--- title: "\"Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-29/statya-20" --- # Статья 20 ### Раздел VIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ #### Статья 20 1. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и прекращает свое действие одновременно с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1). 2. Внесение изменений и дополнений в настоящее Соглашение производится путем подписания соответствующих протоколов. Совершено в Софии 13 ноября 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и болгарском языках, при этом оба текста имеют одинаковую силу. (Подписи)
Приложение 1
**РФ/БГ 1**
Исх. N _______ от _______________ 20__ г. УДОСТОВЕРЕНИЕ о применяемом законодательстве Основание: [статья 6 (2) (1)](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-6#p100052), [статья 6 (2) (2)](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-6#p100053) и [статья 6 (2) (5)](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-6#p100057) Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее Удостоверение: _________________________________________________________________________________________ Его адрес: ______________________________________________________________________________ Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо: _________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения (число, месяц, год): ___________________________ Гражданство: _________________________________________________ Пол:__________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия) В Болгарии: единый гражданский номер _____________; личный N иностранца ________________; служебный N: ____________________________________________________________________________ В Российской Федерации N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: _________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: _______________ (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Период действия разрешения на временное проживание: с ____________ по _____________ Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории России в качестве: _________________________________________________________________________________________ (наемного работника/самозанятого лица) Страхователь (работодатель): ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия) Его юридический адрес: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Регистрационные данные страхователя: ____________________________________________________ Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории Болгарии в качестве: _________________________________________________________________________________________ (наемного работника/самозанятого лица) для работы в: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия) Его юридический адрес: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Регистрационные данные страхователя:_____________________________________________________ На застрахованное лицо распространяется законодательство: _______________________________ (указывается страна) на период с __________ по ___________ Основание: пункт ______ [статьи 6](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-6#p100049) Договора. Дополнительная информация, влияющая на применяемое законодательство в отношении застрахованного лица: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Компетентное учреждение Договаривающейся Стороны ____________________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП _________________________________________________________________________________________ * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Приложение 2
**РФ/БГ 2** Исх. N ___ от "___" __________ 20___ г. "___________________________________" ("Назначение по [Договору](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1)", "Пересмотр по Договору" или "Предварительный расчет по Договору") ФОРМУЛЯР о назначении (пересмотре) пенсии 1. Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. 2.I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящий формуляр: ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии Фамилия, имя, отчество: ________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _____________________ Гражданство: ___________________________________________ Пол: ___________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия) В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: ____________________________________________________________________________________________ В Республике Болгария: единый гражданский N: _________; личный N иностранца: ______________; служебный N: ________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Период действия разрешения на временное проживание: с ________________ по __________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: _________________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения) Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен (нужное подчеркнуть) Сведения об инвалидности: группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: ______________________________ дата установления инвалидности: ____________________________________________________________ срок, на который установлена инвалидность: _________________________________________________ причина установления инвалидности: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица | N п/п | Родство | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес проживания | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | Срок, на который установлено иждивенство | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | V. Сведения об умершем кормильце Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ___________________________________ Причина смерти: ____________________________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи: ____________________________________________________________________________________________ В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: __ ____________________________________________________________________________________________ В Республике Болгария: единый гражданский N: __________; личный N лица, не являющегося гражданином: ___________; служебный N: _______________________ Адрес места жительства на дату смерти: _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики Болгария: _____________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца. ______________________________ (количество) | N п/п | Родство | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Адрес проживания | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / единый гражданский N, личный N иностранца, служебный N | Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина | Срок, на который установлено иждивенство / повторен брак от | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | VI. Реализация пенсионных прав Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: ____________________________________ Основание назначения (пересмотра) пенсии: __________________________________________________ (указываются части статей и статьи [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1)) Вид пенсии (нужное отметить): ```text ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/досрочная пенсия) └──┘ └──┘ └──┘ ┌──┐ │ │ по инвалидности └──┘ ┌──┐ │ │ по случаю потери кормильца └──┘ ┌──┐ │ │ .......................... └──┘ ``` Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен. VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства Вид установленной пенсии: __________________________________________________________________ Размер установленной пенсии: _______________________________________________________________ Срок, на который установлена пенсия: _______________________________________________________ Дата прекращения выплаты пенсии: ___________________________________________________________ Причина прекращения выплаты пенсии: ________________________________________________________ VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ IX. Прилагаемые документы: | N п/п | Наименование документа | Количество листов | | --- | --- | --- | Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны __________________ ___________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Имена на длъжностното лице МП Место печати ____________________________________________________________________________________________ * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в
целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Приложение 3
**РФ/БГ 3**
Исх. N ______ от "___" _________ 20__ г. На исх. N. ____ от "___" _________ 20__ г. 1. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило настоящую Справку: __________ 2. _________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ II. Наименование компетентного учреждения, которому адресована Справка: ____________________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: СПРАВКА об учитываемом (учтенном) страховом (трудовом) стаже Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. ```text ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фамилия __________________________________________________________________________________│ │Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________│ │Пол ___________________ Гражданство ______________________________________________________│ │Дата рождения ____________________________________________________________________________│ │ │ │В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: │ │__________________________________________________________________________________________│ │В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________________________________│ │личный N иностранца: _____________________________________________________________________│ │служебный N: _____________________________________________________________________________│ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ```
Периоды страхового (трудового) стажаПродолжительность периодов страхового (трудового) стажа в календарном исчислении
спогодымесяцыдни
ИТОГО Страховой стаж
-------------------------------- <*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в страховой (трудовой) стаж по законодательству государства, выдавшего справку Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны ______________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП ____________________________________________________________________________________________ * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Приложение 4
**БГ/РФ 4** Исх. N ______ от "___" _________ 20_ г. На исх. N. ____ от "___" _________ 20_ г. УВЕДОМЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии 1. Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г 2.I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее уведомление: ____________ 3. _________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано уведомление: ________________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:___ ____________________________________________________________________________________________ В Республике Болгария: единый гражданский N: _______________________________________________ личный N иностранца: ______________________________________________________________________ служебный N: ______________________________________________________________________________ Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении (пересмотре) пенсии: ____ ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное подчеркнуть) от _____ г. принято решение о (об): ____________________________________________________________________________________________ Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: _____________________________________ Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: _________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (указываются статьи и части статей [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) и национального законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию) Вид пенсии (нужное отметить): ```text ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях) └──┘ └──┘ └──┘ ┌──┐ │ │ по инвалидности _______________________________________________________________________ └──┘ (группа инвалидности, причина инвалидности) ┌──┐ │ │ по случаю потери кормильца └──┘ ┌──┐ │ │ ........................... └──┘ ``` Срок, на который установлена пенсия: _______________________________________________________ Размер пенсии и ее составляющие: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Продолжительность страхового стажа, с учетом которого определено право и исчислен размер пенсии (осуществлена конвертация пенсионных прав в соответствии с законодательством Российской Федерации): ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного лица: ______________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ IV. Прилагаемые документы: | N п/п | Наименование документа | Количество листов | | --- | --- | --- | Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны __________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи)
МП
Приложение 5
**БГ/РФ 5** Исх. N ________ от "___" ___________ 20__ г. ФОРМУЛЯР о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам 1. Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. 2.I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило настоящий формуляр: __________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: ____________________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ III. Сведения о застрахованном лице Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия) В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: __ ____________________________________________________________________________________________ В Республике Болгария: единый гражданский N: _______________________________________________ личный N иностранца: _______________________________________________________________________ служебный N: _______________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Период действия временного разрешения на проживание: с _________________ по _______________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с ________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы) IV. Реализация пенсионных прав Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ________________________________________ Содержание заявления: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Вид пенсии (нужное отметить): ```text ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/досрочная └──┘ └──┘ └──┘ пенсия) ┌──┐ │ │ по инвалидности └──┘ ┌──┐ │ │ по случаю потери кормильца └──┘ ┌──┐ │ │ ........................... └──┘ ``` Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен. V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ VI. Прилагаемые документы: | N п/п | Наименование документа | Количество листов | | --- | --- | --- | Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны __________________ ____________________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП ____________________________________________________________________________________________ * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в
целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Приложение 6
**БГ/РФ 6** Детализированные данные медицинского обследования Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. ##### 1.1.1 Название: ______________________________________________________________________ ##### 1.1.2 Адрес: _________________________________________________________________________ ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.2.1. Фамилия _____________________________________________________________________│ │1.2.2. Имя: _________________________________________________________________________│ │1.2.3. Дата рождения ___________________Пол: _________гражданство: __________________│ │1.2.4. Адрес: _______________________________________________________________________│ │1.2.5. Последняя должность: _________________________________________________________│ │1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _______________________________________│ │1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного │ │страхования: ________________________________________________________________________│ │1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________________│ │личный N лица, не являющегося гражданином: __________________________________________│ │служебный N: ________________________________________________________________________│ │1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _____________________________________________│ │1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья: │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` 1.3.1. Фамилия Имя: ##### 1.3.2 Адрес: ##### 1.3.3 Специализация врача ##### 1.4.1 Название ##### 1.4.2 Адрес: ##### 1.4.3 Печать: ##### 1.4.4 Дата: ##### 1.4.5 Подпись Фамилия, имя (обследуемого) Дата: 2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: Дата 2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата: 3. История болезни пациента ##### 3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время ##### 3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время? ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ да │X│ нет │ │ количество рабочих часов └─┘ └─┘ └─┘ Место работы в настоящее время: 3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: 3.4.3. Последняя должность ┌─┐ 3.4.4. Период нетрудоспособности │X│ с ┌─┐ └─┘ Работа прекращена │ │ с └─┘ 4. Результаты: 4.1. Общее состояние Рост Вес ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Вес: │ │ нормальный │X│ повышенный │ │ пониженный └─┘ └─┘ └─┘ ``` Слизистая: Кожа: Психическое состояние: Замечания ##### 4.2.1 Зрение: ##### 4.2.2 Слух: ##### 4.2.3 Другие органы чувств: ##### 4.3.1 Щитовидная железа: ##### 4.3.2 Лимфоузлы: ##### 4.3.3 Другие наблюдения: ##### 4.5.1 Сердце ##### 4.5.2 Пульс ##### 4.5.3 Давление (в спокойном состоянии) ##### 4.5.4 Давление (повторное измерение): ##### 4.5.5 Переферические кровеносные сосуды: ##### 4.5.6 Отек ##### 4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии): ##### 4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы ##### 4.6.2 Печень ##### 4.6.3 Селезенка ##### 4.6.4 Эндокринная система 4. Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом) Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых есть особые характеристики Позвоночник <*> -------------------------------- <*> Рис. не приводится. Тазобедренный <*> Коленный <*> Пяточный сустав <*> сустав сустав -------------------------------- <*> Рис. не приводится. ##### 4.8.1 Позвоночник ##### 4.8.2 Руки: ##### 4.8.3 Ноги: ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен │ │ слабый └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона │ │ повреждена левая сторона └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ ``` Рефлексы: 5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо) ##### 5.4.1 Последнее исследование рентгена ##### 5.4.2 Предыдущее исследование рентгена ##### 5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.) ##### 5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования 6. Дополнительные данные для других исследований специалиста (заполняется, только если существенно): 7. Диагноз: 8. Заключение: Течение болезни: Ущерб здоровью: Функциональные недостатки: Ограничение трудоспособности Сравнительно с предыдущими данными от ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ улучшение │ │ ухудшение │X│ без изменения └─┘ └─┘ └─┘ ``` 9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
Тяжелую
Средней тяжести
Легкую
10. Необходимо учитывать следующие ограничения: Работа не может быть связана с: ```text ┌─┐ ┌─┐ Влажностью │ │ Холодом │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Жарой │ │ Шумом │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой │X│ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ Постоянным перемещением │X│ Работой на высоте │X│ └─┘ └─┘ ┌─┐ Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│ └─┘ ┌─┐ Поднятием по лестницам │X│ └─┘ Работу можно осуществлять только в следующих условиях: ┌─┐ ┌─┐ Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │ └─┘ └─┘ ┌─┐ ┌─┐ В помещении │ │ количество и │ │ └─┘ продолжительность └─┘ ┌─┐ перерывов Подвижная работа │ │ └─┘ ┌─┐ Без установления рабочего времени │ │ └─┘ Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием 10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. Есть аллергия 11. Дополнительные вопросы 11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном? ┌─┐ ┌─┐ Да │X│ Нет │ │ └─┘ └─┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи на рабочем месте? ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │ │ └─┘ └─┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи дома? ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ └─┘ └─┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по прежнему месту работы? ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ └─┘ └─┘ Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы или % рабочего времени). 11.5. Может ли работать в облегченных условиях? ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ └─┘ └─┘ Если да, указать эти условия: 11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ └─┘ └─┘ Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или % рабочего времени) 11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством государства места жительства ┌─┐ ┌─┐ │ │ полностью │ │ частично └─┘ └─┘ Указать группу 11.8. Срок, на который установлена инвалидность (a) пожизненно с (b) на период с по 11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья? ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │ └─┘ └─┘ └─┘ Если да, указать необходимые мероприятия: 11.10. Возможно восстановить трудоспособность ┌─┐ │ │ медицинскими упражнениями └─┘ ┌─┐ │ │ профессиональным обучением └─┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │ └─┘ └─┘ └─┘ 12. Необходимо ли повторное обследование в будущем? ┌─┐ ┌─┐ Да │ │ Нет │X│ └─┘ └─┘ ``` Если да, указать дату: Подпись врача Печать
Приложение 7
**РФ/БГ 7** ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ____ от ____________________ 20____ г. на выплату пенсий в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. от ________________________________________________________________________ (наименование государства) за __________ 20 ____ года (квартал) пенсионерам, проживающим в ________________________________________________ (наименование государства) | N п.п. | Номер пенсионного дела | Единый гражданский номер | Фамилия, имя, отчество получателя пенсии | Адрес получателя пенсии | Дата рождения получателя пенсии | Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию, за квартал | Размер невыплаченной пенсии за прошлый период | Прошедший период, за который производится выплата | Общая сумма выплаты (в валюте, в которой установлена пенсия) | Общая сумма (в валюте, в которой осуществляется перевод пенсии) | Отметка о причине невыплаты | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ИТОГО | | | | | | | Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету компетентного учреждения Болгарии/России: ___________________ (RUB/BGN) (ведомость на выплату пенсий за _____________ квартал 20___ г.). Итого профинансировано на сумму: _______________________ (RUB/BGN). ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/лева или лева/российского рубля, установленный Центральным банком Российской Федерации/Болгарским народным банком на ___________ 20___ г. 1 RUB/BGN = ______ BGN/RUB. Подпись руководителя М.П. Подтверждение выплаты: получено средств ________________________ (RUB/BGN) представлено к выплате _____ чел. _______ (RUB, BGN) выплачено __________________ чел. _______ (RUB, BGN) не выплачено _______________ чел. _______ (RUB, BGN) Итого остаток средств ___________________ (RUB/BGN) ____________________________________________ дата, подпись ответственного лица М.П.
Приложение 8
**РФ/БГ 8**
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АКТ СВЕРКИ израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров гражданам, проживающим в __________________________________ (наименование государства) за ___________ год Республика Болгария Российская Федерация Остаток средств на начало сумма сумма выплатного периода [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-29/statya-20#p100320) (название валюты) (название валюты) Перечислена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Выплачена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Остаток средств на конец сумма сумма отчетного периода (название валюты) (название валюты) Не выплачено пенсий и пособий сумма сумма на сумму (название валюты) (название валюты) Подпись Подпись ответственного лица ответственного лица М.П. М.П. --- <*> При заполнении акта указывается валюта государства, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.
Приложение 9
**РФ/БГ 9**
СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года, которые выплачиваются по месту жительства граждан на территории _______________________________________________________ (указывается страна проживания граждан) по состоянию на "31" декабря 20____ года ___________________________________________________________________________ (наименование компетентного учреждения - Пенсионный фонд Российской Федерации либо Национальный страховой институт) | N п.п. | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ) | Гражданство лица | Адрес места жительства (проживания) | Факт выполнения работы или иной деятельности | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | __________________________ _________ _______________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия, имя, отчество) Ответственный исполнитель Тел. ____________________
Приложение 10
**РФ/БГ 10**
Исх. N _____ от "___" __________ 20___ г. ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе назначенной пенсии 1. Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: _____________________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия) В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: ____________________________________________________________________________________________ В Республике Болгарии: единый гражданский N: _______________________________________________ личный N иностранца: _______________________________________________________________________ служебный N: _______________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Период действия разрешения на временное проживание: с ________________ по __________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: ________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы) III. Реализация пенсионных прав Вид пенсии (нужное отметить): ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/досрочная пенсия) └─┘ └─┘ └─┘ ┌─┐ │ │ по инвалидности └─┘ ┌─┐ │ │ по случаю потери кормильца └─┘ ┌─┐ │ │ ........................... └─┘ ``` IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Я, ........................................ предупрежден об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее пенсионное обеспечение по месту проживания, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на проживание в третье государство, выход из гражданства одной Договаривающейся Стороны и приобретение гражданства третьего государства, изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях). Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую Федерацию/Республику Болгарию: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: __________ ______________________ (подпись) (расшифровка подписи) 2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий формуляр: __________________ ____________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Ответственное лицо компетентного учреждения Договаривающейся Стороны _________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) МП ____________________________________________________________________________________________ * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
Приложение 11
**БГ/РФ 11**
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья и профессионального заболевания Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-117/statya-1) между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г. Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия _____________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: __________________________________________________ Фамилия, имя, отчество представляемого лица: _________________________________________________ I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица Договаривающейся Стороны на получение пособия. Дата наступления трудового увечья (установления диагноза профессионального заболевания): _____ Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в момент наступления трудового увечья (установления диагноза профессионального заболевания): ```text ┌─┐ ┌─┐ │ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии └─┘ └─┘ ``` на основании документа _______________________________________________________________________ (указывается название и реквизиты документа) Профессиональное заболевание (характер полученных травм): ____________________________________ Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации, в которой произошел несчастный случай на производстве (получено профессиональное заболевание): ___________________ ______________________________________________________________________________________________ Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание: _______________________ ______________________________________________________________________________________________ Характеристика условий труда по данной профессии: ____________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления диагноза профессионального заболевания (указываются периоды работы про профессии, организация, где осуществлялась трудовая деятельность, государство, на территории которого осуществлялась трудовая деятельность): 1. ___________________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________________________________ 5. ___________________________________________________________________________________________ II. Общая информация о заявителе Дата рождения заявителя: _____________________________________________________________________ Гражданство заявителя: _______________________________________________________________________ Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: _____________________________ ______________________________________________________________________________________________ III. Информация, необходимая для назначения пособия Пособие
В связи с:произвести перерасчет в связи с:
трудовым увечьем; ____________________________________
профессиональным заболеванием; ____________________________________
смертью кормильца ____________________________________
Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ___________ установлена _______________ (в процентах) (дата установления) Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального заболевания): ```text ┌─┐ ┌─┐ │ │ есть │ │ нет └─┘ └─┘ ``` Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) _____________ (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус) 1. ___________________________________________________________________________________________ 2. ___________________________________________________________________________________________ 3. ___________________________________________________________________________________________ ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ (ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение) | N | Документ | Количество листов | Дата составления (выдачи) | Дата представления | | --- | --- | --- | --- | --- | Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного учреждения, принявшего заявление ____________________ _________________________________________ МП Пособие назначено _________________________________________________________ (с - по, бессрочно, в размере) В назначении пособия отказано по причине __________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись ответственного лица компетентного учреждения, назначившего пособие ______________________________________________ "__" _______________ года МП ---