Решение Верховного Суда РФ от 11.03.2021 № АКПИ20-1025

<Об отказе в удовлетворении заявления о признании недействующими пункта 23 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и пункта 6 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утв. Приказом Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н>

Верховный Суд Российской Федерации в составе:

судьи Верховного Суда Российской Федерации Назаровой А.М.,

при секретаре Г.,

с участием прокурора Гончаровой Н.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному исковому заявлению А. о признании недействующими пункта 23 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и пункта 6 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н,

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н (далее — Приказ) утверждены Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» (далее — Порядок оказания помощи) и Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (далее — Порядок диспансерного наблюдения). Нормативный правовой акт 22 марта 2016 г. зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации (далее — Минюст России), № 41495, и 25 марта 2016 г. опубликован на официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru.

Согласно пункту 23 Порядка оказания помощи предварительный диагноз наркологического расстройства устанавливается в течение первых суток с момента поступления на основании данных клинического обследования, результатов лабораторных исследований. Основной диагноз наркологического расстройства устанавливается в течение 3 — 7 суток с момента поступления пациента на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения.

Пунктом 6 Порядка диспансерного наблюдения предусмотрено, что наличие оснований для организации диспансерного наблюдения, объем обследования, профилактических мероприятий, лечения и медицинской реабилитации определяются врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

А. обратился в Верховный Суд Российской Федерации с административным исковым заявлением о признании недействующим приведенных положений, в котором указал, что пункт 23 Порядка оказания помощи противоречит статье 6 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее — Закон о психиатрической помощи), определяющей, что решение о признании гражданина непригодным вследствие психического расстройства к выполнению деятельности, связанной с источником повышенной опасности, принимается врачебной комиссией медицинской организации на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний, а пункт 6 Порядка диспансерного наблюдения не соответствует статье 27 названного закона, в силу которой решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей-психиатров. По мнению административного истца, оспариваемыми положениями установлен иной порядок принятия указанных решений, который неправомерно был применен медицинским учреждением при установлении ему диагноза. Кроме того, на обжалуемые им предписания Приказа в решении сослался суд, отказывая ему в удовлетворении требования о признании незаконным установленного диагноза.

Административный истец, извещенный о времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Административный ответчик Министерство здравоохранения Российской Федерации (далее — Минздрав России) и заинтересованное лицо Минюст России в письменных возражениях на административный иск указали, что оспариваемый нормативный правовой акт издан уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в пределах предоставленной законодательством Российской Федерации компетенции, оспариваемые положения Порядка оказания помощи и Порядка диспансерного наблюдения не противоречат федеральному закону или другому нормативному правовому акту, имеющим большую юридическую силу, и не нарушают права, свободы и законные интересы административного истца.

В судебном заседании представители Минздрава России Ш., Л., представитель Минюста России С. просили отказать в удовлетворении требования.

Обсудив доводы административного истца, выслушав возражения административного ответчика и заинтересованного лица, проверив соответствие нормативных правовых актов в оспариваемой части нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, заслушав заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Гончаровой Н.Ю., полагавшей в удовлетворении административного искового заявления отказать, Верховный Суд Российской Федерации не находит оснований для удовлетворения заявленного требования.

Правовые основы регулирования отношений, возникающих в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, определены Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 323-ФЗ), в соответствии с которым медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37).

Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 5 статьи 46 Федерального закона № 323-ФЗ).

Статьей 56 Федерального закона от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (далее — Федеральный закон № 3-ФЗ) установлено, что порядок диспансерного наблюдения за больными наркоманией устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, включая вопросы медицинской помощи, согласно пункту 1 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608, является Минздрав России, наделенный полномочиями на принятие во исполнение и на основании Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации порядка оказания медицинской помощи, порядка и периодичности проведения диспансеризации и диспансерного наблюдения, в том числе диспансерного наблюдения за больными наркоманией (подпункты 5.2.17, 5.2.57, 5.2.65).

Во исполнение предоставленных полномочий, а также с соблюдением установленного порядка введения в действие Минздрав России утвердил оспариваемые в части порядки.

По смыслу пункта 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Из содержания статьи 32 данного закона следует, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. К видам медицинской помощи относятся: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. По условиям медицинская помощь может оказываться: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника; в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Определив основные виды, условия и формы медицинской помощи, законодатель установил, что оказание медицинской помощи по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) организуется и осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, которые утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и включают в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи (части 1 - 3 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ).

Порядок оказания помощи устанавливает правила организации и оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность (далее — медицинские организации) (пункт 1).

Медицинская помощь по данному профилю осуществляется в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи и в следующих условиях: вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации); амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) (пункты 2, 3 Порядка оказания помощи).

Федеральным законом № 323-ФЗ предусмотрено, что первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара; специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (части 5, 6 статьи 33, части 1, 2 статьи 34).

Диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинского заключения о заболевании (состоянии) пациента, устанавливается лечащим врачом, который организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента (части 2 и 5 статьи 70 Федерального закона № 323-ФЗ).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь по профилю «психиатрия-наркология» оказывается врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым), который проводит диагностику наркологических расстройств, профилактические мероприятия, лечебные мероприятия, медицинскую реабилитацию, диспансерное наблюдение, определяет медицинские показания для направления лиц с наркологическими расстройствами для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной и (или) плановой формах, при наличии медицинских показаний — направление на консультацию к врачам-специалистам (пункты 12, 13 Порядка оказания помощи).

Положения пунктов 21 - 22 Порядка оказания помощи, предшествующих оспариваемому пункту 23, определяют порядок оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. При поступлении в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациент осматривается в приемном отделении врачом-психиатром-наркологом. При наличии или угрозе возникновения нарушений жизненно важных функций пациент направляется в отделение реанимации и интенсивной терапии медицинской организации. В иных случаях пациент направляется в наркологическое отделение медицинской организации.

Пункт 23 Порядка оказания помощи указывает на то, в течение какого времени с момента поступления в медицинскую организацию на основании данных клинического обследования, результатов лабораторных исследований устанавливается предварительный диагноз наркологического расстройства и в течение какого времени с момента поступления пациента на основании данных клинического обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований, динамического наблюдения устанавливается основной диагноз данного расстройства.

Доводы административного истца о несоответствии оспариваемых положений требованиям Закона о психиатрической помощи основаны на неправильном толковании норм действующего законодательства.

В соответствии с частью первой статьи 6 Закона о психиатрической помощи гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) по результатам обязательного психиатрического освидетельствования признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией медицинской организации, уполномоченной на то федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения или органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.

Обязательному психиатрическому освидетельствованию подлежит лицо, госпитализированное в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по основаниям, предусмотренным статьей 29 данного закона, в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров медицинской организации, которая принимает решение об обоснованности госпитализации (часть первая статьи 32 Закона о психиатрической помощи).

Статьей 29 Закона о психиатрической помощи установлены основания, при наличии которых лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих, или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Из приведенных законоположений следует, что оспариваемый в части Порядок оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» имеет иной предмет правового регулирования и не устанавливает правила обязательного психиатрического освидетельствования, осуществляемого комиссией врачей-психиатров.

Порядок диспансерного наблюдения утвержден Минздравом России во исполнение статьи 56 Федерального закона № 3-ФЗ и содержит правила организации диспансерного наблюдения за больными наркоманией и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология».

Статья 27 Закона о психиатрической помощи, на которую ссылается административный истец в обоснование своего требования, предусматривает, что диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Изложенное указывает на отсутствие противоречий между пунктом 6 Порядка диспансерного наблюдения и положениями данной нормы закона как акта большей юридической силы, имеющего другой предмет правового регулирования.

Оспариваемый пункт не определяет порядок принятия решения о необходимости или об отсутствии необходимости в установлении диспансерного наблюдения.

Принимая во внимание, что нормативные правовые акты Минздрава России в оспариваемой части не противоречат нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, не нарушают права, свободы и законные интересы административного истца, в удовлетворении заявленного требования надлежит отказать в соответствии с пунктом 2 части 2 статьи 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 175 - 180, 215 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации, Верховный Суд Российской Федерации

в удовлетворении административного искового заявления А. о признании недействующими пункта 23 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» и пункта 6 Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. № 1034н, отказать.

Решение может быть обжаловано в Апелляционную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

---