--- title: "\"Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-28/statya-21" --- # Статья 21 #### Статья 21 1. Настоящее Соглашение вступает в силу и прекращает свое действие одновременно с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1). 2. Стороны могут вносить изменения и дополнения в настоящее Соглашение путем подписания протоколов. Совершено в Москве 20 декабря 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и латышском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
(Подписи)
Приложение N 1
1. Pielikums
**СВИДЕТЕЛЬСТВО** **О ПРИМЕНЯЕМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ** **PIEMEROJAMO TIESIBU AKTU APLIECIBA** [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения и [Соглашение](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-28/statya-1#p100001) между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством благосостояния Латвийской Республики о применении Договора между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года 2007.gada 18.decembra Krievijas Federacijas un Latvijas Republikas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma un Vienosanas starp Krievijas Federacijas veselibas un socialas attistibas ministriju un Latvijas Republikas Labklajibas ministriju par Liguma par sadarbibu socialas drosibas joma piemerosanu
1.1. Фамилия/Uzvards ................................................................................. 1.2. Имя (имена)/Vards(i) Отчество/Teva vards ...................... ..................... .............................. 1.3. Дата рождения (дд/мм/гггг) Гражданство/Pilsoniba N страхового свидетельства Dzimsanas datums ..................... обязательного пенсионного (dd/mm/gggg)/ страхования/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. ......................... .............................. Персональный код/Personas kods .............................. 1.4. Адрес места жительства/Dzives vietas adrese ................................................................................. ................................................................................. (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
2.
Работодатель/Darba devejs
2.1. Название работодателя/Darba deveja nosaukums
2.2. N регистрации/Registracijas Nr.
2.3. Адрес/Adrese .................................................................... (улица, номер дома, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
2.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
3.
Информация о месте командировки/Informacija par komandejuma vietu
3.1. Название(я) предприятие(я)/Uznemuma(u) nosaukums(i)
3.2. N регистрации/Registracijas Nr.
3.3. Адрес/Adrese .................................................................... (улица, N дома, город, область, район, село, деревня, название дома, почтовый индекс, страна/iela, majas numurs, pilseta, novads, rajons, majas nosaukums, pasta indekss, valsts)
3.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
4 на застрахованное лицо продолжают распространяться нормативные акты указанной страны/Uz apdrosinato personu turpina attiekties noraditas valsts normativie akti
(Страна/Valsts)
с/no по/lidz
.................................... .................................
4.1.свидетельство выдано впервые/aplieciba tiek izdota pirmo reizi
свидетельство продлевается/apliecibas termins tiek pagarinats
5.Компетентная организация, выдавшая свидетельство/Kompetenta organizacija, kura izsniedza apliecibu
Название Nosaukums ....................................................................... Адрес Adrese .......................................................................... ................................................................................. Дата Печать Datums Zimogs ....................................... Подпись Paraksts .........................................
* Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам. * Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 2
2. Pielikums
На исх. N ______ от "___" _________ 20__ г. Исх. N ________ от "___" ________ 20__ г. ____________________ Nr. __________________ Uz _________________ Nr. ________________ I. Компетентная организация, выдавшая настоящую Справку/Kompetenta organizacija, kura izsniedza izzinu: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: __________________________________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресована Справка/Kompetenta organizacija, kurai si izzina ir adreseta: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ //Адрес/Adrese: __________________________________________________________________________________ СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ ЛИЦА IZZINA PAR PERSONAS APDROSINASANAS (DARBA) STAZU ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Фамилия/Uzvards ________________________________________________________________ │ │Имя (имена)/Vards(i) ___________________ Отчество/Teva vards ___________________ │ │Пол/Dzimums ________________ Гражданство/Pilsoniba _____________________________ │ │Дата рождения (дд.мм.гггг.)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg.) _____________________ │ │Персональный код/Personas kods _________________________________________________ │ │N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/Obligatas │ │pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. __________________________________________ │ │________________________________________________________________________________ │ │Адрес места жительства на момент заполнения заявления/Dzives vietas adrese │ │iesnieguma aizpildisanas bridi: ________________________________________________ │ │________________________________________________________________________________ │ │(улица, N дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas │ │un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) │ │Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas │ │darbibas laiks: с/no _______________________ по/lidz ___________________________ │ │Адрес места жительства до выезда из / Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas │ │bridim no │ │┌─┐ ┌─┐ │ │└─┘ Российской Федерации └─┘ Krievijas Federacijas │ │┌─┐ ┌─┐ │ │└─┘ Латвийской Республики └─┘ Latvijas Republikas: │ │________________________________________________________________________________ │ │(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, │ │majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) │ │ │ ```
Периоды страхового (трудового) стажа /Apdrosinasanas (darba) staza periodiПродолжительность периодов страхового стажа/Apdrosinasanas (darba) staza periodu ilgumsДополнительная информация для назначения пенсии на льготных условиях (список N 1 и N 2) или для назначения пенсии за выслугу лет /Papildus informacija pensijas pieskirsanai ar atvieglotiem noteikumiem (1.un.2.saraksts) vai izdienas pensijas pieskirsanai
с/noпо/lidzГоды / GadiМесяцы / MenesiДни / Dienas
ИТОГО//KOPA
* Указываются включеннойпериоды (включаемой)втрудовой трудовойи иной (страховой)общественно полезной деятельности, стаж по законодательству
государства, выдавшего справку. * Tiek noraditi darba un darbam pielidzinatie periodi, kas tiek ieskaititi (tika ieskaititi) apdrosinasanas (darba) staza saskana ar tas valsts tiesibu aktiem, kas izsniedza izzinu. Должностное лицо Договаривающейся Стороны / Ligumsledzejas Puses amatpersona ___________________ _________________________________________________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи / paraksta atsifrejums) Печать/Zimogs * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам. * Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikaiLiguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 3
3. Pielikums
Исх. N ________ от "___" ________ 20__ г./ ____________________ Nr. __________________ "_________________________" ("Назначение по [Договору](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1)", "Назначение по гражданству" или "Предварительный расчет по Договору" / "Pieskirsana saskana ar Ligumu", "Pieskirsana pec pilsonibas" vai Provizoriskais aprekins saskana ar Ligumu") ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU) [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Krievijas Federacijas un Latvijas Republikas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums) I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu: _____________________________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: _____________________________________________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _____________________________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: _____________________________________________________________________________________________ III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): ___________________________________ Гражданство/Pilsoniba: ______________________________________________________________________ Пол/Dzimums: ________________________ Персональный код/Personas kods ________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta nosaukums: _____________________________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta rekviziti: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija, izdosanas iestade un datums, deriguma termins) N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _____________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma iesniegsanas bridi:__________________________________________ (нужное подчеркнуть/pasvitrot nepiecieasamo) _____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss) Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no __________ по/lidz ____________ Адрес места жительства до выезда из / Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no ```text ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Российской Федерации └─┘ Krievijas Federacijas ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Латвийской Республики └─┘ Latvijas Republikas: _____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija par apmaksata darba veiksanu: ┌─┐ ┌─┐ └─┘ работает/strada └─┘ не работает/nestrada Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena):_________________________________________________ (наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona, ierednis, pasnodarbinatais) Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis: ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘- трудоспособен/darbspejigs └─┘- ограниченно трудоспособен / └─┘- нетрудоспособен / ``` ierobezoti darbspejigs darbnespejigs Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati: Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ____________________________________________________ Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju zaudejuma pakape:_________ Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ____________________________ Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta invaliditate:__________ Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: ___________________________________ _____________________________________________________________________________________________ IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem) | N | Родство / Radnieciba | Фамилия, имя, отчество / Uzvards, vards, teva vards | Дата рождения / Dzimsanas dati | Адрес проживания / Dzives vietas adrese | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / Personas kods | Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина / Darbspejas stavoklis (darbspejigs / ierobezoti darbspejigs / darbnespejigs), invaliditates esamiba, tas iemesls | Срок, на который установлено иждивенство / Apgadibas termins | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): __________________________________ Гражданство/Pilsoniba: _____________________________________________________________________ Пол/Dzimums: _______________________________________________________________________________ Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums:_________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Персональный код/Personas kods ______________________________________________________________ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.:_______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas diena:___________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokja numurs, apdzivota vieta, pasta indekss) Адрес места жительства до выезда из / Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no ```text ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Российской Федерации └─┘ Krievijas Federacijas ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Латвийской Республики └─┘ Latvijas Republikas: ``` _____________________________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem) ______________ (количество/skaits) | N п/п | Родство / Radnieciba | Фамилия, имя, отчество / Uzvards, vards, teva vards | Дата рождения / Dzimsanas dati | Адрес проживания / Dzives vietas adrese | N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / Personas kods | Состояние трудоспособности (трудоспособен / ограниченно трудоспособен / нетрудоспособен), наличие инвалидности. Причина / Darbspejas stavoklis (darbspejigs / ierobezoti darbspejigs / darbnespejigs), invaliditates esamiba, tas iemesls | Срок, на который установлено иждивенство / Apgadibas termins | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/Iesnieguma par pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums:__________________________________________________________ Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo): ```text ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ по старости (возрасту)/vecuma (└─┘/на общих условиях/uz visparigiem noteikumiem, └─┘ на ┌─┐ льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem, └─┘ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija) ┌─┐ └─┘ по инвалидности/invaliditates ┌─┐ └─┘ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas ┌─┐ └─┘ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma ``` Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен. О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с [частью 2 статьи 25](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-25#p100150) Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен и с этим согласен. Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas partrauksanu. Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama. VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par jau pieskirto pensiju dzives vieta Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: _________________________________________ Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ____________________________________ Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija pieskirta:______________________ Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas datums:______________________ Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas iemesls:__________________ _____________________________________________________________________________________________ Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в соответствии с [частью 2 статьи 25](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-25#p100150) Договора/Sadala tiek aizpildita gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar Liguma 25.panta otro dalu IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ X. Представление информации о размере пенсии, установленной Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера доплаты согласно [пункту 3 статьи 11](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-11#p100092) Договора/Ir/nav (pasvitrot nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti: | N | Наименование документа/Dokumenta nosaukums | Количество листов / Lapas skaits | | --- | --- | --- | Должностное лицо/Ligumsledzejas Puses amatpersona Договаривающейся Стороны _________________ _____________________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи / paraksta atsifrejums) МП/Zimogs * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам. * Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 4
4. Pielikums Исх. N ________ от "___" ________ 20__ г./ ____________________ Nr. __________________ ЗАПРОС О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Krievijas Federacijas un Latvijas Republikas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums) I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu: ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: ___________________________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: ___________________________________________________________________________ III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ________________________ ___________________________________________________________________________ Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _________________ Гражданство/Pilsoniba: ____________________________________________________ Пол/Dzimums: _____________ Персональный код/Personas kods _________________ Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta nosaukums: ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa dokumenta rekviziti: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija, izdosanas iestade un datums, deriguma termins) N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи заявления / Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma iesniegsanas bridi: ___________________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo) ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss) Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no __________ по/lidz _____________ Адрес места жительства до выезда из / Dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no ```text ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Российской Федерации └─┘ Krievijas Federacijas ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Латвийской Республики └─┘ Latvijas Republikas: ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна / iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija par apmaksata darba veiksanu: ┌─┐ ┌─┐ └─┘ работает/strada └─┘ не работает/nestrada ``` Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения) / Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): ________ ___________________________________________________________________________ (наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona, ierednis, pasnodarbinatais) IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам/Iesnieguma par pensijas apmera parrekinasanu nemot vera papildus dokumentus iesniegsanas datums: ___________________________________________ Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo): ```text ┌─┐ ┌─┐ └─┘ по старости (возрасту)/vecuma (└─┘ на общих условиях/uz visparigiem ┌─┐ noteikumiem, └─┘ на льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem, ┌─┐ └─┘ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija) ┌─┐ └─┘ по инвалидности/invaliditates ┌─┐ └─┘ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas ┌─┐ └─┘ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma ``` Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен. Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas partrauksanu. V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildus informacija, kas ietekme (varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti: | N | Наименование документа/Dokumenta nosaukums | Количество листов / Lapu skaits | | --- | --- | --- | Должностное лицо /Ligumsledzejas Puses amatpersona Договаривающейся Стороны _________________ _____________________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи / paraksta atsifrejums) Печать/Zimogs * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам. * Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 5
5. Pielikums Исх. N ________ от "___" ________ 20__ г./ ____________________ Nr. __________________ ЗАПРОС О ПЕРЕВОДЕ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ PIEPRASIJUMS PIESKIRTAS PENSIJAS PARSUTISANAI Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Krievijas Federacijas un Latvijas Republikas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums) I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu: ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: ___________________________________________________________________________ II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: ___________________________________________________________________________ Адрес/Adrese: ___________________________________________________________________________ III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ___________________________________________________________________________ Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _________________ Гражданство/Pilsoniba: ____________________________________________________ Пол/Dzimums: ______________________________________________________________ Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa dokumenta nosaukums: ___________________________________________________________________________ Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa dokumenta rekviziti: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija, izdosanas iestade un datums, deriguma termins) N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования / Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.:_________________________ / __________________________________ ```text ┌─┐ ┌─┐ Адрес └─┘ постоянного/└─┘ временного места жительства на дату подачи ┌─┐ ┌─┐ заявления/ └─┘ Pastavigas/ └─┘ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma iesniegsanas bridi: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна / iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Период действия временного разрешения на проживание /Terminuzturesanas atlaujas darbibas laiks: с/no _________________ по/lidz ___________________ ┌─┐ ┌─┐ Адрес └─┘ постоянного/ └─┘ временного места жительства до выезда из ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ └─┘ Российской Федерации/└─┘ Латвийской Республики/└─┘ Pastavigas / ┌─┐ ┌─┐ └─┘ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no └─┘ Krievijas ┌─┐ Federacijas/ └─┘ Latvijas Republikas: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна / iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts) Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija par apmaksata darba veiksanu: ┌─┐ ┌─┐ └─┘ работает/strada └─┘ не работает/nestrada ``` Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения) / Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas diena): IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija ```text ┌─┐ Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в └─┘ Российскую ┌─┐ Федерацию/└─┘ Латвийскую Республику/Iesnieguma iesniegsanas datums ┌─┐ ┌─┐ pensijas parsutisanai uz └─┘ Krievijas Federaciju/└─┘ Latvijas Republiku: ``` ___________________________________________________________________________ Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo): О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с [частью 2 статьи 25](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-25#p100150) Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен и с этим согласен. Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен. /Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama. Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas partrauksanu. V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Должностное лицо /Ligumsledzejas Puses amatpersona Договаривающейся Стороны _________________ _____________________________ (подпись/paraksts) (расшифровка подписи / paraksta atsifrejums) Печать/Zimogs * Полученная в рамках [Договора](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам. * Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 6.1
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ___ на выплату пенсий в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года от __________________________ (наименование государства) за ____________________________ 20___ года (квартал) пенсионерам, проживающим в ______________________________________ (наименование государства) | N п. п. | Номер пенсионного дела / персональный код ЛР | Фамилия, имя получателя пенсии | Адрес получателя пенсии | Дата рождения получателя пенсии | Вид пенсии | Размер пенсии в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию за квартал | Размер невыплаченной пенсии за прошлый период | Прошедший период, за который производится выплата | Общая сумма выплат в национальной валюте государства, выплачивающего пенсию | Общая сумма выплат в национальной валюте государства проживания пенсионера | Отметка о причине невыплаты | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | Итого: ___________________________________________________ Примечание: Официальный курс российского рубля/латвийского лата или латвийского лата/российского рубля, установленный Национальным банком Российской Федерации/Банком Латвийской Республики на ______________ 20__ г. 1 RUB/LVL = _________________ LVL/RUB. Подпись руководителя М.П. Подтверждение выплаты: представлено к выплате ______ чел. ____ (RUB, LVL) выплачено ______________ чел. _________ (RUB, LVL) не выплачено ______________ чел. ______ (RUB, LVL) _________________________________ дата, подпись ответственного лица М.П.
Приложение N 6.2
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ___ на выплату пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера, недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров, проживавших в _________________________, (наименование государства) в соответствии с [Договором](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года за ____________ 20____ года (квартал) | N п. п. | Фамилия, имя, отчество / персональный код, адрес получателя | Фамилия, имя, отчество / персональный код умершего пенсионера, дата его смерти | Размер пособия на погребение в валюте государства, назначившего пособие за квартал | Размер единовр. пособия в случае смерти супруга/ги пенсионера в валюте государства, назначившего пособие за квартал | Недополученная сумма пенсий умершего пенсионера в валюте государства, выплачивавшего пенсию | Период, за который производится выплата недополученной пенсии | Общая сумма выплаты в латах | Общая сумма выплаты в рублях | Отметка о причине невыплаты | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | Итого: ___________________________________________________ Примечание: Официальный курс российского рубля (латвийского лата) и латвийского лата (российского рубля), установленный Национальным банком Российской Федерации (Банком Латвийской Республики) на ________ 20__ г. 1 RUB (LVL) = _______ LVL (RUB) Подпись руководителя Подтверждение выплаты: М.П. представлено к выплате _____ чел. ___ (RUB, LVL) выплачено _____________ чел. ________ (RUB, LVL) не выплачено _____________ чел. _____ (RUB, LVL) _________________________________ дата, подпись ответственного лица М.П.
Приложение N 7
7. Pielikums
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АКТ СВЕРКИ израсходованных сумм на выплату ____________ пенсий, пособий на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги) пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров гражданам, проживающим в __________________________ (наименование государства) в ___________ квартале ________ года Российская Федерация Латвийская Республика Остаток средств на начало сумма сумма выплатного периода [<*>](https://bukva.ai/docs/soglashenie-mezhdu-ministerstvom-28/statya-21#p100222) (название валюты) (название валюты) Перечислена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Выплачена сумма сумма сумма (название валюты) (название валюты) Остаток средств на конец сумма сумма отчетного периода (название валюты) (название валюты) Не выплачено пенсий на сумму сумма сумма (название валюты) (название валюты) Подпись руководителя Подпись руководителя М.П. М.П. Подпись ответственного Подпись ответственного лица лица М.П. М.П. --- <*> При заполнении акта указывается валюта государства, на территории которого пенсионер проживает.
Приложение N 8
8. Pielikums
**ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ**
Основание: [Договор](https://bukva.ai/docs/dogovor-mezhdu-rossiyskoy-federatsiey-i-114/statya-1) между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения | 1.1.1. Название: 1.1.2. Адрес: | | --- | ```text ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.2.1. Фамилия │ │1.2.2. Имя: │ │1.2.3. Дата рождения Пол: гражданство: персональный код: │ │1.2.4. Адрес: │ │1.2.5. Последняя должность: │ │1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: │ │1.2.7. N обязат. пенс. страхования/персональный код: │ │1.2.8. Дата подачи заявления на пенсию: │ │1.2.9. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния │ │ здоровья │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.3.1. Фамилия Имя: │ │1.3.2. Адрес: │ │1.3.3. Специализация врача │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 1.4. Учреждение, которое запросило обследование ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1.4.1. Название │ │1.4.2. Адрес: │ │1.4.3. Печать: 1.4.4. Дата: │ │ 1.4.5. Подпись │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ``` Фамилия, имя (обследуемого) Дата: Дата 2.2. Медицинское заключение составил: подпись Дата: _______________________________________________________________________ 3. История болезни пациента ##### 3.2.1 Врач, лечащий пациента в настоящее время: ##### 3.4.1 Продолжает ли пациент работать в настоящее время? ```text ┌┐ ┌┐ ┌┐ └┘ да └┘ нет └┘ количество рабочих часов ``` Место работы в настоящее время: ##### 3.4.2 Несчастный случай на работе/профзаболевание: ##### 3.4.3 Последняя должность: ##### 3.4.4 Период нетрудоспособности └┘ с Работа прекращена └┘ с 4. Результаты: Рост Вес ```text ┌┐ ┌┐ ┌┐ Вес: └┘ нормальный └┘ повышенный └┘ пониженный ``` Слизистая: Кожа: Психическое состояние: Замечания: ##### 4.2.1 Зрение: ##### 4.2.2 Слух: ##### 4.2.3 Другие органы чувств: ##### 4.3.1 Щитовидная железа: ##### 4.3.2 Лимфоузлы: ##### 4.3.3 Другие наблюдения: ##### 4.5.1 Сердце: ##### 4.5.2 Пульс: ##### 4.5.3 Давление (в спокойном состоянии): ##### 4.5.4 Давление (повторное измерение): ##### 4.5.5 Периферические кровеносные сосуды: ##### 4.5.6 Отек: ##### 4.5.7 ЭКГ (в спокойном состоянии): ##### 4.6.1 Система пищеварения и связанные с ней органы: ##### 4.6.2 Печень: ##### 4.6.3 Селезенка: ##### 4.6.4 Эндокринная система: 4. Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом) Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых есть особые характеристики <*>. -------------------------------- <*> Рисунки не приводятся. ##### 4.8.1 Позвоночник: ##### 4.8.2 Руки: ##### 4.8.3 Ноги: ```text ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ Движение (мышечный тонус) └┘ норма └┘ негибкие └┘ увеличен └┘ слабый ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ Ходьба └┘ норма └┘ тяжелая └┘ повреждена правая сторона └┘ повреждена ``` левая сторона Рефлексы: происхождения 5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо) ##### 5.4.1 Последнее исследование рентгена: ##### 5.4.2 Предыдущее исследование рентгена: ##### 5.4.3 Ультрасонография (брюшной полости и др.): ##### 5.4.4 Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: 6. Дополнительные данные для других исследований специалиста (заполняется, только если существенно): 7. Диагноз: 8. Заключение: Течение болезни: Ущерб здоровью: Функциональные недостатки: Ограничение трудоспособности Сравнительно с предыдущими данными от ```text ┌┐ ┌┐ ┌┐ └┘ улучшение └┘ ухудшение └┘ без изменения ``` 9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу: Тяжелую └┘ Средней тяжести └┘ Легкую └┘ 10. Необходимо учитывать следующие ограничения: Работа не может быть связана с: ```text ┌┐ ┌┐ Влажностью └┘ Холодом └┘ ┌┐ ┌┐ Жарой └┘ Шумом └┘ ┌┐ ┌┐ Табачным дымом, газом, паром └┘ Ночной работой └┘ ┌┐ ┌┐ Постоянным перемещением └┘ Работой на высоте └┘ ┌┐ Частыми наклонами, переносом тяжестей └┘ ┌┐ Поднятием по лестницам └┘ Работу можно осуществлять только в следующих условиях: ┌┐ ┌┐ Только в положении сидя └┘ С доп. перерывами └┘ ┌┐ количество и В помещении └┘ продолжительность ┌┐ перерывов Подвижная работа └┘ ┌┐ Без установления рабочего времени └┘ ┌┐ Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием └┘ ``` ограниченными возможностями органов чувств, рук и т.п. Есть аллергия 11. Дополнительные вопросы ```text ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи на рабочем месте? ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи дома? ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если нет, указать конкретную причину: 11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по прежнему месту работы? ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы или % рабочего времени): 11.5. Может ли работать в облегченных условиях? ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если да, указать эти условия: 11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или % рабочего времени) 11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством государства места жительства ┌┐ ┌┐ └┘ полностью └┘ частично Указать группу 11.8. Срок, на который установлена инвалидность (a) пожизненно с (b) на период с по 11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья? ┌┐ ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Нет возможности ответить └┘ Если да, указать необходимые мероприятия: 11.10. Возможно восстановить трудоспособность ┌┐ └┘ медицинскими упражнениями ┌┐ └┘ профессиональным обучением ┌┐ ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ Нет возможности ответить └┘ 12. Необходимо ли повторное обследование в будущем? ┌┐ ┌┐ Да └┘ Нет └┘ ``` Если да, указать дату: ___________________________________________________________________________ Подпись врача Печать ---