Статья 20Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года

Раздел VIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и прекращает свое действие одновременно с Договором.

2. Внесение изменений и дополнений в настоящее Соглашение производится путем подписания соответствующих протоколов.

Совершено в Софии 13 ноября 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и болгарском языках, при этом оба текста имеют одинаковую силу.

(Подписи)

Исх. N _______ от _______________ 20__ г.

УДОСТОВЕРЕНИЕ о применяемом законодательстве

Основание: статья 6 (2) (1), статья 6 (2) (2) и статья 6 (2) (5) Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее Удостоверение:

Его адрес: ______________________________________________________________________________ Настоящее удостоверение выдано на застрахованное лицо:

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год): ___________________________ Гражданство: _________________________________________________ Пол:__________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________________________________

           (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Болгарии: единый гражданский номер _____________; личный № иностранца ________________; служебный N: ____________________________________________________________________________ В Российской Федерации № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:

Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: _______________ (нужное подчеркнуть)

      (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с ____________ по _____________ Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории России в качестве:

                    (наемного работника/самозанятого лица)

Страхователь (работодатель): ____________________________________________________________

  (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия)

Его юридический адрес: __________________________________________________________________

Регистрационные данные страхователя: ____________________________________________________

Застрахованное лицо осуществляет трудовую деятельность на территории Болгарии в качестве:

                  (наемного работника/самозанятого лица)

для работы в: ___________________________________________________________________________

   (полное наименование страхователя (работодателя) либо частного предприятия)

Его юридический адрес: __________________________________________________________________

Регистрационные данные страхователя:_____________________________________________________ На застрахованное лицо распространяется законодательство: _______________________________ (указывается страна)

                                                на период с __________ по ___________

Основание: пункт ______ статьи 6 Договора. Дополнительная информация, влияющая на применяемое законодательство в отношении застрахованного лица: ___________________________________________________________________

Компетентное учреждение

Договаривающейся Стороны     ____________________                ________________________
                                   (подпись)                      (расшифровка подписи)

МП

• Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.

РФ/БГ 2

Исх. N ___ от «» __________ 20 г.

                                                "___________________________________"

(«Назначение по Договору», «Пересмотр по Договору» или «Предварительный расчет по Договору»)

ФОРМУЛЯР о назначении (пересмотре) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2.I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящий формуляр:

Его адрес: _________________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:

Его адрес: _________________________________________________________________________________

III. Сведения о лице, претендующем на назначение (пересмотр) пенсии Фамилия, имя, отчество: ________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _____________________ Гражданство: ___________________________________________ Пол: ___________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________

               (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:

В Республике Болгария: единый гражданский N: _________; личный № иностранца: ______________; служебный N: ________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть)

        (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с ________________ по __________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________

          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: _________________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения) Состояние трудоспособности: трудоспособен/ограниченно трудоспособен/нетрудоспособен (нужное подчеркнуть) Сведения об инвалидности: группа инвалидности/процент трайно намалена работоспособност: ______________________________ дата установления инвалидности: ____________________________________________________________ срок, на который установлена инвалидность: _________________________________________________ причина установления инвалидности: _________________________________________________________

IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) застрахованного лица

V. Сведения об умершем кормильце Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Дата смерти (число, месяц, год) и возраст на дату смерти ___________________________________ Причина смерти: ____________________________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи:

В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: __

В Республике Болгария: единый гражданский N: __________; личный № лица, не являющегося гражданином: ___________; служебный N: _______________________ Адрес места жительства на дату смерти: _____________________________________________________

        (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации/Республики Болгария: _____________ (нужное подчеркнуть)

       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца. ______________________________ (количество)

VI. Реализация пенсионных прав Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии: ____________________________________ Основание назначения (пересмотра) пенсии: __________________________________________________ (указываются части статей и статьи Договора) Вид пенсии (нужное отметить):

<pre class="legal-pre">┌──┐              ┌──┐                    ┌──┐
│  │ по старости (│  │ на общих условиях, │  │ на льготных условиях/досрочная пенсия)
└──┘              └──┘                    └──┘</pre>
┌──┐
│  │ по инвалидности
└──┘
┌──┐
│  │ по случаю потери кормильца
└──┘
┌──┐
│  │ ..........................
└──┘

Об  ответственности  за  достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно
сообщать  в  компетентные  учреждения  Договаривающихся  Сторон о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

VII. Сведения о выплате пенсии по месту жительства Вид установленной пенсии: __________________________________________________________________ Размер установленной пенсии: _______________________________________________________________ Срок, на который установлена пенсия: _______________________________________________________ Дата прекращения выплаты пенсии: ___________________________________________________________ Причина прекращения выплаты пенсии: ________________________________________________________

VIII. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение лица, претендующего на получение пенсии: ___________________________________________________

IX. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны       __________________                ___________________________
                                    (подпись)                       (расшифровка подписи)

                                                              Имена на длъжностното лице

МП Место печати

• Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в

Исх. N ______ от «» _________ 20 г. На исх. N. ____ от «» _________ 20 г.

1. I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило настоящую Справку: __________

2. _________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресована Справка: ____________________

Его адрес:

СПРАВКА об учитываемом (учтенном) страховом (трудовом) стаже

Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия __________________________________________________________________________________│
│Имя ___________________________________ Отчество _________________________________________│
│Пол ___________________ Гражданство ______________________________________________________│
│Дата рождения ____________________________________________________________________________│
│                                                                                          │
│В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: │
│__________________________________________________________________________________________│
│В Республике Болгария: единый гражданский N: _____________________________________________│
│личный N иностранца: _____________________________________________________________________│
│служебный N: _____________________________________________________________________________│
│                                                                                          │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной деятельности, включенной (включаемой) в страховой (трудовой) стаж по законодательству государства, выдавшего справку

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны          ______________                      ______________________
                                    (подпись)                          (расшифровка подписи)

МП

• Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.

БГ/РФ 4

Исх. N ______ от «» _________ 20 г. На исх. N. ____ от «» _________ 20 г.

УВЕДОМЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) либо отказе в назначении (перерасчете) пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г

2.I. Наименование компетентного учреждения, заполнившего настоящее уведомление: ____________

3. _________________________________________________________________________________________ Его адрес: _________________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресовано уведомление: ________________

Его адрес: _________________________________________________________________________________

III. Сведения о назначении (пересмотре) либо перерасчете пенсии Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:___

В Республике Болгария: единый гражданский N: _______________________________________________ личный № иностранца: ______________________________________________________________________ служебный N: ______________________________________________________________________________ Адрес места жительства на момент заполнения заявления о назначении (пересмотре) пенсии: ____

         (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

На основании формуляра о назначении (пересмотре) пенсии, формуляра о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам (нужное подчеркнуть) от _____ г. принято решение о (об):

Дата, с которой назначается, перерасчитывается пенсия: _____________________________________ Основание назначения (пересмотра) либо перерасчета пенсии: _________________________________

(указываются статьи и части статей Договора и национального законодательства Договаривающейся Стороны, установившей пенсию) Вид пенсии (нужное отметить):

<pre class="legal-pre">┌──┐                         ┌──┐                    ┌──┐
│  │ по старости (возрасту) (│  │ на общих условиях, │  │ на льготных условиях)
└──┘                         └──┘                    └──┘</pre>
┌──┐
<pre class="legal-pre">│  │ по инвалидности _______________________________________________________________________
└──┘                                  (группа инвалидности, причина инвалидности)</pre>
┌──┐
│  │ по случаю потери кормильца
└──┘
┌──┐
│  │ ...........................
└──┘

Срок, на который установлена пенсия: _______________________________________________________ Размер пенсии и ее составляющие: ___________________________________________________________

Продолжительность  страхового  стажа, с  учетом  которого определено право и исчислен размер
пенсии  (осуществлена  конвертация  пенсионных  прав  в  соответствии  с   законодательством

Российской Федерации):

III. Дополнительная информация о пенсионном обеспечении застрахованного лица: ______________

IV. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны __________________              ____________________________
                             (подпись)                       (расшифровка подписи)

БГ/РФ 5

Исх. N ________ от «_» ___________ 20 г.

ФОРМУЛЯР о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

2.I. Наименование компетентного учреждения, которое заполнило настоящий формуляр: __________

Его адрес: _________________________________________________________________________________

II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: ____________________

Его адрес: _________________________________________________________________________________

III. Сведения о застрахованном лице Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________

              (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: __

В Республике Болгария: единый гражданский N: _______________________________________________ личный № иностранца: _______________________________________________________________________ служебный N: _______________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть)

         (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия временного разрешения на проживание: с _________________ по _______________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

         (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с ________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

IV. Реализация пенсионных прав Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ________________________________________ Содержание заявления: ______________________________________________________________________

Вид пенсии (нужное отметить):

<pre class="legal-pre">┌──┐                           ┌──┐                      ┌──┐
│  │ по старости (возрасту)   (│  │ на общих условиях,   │  │ на льготных условиях/досрочная
└──┘                           └──┘                      └──┘ пенсия)</pre>
┌──┐
│  │ по инвалидности
└──┘
┌──┐
│  │ по случаю потери кормильца
└──┘
┌──┐
│  │ ...........................
└──┘

  Об ответственности  за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно
сообщать  в  компетентные  учреждения  Договаривающихся  Сторон о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________________________________________________

VI. Прилагаемые документы:

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны __________________              ____________________________
                             (подпись)                       (расшифровка подписи)

МП

• Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в

БГ/РФ 6

Детализированные данные медицинского обследования

Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

1.1.1 Название: ______________________________________________________________________

1.1.2 Адрес: _________________________________________________________________________

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2.1. Фамилия  _____________________________________________________________________│
│1.2.2. Имя: _________________________________________________________________________│
│1.2.3. Дата рождения ___________________Пол: _________гражданство: __________________│
│1.2.4. Адрес: _______________________________________________________________________│
│1.2.5. Последняя должность: _________________________________________________________│
│1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _______________________________________│
│1.2.7. В Российской Федерации: N страхового свидетельства обязательного пенсионного  │
│страхования: ________________________________________________________________________│
│1.2.8. В Республике Болгария: единый гражданский N: _________________________________│
│личный N лица, не являющегося гражданином: __________________________________________│
│служебный N: ________________________________________________________________________│
│1.2.9. Дата подачи заявления на пенсию: _____________________________________________│
│1.2.10. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья:  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

1.3.1. Фамилия Имя:

1.3.2 Адрес:

1.3.3 Специализация врача

1.4.1 Название

1.4.2 Адрес:

1.4.3 Печать:

1.4.4 Дата:

1.4.5 Подпись

Фамилия, имя (обследуемого)                          Дата:

2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра:         Дата
2.2. Медицинское заключение составил:                подпись        Дата:

3. История болезни пациента

3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время

3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

<pre class="legal-pre">┌─┐                                 ┌─┐          ┌─┐
│ │ да                              │X│ нет      │ │ количество рабочих часов
└─┘                                 └─┘          └─┘</pre>
Место работы в настоящее время:

3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание:

3.4.3. Последняя должность
                                 ┌─┐

3.4.4. Период нетрудоспособности │X│ с
                         ┌─┐     └─┘
       Работа прекращена │ │ с
                         └─┘

4\. Результаты:

4.1. Общее состояние
<pre class="legal-pre">Рост          Вес
     ┌─┐            ┌─┐            ┌─┐</pre>
Вес: │ │ нормальный │X│ повышенный │ │ пониженный
     └─┘            └─┘            └─┘

Слизистая: Кожа: Психическое состояние: Замечания

4.2.1 Зрение:

4.2.2 Слух:

4.2.3 Другие органы чувств:

4.3.1 Щитовидная железа:

4.3.2 Лимфоузлы:

4.3.3 Другие наблюдения:

4.5.1 Сердце

4.5.2 Пульс

4.5.3 Давление (в спокойном состоянии)

4.5.4 Давление (повторное измерение):

4.5.5 Переферические кровеносные сосуды:

4.5.6 Отек

4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии):

4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы

4.6.2 Печень

4.6.3 Селезенка

4.6.4 Эндокринная система

4. <a id="p100271"></a>Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом)

Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых есть особые характеристики Позвоночник <> -------------------------------- <> Рис. не приводится.

    Тазобедренный <*>    Коленный <*>     Пяточный сустав <*>
    сустав               сустав

--------------------------------
<*> Рис. не приводится.

4.8.1 Позвоночник

4.8.2 Руки:

4.8.3 Ноги:

                          ┌─┐       ┌─┐          ┌─┐          ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │X│ норма │ │ негибкие │ │ увеличен │ │ слабый
<pre class="legal-pre">                          └─┘       └─┘          └─┘          └─┘
       ┌─┐       ┌─┐         ┌─┐                           ┌─┐</pre>
Ходьба │X│ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона │ │ повреждена левая сторона
       └─┘       └─┘         └─┘                           └─┘

Рефлексы:

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)

5.4.1 Последнее исследование рентгена

5.4.2 Предыдущее исследование рентгена

5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.)

5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования

6. Дополнительные данные для других исследований специалиста (заполняется, только если существенно):

7. Диагноз:

8. Заключение: Течение болезни: Ущерб здоровью: Функциональные недостатки: Ограничение трудоспособности Сравнительно с предыдущими данными от

┌─┐           ┌─┐           ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │X│ без изменения
└─┘           └─┘           └─┘

9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:

10. Необходимо учитывать следующие ограничения: Работа не может быть связана с:

<pre class="legal-pre">                                      ┌─┐                    ┌─┐
Влажностью                            │ │  Холодом           │ │
                                      └─┘                    └─┘
                                      ┌─┐                    ┌─┐
Жарой                                 │ │  Шумом             │ │
                                      └─┘                    └─┘
                                      ┌─┐                    ┌─┐
Табачным дымом, газом, паром          │ │  Ночной работой    │X│
                                      └─┘                    └─┘
                                      ┌─┐                    ┌─┐
Постоянным перемещением               │X│  Работой на высоте │X│
                                      └─┘                    └─┘</pre>
                                      ┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │X│
                                      └─┘
                                      ┌─┐
Поднятием по лестницам                │X│
                                      └─┘

Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
<pre class="legal-pre">                                  ┌─┐                      ┌─┐
Только в положении сидя           │ │    С доп. перерывами │ │
                                  └─┘                      └─┘
                                  ┌─┐                      ┌─┐
В помещении                       │ │    количество и      │ │
                                  └─┘    продолжительность └─┘
                                  ┌─┐    перерывов
Подвижная работа                  │ │</pre>
                                  └─┘
                                  ┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
                                  └─┘
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием

10.3. Трудовая  деятельность  застрахованного  лица  ограничена в связи с ограниченными
возможностями органов чувств, рук и д.п.
Есть аллергия

11\. Дополнительные вопросы

11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │X│ Нет │ │
   └─┘     └─┘
Если нет, указать конкретную причину:

11.2. Может ли  застрахованное  лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней
помощи на рабочем месте?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
   └─┘     └─┘
Если нет, указать конкретную причину:

11.3. Может  ли  застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней
помощи дома?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
   └─┘     └─┘
Если нет, указать конкретную причину:

11.4. Может  ли  застрахованное  лицо  работать  полный рабочий день по прежнему  месту
работы?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
<pre class="legal-pre">   └─┘     └─┘
Если  нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы  или % рабочего</pre>
времени).

11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
   └─┘     └─┘
Если да, указать эти условия:

11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
   └─┘     └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или
% рабочего времени)

11.7. Инвалидность  установлена  в соответствии с законодательством  государства  места
жительства
┌─┐           ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘           └─┘
Указать группу

11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с
(b) на период с     по

11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
   ┌─┐     ┌─┐                          ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
   └─┘     └─┘                          └─┘
Если да, указать необходимые мероприятия:

11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
   ┌─┐     ┌─┐                          ┌─┐
Да │ │ Нет │X│ Нет возможности ответить │ │
   └─┘     └─┘                          └─┘

12\. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
   ┌─┐     ┌─┐
Да │ │ Нет │X│
   └─┘     └─┘

Если да, указать дату: Подпись врача Печать

РФ/БГ 7

ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ____ от ____________________ 20____ г. на выплату пенсий в соответствии с Договором между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

от ________________________________________________________________________ (наименование государства) за __________ 20 ____ года (квартал) пенсионерам, проживающим в ________________________________________________ (наименование государства)

Остаток средств (невыплаченных сумм пенсий) на счету компетентного учреждения Болгарии/России: ___________________ (RUB/BGN) (ведомость на выплату пенсий за _____________ квартал 20___ г.). Итого профинансировано на сумму: _______________________ (RUB/BGN).

ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/лева или лева/российского рубля, установленный Центральным банком Российской Федерации/Болгарским народным банком на ___________ 20___ г. 1 RUB/BGN = ______ BGN/RUB.

Подпись руководителя М.П. Подтверждение выплаты: получено средств ________________________ (RUB/BGN) представлено к выплате _____ чел. _______ (RUB, BGN) выплачено __________________ чел. _______ (RUB, BGN) не выплачено _______________ чел. _______ (RUB, BGN) Итого остаток средств ___________________ (RUB/BGN) ____________________________________________ дата, подпись ответственного лица М.П.

НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ

АКТ СВЕРКИ

израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение,

единовременных  пособий  в  случае  смерти  супруга  (супруги) пенсионера и
недополученных  сумм  пенсий  умерших  пенсионеров  гражданам,  проживающим

в __________________________________ (наименование государства)

                               за ___________  год

                              Республика Болгария      Российская Федерация

Остаток средств на начало            сумма                     сумма

выплатного периода <*> (название валюты) (название валюты)

Перечислена сумма                    сумма                     сумма
                                (название валюты)        (название валюты)

Выплачена сумма                       сумма                    сумма
                                (название валюты)        (название валюты)

Остаток средств на конец              сумма                    сумма
отчетного периода               (название валюты)        (название валюты)

Не выплачено пенсий и пособий        сумма                     сумма
на сумму                        (название валюты)        (название валюты)

                                    Подпись                  Подпись
                              ответственного лица       ответственного лица
                                     М.П.                       М.П.

<*> При заполнении акта указывается валюта государства, в которой осуществлялся перевод сумм пенсии.

СПИСОК ПОЛУЧАТЕЛЕЙ ПЕНСИЙ в соответствии с Договором между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года, которые выплачиваются по месту жительства граждан на территории _______________________________________________________ (указывается страна проживания граждан) по состоянию на «31» декабря 20____ года

              (наименование компетентного учреждения -

Пенсионный фонд Российской Федерации либо Национальный страховой институт)

__________________________         _________        _______________________
 (должность руководителя)          (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Ответственный исполнитель Тел. ____________________

Исх. N _____ от «» __________ 20 г.

ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ о переводе назначенной пенсии

1. Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр: _____________________

Его адрес: _________________________________________________________________________________

II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии Фамилия, имя, отчество: ____________________________________________________________________ Дата рождения (число, месяц, год): _________________________________________________________ Гражданство: _______________________________________________________________________________ Пол: _______________________________________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность: __________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________

                 (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)

В Российской Федерации: № страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования:

В Республике Болгарии: единый гражданский N: _______________________________________________ личный № иностранца: _______________________________________________________________________ служебный N: _______________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления: __________________ (нужное подчеркнуть)

           (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Период действия разрешения на временное проживание: с ________________ по __________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской Федерации/Республики (нужное подчеркнуть) Болгария: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

        (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не работает с: ________ (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

III. Реализация пенсионных прав Вид пенсии (нужное отметить):

┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
│ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/досрочная пенсия)
└─┘              └─┘                    └─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
┌─┐
│ │ ...........................
└─┘

IV. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________________________________________________

Я, ........................................ предупрежден об ответственности за достоверность

представляемых  сведений  и  об  обязанности своевременно сообщать в компетентное учреждение
Договаривающейся  Стороны, осуществляющее  пенсионное  обеспечение  по  месту  проживания, о
наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пенсии или прекращение ее выплаты
(переезд на  проживание  в  третье  государство, выход из гражданства одной Договаривающейся
Стороны  и  приобретение гражданства третьего государства, изменение адреса, изменение числа

иждивенцев и в других случаях).

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в Российскую Федерацию/Республику Болгарию: __________________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть)

Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: __________          ______________________
                                                   (подпись)           (расшифровка подписи)

2. Наименование компетентного учреждения, заверившего настоящий формуляр: __________________

Его адрес: _________________________________________________________________________________

Ответственное лицо компетентного учреждения

Договаривающейся Стороны                  _________                    _____________________
                                          (подпись)                    (расшифровка подписи)

МП

• Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении (перерасчете) пособия в случае трудового увечья и профессионального заболевания

Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия _____________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя: ____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: __________________________________________________ Фамилия, имя, отчество представляемого лица: _________________________________________________

I. Информация, подтверждающая право застрахованного лица Договаривающейся Стороны на получение пособия. Дата наступления трудового увечья (установления диагноза профессионального заболевания): _____ Законодательство, которое распространялось на застрахованное лицо в момент наступления трудового увечья (установления диагноза профессионального заболевания):

┌─┐                      ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
└─┘                      └─┘

на основании документа _______________________________________________________________________ (указывается название и реквизиты документа) Профессиональное заболевание (характер полученных травм): ____________________________________ Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации, в которой произошел несчастный случай на производстве (получено профессиональное заболевание): ___________________

Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное заболевание: _______________________

Характеристика условий труда по данной профессии: ____________________________________________

Краткие  сведения  о  работе  заявителя  по  данной   профессии   до   установления   диагноза
профессионального  заболевания  (указываются  периоды  работы  про профессии, организация, где
осуществлялась  трудовая  деятельность,  государство,  на  территории  которого осуществлялась

трудовая деятельность):

1. ___________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________________________

II. Общая информация о заявителе Дата рождения заявителя: _____________________________________________________________________ Гражданство заявителя: _______________________________________________________________________ Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: _____________________________

III. Информация, необходимая для назначения пособия Пособие

Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ___________ установлена _______________ (в процентах) (дата установления) Вина заявителя в наступлении трудового увечья (профессионального заболевания):

┌─┐      ┌─┐
│ │ есть │ │ нет
└─┘      └─┘

Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) _____________ (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)

1. ___________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ (ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение)

Подпись заявителя Подпись ответственного лица компетентного учреждения, принявшего заявление

                                                  МП

Пособие назначено _________________________________________________________ (с — по, бессрочно, в размере) В назначении пособия отказано по причине __________________________________

Подпись ответственного лица компетентного учреждения, назначившего пособие ______________________________________________ «__» _______________ года МП