---
title: "Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 23.12.2020 N 122"
number: "122"
issuer: "Совет Евразийской экономической комиссии"
issued_on: 2020-12-23
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/reshenie-122-2020-sovet-evraziyskoy"
---

## Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 23.12.2020 N 122

# Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 23.12.2020 N 122

"О Порядке взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года"

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 10.01.2021.
> В соответствии с [пунктом 2](#p100006) данный документ вступает в силу по истечении 10 календарных дней с даты официального опубликования (опубликован на Официальном сайте ЕАЭС http://www.eaeunion.org/ - 31.12.2020).


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ**

</div>



##### <a id="p100002"></a>РЕШЕНИЕ

<div align="center">

**от 23 декабря 2020 г. N 122**

<a id="p100003"></a>**О ПОРЯДКЕ**<br>
**ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ,**<br>
**КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО**<br>
**ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ**<br>
**ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ**<br>
**ТРУДЯЩИХСЯ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО**<br>
**ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА**

</div>


<a id="p100004"></a>В целях реализации [статьи 10](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-10#p100131) Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года Совет Евразийской экономической комиссии решил:
1. <a id="p100005"></a>Утвердить прилагаемый [Порядок](#p100014) взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года.
2. <a id="p100006"></a>Настоящее Решение вступает в силу по истечении 10 календарных дней с даты официального опубликования настоящего Решения, но не ранее даты вступления в силу [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года.

<div align="center">

<a id="p100007"></a>Члены Совета Евразийской экономической комиссии:

</div>



| <a id="p100008"></a>От Республики Армения<br>М.ГРИГОРЯН | <a id="p100009"></a>От Республики Беларусь<br>И.ПЕТРИШЕНКО | <a id="p100010"></a>От Республики Казахстан<br>А.СМАИЛОВ | <a id="p100011"></a>От Кыргызской Республики<br>А.НОВИКОВ | <a id="p100012"></a>От Российской Федерации<br>А.ОВЕРЧУК |
| --- | --- | --- | --- | --- |






<div align="right">

<a id="p100013"></a>Утвержден<br>
Решением Совета<br>
Евразийской экономической комиссии<br>
от 23 декабря 2020 г. N 122

</div>



## <a id="p100014"></a>ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ, КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТРУДЯЩИХСЯ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА



### <a id="p100015"></a>I. Общие положения


1. <a id="p100016"></a>Настоящий Порядок разработан в соответствии с [пунктом 7 статьи 10](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-10#p100131) Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года (далее - Соглашение) и определяет правила взаимодействия уполномоченных и компетентных органов государств - членов Евразийского экономического союза (далее - государства-члены) между собой, а также с Евразийской экономической комиссией (далее - Комиссия) в целях реализации норм [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1).
<a id="p100017"></a>Указанное взаимодействие осуществляется с использованием интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза (далее - интегрированная система) в рамках реализации общих процессов путем обмена сведениями, необходимыми для назначения и выплаты пенсий, а также иными сведениями, имеющими значение для применения [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1), с учетом [абзаца третьего](#p100018) настоящего пункта.
<a id="p100018"></a>До перехода на использование интегрированной системы взаимодействие между компетентными органами и Комиссией осуществляется в бумажном виде путем обмена формулярами, предусмотренными [пунктом 3](#p100022) настоящего Порядка, а также документами, необходимыми для назначения и выплаты пенсии.
2. <a id="p100019"></a>В настоящем Порядке под представителем трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, понимается лицо, представляющее интересы трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, определенное в соответствии с законодательством государства-члена.
<a id="p100020"></a>Иные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значениях, определенных [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1#p100008).


### <a id="p100021"></a>II. Использование формуляров


3. <a id="p100022"></a>В целях реализации [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) и настоящего Порядка компетентные органы государств-членов при осуществлении сотрудничества применяют следующие формуляры:
<a id="p100023"></a>[формуляр](#p100114) "Анкета-заявление" по форме согласно приложению N 1;
<a id="p100024"></a>[формуляр](#p100366) "Информационный лист" по форме согласно приложению N 2;
<a id="p100025"></a>[формуляр](#p100560) "О медицинском обследовании" по форме согласно приложению N 3;
<a id="p100026"></a>[формуляр](#p100998) "О стаже работы" по форме согласно приложению N 4;
<a id="p100027"></a>[формуляр](#p101034) "Уведомление о принятом решении" по форме согласно приложению N 5;
<a id="p100028"></a>[формуляр](#p101126) "Запрос" по форме согласно приложению N 6;
<a id="p100029"></a>[формуляр](#p101178) "Платежная ведомость" по форме согласно приложению N 7;
<a id="p100030"></a>[формуляр](#p101282) "Акт сверки" по форме согласно приложению N 8;
<a id="p100031"></a>[формуляр](#p101323) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" по форме согласно приложению N 9.
4. <a id="p100032"></a>Заполнение формуляров, предусмотренных [пунктом 3](#p100022) настоящего Порядка, производится:
<a id="p100033"></a>[формуляра](#p100114) "Анкета-заявление" - трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений, лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителем. При этом полнота и корректность внесенной в данный формуляр информации удостоверяется подписью ответственного лица и печатью компетентного органа государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений, лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представитель;
<a id="p100034"></a>формуляров "Информационный [лист](#p100366)", "[О стаже](#p100998) работы", "[Уведомление](#p101034) о принятом решении", ["Запрос"](#p101126), "Платежная [ведомость](#p101178)", "[Акт](#p101282) сверки", "[Об удержании](#p101323) излишне выплаченной суммы пенсии" - компетентным органом государства-члена. При этом компетентным органом государства-члена заполняются поля, соответствующие целям направления формуляра и необходимые для обеспечения назначения и выплаты пенсии;
<a id="p100035"></a>[формуляра](#p100560) "О медицинском обследовании" - учреждением (организацией), определяемым государством проживания трудящегося.
<a id="p100036"></a>Информация, содержащаяся в формулярах, заполняемых компетентным органом или учреждением (организацией) одного государства-члена, принимается компетентным органом, учреждением (организацией) другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.
<a id="p100037"></a>Заполнение формуляров осуществляется на русском языке.
5. <a id="p100038"></a>Направление формуляров и документов компетентными органами государств-членов производится не позднее 10 рабочих дней со дня:
<a id="p100039"></a>регистрации [формуляра](#p100114) "Анкета-заявление";
<a id="p100040"></a>получения документов от трудящегося (члена его семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя;
<a id="p100041"></a>вынесения соответствующего решения (осуществления расчетов);
<a id="p100042"></a>поступления запроса от компетентного органа государства-члена.
<a id="p100043"></a>Направление формуляров "Информационный [лист](#p100366)", "[Уведомление](#p101034) о принятом решении", "Платежная [ведомость](#p101178)" и "[Акт](#p101282) сверки" производится в иные сроки, установленные настоящим Порядком.


### <a id="p100044"></a>III. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при назначении пенсии


6. <a id="p100045"></a>С целью реализации права на пенсию в соответствии с [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель обращается в компетентный орган государства проживания или государства трудоустройства с заявлением о назначении и выплате пенсии и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы.
<a id="p100046"></a>В случае если трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует на пенсию от другого государства-члена, при заполнении [формуляра](#p100114) "Анкета-заявление" указывается в том числе информация о стаже работы трудящегося в этом государстве-члене.
7. <a id="p100047"></a>Компетентный орган государства-члена после регистрации [формуляра](#p100114) "Анкета-заявление" направляет в компетентный орган другого государства-члена, на пенсию которого трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует:
<a id="p100048"></a>а) [формуляр](#p100114) "Анкета-заявление" и копии документов, представленных трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений либо их представителем, заверенные компетентным органом государства-члена;
<a id="p100049"></a>б) [формуляр](#p100366) "Информационный лист" (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает информацией, которая подлежит доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);
<a id="p100050"></a>в) [формуляр](#p100998) "О стаже работы" (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает сведениями о стаже работы трудящегося, которые подлежат доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);
<a id="p100051"></a>г) [формуляр](#p100560) "О медицинском обследовании" и копии представленных медицинских документов (в случае обращения за пенсией в связи с инвалидностью).
8. <a id="p100052"></a>Компетентный орган государства-члена, получивший формуляры и документы, указанные в [пункте 7](#p100047) настоящего Порядка, обеспечивает их рассмотрение и принятие решения в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства, и направляет в компетентный орган государства-члена, их направивший, [формуляр](#p101034) "Уведомление о принятом решении".
9. <a id="p100053"></a>Для определения права на пенсию с применением [пункта 2 статьи 7](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-7#p100106) Соглашения компетентный орган государства-члена запрашивает [формуляр](#p100998) "О стаже работы" у компетентного органа другого государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы, посредством направления:
<a id="p100054"></a>[формуляра](#p101126) "Запрос";
<a id="p100055"></a>копий представленных трудящимся (членом семьи) либо его представителем документов о стаже работы на территории государства-члена за период до введения в эксплуатацию информационных систем по учету пенсионных прав.
10. <a id="p100056"></a>Компетентный орган государства-члена, получивший запрос о стаже работы трудящегося на территории своего государства-члена, подтверждает стаж работы в соответствии с законодательством своего государства либо информирует о невозможности подтверждения стажа путем направления [формуляра](#p100998) "О стаже работы" в компетентный орган государства-члена, направившего запрос.
<a id="p100057"></a>Если для подтверждения стажа работы требуется проведение дополнительных мероприятий (истребование сведений, документов), в [формуляре](#p100998) "О стаже работы" отражается промежуточная информация с указанием планируемых сроков направления [формуляра](#p100998) "О стаже работы", содержащего исчерпывающую информацию.
<a id="p100058"></a>Компетентные органы государств-членов принимают документы, содержащие сведения о стаже работы и (или) заработной плате, выданные в установленном порядке, за период до 13 марта 1992 г. без направления [формуляра](#p101126) "Запрос".
<a id="p100059"></a>При поступлении [формуляра](#p101126) "Запрос" о стаже работы и (или) заработной плате за период с 13 марта 1992 г. компетентные органы государств-членов направляют имеющуюся в их распоряжении информацию, в том числе полученную от организаций (учреждений) государств-членов.
11. <a id="p100060"></a>Компетентный орган государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель с заявлением о назначении и выплате пенсии, уведомляет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений либо их представителя о принятом компетентным органом другого государства-члена решении о назначении (об отказе в назначении) пенсии не позднее 5 рабочих дней с даты получения [формуляра](#p101034) "Уведомление о принятом решении".
12. <a id="p100061"></a>Правила организации работы компетентных органов государств-членов и иных учреждений (организаций) государств-членов на своей территории по приему трудящихся (членов семьи), наследников (правопреемников) пенсионных накоплений, лиц, претендующих на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителей и документов от них, а также по подготовке, обработке сведений и документов, принятию решений о назначении (об отказе в назначении) пенсии, организации выплаты (доставки) пенсии в соответствии с [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) и настоящим Порядком определяются государствами-членами.


### <a id="p100062"></a>IV. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при медицинском освидетельствовании и установлении инвалидности


13. <a id="p100063"></a>Для проведения медико-социальной экспертизы (комплексного освидетельствования, переосвидетельствования) [формуляр](#p100560) "О медицинском обследовании" и копии представленных медицинских документов, поступившие от компетентного органа государства проживания в компетентный орган государства трудоустройства, направляются им в орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование).
14. <a id="p100064"></a>Орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), после принятия решения об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности) направляет данное решение в компетентный орган государства проживания в порядке и сроки, предусмотренные законодательством государства трудоустройства.
15. <a id="p100065"></a>Компетентный орган государства трудоустройства направляет в компетентный орган государства проживания [формуляр](#p101034) "Уведомление о принятом решении" и решение об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности), которое компетентный орган государства проживания передает трудящемуся.
16. <a id="p100066"></a>Взаимодействие между компетентным органом и органом (учреждением) государства-члена, осуществляющим медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), осуществляется в порядке и сроки, установленные законодательством этого государства-члена.
17. <a id="p100067"></a>Взаимодействие органов (учреждений) государств-членов, осуществляющих медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), в том числе по истребованию и предоставлению дополнительных медицинских документов, необходимых для решения вопроса об установлении трудящемуся инвалидности, осуществляется через компетентные органы государств-членов.


### <a id="p100068"></a>V. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при выплате пенсии


18. <a id="p100069"></a>Выплата пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на территории государства-члена, назначившего пенсию, осуществляется в соответствии с законодательством этого государства-члена.
<a id="p100070"></a>Контроль за обоснованностью выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений осуществляется в соответствии с законодательством государства-члена, выплачивающего пенсию.
19. <a id="p100071"></a>Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится в национальной валюте государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, по официальному курсу валют государства-члена, в соответствии с законодательством которого назначена пенсия трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на дату составления [формуляра](#p101178) "Платежная ведомость".
<a id="p100072"></a>При этом перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов.
<a id="p100073"></a>В Республике Казахстан перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов или через Национальный Банк Республики Казахстан.
20. <a id="p100074"></a>Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится до 15-го числа первого месяца каждого квартала за предшествующий квартал на банковский счет компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, на основании [формуляра](#p101178) "Платежная ведомость". [Формуляр](#p101178) "Платежная ведомость" направляется в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 3-го рабочего дня месяца, в котором производится перевод пенсии.
21. <a id="p100075"></a>Компетентные органы Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации, на территорию которых осуществлен перевод пенсии, организуют доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством этих государств-членов на счет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений в кредитной или иной организации, осуществляющей отдельные виды банковских операций.
<a id="p100076"></a>Компетентный орган Республики Армения, на территорию которой осуществлен перевод пенсии, организует доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством Республики Армения.
22. <a id="p100077"></a>Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 1-го числа третьего месяца квартала, в котором осуществлен перевод пенсии, направляет [формуляр](#p101178) "Платежная ведомость" с отметкой о выплате или указанием причины невыплаты пенсии в компетентный орган государства-члена, назначивший пенсию.
23. <a id="p100078"></a>Расходы по переводу сумм пенсий на территорию другого государства-члена, в том числе по конвертации валюты, несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод.
<a id="p100079"></a>Расходы по доставке сумм пенсий на территории государства проживания трудящегося (члена семьи) несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.
24. <a id="p100080"></a>Невыплаченные суммы пенсий засчитываются в счет средств на выплату пенсий в следующем квартале.
25. <a id="p100081"></a>Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, ежегодно, не позднее 1 марта года, следующего за отчетным годом, направляет [формуляр](#p101282) "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии.
26. <a id="p100082"></a>Компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии, не позднее 1 апреля года, следующего за отчетным годом, возвращает подтвержденный [формуляр](#p101282) "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии.
27. <a id="p100083"></a>Компетентный орган государства-члена несет ответственность за своевременную выплату (перевод) и доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством своего государства-члена.


### <a id="p100084"></a>VI. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при удержании излишне выплаченных сумм пенсий


28. <a id="p100085"></a>В соответствии с [пунктом 6 статьи 10](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-10#p100130) Соглашения компетентный орган государства-члена, обнаруживший излишне выплаченную сумму пенсии, в случае невозможности самостоятельного ее удержания в связи с прекращением выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи) направляет [формуляр](#p101323) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" компетентному органу другого государства-члена для осуществления удержания из пенсии, предусмотренной [пунктом 2 статьи 2](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-2#p100032) Соглашения и выплачиваемой компетентным органом другого государства-члена.
<a id="p100086"></a>Размер суммы пенсии, подлежащей удержанию, конвертируется в валюту государства-члена, в компетентный орган которого направляется [формуляр](#p101323) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии". Конвертация осуществляется по действующему на дату составления формуляра официальному курсу валют государства-члена, компетентным органом которого направляется формуляр.
29. <a id="p100087"></a>Компетентный орган государства-члена, получивший [формуляр](#p101323) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии", направляет в компетентный орган государства-члена, его направивший, [формуляр](#p101034) "Уведомление о принятом решении". Удержание излишне выплаченной суммы пенсии производится в порядке и размерах, предусмотренных законодательством государства-члена, компетентным органом которого осуществляется удержание.
30. <a id="p100088"></a>В случае удержания излишне выплаченных сумм пенсий данные сведения отражаются компетентным органом государства-члена, осуществившим удержание, в [формуляре](#p101178) "Платежная ведомость" и учитываются компетентным органом государства-члена, излишне выплатившим пенсию, при переводе пенсии в следующем выплатном периоде.
31. <a id="p100089"></a>После завершения удержания излишне выплаченной суммы пенсии компетентный орган государства-члена, его осуществивший, информирует о завершении удержания компетентный орган государства-члена, излишне выплативший пенсию, посредством направления [формуляра](#p100366) "Информационный лист".


### <a id="p100090"></a>VII. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при выплате сумм пенсий, не полученных в связи со смертью


32. <a id="p100091"></a>Лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель обращается за ее выплатой с заявлением и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства трудоустройства, в компетентный орган государства проживания и (или) в компетентный орган государства трудоустройства.
33. <a id="p100092"></a>Компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии в соответствии с законодательством своего государства-члена.
<a id="p100093"></a>Если выплата пенсии осуществлялась не тем компетентным органом, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, указанным лицом либо его представителем заполняется [формуляр](#p100114) "Анкета-заявление".
<a id="p100094"></a>Компетентный орган государства-члена после регистрации [формуляра](#p100114) "Анкета-заявление" направляет данный формуляр и копии документов, представленных лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представителем и заверенных компетентным органом государства-члена, в компетентный орган другого государства-члена, который осуществлял выплату пенсии.
34. <a id="p100095"></a>Компетентный орган государства трудоустройства на основании [формуляра](#p100114) "Анкета-заявление" и полученных документов принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии лицу, претендующему на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства-члена, и направляет [формуляр](#p101034) "Уведомление о принятом решении" в компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель.
35. <a id="p100096"></a>В случае принятия компетентным органом государства-члена решения о выплате пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, ее выплата осуществляется в соответствии с [разделом V](#p100068) настоящего Порядка.


### <a id="p100097"></a>VIII. Взаимодействие между уполномоченными органами, компетентными органами и Комиссией


36. <a id="p100098"></a>Компетентные органы государств-членов информируют друг друга об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, а также об изменении персональных данных трудящегося (члена семьи) и иных обстоятельствах, имеющих значение для применения [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1), путем направления формуляров "Информационный [лист](#p100366)" и (или) "[О стаже](#p100998) работы" в течение 5 рабочих дней со дня выявления таких обстоятельств.
37. <a id="p100099"></a>При необходимости истребования дополнительной информации компетентный орган одного государства-члена вправе запросить у компетентного органа другого государства-члена необходимые формуляры, документы и сведения, имеющие значение для пенсионного обеспечения трудящегося (члена семьи).
38. <a id="p100100"></a>Уполномоченные органы и компетентные органы государств-членов безвозмездно оказывают друг другу содействие в предоставлении необходимых сведений (информации) и документов, от которых зависит назначение пенсии, изменение ее размера или прекращение ее выплаты.
39. <a id="p100101"></a>Уполномоченные органы, компетентные органы государств-членов и Комиссия обмениваются:
<a id="p100102"></a>почтовыми и электронными адресами, номерами телефонов и факсов, необходимыми для осуществления взаимодействия;
<a id="p100103"></a>данными о численности получателей пенсий, назначенных в соответствии с [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) (по видам), а также о прогнозных расходах на трансграничную выплату пенсий на последующий финансовый год и плановый период.
40. <a id="p100104"></a>Сведения, передаваемые с использованием средств интегрированной системы компетентным органом одного государства-члена, принимаются компетентным органом другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.
41. <a id="p100105"></a>Обмен информацией (сведениями) и копиями медицинских документов, а также переписка между уполномоченными органами, компетентными органами, учреждениями (организациями) государств-членов и Комиссией осуществляются на русском языке.
42. <a id="p100106"></a>Комиссия вправе запрашивать у государств-членов информацию, относящуюся к предмету регулирования настоящего Порядка.


### <a id="p100107"></a>IX. Защита информации


43. <a id="p100108"></a>В целях применения [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) и настоящего Порядка компетентный орган государства-члена имеет право осуществлять обработку персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, и сведений, составляющих врачебную тайну, в компетентные органы других государств-членов.
44. <a id="p100109"></a>При обработке персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя, а также сведений, составляющих врачебную тайну, компетентный орган государства-члена и орган (учреждение) государства-члена, осуществляющий медико-социальную экспертизу, применяют законодательство по защите персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, своего государства-члена. При этом передача указанных персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется в целях и в объеме, необходимых для реализации [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) и настоящего Порядка. Эти данные и сведения не могут быть использованы для иных целей.
45. <a id="p100110"></a>Государства-члены принимают необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении этих персональных данных.


### <a id="p100111"></a>X. Заключительные положения


46. <a id="p100112"></a>Разногласия, связанные с применением положений настоящего Порядка, разрешаются путем консультаций и переговоров между уполномоченными органами, компетентными органами государств-членов и Комиссией.





<div align="right">

<a id="p100113"></a>Приложение N 1<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p100114"></a>                        ФОРМУЛЯР "АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ"

<a id="p100115"></a>Дата "__" _____________ 20__ г. [<*>](#p100130)
<a id="p100116"></a>Исх. N ________________________ [<*>](#p100130)

<a id="p100117"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр [<*>](#p100130)


| <a id="p100118"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ____________________________________________________________________ |
| --- |


    от:
<a id="p100119"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_0.png) трудящегося
<a id="p100120"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_1.png) члена семьи
<a id="p100121"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_2.png) наследника (правопреемника) пенсионных накоплений
<a id="p100122"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_3.png) лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся
(членом семьи) в связи со смертью
<a id="p100123"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_4.png) представителя трудящегося/члена семьи/наследника (правопреемника)
пенсионных    накоплений/лица,    претендующего   на    получение   пенсии,
не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью

    для:
<a id="p100124"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_5.png) назначения и выплаты пенсии
<a id="p100125"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_6.png) перерасчета размера назначенной пенсии
<a id="p100126"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_7.png) перевода на другой вид пенсии
<a id="p100127"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_8.png) восстановления (возобновления) выплаты пенсии
<a id="p100128"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_9.png) уведомления об изменении данных
<a id="p100129"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_10.png) получения пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со
смертью

    --------------------------------
<a id="p100130"></a>    <*> Заполняется компетентным органом.


#### 1. <a id="p100131"></a>СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ


<a id="p100132"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100133"></a>Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________
<a id="p100134"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100135"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100136"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p100137"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100138"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p100139"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_11.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_12.png) женский
<a id="p100140"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p100141"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_13.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_14.png) другой документ __________________________________________
<a id="p100142"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100143"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100144"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100145"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100146"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p100147"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                            (персональный идентификационный номер)
<a id="p100148"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100149"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100150"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100151"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                             (СНИЛС))
<a id="p100152"></a>документ об изменении фамилии, имени, отчества:
<a id="p100153"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100154"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100155"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100156"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100157"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p100158"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p100159"></a>                   адрес электронной почты ________________________________


#### 2. <a id="p100160"></a>СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНЕ СЕМЬИ


<a id="p100161"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100162"></a>Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________
<a id="p100163"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100164"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100165"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p100166"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100167"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p100168"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_15.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_16.png) женский
<a id="p100169"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p100170"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_17.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_18.png) другой документ __________________________________________
<a id="p100171"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100172"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100173"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100174"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100175"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) члена семьи:
<a id="p100176"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p100177"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100178"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100179"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100180"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                            (СНИЛС))
<a id="p100181"></a>Документ об изменении фамилии, имени, отчества:
<a id="p100182"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100183"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100184"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100185"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100186"></a>Степень родства ___________________________________________________________
<a id="p100187"></a>Документ, подтверждающий степень родства: _________________________________
<a id="p100188"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100189"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100190"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100191"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p100192"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p100193"></a>                   адрес электронной почты ________________________________


#### 3.  <a id="p100194"></a>СВЕДЕНИЯ  О НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ


<a id="p100195"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100196"></a>Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________
<a id="p100197"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100198"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100199"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p100200"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100201"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p100202"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_19.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_20.png) женский
<a id="p100203"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p100204"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_21.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_22.png) другой документ _________________________________________
<a id="p100205"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100206"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100207"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100208"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100209"></a>Индивидуальный  (персональный)  номер  (счет)  наследника  (правопреемника)
пенсионных   накоплений)/лица,   претендующего   на  получение  пенсии,  не
полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью:
<a id="p100210"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p100211"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100212"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100213"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100214"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                            (СНИЛС))
<a id="p100215"></a>Документ об изменении фамилии, имени, отчества:
<a id="p100216"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100217"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100218"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100219"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100220"></a>Степень родства с умершим трудящимся (членом семьи) [<*>](#p100224) ___________________
<a id="p100221"></a>Документ,  подтверждающий  право  наследования/степень  родства  с  умершим
трудящимся (членом семьи):
<a id="p100222"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100223"></a>серия, номер ______________________________________________________________

    --------------------------------
<a id="p100224"></a>    <*> Заполняется лицом,  претендующим на получение пенсии, не полученной
трудящимся (членом семьи) в связи со смертью.

<a id="p100225"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100226"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100227"></a>Документ, подтверждающий совместное проживание [<*>](#p100224) с умершим трудящимся
(членом семьи) на день его смерти:
<a id="p100228"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100229"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100230"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100231"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100232"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p100233"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p100234"></a>                   адрес электронной почты ________________________________


#### 4.  <a id="p100235"></a>СВЕДЕНИЯ  О  ПРЕДСТАВИТЕЛЕ  ТРУДЯЩЕГОСЯ  (ЧЛЕНА   СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА)  ПЕНСИОННЫХ  НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦА,  ПРЕТЕНДУЮЩЕГО  НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ


<a id="p100236"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100237"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100238"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100239"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p100240"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_23.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_24.png) другой документ _________________________________________
<a id="p100241"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100242"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100243"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100244"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100245"></a>Документ, подтверждающий полномочия представителя:
<a id="p100246"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100247"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100248"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100249"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100250"></a>срок действия полномочий __________________________________________________
<a id="p100251"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p100252"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p100253"></a>                   адрес электронной почты ________________________________

    5. <a id="p100254"></a>ВИДЫ ПЕНСИЙ:

<a id="p100255"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_25.png) в Республике Армения: трудовая пенсия:
<a id="p100256"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_26.png) по возрасту
<a id="p100257"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_27.png) на льготных условиях
<a id="p100258"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_28.png) за выслугу лет
<a id="p100259"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_29.png) по инвалидности
<a id="p100260"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_30.png) по случаю потери кормильца
<a id="p100261"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_31.png) частичная
                            обязательная накопительная пенсия:
<a id="p100262"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_32.png) аннуитет
<a id="p100263"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_33.png) программная выплата
<a id="p100264"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_34.png) единовременная выплата
<a id="p100265"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_35.png) единовременная выплата наследникам
<a id="p100266"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_36.png) в Республике Беларусь: трудовая пенсия:
<a id="p100267"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_37.png) по возрасту
<a id="p100268"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_38.png) за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,
                               приравненных к ним  лиц, членов их  семей  и
                               государственных служащих)
<a id="p100269"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_39.png) по инвалидности
<a id="p100270"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_40.png) по случаю потери кормильца
<a id="p100271"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_41.png) в Республике Казахстан: пенсионные выплаты из единого накопительного
                            пенсионного   фонда    за  счет  сформированных
                            пенсионных взносов:
<a id="p100272"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_42.png) по достижении пенсионного возраста
<a id="p100273"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_43.png) при установлении инвалидности первой и
                               второй групп, если инвалидность  установлена
                               бессрочно
<a id="p100274"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_44.png) единовременная выплата наследникам
<a id="p100275"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_45.png) в Кыргызской Республике: пенсия по государственному социальному
                            страхованию:
<a id="p100276"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_46.png) по возрасту
<a id="p100277"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_47.png) по инвалидности
<a id="p100278"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_48.png) по случаю потери кормильца
<a id="p100279"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_49.png) накопительная часть пенсии из средств
                               государственного  накопительного пенсионного
                               фонда
<a id="p100280"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_50.png) выплаты за счет средств пенсионных
                               накоплений   из    средств  государственного
                               накопительного пенсионного фонда
<a id="p100281"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_51.png) в Российской Федерации: страховая пенсия:
<a id="p100282"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_52.png) по старости
<a id="p100283"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_53.png) по инвалидности
<a id="p100284"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_54.png) по случаю потери кормильца
<a id="p100285"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_55.png) фиксированная выплата к страховой пенсии,
                               повышение  и  (или) увеличение фиксированной
                               выплаты  к  страховой    пенсии  и   доплата
                               к страховой пенсии
<a id="p100286"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_56.png) накопительная пенсия и иные выплаты за счет
                               средств пенсионных накоплений


#### 6. <a id="p100287"></a>НАЗНАЧЕНА ЛИ (НАЗНАЧАЛАСЬ ЛИ РАНЕЕ) ТРУДЯЩЕМУСЯ (ЧЛЕНУ СЕМЬИ) ПЕНСИЯ


<a id="p100288"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_57.png) Нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_58.png) Да:
<a id="p100289"></a>                  от какого государства ___________________________________
<a id="p100290"></a>                  от какого территориального органа (ведомства) ___________
<a id="p100291"></a>                  вид пенсии ______________________________________________
<a id="p100292"></a>                  с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100293"></a>                  от какого государства ___________________________________
<a id="p100294"></a>                  от какого территориального органа (ведомства) ___________
<a id="p100295"></a>                  вид пенсии ______________________________________________
<a id="p100296"></a>                  с __.__.____ по __.__.____


#### 7. <a id="p100297"></a>СВЕДЕНИЯ О СТАЖЕ РАБОТЫ ТРУДЯЩЕГОСЯ

<a id="p100298"></a>(заполняется  при обращении за  назначением  пенсии,  перерасчетом  размера
назначенной пенсии)


<table>
<colgroup><col width="18%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="21%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100299"></a>Государство трудоустройства</td><td rowspan="2"><a id="p100300"></a>Вид деятельности</td><td colspan="2"><a id="p100301"></a>Период работы (иные периоды)</td><td rowspan="2"><a id="p100302"></a>Наименование организации</td><td rowspan="2"><a id="p100303"></a>Адрес местонахождения организации</td></tr>
<tr><td><a id="p100304"></a>с</td><td><a id="p100305"></a>по</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



#### 8. <a id="p100306"></a>ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ

<a id="p100307"></a>(заполняется   членом   семьи,   наследником  (правопреемником)  пенсионных
накоплений,   лицом,   претендующим  на  получение  пенсии,  не  полученной
трудящимся (членом семьи) в связи со смертью)

<a id="p100308"></a>Документ о смерти:
<a id="p100309"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100310"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100311"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100312"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100313"></a>дата смерти __.__._____ место смерти ______________________________________


#### 9. <a id="p100314"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНЕ СЕМЬИ ТРУДЯЩЕГОСЯ


<a id="p100315"></a>Количество членов семьи, состоявших на иждивении умершего трудящегося _____
<a id="p100316"></a>Если умерший трудящийся был(-а) в браке, был ли расторгнут брак?
<a id="p100317"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_59.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_60.png) да
<a id="p100318"></a>Документ о расторжении брака:
<a id="p100319"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100320"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100321"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100322"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100323"></a>Вступил(-а) в новый брак? ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_61.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_62.png) да
<a id="p100324"></a>Документ о заключении брака:
<a id="p100325"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100326"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100327"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100328"></a>дата выдачи _______________________________________________________________


#### 10.   <a id="p100329"></a>БАНКОВСКИЕ   РЕКВИЗИТЫ   ТРУДЯЩЕГОСЯ   (ЧЛЕНА   СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА)  ПЕНСИОННЫХ  НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦА,  ПРЕТЕНДУЮЩЕГО  НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ


<a id="p100330"></a>Получение пенсии в:
<a id="p100331"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_63.png) государстве проживания;
<a id="p100332"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_64.png) государстве (государствах), назначившем пенсию.
<a id="p100333"></a>Реквизиты получателя:
<a id="p100334"></a>Ф.И.О.  трудящегося  (члена  семьи), наследника (правопреемника) пенсионных
накоплений/лица,   претендующего   на   получение   пенсии,  не  полученной
трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ______________________________
<a id="p100335"></a>номер    банковского    счета   трудящегося   (члена   семьи),   наследника
(правопреемника)  пенсионных  накоплений/лица,  претендующего  на получение
пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ________
<a id="p100336"></a>Реквизиты банка получателя:
<a id="p100337"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100338"></a>наименование филиала (отделения) банка ____________________________________
<a id="p100339"></a>БИК _______________________________________________________________________
<a id="p100340"></a>БИН (ИНН) _________________________________________________________________
<a id="p100341"></a>номер расчетного счета ____________________________________________________
<a id="p100342"></a>корреспондентский счет ____________________________________________________


#### 11.    <a id="p100343"></a>ИНАЯ    ИНФОРМАЦИЯ   О   ТРУДЯЩЕМСЯ   (ЧЛЕНЕ   СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ)  ПЕНСИОННЫХ  НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦЕ,  ПРЕТЕНДУЮЩЕМ  НА  ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### 12. <a id="p100344"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### 13. <a id="p100345"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ



| <a id="p100346"></a>N п/п | <a id="p100347"></a>Наименование документа | <a id="p100348"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | <a id="p100349"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



#### 14.  <a id="p100350"></a>УВЕДОМЛЕНИЕ  ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ   НАКОПЛЕНИЙ,/ЛИЦА,   ПРЕТЕНДУЮЩЕГО   НА  ПОЛУЧЕНИЕ  ПЕНСИИ,  НЕ ПОЛУЧЕННОЙ  ТРУДЯЩИМСЯ  (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ/ИХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ФОРМУЛЯР


<a id="p100351"></a>Достоверность и полноту сведений,  содержащихся в  настоящем  формуляре,  а
также в приложенных документах, подтверждаю.
<a id="p100352"></a>Уведомлен об обязанности сообщать в компетентные органы государств-членов о
наступлении    обстоятельств,    влекущих    изменение    размера   пенсии,

<div align="center">

приостановление и прекращение выплаты пенсии.<br>
<a id="p100353"></a>Согласен на обработку персональных данных:<br>
<a id="p100354"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_65.png) трудящегося<br>
<a id="p100355"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_66.png) члена семьи

</div>

<a id="p100356"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_67.png) наследника (правопреемника) пенсионных накоплений
<a id="p100357"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_68.png) лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся
(членом семьи) в связи со смертью
<a id="p100358"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_69.png) представителя
<a id="p100359"></a>и сведений, составляющих врачебную тайну, в соответствии с [Соглашением](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) о
пенсионном   обеспечении   трудящихся   государств  -  членов  Евразийского
экономического  союза  от  20  декабря  2019 года и Порядком взаимодействия
между  уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов
Евразийского  экономического союза и Евразийской экономической комиссией по
применению норм [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) о пенсионном обеспечении трудящихся государств -
членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года.
<a id="p100360"></a>В  случае  установления  пенсии  по  инвалидности  для продления ее выплаты
уведомлен  о необходимости представления документов для проведения заочного
медицинского переосвидетельствования.

<a id="p100361"></a>Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.

                                _______________/__________________________/
                                   (подпись)            (Ф.И.О.)


#### 15. <a id="p100362"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, УДОСТОВЕРИВШЕМ ПОЛНОТУ И КОРРЕКТНОСТЬ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМУЛЯРА



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="61%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100363"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ________________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100364"></a>Дата _______________________________________<br>Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица<br>___________________________________________<br>___________________________________________</td></tr>
</table>






<a id="p100365"></a>Приложение N 2
к Порядку взаимодействия
между уполномоченными органами,
компетентными органами государств -
членов Евразийского экономического союза
и Евразийской экономической комиссией
по применению норм Соглашения

<div align="right">

о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

<a id="p100366"></a>                      ФОРМУЛЯР "ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ"

<a id="p100367"></a>Дата "__" _____________ 20__ г.<br>
<a id="p100368"></a>Исх. N ________________________

<a id="p100369"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр

</div>



| <a id="p100370"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ____________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p100371"></a>Настоящий формуляр направляется:
<a id="p100372"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_70.png) в порядке информирования;
<a id="p100373"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_71.png) в ответ на исх. от "__" __________ 20__ г. N _________


#### 1. <a id="p100374"></a>СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ


<a id="p100375"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100376"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100377"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100378"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100379"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_72.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_73.png) женский
<a id="p100380"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p100381"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                              (персональный идентификационный номер)
<a id="p100382"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100383"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100384"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100385"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                            (СНИЛС))


#### 2. <a id="p100386"></a>СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНЕ СЕМЬИ


<a id="p100387"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100388"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100389"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100390"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100391"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_74.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_75.png) женский
<a id="p100392"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) члена семьи:
<a id="p100393"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p100394"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                  (идентификационный номер)
<a id="p100395"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100396"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100397"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                             (СНИЛС))


#### 3.   <a id="p100398"></a>СВЕДЕНИЯ  О  ПРЕДСТАВИТЕЛЕ  ТРУДЯЩЕГОСЯ  (ЧЛЕНА  СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ


<a id="p100399"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100400"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100401"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100402"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p100403"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_76.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_77.png) другой документ _________________________________________
<a id="p100404"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100405"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100406"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100407"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100408"></a>Документ, подтверждающий полномочия представителя:
<a id="p100409"></a>наименование ______________________________________________________________
<a id="p100410"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p100411"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p100412"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p100413"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p100414"></a>Индивидуальный  (персональный)  номер  (счет)  наследника  (правопреемника)
пенсионных накоплений:
<a id="p100415"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p100416"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100417"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100418"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100419"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                            (СНИЛС))


#### 4. <a id="p100420"></a>ПОЛУЧАЛ (ПОЛУЧАЕТ) ЛИ ПЕНСИЮ ТРУДЯЩИЙСЯ (ЧЛЕН СЕМЬИ)


<a id="p100421"></a>В Республике Армения:
<a id="p100422"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_78.png) трудовая пенсия по возрасту в размере _______ с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100423"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_79.png) трудовая пенсия по инвалидности в размере _________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100424"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_80.png) трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере _____ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100425"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_81.png) трудовая пенсия на льготных условиях в размере ____________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100426"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_82.png) трудовая пенсия за выслугу лет в размере __________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100427"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_83.png) частичная трудовая пенсия в размере __________ с __.__.____ по __.__.___
<a id="p100428"></a>В Республике Беларусь:
<a id="p100429"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_84.png) трудовая пенсия по возрасту в размере _____________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100430"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_85.png) трудовая пенсия за выслугу лет в размере __________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100431"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_86.png) трудовая пенсия по инвалидности в размере _________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100432"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_87.png) трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ___________________
с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100433"></a>В Республике Казахстан:
<a id="p100434"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_88.png) пенсионные выплаты по достижении возраста в размере _______ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100435"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_89.png) пенсионные выплаты при установлении инвалидности в размере _____________
с__.__.____ по __.__.____
<a id="p100436"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_90.png) единовременная выплата наследникам в размере ______________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100437"></a>В Кыргызской Республике:
<a id="p100438"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_91.png) пенсия по возрасту в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100439"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_92.png) пенсия по инвалидности в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100440"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_93.png) пенсия по случаю потери кормильца в размере _______________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100441"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_94.png) выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________________
с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100442"></a>В Российской Федерации:
<a id="p100443"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_95.png) страховая пенсия по старости в размере ____________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100444"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_96.png) страховая пенсия по инвалидности в размере ________________ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100445"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_97.png) страховая пенсия по случаю потери кормильца в размере ______ с __.__.____
по __.__.____
<a id="p100446"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_98.png) накопительная пенсия в размере ____________ с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100447"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_99.png) выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________________
с __.__.____ по __.__.____


#### 5.  <a id="p100448"></a>ПОЛУЧАЛ  (ПОЛУЧАЕТ)  ЛИ  ПЕНСИЮ  ИЗ  ДРУГОГО ОРГАНА (ВЕДОМСТВА) ИЛИ ГОСУДАРСТВА ТРУДЯЩИЙСЯ (ЧЛЕН СЕМЬИ)


<a id="p100449"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_100.png) Нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_101.png) Да:
<a id="p100450"></a>                 от какого государства ____________________________________
<a id="p100451"></a>                 от какого органа (ведомства) _____________________________
<a id="p100452"></a>                 вид пенсии _______________________________________________
<a id="p100453"></a>                 с ____________________________ по ________________________


#### 6. <a id="p100454"></a>СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100455"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_102.png) Трудящийся ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_103.png) Член семьи
<a id="p100456"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_104.png) Работает ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_105.png) Не работает
<a id="p100457"></a>Форма осуществления трудовой деятельности: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_106.png) трудовой договор
<a id="p100458"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_107.png) гражданско-правовой договор ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_108.png) самозанятый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_109.png) иное (указать) _____
<a id="p100459"></a>начало работы (дата приема на работу) _____________________________________
<a id="p100460"></a>прекращение работы (дата увольнения) ______________________________________


#### 7.  <a id="p100461"></a>СВЕДЕНИЯ  ОБ  ИЗМЕНЕНИИ  (ПЕРЕРАСЧЕТЕ)  РАЗМЕРА  ПЕНСИИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100462"></a>изменение размера пенсии с __.__.____
<a id="p100463"></a>размер пенсии составил: ___________________________________________________


#### 8. <a id="p100464"></a>ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100465"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_110.png) Трудящийся ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_111.png) Член семьи
<a id="p100466"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100467"></a>Дата смерти _______________________________________________________________
<a id="p100468"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p100469"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_112.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_113.png) женский
<a id="p100470"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):
<a id="p100471"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                            (персональный идентификационный номер)
<a id="p100472"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100473"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100474"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100475"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                              (СНИЛС))
<a id="p100476"></a>Документ о смерти _________________________________________________________
                                     (наименование)
<a id="p100477"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)


#### 9.  <a id="p100478"></a>ИНФОРМАЦИЯ  О  ВСТУПЛЕНИИ  В  БРАК,  РАСТОРЖЕНИИ  БРАКА,  ИЗМЕНЕНИИ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) И ПРИЧИНАХ ИЗМЕНЕНИЯ


<a id="p100479"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_114.png) Трудящийся ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_115.png) Член семьи
<a id="p100480"></a>Прежние фамилии ___________________________________________________________
<a id="p100481"></a>Имена (все) _______________________________________________________________
<a id="p100482"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100483"></a>Причина изменения: ________________________________________________________
<a id="p100484"></a>Расторгнут брак? ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_116.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_117.png) да
<a id="p100485"></a>Документ о расторжении брака ______________________________________________
                                           (наименование)
<a id="p100486"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
<a id="p100487"></a>Вступил(-а) в новый брак? ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_118.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_119.png) да
<a id="p100488"></a>Документ о заключении брака _______________________________________________
                                          (наименование)
<a id="p100489"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
<a id="p100490"></a>Иная причина изменения фамилии, имени, отчества (указать) _________________
<a id="p100491"></a>Документ об изменении фамилии, имени, отчества ____________________________
                                                      (наименование)
<a id="p100492"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)


#### 10.  <a id="p100493"></a>СВЕДЕНИЯ  ОБ  ИЗМЕНЕНИИ  АДРЕСА МЕСТОЖИТЕЛЬСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100494"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_120.png) Трудящийся ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_121.png) Член семьи
<a id="p100495"></a>Адрес местожительства изменен с __.__.____
                                  (дата)
<a id="p100496"></a>Государство проживания:
<a id="p100497"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_122.png) Республика Армения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_123.png) Республика Беларусь ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_124.png) Республика Казахстан
<a id="p100498"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_125.png) Кыргызская Республика ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_126.png) Российская Федерация
<a id="p100499"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_127.png) третье государство
<a id="p100500"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)


#### 11. <a id="p100501"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100502"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_128.png) Трудящийся ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_129.png) Член семьи
<a id="p100503"></a>Гражданство:
<a id="p100504"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_130.png) Республики Армения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_131.png) Республики Беларусь ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_132.png) Республики Казахстан
<a id="p100505"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_133.png) Кыргызской Республики ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_134.png) Российской Федерации
<a id="p100506"></a>Изменено на гражданство:
<a id="p100507"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_135.png) Республики Армения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_136.png) Республики Беларусь ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_137.png) Республики Казахстан
<a id="p100508"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_138.png) Кыргызской Республики ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_139.png) Российской Федерации
<a id="p100509"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_140.png) третьего государства
<a id="p100510"></a>Дата __.__.____
<a id="p100511"></a>Документ об изменении гражданства _________________________________________
                                               (наименование)
<a id="p100512"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)


#### 12.   <a id="p100513"></a>СВЕДЕНИЯ  ОБ  ИЖДИВЕНЦАХ  (ЧЛЕНАХ  СЕМЬИ)  ТРУДЯЩЕГОСЯ  (УМЕРШЕГО ТРУДЯЩЕГОСЯ)


<a id="p100514"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100515"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100516"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100517"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100518"></a>Родство ___________________________________________________________________
<a id="p100519"></a>Документ, подтверждающий родство __________________________________________
                                              (наименование)
<a id="p100520"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
<a id="p100521"></a>Государство проживания:
<a id="p100522"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_141.png) Республика Армения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_142.png) Республика Беларусь ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_143.png) Республика Казахстан
<a id="p100523"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_144.png) Кыргызская Республика ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_145.png) Российская Федерация
<a id="p100524"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p100525"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):
<a id="p100526"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                            (персональный идентификационный номер)
<a id="p100527"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100528"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100529"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100530"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                           (СНИЛС))


#### 13. <a id="p100531"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ УЧЕБЕ ИЖДИВЕНЦА


<a id="p100532"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) иждивенца ____________________________
<a id="p100533"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100534"></a>Наименование и адрес учебного заведения ___________________________________
<a id="p100535"></a>Период обучения с __.__.____ по __.__.____
<a id="p100536"></a>Форма обучения ____________________________________________________________
<a id="p100537"></a>Документ, подтверждающий факт и форму обучения ____________________________
                                                     (наименование)
<a id="p100538"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
<a id="p100539"></a>Дата отчисления из учебного заведения __.__.____
<a id="p100540"></a>Дата изменения формы обучения __.__.____
<a id="p100541"></a>Документ об отчислении (изменении формы обучения) _________________________
                                                       (наименование)
<a id="p100542"></a>Реквизиты документа _______________________________________________________
                     (серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)


#### 14. <a id="p100543"></a>СВЕДЕНИЯ О ЗАВЕРШЕНИИ УДЕРЖАНИЯ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПЕНСИИ


<a id="p100544"></a>На основании уведомления о принятом решении от __.__.____ N ___________
<a id="p100545"></a>Удержанная сумма пенсии: __________________________________________________
<a id="p100546"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_146.png) Удержана в полном объеме
<a id="p100547"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_147.png) Удержана не в полном объеме
<a id="p100548"></a>Остаток суммы пенсии, подлежащий удержанию: _______________________________
<a id="p100549"></a>Причина прекращения удержания излишне выплаченной суммы пенсии ____________


#### 15. <a id="p100550"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### 16. <a id="p100551"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ



| <a id="p100552"></a>N п/п | <a id="p100553"></a>Наименование документа | <a id="p100554"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | <a id="p100555"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



#### 17. <a id="p100556"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР



<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="64%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100557"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты _______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100558"></a>Дата ________________________________________<br>Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица<br>_____________________________________________<br>_____________________________________________</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100559"></a>Приложение N 3<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p100560"></a>                   ФОРМУЛЯР "О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ"

<a id="p100561"></a>Дата "__" _____________ 20__ г. [<*>](#p100996)
<a id="p100562"></a>Исх. N ________________________ [<*>](#p100996)

<a id="p100563"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр:


| <a id="p100564"></a>Государство-член __________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ____________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p100565"></a>Дата проведения медицинского обследования: __.__.____


#### 1. <a id="p100566"></a>ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДУЕМОГО ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)


<a id="p100567"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p100568"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p100569"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p100570"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p100571"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p100572"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p100573"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_148.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_149.png) женский
<a id="p100574"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p100575"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                            (персональный идентификационный номер)
<a id="p100576"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p100577"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p100578"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p100579"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                              (СНИЛС))
<a id="p100580"></a>Государство проживания ____________________________________________________
<a id="p100581"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)

<a id="p100582"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p100583"></a>                   адрес электронной почты ________________________________
<a id="p100584"></a>Направляется: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_150.png) первично ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_151.png) повторно
<a id="p100585"></a>Инвалидность:
<a id="p100586"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_152.png) 1-й группы ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_153.png) 2-й группы ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_154.png) 3-й группы ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_155.png) не установлена
<a id="p100587"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_156.png) ребенок-инвалид (степень утраты здоровья) ______________________________
                                                  (указать при наличии)
<a id="p100588"></a>Должность (профессия, специальность) на последнем месте работы ____________
___________________________________________________________________________
<a id="p100589"></a>Продолжительность работы по указанной профессии (специальности) ___________
<a id="p100590"></a>Место работы (службы, учебы), адрес _______________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100591"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_157.png) Не работает


#### 2. <a id="p100592"></a>ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА



#### <a id="p100593"></a>2.1 Основные жалобы: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p100594"></a>2.2 Анамнез жизни: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p100595"></a>2.3 Анамнез заболевания: _________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p100596"></a>2.4 Характер течения заболевания: ________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100597"></a>2.4.1 Частота и длительность  временной  нетрудоспособности  (сведения  за

последние 12 месяцев) (при наличии)


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="20%"><col width="20%"><col width="22%"><col width="30%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100598"></a>N п/п</td><td colspan="2"><a id="p100599"></a>Дата (число, месяц, год)</td><td rowspan="2"><a id="p100600"></a>Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности</td><td rowspan="2"><a id="p100601"></a>Диагноз</td></tr>
<tr><td><a id="p100602"></a>начала временной нетрудоспособности</td><td><a id="p100603"></a>окончания временной нетрудоспособности</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100604"></a>Всего дней временной нетрудоспособности:</td></tr>
</table>



##### <a id="p100605"></a>2.4.2 Частота и длительность стационарного лечения (сведения за последние

12 месяцев) (при наличии)


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="20%"><col width="20%"><col width="17%"><col width="16%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100606"></a>N п/п</td><td colspan="2"><a id="p100607"></a>Дата (число, месяц, год)</td><td rowspan="2"><a id="p100608"></a>Количество дней</td><td rowspan="2"><a id="p100609"></a>Диагноз</td><td rowspan="2"><a id="p100610"></a>Исход (выздоровление/улучшение/ухудшение/без изменений)</td></tr>
<tr><td><a id="p100611"></a>госпитализации</td><td><a id="p100612"></a>выписки</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100613"></a>Всего дней временной нетрудоспособности:</td><td></td></tr>
</table>



##### <a id="p100614"></a>2.4.3 Частота  вызовов  скорой/неотложной медицинской помощи (сведения за

последние 12 месяцев) (при наличии)


| <a id="p100615"></a>N п/п | <a id="p100616"></a>Дата вызова (число, месяц, год) | <a id="p100617"></a>Диагноз |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |



##### <a id="p100618"></a>2.4.4 Проведенное лечение и его результат: _______________________________


##### <a id="p100619"></a>2.4.5 Лечение, проводимое в настоящее время: _____________________________

<a id="p100620"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_158.png) с положительной динамикой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_159.png) без динамики ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_160.png) с отрицательной динамикой

##### <a id="p100621"></a>2.4.6 Медицинская реабилитация:

<a id="p100622"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_161.png) с положительной динамикой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_162.png) без динамики ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_163.png) с отрицательной динамикой
<a id="p100623"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_164.png) мероприятия медицинской реабилитации не проводились

##### <a id="p100624"></a>2.4.7 Социальная и трудовая история: _____________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100625"></a>2.4.8 Продолжает ли пациент работать в настоящее время?

<a id="p100626"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_165.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_166.png) нет
<a id="p100627"></a>Количество рабочих часов: _________________________________________________
<a id="p100628"></a>Место работы в настоящее время: ___________________________________________

##### <a id="p100629"></a>2.4.9 Несчастный случай на работе/профзаболевание (с приложением акта): __

___________________________________________________________________________
                 (дата, место работы, должность, причина)


#### 3. <a id="p100630"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ



#### <a id="p100631"></a>3.1 Общее состояние:

<a id="p100632"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_167.png) удовлетворительное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_168.png) средней тяжести ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_169.png) тяжелое
<a id="p100633"></a>рост: ____      вес: ____     ИМТ: ____

#### <a id="p100634"></a>3.2 Кожные покровы:

<a id="p100635"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_170.png) обычной окраски ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_171.png) иктеричные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_172.png) бледные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_173.png) акроцианоз
<a id="p100636"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_174.png) другое:_________________________________________________________________

#### <a id="p100637"></a>3.3 Периферические отеки ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_175.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_176.png) нет

<a id="p100638"></a>Локализация: ______________________________________________________________

#### <a id="p100639"></a>3.4 Видимые слизистые:

<a id="p100640"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_177.png) без изменений ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_178.png) гиперемированы ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_179.png) бледные
<a id="p100641"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_180.png) другое: ________________________________________________________________

#### <a id="p100642"></a>3.5 Периферические лимфоузлы:

<a id="p100643"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_181.png) не увеличены ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_182.png) увеличены
при наличии патологии указать локализацию и размеры _______________________

#### <a id="p100644"></a>3.6 Щитовидная железа:

<a id="p100645"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_183.png) не пальпируется ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_184.png) увеличена до _________ степени
<a id="p100646"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_185.png) другое: ________________________________________________________________

#### <a id="p100647"></a>3.7 Система кровообращения:


##### <a id="p100648"></a>3.7.1 Пульс ______ ударов в минуту

<a id="p100649"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_186.png) ритмичный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_187.png) аритмичный

##### <a id="p100650"></a>3.7.2 Артериальное давление ________________ мм рт. ст.


##### <a id="p100651"></a>3.7.3 Границы сердца:

<a id="p100652"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_188.png) не расширены ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_189.png) расширены
при наличии патологии указать _____________________________________________

##### <a id="p100653"></a>3.7.4 Тоны сердца:

<a id="p100654"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_190.png) ясные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_191.png) приглушены ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_192.png) глухие

##### <a id="p100655"></a>3.7.5 Шумы:

<a id="p100656"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_193.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_194.png) нет
при наличии описать _______________________________________________________

#### <a id="p100657"></a>3.8 Система органов дыхания:


##### <a id="p100658"></a>3.8.1 Частота дыхания ________________ в минуту


##### <a id="p100659"></a>3.8.2 Перкуторный звук:

<a id="p100660"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_195.png) ясный легочный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_196.png) притупленный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_197.png) тупой коробочный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_198.png) тимпанический
<a id="p100661"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_199.png) справа ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_200.png) слева ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_201.png) с обеих сторон
<a id="p100662"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_202.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100663"></a>3.8.3 Дыхание:

<a id="p100664"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_203.png) везикулярное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_204.png) жесткое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_205.png) ослаблено
<a id="p100665"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_206.png) справа ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_207.png) слева ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_208.png) с обеих сторон
<a id="p100666"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_209.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100667"></a>3.8.4 Хрипы:

<a id="p100668"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_210.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_211.png) нет
<a id="p100669"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_212.png) сухие ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_213.png) влажные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_214.png) крепитация ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_215.png) шум трения плевры
<a id="p100670"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_216.png) справа ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_217.png) слева ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_218.png) с обеих сторон

##### <a id="p100671"></a>3.8.5 Одышка:

<a id="p100672"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_219.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_220.png) нет
при наличии указать характер и степень выраженности _______________________

#### <a id="p100673"></a>3.9 Система пищеварения:


##### <a id="p100674"></a>3.9.1 Язык:

<a id="p100675"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_221.png) сухой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_222.png) влажный
<a id="p100676"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_223.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100677"></a>3.9.2 Слизистая полости рта:

<a id="p100678"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_224.png) без изменений ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_225.png) гиперемирована
<a id="p100679"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_226.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100680"></a>3.9.3 Живот:

<a id="p100681"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_227.png) мягкий ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_228.png) напряжен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_229.png) безболезненный
<a id="p100682"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_230.png) болезненный __________ в отделах _______________________________________
<a id="p100683"></a>послеоперационные рубцы:
<a id="p100684"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_231.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_232.png) нет
при   наличии   указать  локализацию,  размер,  характеристику  (келоидный,
атрофичный и т.д.)
___________________________________________________________________________
<a id="p100685"></a>грыжевые выпячивания:
<a id="p100686"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_233.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_234.png) нет
при наличии указать локализацию, размеры, вправимость в брюшную полость ___
___________________________________________________________________________
<a id="p100687"></a>Перистальтика:
<a id="p100688"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_235.png) да ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_236.png) нет

##### <a id="p100689"></a>3.9.4 Печень:

<a id="p100690"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_237.png) не увеличена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_238.png) увеличена на _____ см
<a id="p100691"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_239.png) безболезненна ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_240.png) болезненна
<a id="p100692"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_241.png) край ровный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_242.png) бугристый

##### <a id="p100693"></a>3.9.5 Селезенка:

<a id="p100694"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_243.png) не пальпируется ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_244.png) выступает из-под реберной дуги на ________ см

##### <a id="p100695"></a>3.9.6 Стул:

<a id="p100696"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_245.png) ежедневный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_246.png) запоры ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_247.png) диарея
при наличии патологии указать  частоту  стула,  его  консистенцию,  наличие
патологических примесей ___________________________________________________

#### <a id="p100697"></a>3.10 Мочеполовая система:


##### <a id="p100698"></a>3.10.1 Почки:

<a id="p100699"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_248.png) не пальпируются ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_249.png) пальпируются ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_250.png) справа ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_251.png) слева ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_252.png) с обеих сторон
<a id="p100700"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_253.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100701"></a>3.10.2 Симптом Пастернацкого:

<a id="p100702"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_254.png) отрицательный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_255.png) положительный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_256.png) справа ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_257.png) слева ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_258.png) с обеих сторон

##### <a id="p100703"></a>3.10.3 Мочеиспускание:

<a id="p100704"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_259.png) свободное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_260.png) затруднено ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_261.png) учащено до __________ раз в сутки
<a id="p100705"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_262.png) безболезненное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_263.png) болезненное
<a id="p100706"></a>никтурия:
<a id="p100707"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_264.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_265.png) да _____________ раз за ночь
<a id="p100708"></a>цвет мочи:
<a id="p100709"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_266.png) соломенно-желтый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_267.png) другое: _________________________________________

##### <a id="p100710"></a>3.10.4 Наружные половые органы:

<a id="p100711"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_268.png) без изменений
<a id="p100712"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_269.png) другое: ________________________________________________________________

#### <a id="p100713"></a>3.11 Костно-мышечная система:


##### <a id="p100714"></a>3.11.1 Передвижение:

<a id="p100715"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_270.png) свободное
<a id="p100716"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_271.png) с использованием технических средств реабилитации (указать) ____________

##### <a id="p100717"></a>3.11.2 Походка:

<a id="p100718"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_272.png) не изменена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_273.png) хромота на левую ногу ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_274.png) хромота на правую ногу

##### <a id="p100719"></a>3.11.3 Ось конечностей:

<a id="p100720"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_275.png) сохранена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_276.png) варусная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_277.png) вальгусная
<a id="p100721"></a>деформация:
<a id="p100722"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_278.png) правой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_279.png) левой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_280.png) обеих нижних конечностей
<a id="p100723"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_281.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100724"></a>3.11.4 Длина конечностей:



| <a id="p100725"></a>Нижняя конечность | <a id="p100726"></a>Длина (см) |
| --- | --- |
| <a id="p100727"></a>правая |  |
| <a id="p100728"></a>левая |  |
| <a id="p100729"></a>укорочение |  |
| <a id="p100730"></a>Верхняя конечность |  |
| <a id="p100731"></a>правая |  |
| <a id="p100732"></a>левая |  |
| <a id="p100733"></a>укорочение |  |



##### <a id="p100734"></a>3.11.5 Окружность конечностей:



| <a id="p100735"></a>Нижняя конечность | <a id="p100736"></a>Окружность (см) |
| --- | --- |
| <a id="p100737"></a>Бедро: правое<br>левое |  |
| <a id="p100738"></a>Голень: правая<br>левая |  |
| <a id="p100739"></a>Стопа: правая<br>левая |  |
| <a id="p100740"></a>Верхняя конечность |  |
| <a id="p100741"></a>Плечо: правое<br>левое |  |
| <a id="p100742"></a>Предплечье: правое<br>левое |  |
| <a id="p100743"></a>Кисть: правая<br>левая |  |



##### <a id="p100744"></a>3.11.6 Объем движений в суставах (нейтрально-нулевой метод):



|  | <a id="p100745"></a>отведение/приведение | <a id="p100746"></a>разгибание/сгибание | <a id="p100747"></a>ротация наружная/внутренняя | <a id="p100748"></a>Р-стадия | <a id="p100749"></a>ФК |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100750"></a>т/бедренный:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100751"></a>коленный:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100752"></a>г/стопный:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100753"></a>плечевой:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100754"></a>локтевой:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100755"></a>л/запястный:<br>правый<br>левый |  |  |  |  |  |
| <a id="p100756"></a>позвоночник:<br>шейный отдел<br>грудной отдел<br>поясничный отдел |  |  |  |  |  |



##### <a id="p100757"></a>3.11.7 Пульсация периферических артерий нижних/верхних конечностей:

<a id="p100758"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_282.png) определяется на всех уровнях:
<a id="p100759"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_283.png) ослаблена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_284.png) отсутствует
на уровне _________________________________________________________________
<a id="p100760"></a>пробы Оппеля, Самуэлса:
<a id="p100761"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_285.png) отрицательные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_286.png) положительные

##### <a id="p100762"></a>3.11.8 Варикозное расширение подкожных вен верхних/нижних конечностей:

<a id="p100763"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_287.png) отсутствует ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_288.png) имеется в бассейне _________________________________
при наличии патологии указать стадию по СЕАР ______________________________

##### <a id="p100764"></a>3.11.9 Трофические нарушения:

<a id="p100765"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_289.png) отсутствуют ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_290.png) имеются
при наличии указать локализацию, характер изменений, размеры ______________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p100766"></a>3.12 Нервная система:


##### <a id="p100767"></a>3.12.1 Сознание:

<a id="p100768"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_291.png) ясное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_292.png) сопор ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_293.png) кома ___________ степени

##### <a id="p100769"></a>3.12.2 Черепно-мозговые нервы:

<a id="p100770"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_294.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_295.png) изменены (указать) _______________________________________
<a id="p100771"></a>оскал:
<a id="p100772"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_296.png) симметричен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_297.png) асимметричен _________________________________________
<a id="p100773"></a>глазные щели D    S      зрачки D    S
<a id="p100774"></a>нистагм: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_298.png) отсутствует ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_299.png) имеется
при наличии указать характер ______________________________________________

##### <a id="p100775"></a>3.12.3 Дефекты костей черепа:

<a id="p100776"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_300.png) отсутствуют ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_301.png) имеются
при наличии указать локализацию, размеры, площадь дефекта, наличие пластики
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100777"></a>3.12.4 Судороги:

<a id="p100778"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_302.png) отсутствуют ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_303.png) имеются
при наличии указать частоту, характер и т.д. ______________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100779"></a>3.12.5 Менингеальные симптомы:

<a id="p100780"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_304.png) отрицательные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_305.png) положительные

##### <a id="p100781"></a>3.12.6 Сухожильно-периостальные рефлексы:

<a id="p100782"></a>С рук D S ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_306.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_307.png) изменены (указать) ________________________
<a id="p100783"></a>С ног D S ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_308.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_309.png) изменены (указать) ________________________

##### <a id="p100784"></a>3.12.7 Кожные рефлексы:

<a id="p100785"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_310.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_311.png) изменены (указать) _______________________________________

##### <a id="p100786"></a>3.12.8 Патологические рефлексы:

<a id="p100787"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_312.png) не вызываются ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_313.png) вызываются (указать) _______________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100788"></a>3.12.9 Объем активных движений:

<a id="p100789"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_314.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_315.png) изменен (указать) _________________________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100790"></a>3.12.10 Сила и тонус мышц:

<a id="p100791"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_316.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_317.png) изменены (указать) _______________________________________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100792"></a>3.12.11 Чувствительность (поверхностная, глубокая):

<a id="p100793"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_318.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_319.png) изменена (указать) _______________________________________

##### <a id="p100794"></a>3.12.12 Координация:

<a id="p100795"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_320.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_321.png) изменена (указать) _______________________________________

##### <a id="p100796"></a>3.12.13 Нарушение функции тазовых органов:

<a id="p100797"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_322.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_323.png) да
при наличии указать _______________________________________________________

#### <a id="p100798"></a>3.13 Система органов чувств:


##### <a id="p100799"></a>3.13.1 Форма наружного носа:

<a id="p100800"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_324.png) без изменений ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_325.png) деформирована

##### <a id="p100801"></a>3.13.2 Носовое дыхание:

<a id="p100802"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_326.png) свободное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_327.png) затруднено

##### <a id="p100803"></a>3.13.3 Отделяемое из носа:

<a id="p100804"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_328.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_329.png) да
при наличии указать его характер __________________________________________

##### <a id="p100805"></a>3.13.4 Свод носоглотки:

<a id="p100806"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_330.png) свободен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_331.png) другое: __________________________________________________

##### <a id="p100807"></a>3.13.5 Миндалины:

<a id="p100808"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_332.png) за небными дужками ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_333.png) другое: _______________________________________

##### <a id="p100809"></a>3.13.6 Ушные раковины:

<a id="p100810"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_334.png) без особенностей ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_335.png) другое: _________________________________________

##### <a id="p100811"></a>3.13.7 Слуховые проходы:

<a id="p100812"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_336.png) широкие ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_337.png) узкие ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_338.png) отсутствуют ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_339.png) другое: _____________________

##### <a id="p100813"></a>3.13.8 Шепотная речь:

<a id="p100814"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_340.png) AD м. ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_341.png) AS м.

##### <a id="p100815"></a>3.13.9 Разговорная речь:

<a id="p100816"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_342.png) AD м. ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_343.png) AS м.
<a id="p100817"></a>Использование технических средств реабилитации:
<a id="p100818"></a>слуховой аппарат: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_344.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_345.png) да
<a id="p100819"></a>система кохлеарной имплантации: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_346.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_347.png) да
<a id="p100820"></a>шепотная речь с использованием технических средств реабилитации:
<a id="p100821"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_348.png) AD м. ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_349.png) AS м.
<a id="p100822"></a>разговорная  речь  с  использованием   технических   средств  реабилитации:
<a id="p100823"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_350.png) AD м. ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_351.png) AS м.
<a id="p100824"></a>3.13.10. Барабанная перепонка: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_352.png) без изменений ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_353.png) другое: ______________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100825"></a>3.13.11 Данные аудиометрии (аудиограммы) (прилагаются)

<a id="p100826"></a>3.13.12. Голосовые складки: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_354.png) подвижные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_355.png) ригидные
<a id="p100827"></a>смыкание: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_356.png) полное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_357.png) неполное
<a id="p100828"></a>голос: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_358.png) чистый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_359.png) глухой ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_360.png) другое: ________________________________

#### <a id="p100829"></a>3.14 Органы зрения:



<table>
<colgroup><col width="10%"><col width="8%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100830"></a>Vis</td><td><a id="p100831"></a>OD</td><td></td><td><a id="p100832"></a>SPH</td><td><a id="p100833"></a>CYL</td><td><a id="p100834"></a>AX</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100835"></a>OS</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100836"></a>БТМ</td><td><a id="p100837"></a>OD</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100838"></a>OS</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100839"></a>ARM</td><td><a id="p100840"></a>OD</td><td></td><td><a id="p100841"></a>SPH</td><td><a id="p100842"></a>CYL</td><td><a id="p100843"></a>AX</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100844"></a>OS</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



##### <a id="p100845"></a>3.14.1 Коррекция: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_361.png) переносима ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_362.png) непереносима


##### <a id="p100846"></a>3.14.2 Тонометрия: OD      OS     метод __________________________________


##### <a id="p100847"></a>3.14.3 Периметрия: OD     OS

указать поля зрения по меридианам (прилагаются)
<a id="p100848"></a>3.14.4. Характер зрения: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_363.png) бинокулярное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_364.png) монокулярное
<a id="p100849"></a>3.14.5. Передвижение: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_365.png) самостоятельное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_366.png) с посторонней помощью
<a id="p100850"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_367.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100851"></a>3.14.6 Зрачки: ___________ размер _____________________ РЗС ______________

<a id="p100852"></a>3.14.7. Подвижность глазных яблок: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_368.png) в полном объеме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_369.png) ограничена

##### <a id="p100853"></a>3.14.8 Нистагм: __________________________________________________________


##### <a id="p100854"></a>3.14.9 Косоглазие: _______________________________________________________

<a id="p100855"></a>3.14.10. Веки: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_370.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_371.png) ресничный край утолщен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_372.png) гиперемирован
<a id="p100856"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_373.png) другое: ________________________________________________________________
<a id="p100857"></a>3.14.11. Конъюнктива: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_374.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_375.png) отек ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_376.png) инъекция ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_377.png) отделяемое
<a id="p100858"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_378.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100859"></a>3.14.12 Склера: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_379.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_380.png) инъекция

<a id="p100860"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_381.png) другое: ________________________________________________________________
<a id="p100861"></a>3.14.13. Роговица: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_382.png) чистая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_383.png) прозрачная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_384.png) частично мутная
<a id="p100862"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_385.png) мутная поверхность ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_386.png) ровная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_387.png) неровная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_388.png) другое: _______________
<a id="p100863"></a>3.14.14. Радужка: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_389.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_390.png) дистрофична ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_391.png) другое: _________________
<a id="p100864"></a>3.14.15. Зрачок: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_392.png) округлый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_393.png) деформирован ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_394.png) подтянут
<a id="p100865"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_395.png) другое: ________________________________________________________________
<a id="p100866"></a>3.14.16. Хрусталик: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_396.png) прозрачный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_397.png) начальное помутнение ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_398.png) мутный
<a id="p100867"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_399.png) артифакия ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_400.png) другое: ________________________________________________
<a id="p100868"></a>3.14.17. РГД: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_401.png) розовый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_402.png) бледно-розовый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_403.png) тусклый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_404.png) нет
<a id="p100869"></a>3.14.18. Стекловидное тело: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_405.png) прозрачное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_406.png) плавающая взвесь
незначительная
<a id="p100870"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_407.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_408.png) выраженная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_409.png) локальная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_410.png) диффузная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_411.png) с-м "золотого
дождя"
<a id="p100871"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_412.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100872"></a>3.14.19 Глазное дно: _____________________________________________________

<a id="p100873"></a>ДЗН: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_413.png) бледно-розовый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_414.png) отек ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_415.png) деколорирован ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_416.png) бледный
<a id="p100874"></a>границы: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_417.png) четкие ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_418.png) стушеваны ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_419.png) экскавация
<a id="p100875"></a>артерии: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_420.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_421.png) сужены ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_422.png) расширены ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_423.png) склероз
<a id="p101398"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_424.png) прямолинейные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_425.png) извиты
<a id="p100876"></a>вены: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_426.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_427.png) полнокровные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_428.png) прямолинейные ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_429.png) извиты
<a id="p100877"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_430.png) неравномерного хода и калибра
<a id="p100878"></a>соотношение диаметра а/в:
<a id="p100879"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_431.png) 2/3 ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_432.png) 1/3 ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_433.png) 1/4 ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_434.png) 1/1;
<a id="p100880"></a>положительный симптом салюса:
<a id="p100881"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_435.png) 0 - 1,1 ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_436.png) 2,3
<a id="p100882"></a>Гвиста; "медной проволоки" ________________________________________________
<a id="p100883"></a>макулярная область и задний полюс: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_437.png) MZ - чистая
<a id="p100884"></a>макулярный рефлекс: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_438.png) яркий ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_439.png) слабый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_440.png) нет ________________________
<a id="p100885"></a>задний полюс: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_441.png) чистый ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_442.png) дистрофические изменения ____________________

##### <a id="p100886"></a>3.14.20 Сетчатка:

<a id="p100887"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_443.png) норма ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_444.png) подрастянута ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_445.png) растянута ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_446.png) дистрофические изменения
<a id="p100888"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_447.png) другое: ________________________________________________________________

#### <a id="p100889"></a>3.15 Психический статус:


##### <a id="p100890"></a>3.15.1 Ориентирован во времени, месте, собственной личности:

<a id="p100891"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_448.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_449.png) частично ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_450.png) дезориентирован
<a id="p100892"></a>3.15.2. Контакту ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_451.png) доступен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_452.png) труднодоступен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_453.png) недоступен
<a id="p100893"></a>3.15.3. Инструкции понимает ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_454.png) полностью ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_455.png) частично ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_456.png) не понимает
<a id="p100894"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_457.png) выполняет полностью ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_458.png) частично ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_459.png) не выполняет
<a id="p100895"></a>3.15.4. Эмоционально ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_460.png) устойчив ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_461.png) неустойчив ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_462.png) лабилен ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_463.png) апатичен
<a id="p100896"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_464.png) другое: ________________________________________________________________

##### <a id="p100897"></a>3.15.5 Поведение во время обследования: __________________________________


##### <a id="p100898"></a>3.15.6 Память:

<a id="p100899"></a>объем информационной памяти: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_465.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_466.png) достаточный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_467.png) сужен
<a id="p100900"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_468.png) значительно сужен
<a id="p100901"></a>информационная нагружаемость: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_469.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_470.png) снижена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_471.png) значительно
снижена
<a id="p100902"></a>темп запоминания: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_472.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_473.png) замедленный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_474.png) выраженно замедленный
<a id="p100903"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_475.png) запоминание затруднено
<a id="p100904"></a>удержание в памяти: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_476.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_477.png) снижено ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_478.png) выраженно снижено
<a id="p100905"></a>отсроченное воспроизведение: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_479.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_480.png) затруднено ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_481.png) отсутствует

##### <a id="p100906"></a>3.15.7 Внимание:

<a id="p100907"></a>объем: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_482.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_483.png) достаточный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_484.png) недостаточный ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_485.png) ограничен
<a id="p100908"></a>концентрация: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_486.png) устойчива ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_487.png) нарушена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_488.png) затруднена
<a id="p100909"></a>истощаемость: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_489.png) легкая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_490.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_491.png) выраженная
<a id="p100910"></a>работоспособность: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_492.png) не нарушена ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_493.png) нарушена
<a id="p100911"></a>3.15.8. Мышление: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_494.png) логическое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_495.png) образное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_496.png) конкретное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_497.png) смешанное

##### <a id="p100912"></a>3.15.9 Нарушения мышления:

<a id="p100913"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_498.png) отсутствуют ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_499.png) имеются
при наличии описать по темпу, стройности, целенаправленности ______________
___________________________________________________________________________

##### <a id="p100914"></a>3.15.10 Обобщение:

<a id="p100915"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_500.png) доступно ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_501.png) снижено ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_502.png) искажено ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_503.png) недоступно
<a id="p100916"></a>3.15.11. Интеллект: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_504.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_505.png) пограничный уровень нормы ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_506.png) снижен
<a id="p100917"></a>3.15.12. Смысл пословиц и поговорок: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_507.png) понимает верно ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_508.png) неправильно
истолковывает
<a id="p100918"></a>3.15.13. Самооценка: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_509.png) адекватная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_510.png) завышенная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_511.png) заниженная
<a id="p100919"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_512.png) дефект критики
<a id="p100920"></a>3.15.14. Депрессия: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_513.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_514.png) легкая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_515.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_516.png) тяжелая степень
депрессии

##### <a id="p100921"></a>3.15.15 Суицидальные мысли: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_517.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_518.png) да

<a id="p100922"></a>3.15.16. Личностная тревожность: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_519.png) низкая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_520.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_521.png) высокая
<a id="p100923"></a>3.15.17. Реактивная тревожность: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_522.png) низкая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_523.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_524.png) высокая
<a id="p100924"></a>3.15.18. Агрессивность: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_525.png) в норме ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_526.png) низкая ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_527.png) умеренная ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_528.png) высокая
<a id="p100925"></a>выражается в виде: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_529.png) физической агрессии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_530.png) косвенной агрессии
<a id="p100926"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_531.png) вербальной агрессии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_532.png) аутоагрессии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_533.png) раздражения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_534.png) негативизма
<a id="p100927"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_535.png) обиды ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_536.png) подозрительности ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_537.png) чувства вины

##### <a id="p100929"></a>3.15.19 Волевая сфера: ___________________________________________________


##### <a id="p100930"></a>3.15.20 Психологическое тестирование:

<a id="p100931"></a>Тест MMSE: ________________________________________________________________
<a id="p100932"></a>Тест GAF: _________________________________________________________________
<a id="p100933"></a>Тест "Часы": ______________________________________________________________
<a id="p100934"></a>Осмотры иных специалистов: ________________________________________________


#### 4. <a id="p100935"></a>РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ



#### <a id="p100936"></a>4.1 Лабораторные: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100937"></a>4.1.1 Клинические: _______________________________________________________

_____ _____________________________________________________________________

##### <a id="p100938"></a>4.1.2 Биохимические: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100939"></a>4.1.3 Иммунохимические: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100940"></a>4.1.4 Серологические: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100941"></a>4.1.5 Другие: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

#### <a id="p100942"></a>4.2 Инструментальные: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100943"></a>4.2.1 Функциональные (ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, стенография и др.): __________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100944"></a>4.2.2 Ультразвуковые (УЗИ, допплерография и др.): ________________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100945"></a>4.2.3 Рентгенографические (рентген, флюорография и др.): _________________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100946"></a>4.2.4 Эндоскопические (ЭФСГДС, колоноскопия, бронхоскопия и др.): ________

___________________________________________________________________________

##### <a id="p100947"></a>4.2.5 Другие: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5.  <a id="p100948"></a>КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ
ЭКСПЕРТИЗУ (должен содержать нозологические формы основного и сопутствующих
заболеваний,  их  осложнений,  стадию  и  характер  течения,  вид нарушения
функций организма и его степень, клинический прогноз)


#### <a id="p100949"></a>5.1 Основное заболевание: ________________________________________________

<a id="p100950"></a>5.2.   Код   основного   заболевания   в   соответствии   с   Международной
классификацией болезней: __________________________________________________

#### <a id="p100951"></a>5.3 Осложнения: __________________________________________________________


#### <a id="p100952"></a>5.4 Сопутствующие заболевания: ___________________________________________



#### 6. <a id="p100953"></a>НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА



#### <a id="p100954"></a>6.1 Нарушение функции кровообращения:

<a id="p100955"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_538.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_539.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_540.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_541.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_542.png) резко выраженное

#### <a id="p100956"></a>6.2 Нарушение статодинамических функций:

<a id="p100957"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_543.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_544.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_545.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_546.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_547.png) резко выраженное

#### <a id="p100958"></a>6.3 Нарушение функции дыхания:

<a id="p100959"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_548.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_549.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_550.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_551.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_552.png) резко выраженное

#### <a id="p100960"></a>6.4 Нарушение функции пищеварения:

<a id="p100961"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_553.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_554.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_555.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_556.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_557.png) резко выраженное

#### <a id="p100962"></a>6.5 Нарушение мочевыделительной функции:

<a id="p100963"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_558.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_559.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_560.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_561.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_562.png) резко выраженное

#### <a id="p100964"></a>6.6 Нарушение функции обмена веществ и энергии:

<a id="p100965"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_563.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_564.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_565.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_566.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_567.png) резко выраженное

#### <a id="p100966"></a>6.7 Нарушение функции иммунитета:

<a id="p100967"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_568.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_569.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_570.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_571.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_572.png) резко выраженное

#### <a id="p100968"></a>6.8 Нарушение зрительных функций:

<a id="p100969"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_573.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_574.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_575.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_576.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_577.png) резко выраженное

#### <a id="p100970"></a>6.9 Нарушение функции слуха:

<a id="p100971"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_578.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_579.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_580.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_581.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_582.png) резко выраженное

#### <a id="p100972"></a>6.10 Нарушение психических функций:

<a id="p100973"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_583.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_584.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_585.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_586.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_587.png) резко выраженное

#### <a id="p100974"></a>6.11 Нарушение языковых и речевых функций:

<a id="p100975"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_588.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_589.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_590.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_591.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_592.png) резко выраженное

#### <a id="p100976"></a>6.12 Нарушение, обусловленное физическим дефектом:

<a id="p100977"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_593.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_594.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_595.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_596.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_597.png) резко выраженное

#### <a id="p100978"></a>6.13 Нарушение кроветворения:

<a id="p100979"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_598.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_599.png) легкое ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_600.png) умеренное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_601.png) выраженное ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_602.png) резко выраженное


#### 7. <a id="p100980"></a>ЦЕЛЬ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ


<a id="p100981"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_603.png) установление инвалидности (степени утраты здоровья),
<a id="p100982"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_604.png) окончание срока инвалидности
<a id="p100983"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_605.png) досрочное переосвидетельствование
<a id="p100984"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_606.png) изменение (уточнение формулировки) причины инвалидности
<a id="p100985"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_607.png) определение степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах
<a id="p100986"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_608.png) другое: ________________________________________________________________


#### 8. <a id="p100987"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ



| <a id="p100988"></a>N п/п | <a id="p100989"></a>Наименование документа | <a id="p100990"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | <a id="p100991"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



#### 9.  <a id="p100992"></a>ДАННЫЕ  ОБ  УЧРЕЖДЕНИИ (ОРГАНИЗАЦИИ),  ОТВЕТСТВЕННОМ  ЗА ЗАПОЛНЕНИЕ ФОРМУЛЯРА



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="66%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100993"></a>Государство-член ________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес __________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100994"></a>Дата __________________________________________<br>Подпись, Ф. И. О. и должность ответственного лица<br>______________________________________________<br>______________________________________________</td></tr>
</table>



<a id="p100995"></a>

---

<a id="p100996"></a><*> Заполняется компетентным органом.





<div align="right">

<a id="p100997"></a>Приложение N 4<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p100998"></a>                         ФОРМУЛЯР "О СТАЖЕ РАБОТЫ"

<a id="p100999"></a>Дата "__" _____________ 20__ г.
<a id="p101000"></a>Исх. N ________________________

<a id="p101001"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр:


| <a id="p101002"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p101003"></a>Настоящий формуляр направляется:
<a id="p101004"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_609.png) в порядке информирования
<a id="p101005"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_610.png) в ответ на исх. N ________________ от "__" __________ 20__ г.


#### 1. <a id="p101006"></a>СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ


<a id="p101007"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p101008"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p101009"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p101010"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p101011"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_611.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_612.png) женский
<a id="p101012"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p101013"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p101014"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                    (идентификационный номер)
<a id="p101015"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                          (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p101016"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p101017"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                           (СНИЛС))


#### 2. <a id="p101018"></a>СВЕДЕНИЯ О СТАЖЕ РАБОТЫ



<table>
<colgroup><col width="23%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="13%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101019"></a>Государство трудоустройства</td><td colspan="2"><a id="p101020"></a>Стаж работы</td><td colspan="3"><a id="p101021"></a>Продолжительность стажа работы в календарном исчислении</td><td><a id="p101022"></a>Вид стажа</td></tr>
<tr><td><a id="p101023"></a>с</td><td><a id="p101024"></a>по</td><td><a id="p101025"></a>годы</td><td><a id="p101026"></a>месяцы</td><td><a id="p101027"></a>дни</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p101028"></a>Итого</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


    3.   <a id="p101029"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ  ИНФОРМАЦИЯ  (заполняется  в  случае  невозможности
подтверждения  стажа работы с указанием причины либо в случае промежуточной
информации  с  указанием  планируемого  срока  представления  исчерпывающей
информации)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    4. <a id="p101030"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР


<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="66%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p101031"></a>Государство-член ________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес __________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p101032"></a>Дата __________________________________________<br>Подпись, Ф. И. О. и должность ответственного лица<br>______________________________________________<br>______________________________________________</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p101033"></a>Приложение N 5<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p101034"></a>                 ФОРМУЛЯР "УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ"

<a id="p101035"></a>Дата "__" _____________ 20__ г.
<a id="p101036"></a>Исх. N _______________________

<a id="p101037"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр


| <a id="p101038"></a>Государство-член __________________________________________________________<br>Наименование _____________________________________________________________<br>Адрес ____________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p101039"></a>Настоящий  формуляр  направляется  в ответ на исх. N ____ от "__" _________
20__ г.

    1.  <a id="p101040"></a>СВЕДЕНИЯ  О  ТРУДЯЩЕМСЯ  (ЧЛЕНЕ  СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ)
ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ

<a id="p101041"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p101042"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p101043"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p101044"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p101045"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_613.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_614.png) женский
<a id="p101046"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p101047"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p101048"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                   (идентификационный номер)
<a id="p101049"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p101050"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p101051"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                          (СНИЛС))

    2. <a id="p101052"></a>СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ

<a id="p101053"></a>  Принято решение от __.__.____ N ___________

<a id="p101054"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_615.png) о назначении и выплате пенсии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_616.png) об отказе в назначении и выплате
<a id="p101055"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_617.png) о перерасчете размера назначенной пенсии
<a id="p101056"></a>пенсии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_618.png) об отказе в перерасчете размера
<a id="p101057"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_619.png) о переводе на другой вид пенсии назначенной пенсии
<a id="p101058"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_620.png) о восстановлении (возобновлении) ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_621.png) об отказе в переводе на другой
<a id="p101059"></a>выплаты пенсии                           вид пенсии
<a id="p101060"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_622.png) о выплате неполученной суммы пенсии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_623.png) об отказе в восстановлении
<a id="p101061"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_624.png) об удержании излишне выплаченной (возобновлении) выплаты пенсии
<a id="p101062"></a>суммы пенсии ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_625.png) об отказе в выплате неполученной
                                        суммы пенсии
<a id="p101063"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_626.png) об отказе в удержании излишне
                                        выплаченной суммы пенсии

    3. <a id="p101064"></a>ВИДЫ ПЕНСИЙ

<a id="p101065"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_627.png) в Республике Армения: трудовая пенсия:
<a id="p101066"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_628.png) по возрасту
<a id="p101067"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_629.png) на льготных условиях
<a id="p101068"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_630.png) за выслугу лет
<a id="p101069"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_631.png) по инвалидности
<a id="p101070"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_632.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101071"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_633.png) частичная
                           обязательная накопительная пенсия:
<a id="p101072"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_634.png) аннуитет
<a id="p101073"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_635.png) программная выплата
<a id="p101074"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_636.png) единовременная выплата
<a id="p101075"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_637.png) единовременная выплата наследникам

<a id="p101076"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_638.png) в Республике Беларусь: трудовая пенсия:
<a id="p101077"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_639.png) по возрасту
<a id="p101078"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_640.png) за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих,
<a id="p101079"></a>                              приравненных к ним  лиц,  членов  их семей и
                              государственных служащих)
<a id="p101080"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_641.png) по инвалидности
<a id="p101081"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_642.png) по случаю потери кормильца

<a id="p101082"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_643.png) в Республике Казахстан: пенсионные выплаты из единого накопительного
                            пенсионного  фонда    за   счет  сформированных
                            пенсионных взносов:
<a id="p101083"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_644.png) по достижении пенсионного возраста
<a id="p101084"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_645.png) при установлении инвалидности первой
                               и    второй    групп,    если   инвалидность
                               установлена бессрочно
<a id="p101085"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_646.png) единовременная выплата наследникам

<a id="p101086"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_647.png) в Кыргызской Республике: пенсия по государственному социальному
                            страхованию:
<a id="p101087"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_648.png) по возрасту
<a id="p101088"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_649.png) по инвалидности
<a id="p101089"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_650.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101090"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_651.png) накопительная часть пенсии из средств
<a id="p101091"></a>                               государственного накопительного пенсионного
                               фонда
<a id="p101092"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_652.png) выплаты за счет средств пенсионных
<a id="p101093"></a>                               накоплений   из   средств   государственного
                               накопительного пенсионного фонда

<a id="p101094"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_653.png) в Российской Федерации: страховая пенсия:
<a id="p101095"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_654.png) по старости
<a id="p101096"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_655.png) по инвалидности
<a id="p101097"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_656.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101098"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_657.png) фиксированная выплата к страховой пенсии,
<a id="p101099"></a>                               повышение и (или)  увеличение  фиксированной
                               выплаты  к  страховой  пенсии  и  доплата  к
                               страховой пенсии
<a id="p101100"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_658.png) накопительная пенсия и иные выплаты за счет
                               средств пенсионных накоплений

<a id="p101101"></a>Основание назначения (отказа в назначении) пенсии: ________________________
                                                    (при назначении пенсии
___________________________________________________________________________
 указываются статьи и части статей [Соглашения](https://bukva.ai/docs/soglashenie-o-pensionnom-obespechenii/statya-1) и законодательства
                            государства-члена,
___________________________________________________________________________
    при отказе в назначении пенсии - дополнительно указывается причина
                        принятия решения об отказе)
<a id="p101102"></a>Срок,  на  который  назначена  (с которого  перерассчитана,  восстановлена,
возобновлена)   выплата    пенсии  или  изменен  вид  пенсии:  с __.__.____
по __.__.____
<a id="p101103"></a>Размер пенсии (указывается на дату назначения пенсии и до  даты  заполнения
формуляра):
___________________ с __.__.____ по __.__.____
___________________ с __.__.____ по __.__.____
___________________ с __.__.____ по __.__.____

<a id="p101104"></a>Период, за  который  выплачиваются  не полученные суммы пенсии с __.__.____
по __.__.____ в размере ___________________________________________________
<a id="p101105"></a>Причина отказа в выплате не полученной суммы пенсии _______________________
<a id="p101399"></a>Удержание излишне выплаченной суммы пенсии с ______________________________
<a id="p101106"></a>Процент удержаний ____________ из выплачиваемой суммы    пенсии  в  размере
___________________________________________________________________________
            (в валюте государства-члена, выплачивающего пенсию)
<a id="p101107"></a>Причина отказа в удержании излишне выплаченной суммы пенсии: ______________
___________________________________________________________________________

    4. <a id="p101108"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВАЛИДНОСТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)

<a id="p101109"></a>Группа   инвалидности   (степень   ограничения    способности   к  трудовой
деятельности) _____________________________________________________________
<a id="p101110"></a>Причина инвалидности ______________________________________________________
<a id="p101111"></a>Инвалидность установлена с: _______________________________________________
<a id="p101112"></a>Инвалидность установлена до: ______________________________________________
<a id="p101113"></a>Инвалидность установлена: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_659.png) первично ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_660.png) повторно
<a id="p101114"></a>Решение об установлении инвалидности от __.__.____ N ______________________
<a id="p101115"></a>Дополнительная информация об инвалидности: ________________________________

    5. <a id="p101116"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    6. <a id="p101117"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ


| <a id="p101118"></a>N п/п | <a id="p101119"></a>Наименование документа | <a id="p101120"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | <a id="p101121"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


    7. <a id="p101122"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР


<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="66%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p101123"></a>Государство-член ________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес __________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p101124"></a>Дата __________________________________________<br>Подпись, Ф. И. О. и должность ответственного лица<br>______________________________________________<br>______________________________________________</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p101125"></a>Приложение N 6<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p101126"></a>                             ФОРМУЛЯР "ЗАПРОС"

<a id="p101127"></a>Дата "__" _____________ 20__ г.
<a id="p101128"></a>Исх. N _______________________

<a id="p101129"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр


| <a id="p101130"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p101131"></a>Настоящий формуляр направляется в связи с запросом следующей информации:
<a id="p101132"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_661.png) о получении и размере пенсии
<a id="p101133"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_662.png) о стаже работы
<a id="p101134"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_663.png) о факте осуществления (прекращения) трудовой деятельности
<a id="p101135"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_664.png) об изменении фамилии, имени, отчества (при наличии)
<a id="p101136"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_665.png) сведений об иждивенцах (членах семьи) трудящегося (умершего
трудящегося)
<a id="p101137"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_666.png) об изменении гражданства трудящегося (члена семьи)
<a id="p101138"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_667.png) о выезде на постоянное местожительство в другое государство
<a id="p101139"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_668.png) о местожительстве
<a id="p101140"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_669.png) об актуальных банковских реквизитах трудящегося (члена семьи) для
перечисления пенсии
<a id="p101141"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_670.png) о смерти трудящегося (члена семьи)
<a id="p101142"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_671.png) о вступлении вдовы (вдовца) в брак
<a id="p101143"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_672.png) иные сведения

    1. <a id="p101144"></a>СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ (ЧЛЕНЕ СЕМЬИ)

<a id="p101145"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p101146"></a>Фамилия при рождении и все другие фамилии _________________________________
<a id="p101147"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p101148"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p101149"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p101150"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p101151"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p101152"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_673.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_674.png) женский
<a id="p101153"></a>Документ, удостоверяющий личность:
<a id="p101154"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_675.png) паспорт ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_676.png) другой документ __________________________________________
<a id="p101155"></a>серия, номер ______________________________________________________________
<a id="p101156"></a>кем выдан _________________________________________________________________
<a id="p101157"></a>дата выдачи _______________________________________________________________
<a id="p101158"></a>срок действия _____________________________________________________________
<a id="p101159"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p101160"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p101161"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                    (идентификационный номер)
<a id="p101162"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p101163"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p101164"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                          (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                            (СНИЛС))
<a id="p101165"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p101166"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p101167"></a>                   адрес электронной почты ________________________________

    2. <a id="p101168"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    3. <a id="p101169"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ


| <a id="p101170"></a>N п/п | <a id="p101171"></a>Наименование документа | <a id="p101172"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | <a id="p101173"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |


    4. <a id="p101174"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР


<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="66%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p101175"></a>Государство-член ________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес __________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p101176"></a>Дата __________________________________________<br>Подпись, Ф. И. О. и должность ответственного лица<br>______________________________________________<br>______________________________________________</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p101177"></a>Приложение N 7<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского

</div>

экономического союза
от 20 декабря 2019 года

<a id="p101178"></a>        ФОРМУЛЯР "ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ" от __.__.____ N ____________

                        за ________________ 20__ г.
                              (квартал)

<a id="p101179"></a>        от ________________________________________________________
             (наименование компетентного органа государства-члена,
                             назначившего пенсию)
получателям пенсии (трудящимся (членам семьи)/наследникам (правопреемникам)
пенсионных   накоплений/получателям   неполученных   сумм   пенсий  умерших
трудящихся (членов семей)), проживающим в:

<div align="center">

<a id="p101180"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_677.png) Республике Армения ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_678.png) Республике Беларусь ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_679.png) Республике Казахстан<br>
<a id="p101181"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_680.png) Кыргызской Республике ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_681.png) Российской Федерации

</div>



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101182"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p101183"></a>Номер пенсионного дела</td><td rowspan="2"><a id="p101184"></a>Вид пенсии</td><td rowspan="2"><a id="p101185"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя пенсии</td><td rowspan="2"><a id="p101186"></a>Идентификационный номер получателя пенсии в государстве, назначившем пенсию</td><td rowspan="2"><a id="p101187"></a>Идентификационный номер получателя пенсии в государстве, осуществляющем доставку пенсии</td><td rowspan="2"><a id="p101188"></a>Адрес получателя пенсии</td><td colspan="3"><a id="p101189"></a>Информация об умершем трудящемся <a href="#p101224">&lt;*&gt;</a></td><td colspan="3"><a id="p101190"></a>Пенсия, в том числе не полученная в связи со смертью получателя, в валюте государства, назначившего пенсию</td><td rowspan="2"><a id="p101191"></a>Общая сумма выплаты (в валюте, в которой назначена пенсия) гр. 14 = <a href="#p101210">гр. 11</a>+ <a href="#p101211">гр. 12</a></td><td rowspan="2"><a id="p101192"></a>Общая сумма выплаты (в валюте, в которой осуществляется перевод пенсии) гр. 15 = <a href="#p101213">гр. 14</a> с учетом курса конвертации<a href="#p101225">&lt;**&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p101193"></a>Отметка о причине невыплаты</td></tr>
<tr><td><a id="p101194"></a>Ф.И.О.</td><td><a id="p101195"></a>идентификационный номер в государстве, назначившем пенсию</td><td><a id="p101196"></a>идентификационный номер в государстве, осуществляющем доставку пенсии</td><td><a id="p101197"></a>размер пенсии за квартал</td><td><a id="p101198"></a>размер невыплаченной пенсии за прошлый период/неполученной пенсии</td><td><a id="p101199"></a>прошлый период: с ... (день, месяц, год) по ... (день, месяц, год)</td></tr>
<tr><td><a id="p101200"></a>1</td><td><a id="p101201"></a>2</td><td><a id="p101202"></a>3</td><td><a id="p101203"></a>4</td><td><a id="p101204"></a>5</td><td><a id="p101205"></a>6</td><td><a id="p101206"></a>7</td><td><a id="p101207"></a>8</td><td><a id="p101208"></a>9</td><td><a id="p101209"></a>10</td><td><a id="p101210"></a>11</td><td><a id="p101211"></a>12</td><td><a id="p101212"></a>13</td><td><a id="p101213"></a>14</td><td><a id="p101214"></a>15</td><td><a id="p101215"></a>16</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p101216"></a>ИТОГО</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p101217"></a>По ведомости за ___ квартал 20__ г. остаток средств ____ ____ (вид валюты).
<a id="p101218"></a>Итого профинансировано за _____ квартал 20__ г. с учетом указанного остатка

<div align="center">

средств на сумму: ______________ (вид валюты).

</div>



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="62%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101219"></a>(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101220"></a>М.П.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101221"></a>(подпись руководителя компетентного органа, назначившего пенсию)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p101222"></a>(Ф.И.О.)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101223"></a>(должность)</td><td></td></tr>
</table>


    --------------------------------
<a id="p101224"></a>    <*>  Заполняется в случае выплаты сумм пенсии, не полученных в связи со
смертью.
<a id="p101225"></a>    <**>  Официальный курс валюты, установленный национальным (центральным)
банком  государства-члена  на  20__  г./_____________ д./название валюты/ =
название валюты/.

<a id="p101226"></a>      Подтверждение о доставке:
<a id="p101227"></a>      получено средств (строка "Итого профинансировано"): ____ (вид валюты)
<a id="p101228"></a> представлено к выплате [(графа 1)](#p101200): __ чел. ___ (вид валюты) [(графа 15)](#p101214)
<a id="p101229"></a> доставлено: _____ чел. ([графа 1](#p101200) - [графа 16](#p101215)) ____________ (вид валюты)
 ([графа 15](#p101214) - [графа 16](#p101215))
<a id="p101230"></a> не доставлено: _____ чел. [(графа 16)](#p101215) ________ (вид валюты) [(графа 15)](#p101214)
<a id="p101231"></a> удержано [<*>](#p101235): ________________ чел. ____________________ (вид валюты)
<a id="p101232"></a> возвращено за прошлые периоды [<*>](#p101236): _____ чел. __________ (вид валюты)
<a id="p101233"></a>      Итого остаток средств __________________________________ (вид валюты)
      _____________________________________________________________________
            (дата, подпись ответственного лица компетентного органа
              государства-члена, осуществляющего доставку пенсии)

                                   М.П.


<a id="p101234"></a>

---

<a id="p101235"></a><*> [Приложение N 1](#p101238) к формуляру "Платежная ведомость".
<a id="p101236"></a><**> [Приложение N 2](#p101261) к формуляру "Платежная ведомость".





<div align="right">

<a id="p101237"></a>Приложение N 1<br>
к формуляру "Платежная ведомость"<br>
от _________ 20__ г. N ____

</div>


<div align="center">

<a id="p101238"></a>СПИСОК<br>
лиц, по которым произведены удержания излишне<br>
выплаченных сумм пенсий в валюте государства-члена,<br>
осуществляющего удержание

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="9%"><col width="16%"><col width="17%"><col width="9%"><col width="13%"><col width="19%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101239"></a>N п/п</td><td><a id="p101240"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя</td><td><a id="p101241"></a>Идентификационный номер получателя в государстве-члене, осуществляющем удержание излишне выплаченных сумм пенсий</td><td><a id="p101242"></a>Идентификационный номер получателя в государстве-члене, на территории которого образовались излишне выплаченные суммы пенсий</td><td><a id="p101243"></a>Излишне выплаченные суммы пенсий, подлежащие удержанию</td><td><a id="p101244"></a>Сумма удержаний излишне выплаченных сумм пенсий (за текущий квартал)</td><td><a id="p101245"></a>Сумма удержаний излишне выплаченных сумм пенсий (нарастающим итогом) в валюте государства-члена, осуществляющего удержание</td><td><a id="p101246"></a>Остаток сумм удержаний излишне выплаченных сумм пенсий на отчетную дату</td></tr>
<tr><td><a id="p101247"></a>1</td><td><a id="p101248"></a>2</td><td><a id="p101249"></a>3</td><td><a id="p101250"></a>4</td><td><a id="p101251"></a>5</td><td><a id="p101252"></a>6</td><td><a id="p101253"></a>7</td><td><a id="p101254"></a>8</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p101255"></a>ИТОГО</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="61%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101256"></a>(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)</td></tr>
<tr><td><a id="p101257"></a>М.П. ___________</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101258"></a>(Ф.И.О.)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101259"></a>(должность)</td><td></td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p101260"></a>Приложение N 2<br>
к формуляру "Платежная ведомость"<br>
от _________ 20__ г. N ____

</div>


<div align="center">

<a id="p101261"></a>СПИСОК<br>
лиц, по которым возвращены суммы пенсий за прошлые периоды

</div>



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="14%"><col width="17%"><col width="18%"><col width="15%"><col width="16%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101262"></a>N п/п</td><td><a id="p101263"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя</td><td><a id="p101264"></a>Идентификационный номер получателя в государстве-члене, назначившем пенсию</td><td><a id="p101265"></a>Идентификационный номер получателя в государстве-члене, осуществляющем доставку пенсий</td><td><a id="p101266"></a>Прошлый период, за который возвращена сумма пенсий (при наличии информации)</td><td><a id="p101267"></a>Возвращенные суммы пенсий за прошлые периоды в валюте государства-члена, осуществляющего доставку</td><td><a id="p101268"></a>Отметка о причине возврата сумм пенсий</td></tr>
<tr><td><a id="p101269"></a>1</td><td><a id="p101270"></a>2</td><td><a id="p101271"></a>3</td><td><a id="p101272"></a>4</td><td><a id="p101273"></a>5</td><td><a id="p101274"></a>6</td><td><a id="p101275"></a>7</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p101276"></a>ИТОГО</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="61%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101277"></a>(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)</td></tr>
<tr><td><a id="p101278"></a>М.П. ______________</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101279"></a>(Ф.И.О.)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101280"></a>(должность)</td><td></td></tr>
</table>






<div align="center">

<a id="p101281"></a>Приложение N 8

</div>

к Порядку взаимодействия
между уполномоченными органами,
компетентными органами государств -
членов Евразийского экономического союза
и Евразийской экономической комиссией

<div align="right">

по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

<a id="p101282"></a>                           ФОРМУЛЯР "АКТ СВЕРКИ"

<a id="p101283"></a>Дата "__" _____________ 20 __ г.<br>
<a id="p101284"></a>Исх. N ________________________

<a id="p101285"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр

</div>



| <a id="p101286"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________ |
| --- |


<a id="p101287"></a>Израсходовано средств [<*>](#p101319) на выплату пенсий трудящимся (членам
семей)/наследникам   (правопреемникам)   пенсионных  накоплений/получателям
неполученных сумм пенсий умерших трудящихся (членов семей), проживающим в:


| <a id="p101288"></a>![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_682.png) | <a id="p101289"></a>Республике Армения | <a id="p101290"></a>![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_683.png) | <a id="p101291"></a>Республике Беларусь | <a id="p101292"></a>![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_684.png) | <a id="p101293"></a>Республике Казахстан | <a id="p101294"></a>![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_685.png) | <a id="p101295"></a>Кыргызской Республике | <a id="p101296"></a>![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_686.png) | <a id="p101297"></a>Российской Федерации |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |


<div align="center">

<a id="p101298"></a>за ____ год

<a id="p101299"></a>По данным компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию<br>
<a id="p101300"></a>По данным компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии<br>
<a id="p101301"></a>Остаток средств на начало выплатного периода

<a id="p101302"></a>Профинансировано средств

<a id="p101303"></a>Доставлено (выплачено) средств

<a id="p101304"></a>Остаток средств на конец отчетного периода, в том числе:

</div>



<a id="p101305"></a>не выплачено средств[<**>](#p101320)


<a id="p101306"></a>удержано средств [<***>](#p101321)


<div align="center">

<a id="p101307"></a>возвращенные суммы пенсий

</div>





<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="39%"><col width="4%"><col width="8%"><col width="41%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101308"></a>(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, назначившего пенсию)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p101309"></a>(подпись ответственного лица компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии)</td></tr>
<tr><td><a id="p101310"></a>М.П.</td><td></td><td></td><td><a id="p101311"></a>М.П.</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101312"></a>(подпись руководителя компетентного органа, назначившего пенсию)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p101313"></a>(подпись руководителя компетентного органа, осуществляющего доставку пенсии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101314"></a>(Ф.И.О.)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p101315"></a>(Ф.И.О.)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101316"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p101317"></a>(должность)</td></tr>
</table>



<a id="p101318"></a>

---

<a id="p101319"></a><*> При заполнении акта указываются суммы в валюте, в которой осуществлялась выплата (перевод) пенсии.
<a id="p101320"></a><**> Сумма невыплаченных пенсий на конец отчетного периода.
<a id="p101321"></a><***> Сумма удержанных пенсий в пользу государства-члена, назначившего пенсию, по состоянию на конец отчетного периода.





<div align="right">

<a id="p101322"></a>Приложение N 9<br>
к Порядку взаимодействия<br>
между уполномоченными органами,<br>
компетентными органами государств -<br>
членов Евразийского экономического союза<br>
и Евразийской экономической комиссией<br>
по применению норм Соглашения<br>
о пенсионном обеспечении трудящихся<br>
государств - членов Евразийского<br>
экономического союза<br>
от 20 декабря 2019 года

</div>


<a id="p101323"></a>         ФОРМУЛЯР "ОБ УДЕРЖАНИИ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПЕНСИИ"

<a id="p101324"></a>Дата "__" _____________ 20__ г.
<a id="p101325"></a>Исх. N ________________________

<a id="p101326"></a>Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр


| <a id="p101327"></a>Государство-член _________________________________________________________<br>Наименование ____________________________________________________________<br>Адрес ___________________________________________________________________ |
| --- |


    1.  <a id="p101328"></a>СВЕДЕНИЯ  О  ТРУДЯЩЕМСЯ  (ЧЛЕНЕ  СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ)
ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, У КОТОРОГО ВОЗНИКЛА ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННАЯ СУММА ПЕНСИИ

<a id="p101329"></a>Фамилия ___________________________________________________________________
<a id="p101330"></a>Имя _______________________________________________________________________
<a id="p101331"></a>Отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p101332"></a>Гражданство _______________________________________________________________
<a id="p101333"></a>Дата рождения _____________________________________________________________
<a id="p101334"></a>Место рождения ____________________________________________________________
<a id="p101335"></a>Пол: ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_687.png) мужской ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_688.png) женский
<a id="p101336"></a>Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
<a id="p101337"></a>в Республике Армения ______________________________________________________
                             (персональный идентификационный номер)
<a id="p101338"></a>в Республике Беларусь _____________________________________________________
                                    (идентификационный номер)
<a id="p101339"></a>в Республике Казахстан ____________________________________________________
                         (индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
<a id="p101340"></a>в Кыргызской Республике ___________________________________________________
                           (персональный идентификационный номер (ПИН))
<a id="p101341"></a>в Российской Федерации ____________________________________________________
                         (страховой номер индивидуального лицевого счета
                                           (СНИЛС))
<a id="p101342"></a>Адрес местожительства _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район,
                  область, государство, почтовый индекс)
<a id="p101343"></a>Контактные данные: номер телефона ________________________________________,
<a id="p101344"></a>                   адрес электронной почты ________________________________

    2. <a id="p101345"></a>СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННОЙ СУММЕ ПЕНСИИ

<a id="p101346"></a>ВИД ПЕНСИИ:

<a id="p101347"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_689.png) в Республике Армения: трудовая пенсия:
<a id="p101348"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_690.png) по возрасту
<a id="p101349"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_691.png) на льготных условиях
<a id="p101350"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_692.png) за выслугу лет
<a id="p101351"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_693.png) по инвалидности
<a id="p101352"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_694.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101353"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_695.png) частичная
                            обязательная накопительная пенсия:
<a id="p101354"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_696.png) аннуитет
<a id="p101355"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_697.png) программная выплата
<a id="p101356"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_698.png) единовременная выплата
<a id="p101357"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_699.png) единовременная выплата наследникам

<a id="p101358"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_700.png) в Республике Беларусь: трудовая пенсия:
<a id="p101359"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_701.png) по возрасту
<a id="p101360"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_702.png) за выслугу лет (кроме пенсий
                            военнослужащих, приравненных к ним лиц,
<a id="p101361"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_703.png) членов их семей и государственных служащих)
<a id="p101362"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_704.png) по инвалидности
<a id="p101363"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_705.png) по случаю потери кормильца

<a id="p101364"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_706.png) в Республике Казахстан: пенсионные выплаты из единого накопительного
                            пенсионного  фонда    за   счет  сформированных
                            пенсионных взносов:
<a id="p101365"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_707.png) по достижении пенсионного возраста
<a id="p101366"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_708.png) при установлении инвалидности первой
                            и  второй  групп,  если инвалидность установлена
                            бессрочно
<a id="p101367"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_709.png) единовременная выплата наследникам

<a id="p101368"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_710.png) в Кыргызской Республике: пенсия по государственному социальному
                            страхованию:
<a id="p101369"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_711.png) по возрасту
<a id="p101370"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_712.png) по инвалидности
<a id="p101371"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_713.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101372"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_714.png) накопительная часть пенсии из средств
                            государственного    накопительного   пенсионного
                            фонда
<a id="p101373"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_715.png) выплаты за счет средств пенсионных
                            накоплений    из     средств   государственного
                            накопительного пенсионного фонда

<a id="p101374"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_716.png) в Российской Федерации: страховая пенсия:
<a id="p101375"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_717.png) по старости
<a id="p101376"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_718.png) по инвалидности
<a id="p101377"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_719.png) по случаю потери кормильца
<a id="p101378"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_720.png) фиксированная выплата к страховой пенсии,
                           повышение и (или) увеличение
<a id="p101379"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_721.png) фиксированной выплаты к страховой пенсии
                           и доплата к страховой пенсии
<a id="p101380"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/Gftq0SBwP/img_722.png) накопительная пенсия и иные выплаты
                           за счет средств пенсионных накоплений

<a id="p101381"></a>Период, за который выплачена пенсия: с __.__.____ по __.__.____
<a id="p101382"></a>Период, за который пенсия выплачена излишне: с __.__.____ по __.__.____
<a id="p101383"></a>Причина излишней выплаты пенсии: __________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101384"></a>Основание прекращения выплаты пенсии: _____________________________________
<a id="p101385"></a>Сумма   пенсии,   подлежащая   удержанию   в   валюте    государства-члена,
обнаружившего факт излишне выплаченной пенсии: ____________________________
<a id="p101386"></a>Сумма    пенсии,   подлежащая   удержанию   в   валюте   государства-члена,
осуществляющего  удержание, по официальному курсу валют на день составления
запроса: ________________
<a id="p101387"></a>Основание для возврата излишне выплаченной суммы пенсии ___________________
___________________________________________________________________________
             (решение компетентного органа государства-члена,
                  исполнительные документы - при наличии)


#### 3. <a id="p101388"></a>ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________


#### 4. <a id="p101389"></a>ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ



| <a id="p101390"></a>N п/п | <a id="p101391"></a>Наименование документа | <a id="p101392"></a>Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ | <a id="p101393"></a>Количество листов |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



#### 5. <a id="p101394"></a>ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="66%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p101395"></a>Государство-член ________________________________________________________<br>Наименование ___________________________________________________________<br>Адрес __________________________________________________________________<br>Телефон ___________ Факс __________ Адрес электронной почты ______________<br>Печать</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p101396"></a>Дата __________________________________________<br>Подпись, Ф. И. О. и должность ответственного лица<br>______________________________________________<br>______________________________________________</td></tr>
</table>




<a id="p101397"></a>

---