашение путем подписания протоколов.
Совершено в Москве 20 декабря 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и латышском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Министерство здравоохранения За Министерство благосостояния и социального развития Латвийской Республики Российской Федерации (Подпись)
(Подпись)
PIEMEROJAMO TIESIBU AKTU APLIECIBA
Договор между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения и Соглашение между Министерством благосостояния Латвийской Республики и Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации по применению Договора между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года
2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma un Vienosanas starp Latvijas Republikas Labklajibas ministriju un Krievijas Federacijas veselibas un socialas attistibas ministriju par Liguma par sadarbibu socialas drosibas
joma piemerosanu
| 1. |
|---|
Работник/Darba nemejs
..................................................................
.................... ..................... ..................... 1.3. Дата рождения Гражданство/Pilsoniba N страхового (дд/мм/гггг) ..................... свидетельства Dzimsanas datums обязательного (dd/mm/gggg) / пенсионного .................... страхования
/Obligatas pensiju
apdrosinasanas
apliecibas Nr.
...................
Персональный код/
Personas kods
...................
.......................................................................
.......................................................................
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta
indekss, valsts)
| 2. |
|---|
Работодатель/Darba devejs
..................................................................
..................................................................
2.3. Адрес/Adrese ..................................................... (улица, номер дома, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
2.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts .................... ..................... .....................
| 3. |
|---|
Информация о месте командировки/Informacija par komandejuma
vietu
..................................................................
..................................................................
3.3. Адрес/Adrese ..................................................... (улица, № дома, город, область, район, село, деревня, название дома, почтовый индекс, страна/iela, majas numurs, pilseta, novads, rajons, majas nosaukums, pasta indekss, valsts)
3.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts .................... ..................... .....................
4. <a id="p100148"></a>На застрахованное лицо продолжают распространяться нормативные
акты указанной страны/Uz apdrosinato personu turpina attiekties
noraditas valsts normativie akti
..................................................................
(Страна/Valsts)
| 4.1. |
|---|
свидетельство выдано впервые/aplieciba tiek izdota pirmo
reizi
свидетельство продлевается/apliecibas termins tiek pagarinats
5. <a id="p100152"></a>Компетентная организация, выдавшая свидетельство/Kompetenta
organizacija, kura izsniedza apliecibu
Название
Nosaukums
..................................................................
Адрес Adrese .................................................................. ..................................................................
Печать Дата Zimogs Datums
....................
Подпись
Paraksts
....................
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
2. Pielikums
На исх. N ____ от «» _____________ 20 г. Исх. N _______ от «» _____________ 20 г.
__________________ Nr. _____________________<br>
Uz _______________ Nr. _____________________
I. Компетентная организация, выдавшая настоящую Справку/Kompetenta organizacija, kura izsniedza izzinu: ______________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресована Справка/Kompetenta organizacija, kurai si izzina ir adreseta: ________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ ЛИЦА IZZINA PAR PERSONAS APDROSINASANAS (DARBA) STAZU
Фамилия/Uzvards _______________________________________________________
Имя (имена)/Vards(i) _______________ Отчество/Teva vards ______________
Пол/Dzimums ________________________ Гражданство/Pilsoniba ____________
Дата рождения (дд.мм.гггг.)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg.)_____________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. ___________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления/Dzives vietas adrese iesnieguma aizpildisanas bridi:
(улица, N дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна)/
(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘</pre>
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
| Периоды страхового (трудового) стажа /Apdrosinasanas (darba) staza periodi | Продолжительность периодов страхового (трудового) стажа/ Apdrosinasanas (darba) staza periodu ilgums | Дополнительная информация для назначения пенсии на льготных условиях (список № 1 и № 2) или для назначения пенсии за выслугу лет /Papildus informacija pensijas pieskirsanai ar atvieglotiem noteikumiem (1. un. 2. saraksts) vai izdienas pensijas pieskirsanai | ||||
| с/no | по/lidz | Годы/Gadi | Месяцы/ Menesi | Дни/ Dienas | ||
| KOPA//ИТОГО | ||||||
--------------------------------
<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в трудовой (страховой) стаж по
законодательству государства, выдавшего справку.
<*> Tiek noraditi darba un darbam pielidzinatie periodi, kas tiek ieskaititi (tika ieskaititi) apdrosinasanas (darba) staza saskana ar tas
valsts tiesibu aktiem, kas izsniedza izzinu.
Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать /Zimogs
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
3. Pielikums
____________________ Nr. _____________________
"____________________________________"
("Назначение по Договору",
"Назначение по гражданству" или
"Предварительный расчет по Договору"/
"Pieskirsana saskana ar Ligumu",
"Pieskirsana pec pilsonibas" vai
"Provizoriskais aprekins saskana
ar Ligumu")
ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU)
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее — Договор)/2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak — Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________ (нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘</pre>
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘</pre>
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ - трудоспособен/darbspejigs │ │ - ограниченно трудоспособен
└─┘ └─┘ /ierobezoti darbspejigs</pre>
┌─┐
│ │ - нетрудоспособен/darbnespejigs
└─┘
Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati:
Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju zaudejuma pakape: _________________________________________________________
Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______ _______________________________________________________________________
Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta invaliditate: _____________________________________________________________
Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem)
| N | Родство/ Radnieciba | Фамилия, имя, отчество/ Uzvards, vards, teva vards | Дата рождения/ Dzimsanas dati | Адрес проживания/ Dzives vietas adrese | № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Personas kods | Состояние трудоспособности (трудоспособен/ ограниченно трудоспособен/ нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина/ Darbspejas stavoklis (darbspejigs/ ierobezoti darbspejigs/ darbnespejigs), invaliditates esamiba, tas iemesls | Срок, на который установлено иждивенчество/ Apgadibas termins |
|---|
V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________ _______________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования /Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas diena: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘</pre>
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/ Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem)
________________ (количество/skaits)
| № п/п | Родство/ Radnieciba | Фамилия, имя, отчество/ Uzvards, vards, teva vards | Дата рождения /Dzimsanas dati | Адрес проживания /Dzives vietas adrese | № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования /Personas kods | Состояние трудоспособности (трудоспособен /ограниченно трудоспособен/ нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина /Darbspejas stavoklis (darbspejigs/ ierobezoti darbspejigs/ darbnespejigs), invaliditates esamiba, tas iemesls | Срок, на который установлено иждивенчество /Apgadibas termins |
|---|
VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma par pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │/на общих условиях/uz
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель извещен.
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25 Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен и с этим согласен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par jau pieskirto pensiju dzives vieta
Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________
Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________
Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija pieskirta: ________________________________________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas datums: ___________________________________________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas iemesls: __________________________________________________________________
Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25 Договора/Sadala tiek aizpildita gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar Liguma 25.panta otro dalu
IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________
X. Представление информации о размере пенсии, установленной Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/ не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера
доплаты согласно пункту 3 статьи 11 Договора/Ir/nav (pasvitrot nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu
XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
| N | Наименование документа/ Dokumenta nosaukums | Количество листов/ Lapas skaits |
|---|
Должностное лицо Договаривающейся Стороны/ Ligumsledzejas Puses amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
МП/Zimogs
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
4. Pielikums
Исх. N _____________ от «» _________ 20 г. ____________________ Nr. _____________________
ЗАПРОС О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ
PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее — Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak — Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu: _______________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования /Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________ (нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘</pre>
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности /Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘</pre>
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения) /Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______ _______________________________________________________________________ (наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona, ierednis, pasnodarbinatais)
IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам/lesnieguma par pensijas apmera parrekinasanu nemot vera
papildus dokumentus iesniegsanas datums: __________________________________ _______________________________________________________________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │ на общих условиях/uz
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildus informacija, kas ietekme
(varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
| N | Наименование документа/ Dokumenta nosaukums | Количество листов/ Lapas skaits |
|---|
Должностное лицо /Ligumsledzejas Puses amatpersona Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
5. Pielikums
Исх. N _____________ от «» _________ 20 г. /____________________ Nr. ____________________
ЗАПРОС о переводе назначенной пенсии
Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее - Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak — Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования /Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: /__
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства на дату подачи
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
заявления/│ │ Pastavigas/│ │ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma
└─┘ └─┘</pre>
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/ iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no ___________________________ по/lidz _____________________
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства до выезда из
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации /│ │ Латвийской Республики /│ │ Pastavigas /
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no │ │
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
Krievijas Federacijas /│ │ Latvijas Republikas: _______________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘</pre>
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения) /Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas diena):
IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija
┌─┐
<pre class="legal-pre"> Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в │ │ Российскую
┌─┐ └─┘
Федерацию/ │ │ Латвийскую Республику/lesnieguma iesniegsanas datums
└─┘ ┌─┐ ┌─┐
pensijas parsutisanai uz │ │ Krievijas Federaciju/ │ │ Latvijas Republiku:
└─┘ └─┘</pre>
Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25 Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен и с этим согласен.
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
/Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma
25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietek-met pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи
/paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _____ на выплату пенсий в соответствии с Договором между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года от __________________________ (наименование государства) за _____________ 20__ года (квартал) пенсионерам, проживающим в __________________________ (наименование государства)
| № п.п. | Номер пенсионного дела/ персональный код ЛР | Фамилия, имя получателя пенсии | Адрес получателя пенсии | Дата рождения получателя пенсии | Вид пенсии | Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию за квартал | Размер невыплаченной пенсии за прошлый период | Прошедший период, за который производится выплата | Общая сумма выплат в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию | Общая сумма выплат в национальной валюте государства проживания пенсионера | Отметка о причине невыплаты |
|---|
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/латвийского лата или латвийского лата/российского рубля, установленный Национальным банком
Российской Федерации/Банком Латвийской Республики на ______________ 20__ г. 1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL) не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______ на выплату пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера, недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров, проживавших в ________________________, (наименование государства) в соответствии с Договором между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года за _______________ 20 года (квартал)
| № п.п. | Фамилия, имя, отчество /персональный код, адрес получателя | Фамилия, имя, отчество /персональный код умершего пенсионера, дата его смерти | Размер пособия на погребение в валюте государства, назначившего пособие за квартал | Размер единовр. пособия в случае смерти супруга/ги пенсионера в валюте государства, назначившего пособие за квартал | Недополученная сумма пенсий умершего пенсионера в валюте государства, выплачивавшего пенсию | Период, за который производится выплата недополученной пенсии | Общая сумма выплаты в латах | Общая сумма выплаты в рублях | Отметка о причине невыплаты |
|---|
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля (латвийского лата) и латвийского лата (российского рубля), установленный Национальным банком
Российской Федерации (Банком Латвийской Республики) на ____________ 20__ г. 1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL) не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица<br>
М.П.
7. Pielikums
АКТ СВЕРКИ израсходованных сумм на выплату __________________ пенсий, пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров гражданам, проживающим в __________________________ (наименование государства) в ______________ квартале ____ года
Российская Федерация Латвийская Республика Остаток средств на начало сумма сумма
выплатного периода <*> (название валюты) (название валюты)
Перечислена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Выплачена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Остаток средств на конец сумма сумма отчетного периода (название валюты) (название валюты) Не выплачено пенсий на сумма сумма сумму (название валюты) (название валюты) Подпись руководителя Подпись руководителя М.П. М.П. Подпись ответственного Подпись ответственного лица лица М.П. М.П.
<*> При заполнении акта указывается валюта государства, на территории которого пенсионер проживает.
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения.
1.1.1 Название: ______________________________________________________
1.1.2 Адрес: _________________________________________________________
1.2.1 Фамилия ________________________________________________________
1.2.2 Имя: ___________________________________________________________
1.2.3 Дата рождения _________ Пол: ___ гражданство: _____ персональный
код: __________
1.2.4 Адрес: _________________________________________________________
1.2.5 Последняя должность: ___________________________________________
1.2.6 № свидетельства гос. соц. страхования: _________________________
1.2.7 № обязат. пенс. страхования/персональный код: __________________
1.2.8 Дата подачи заявления на пенсию: _______________________________
1.2.9. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья ________________________________________________________
Фамилия ____________________________ Имя: _____________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Специализация врача ___________________________________________________
1.4.1 Название _______________________________________________________
1.4.2 Адрес: _________________________________________________________
1.4.3. Печать: 1.4.4. Дата: __________________________
1.4.5 Подпись ________________________
Фамилия, имя (обследуемого) ________________ Дата: __________________
__________________________________________________ Дата ___________________
Дата: ___________________
3. <a id="p100404"></a>История болезни пациента
3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время: ______________________
3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │ │ нет │ │ количество рабочих часов
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
Место работы в настоящее время: _______________________________________
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: ___________________
3.4.3. Последняя должность: ___________________________________________
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности │ │ с
┌─┐ └─┘
Работа прекращена │ │ с
└─┘
4. Результаты:
4.1. Общее состояние: _________________________________________________
Рост ________________ Вес __________________
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный │ │ повышенный │ │ пониженный
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
Слизистая: _______________________________________________________
Кожа: ____________________________________________________________
Психическое состояние: ___________________________________________
Замечания: _______________________________________________________
4.2.1 Зрение: ________________________________________________________
4.2.2 Слух: __________________________________________________________
4.2.3 Другие органы чувств: __________________________________________
4.3.1 Щитовидная железа: _____________________________________________
4.3.2 Лимфоузлы: _____________________________________________________
4.3.3 Другие наблюдения: _____________________________________________
4.5.1 Сердце: ________________________________________________________
4.5.2 Пульс: _________________________________________________________
4.5.3 Давление (в спокойном состоянии): ______________________________
4.5.4 Давление (повторное измерение): ________________________________
4.5.5 Периферические кровеносные сосуды: _____________________________
4.5.6 Отек: __________________________________________________________
4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии): ___________________________________
4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы: __________________
4.6.2 Печень: ________________________________________________________
4.6.3 Селезенка: _____________________________________________________
4.6.4 Эндокринная система: ___________________________________________
4. <a id="p100441"></a>Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
cm
Рисунки (не приводятся)
L 90 - 0 - 90 L 40 - 0 - 90 L L L L K K K K Тазобедренный Коленный Пяточный сустав сустав сустав Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок (не (не (не (не (не приводится) приводится) приводится) приводится) приводится) L L L L L K K K K K L K L K Рисунок Рисунок (не приводится) (не приводится)
таблицу)
4.8.1 Позвоночник: ___________________________________________________
4.8.2 Руки: __________________________________________________________
4.8.3 Ноги: __________________________________________________________
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │ │ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
┌─┐
│ │ слабый
└─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │ │ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
Рефлексы:
происхождения
5. <a id="p100462"></a>Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.4.1 Последнее исследование рентгена: _______________________________
5.4.2 Предыдущее исследование рентгена: ______________________________
5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.): ______________________
5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: ___________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. <a id="p100473"></a>Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно): ___________________________________ _______________________________________________________________________
7. <a id="p100474"></a>Диагноз:
8. <a id="p100475"></a>Заключение:
Течение болезни: ______________________________________________________
Ущерб здоровью: _______________________________________________________
Функциональные недостатки: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от _________________________________
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │ │ без изменения
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
9. <a id="p100477"></a>Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
| Тяжелую | |
| Средней тяжести | |
| Легкую | |
10. <a id="p100481"></a>Необходимо учитывать следующие ограничения:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой
└─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │ │ Работой на высоте │ │
└─┘ └─┘</pre>
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │ │
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │ │
└─┘
| Только в положении сидя | С доп. перерывами | ||
| количество и | |||
| В помещении | продолжительность перерывов | ||
| Подвижная работа | |||
| Без установления рабочего времени | |||
| Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием | |||
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. ____________________
Есть аллергия _________________________________________________________
11. <a id="p100497"></a>Дополнительные вопросы
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы</pre>
или % рабочего времени) ___________________________________________________
<pre class="legal-pre"> 11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия: ________________________________________
11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени</pre>
(количество часов или % рабочего времени) _________________________________
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘</pre>
Указать группу ___________________
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с _________________
(b) на период с __________________ по _________________
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
Если да, указать необходимые мероприятия: _____________________________
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘</pre>
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘</pre>
Если да, указать дату: _____________________
Подпись врача _______________________ Печать
Переход между статьями: Ctrl + ← / →