Решение Судебной коллегии по административным делам Верховного Суда РФ от 12.07.2021 № АКПИ21-339

<Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующими пунктов 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н>

Верховный Суд Российской Федерации в составе:

судьи Верховного Суда Российской Федерации Кириллова В.С.,

при секретаре С.Г.,

с участием прокурора Гавриловой М.Н.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению К. о признании недействующими пунктов 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н,

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н утверждены Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее — Медицинские критерии). Нормативный правовой акт зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее также — Минюст России) 13 августа 2008 г., регистрационный номер 12118, и опубликован в «Российской газете» 5 сентября 2008 г., № 188.

Согласно пункту 5 Методических критериев под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В соответствии с Методическими критериями одним из признаков для определения тяжкого вреда здоровью является вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее — угрожающее жизни состояние) (пункт 6.2); в том числе гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона (пункт 6.2.7).

Поверхностные повреждения, в том числе: ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека (пункт 9 Методических критериев).

Пунктом 23 Методических критериев установлено, что при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

К. обратилась в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующими пунктов 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев, ссылаясь на их несоответствие части первой статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, раскрывающей понятие тяжкого вреда здоровью, пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522, пункту 21 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Считает, что оспариваемые пункты нарушают ее права на медицинскую помощь в гарантированном объеме и возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ей медицинской помощи.

По мнению административного истца, при сложившейся правоприменительной практике толкования пунктов 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев пациенты лишены возможности экспертного установления качества медицинской помощи, поскольку оспариваемыми положениями предопределяется, что при наличии у пациента предшествующего заболевания, являющегося риском и фоном для развития флегмоны после поверхностного повреждения, причиненного в результате медицинского вмешательства, флегмона не может быть отнесена к вреду (тяжкому вреду) здоровью человека. При этом не учитывается, что такая флегмона у пациента могла бы не возникнуть, если бы не медицинское вмешательство. Кроме того, оспариваемыми положениями предопределяется высокое качество медицинской помощи вне зависимости от бездействия врача и врачебных ошибок, поскольку при любом ухудшении состояния здоровья человека, вызванного характером и тяжестью травмы, отравления, заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и другими причинами, они не рассматриваются как причинение вреда здоровью.

В обоснование своего требования указывает, что врачом-хирургом без учета состояния ее здоровья и сопутствующих заболеваний необоснованно (при наличии противопоказаний) была выполнена блокада — инъекция диспропана в правую пяточную область, в результате чего развилась флегмона подошвы правой стопы.

Указом Президента Российской Федерации от 21 мая 2012 г. № 636 «О структуре федеральных органов исполнительной власти» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации преобразовано в Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее также — Минздрав России) и Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. Функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения переданы Министерству здравоохранения Российской Федерации, а в сфере труда, условий и охраны труда — Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (пункт 3).

Минздрав России и Минюст России в письменных возражениях указали, что нормативный правовой акт принят федеральным органом исполнительной власти в пределах предоставленных ему полномочий, с соблюдением требований, предъявляемых к принятию нормативных правовых актов, их государственной регистрации и опубликованию, оспариваемые нормативные положения соответствуют действующему законодательству и не нарушают прав и законных интересов административного истца.

Административный истец К. в судебное заседание, о времени и месте которого извещена надлежащим образом, не явилась и своего представителя не направила.

В судебном заседании представители Минздрава России Ш.А. и Ш.Л., представитель Минюста России С.Н. возражали против удовлетворения административного иска.

Обсудив доводы административного истца К., выслушав возражения представителей Министерства здравоохранения Российской Федерации Ш.А. и Ш.Л., представителя Министерства юстиции Российской Федерации С.Н., проверив оспариваемые нормативные положения на соответствие нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Гавриловой М.Н., полагавшей необходимым в удовлетворении заявленного требования отказать, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения административного искового заявления.

Статьей 52 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в редакции, действовавшей на день издания оспариваемого нормативного правового акта) было предусмотрено, что порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливается Правительством Российской Федерации (часть четвертая). Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 утверждены Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (далее также — Правила).

Согласно пункту 3 Правил вред, причиненный здоровью человека, определяется в зависимости от степени его тяжести (тяжкий вред, средней тяжести вред и легкий вред) на основании квалифицирующих признаков, предусмотренных пунктом 4 Правил, и в соответствии с медицинскими критериями определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Аналогичное полномочие Минздрава России в настоящее время предусмотрено частью 2 статьи 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пунктом 1, подпунктом 5.2.78 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608.

Таким образом, оспариваемый нормативный правовой акт принят уполномоченным федеральным органом исполнительной власти при реализации предоставленных полномочий. Порядок принятия, государственной регистрации и опубликования нормативного правового акта соблюден и не оспаривается административным истцом. Данные обстоятельства ранее установлены вступившими в законную силу решениями Верховного Суда Российской Федерации от 22 мая 2013 г. № АКПИ13-352, от 25 декабря 2013 г. № АКПИ13-1081.

Доводы административного истца о несоответствии оспариваемых положений Медицинских критериев части первой статьи 111 Уголовного кодекса Российской Федерации, пункту 2 Правил, пункту 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лишены правовых оснований.

Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя (пункт 2). Данные критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам (пункт 3).

Оспариваемым нормативным правовым актом установлены медицинские критерии квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью (пункт 6), в отношении средней тяжести вреда здоровью (пункт 7), в отношении легкого вреда здоровью (пункт 8).

В соответствии с пунктом 6 Правил и пунктом 4 Медицинских критериев степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется врачом — судебно-медицинским экспертом медицинского учреждения либо индивидуальным предпринимателем, обладающим специальными знаниями и имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по судебно-медицинской экспертизе.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет тяжесть заболевания или состояния как критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением (пункт 20 части 1 статьи 2).

Статьей 58 поименованного федерального закона закреплено, что медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина (часть 1). Одним из видов проводимых в Российской Федерации медицинских экспертиз является судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы (пункт 4 части 2).

В силу статьи 62 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной судебно-экспертной деятельности. Порядок проведения судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз и порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Подпунктом «а» пункта 4 Правил установлены квалифицирующие признаки тяжести вреда, причиненного здоровью человека. Так, в отношении тяжкого вреда квалифицирующими признаками являются: вред, опасный для жизни человека; потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций; прерывание беременности; психическое расстройство; заболевание наркоманией либо токсикоманией; неизгладимое обезображивание лица; значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть; полная утрата профессиональной трудоспособности.

В соответствии с пунктом 2 Правил под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды, что буквально воспроизводит положения пункта 5 Методических критериев.

Согласно Медицинским критериям одним из признаков для определения тяжкого вреда здоровью является вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние) (пункт 6.2), в том числе гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона (пункт 6.2.7); возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер (пункт 15).

Пунктами 10 и 11 оспариваемого нормативного правового акта предусмотрено, что для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, достаточно наличия одного медицинского критерия. При наличии нескольких медицинских критериев тяжесть вреда, причиненного здоровью человека, определяется по тому критерию, который соответствует большей степени тяжести вреда.

В случае если множественные повреждения взаимно отягощают друг друга, определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, производится по их совокупности (пункт 13 Медицинских критериев, абзац второй пункта 10 Правил).

Вопреки утверждению административного истца, пункт 9 Медицинских критериев, предусматривающий, что поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека, не препятствует оценке степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии иных медицинских критериев квалифицирующих признаков.

В соответствии с пунктом 9 Правил при проведении судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный. Аналогичное положение содержится в пункте 23 Медицинских критериев.

В свою очередь, статья 111 Уголовного кодекса Российской Федерации устанавливает уголовную ответственность за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, или повлекшего за собой потерю зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрату органом его функций, прерывание беременности, психическое расстройство, заболевание наркоманией либо токсикоманией, или выразившегося в неизгладимом обезображивании лица, или вызвавшего значительную стойкую утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть или заведомо для виновного полную утрату профессиональной трудоспособности (часть первая); а также за деяния, предусмотренные частями первой, второй или третьей данной статьи, повлекшие по неосторожности смерть потерпевшего (часть четвертая). При применении данной нормы следует руководствоваться статьей 196 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, которая предусматривает обязательное назначение и производство судебной экспертизы для случаев, когда необходимо установить причины смерти, а также характер и степень вреда, причиненного здоровью (пункты 1 и 2).

Ни Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации, ни Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях, ни Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации, ни Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не определяют медицинские критерии квалифицирующих признаков тяжести вреда здоровью.

Так, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в статье 8 закрепляет требование объективности, всесторонности и полноты исследований в качестве общего принципа государственной судебно-экспертной деятельности.

Статьей 16 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», статьей 204 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 85 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлена обязанность эксперта дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам.

В порядке, установленном законодательством Российской Федерации, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, определяется экспертом в соответствии с Правилами определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, и Медицинскими критериями.

Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве.

Нормативных правовых актов, обладающих большой юридической силой, которым бы противоречили пункты 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев, не имеется.

Оспариваемые нормативные положения не нарушают права граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь, поскольку не содержат ограничений на оказание медицинской помощи гражданам.

Следует отметить, что согласно пункту 25 Медицинских критериев ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью, при этом для судебно-медицинской квалификации дефекта оказания медицинской помощи необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом и наступившими последствиями.

При изложенных обстоятельствах оспариваемые нормативные положения, действующие в системе правового регулирования, неопределенности не содержат, не допускают возможность неограниченного усмотрения в процессе правоприменения и не могут рассматриваться как нарушающие права административного истца в указанном им аспекте.

Иные доводы К. не относятся к содержанию оспариваемого нормативного правового акта, а непосредственно связаны с действиями и решениями конкретной медицинской организации, проверка которых не входит в предмет настоящего административного дела.

Согласно пункту 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании нормативного правового акта суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленных требований, если оспариваемый полностью или в части нормативный правовой акт признается соответствующим иному нормативному правовому акту, имеющему большую юридическую силу.

Руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации

в удовлетворении административного искового заявления К. о признании недействующими пунктов 5, 6.2, 6.2.7, 9 и 23 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 г. № 194н, отказать.

Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

---