Распоряжение Ространснадзора от 22.04.2005 № АН-80-р(фс)

«Об авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т RA-06174»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

РАСПОРЯЖЕНИЕ от 22 апреля 2005 г. № АН-80-р(фс)

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-06174

5 августа 2004 года днем, в простых метеоусловиях, при выполнении лесоавиационных работ в районе поселка Вынгапуровский (Ямало-Ненецкий автономный округ) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-06174 ОАО «АТК „Ямал“ Приобского МТУ ВТ Минтранса России. Экипаж вертолета в составе: командир воздушного судна С.В. Алексеев (пилот 1 класса, общий налет — 12705 часов, налет на Ми-8Т — 12705 часов, в качестве КВС — 11157 часов), второй пилот М.А. Кузин (пилот 3 класса, общий налет — 1264 часа, налет на Ми-8Т — 1264 часа), бортмеханик С.А. Воробьев — выполнял лесоавиационные работы с целью патрулирования по обнаружению лесных пожаров и для доставки десантников-пожарных к месту пожара и обратно. Данным составом экипажа на вертолете Ми-8Т RA-06174 выполнялись аналогичные полеты 2, 3, 4 августа 2004 г., замечаний по работе авиационной техники у экипажа не было. Полет выполнялся по заявке заказчика — Ноябрьской авиабазы государственного учреждения „Окружное управление авиационной охраны оленьих пастбищ и поисково-спасательных работ“ по маршруту: Ноябрьск — восточное пожарно-патрульное кольцо (район пожара № 89) — Ноябрьск. На борту вертолета находилось 13 пассажиров (один из них неоформленный) и, согласно сопроводительным документам, 100 кг груза. Анализ обнаруженного обгоревшего груза позволил предположить, что масса груза составляла порядка 300 кг. На борту вертолета находился незаявленный опасный груз (бензин, охотничьи патроны). Контроль груза и багажа в аэропорту Ноябрьск не производился. Фактическая взлетная масса вертолета составляла примерно 11400 кг, центровка +190 мм, что не выходило за установленные РЛЭ вертолета Ми-8 ограничения. При контрольном висении экипаж, согласно записи внутрикабинных переговоров, проверил исправность управления, центровку и запас мощности двигателей. Замечаний не было. Через 22 минуты полета экипаж вертолета доложил о выходе из зоны МДП Ноябрьск и получил указание работать с вспомогательным местным диспетчерским пунктом (ВМДП) Радужного. Полет выполнялся на истинной высоте 150 — 160 м (300 м по приведенному к уровню моря минимальному давлению). Анализ выписки речевой информации, спокойные служебные переговоры экипажа по СПУ свидетельствовали о том, что полет проходил в штатном режиме, без отклонений. При пролете траверса поселка Вынгапуровский (на 30 минуте полета), по показаниям свидетелей и очевидцев, вертолет выполнил отворот вправо (в сторону вертолетной посадочной площадки) с резким снижением и, не долетая площадки, столкнулся с деревьями и земной поверхностью. В результате столкновения с землей вертолет полностью разрушился и частично сгорел. Экипаж и пассажиры погибли. Комиссией установлено, что столкновение вертолета с земной поверхностью произошло с тангажом на пикирование около 45°, при этом правый крен вертолета был не более 5°, вертикальная скорость снижения составляла около 10 м/с. Катастрофа вертолета Ми-8Т RA-06174 произошла в результате потери продольной управляемости из-за нарушений в работе комбинированного агрегата управления КАУ-30Б, что привело к возникновению повышенных усилий на ручке управления, непреднамеренному снижению вертолета и, в условиях дефицита высоты, столкновению его с препятствием. Нарушение работоспособности агрегата КАУ-30Б продольного управления обусловлено возникновением в условиях действия эксплуатационных нагрузок повышенных сил трения (схватывания) в золотниковой паре (золотник ручного управления — гильза) из-за отклонений от параллельности (плоскостности) геометрии рабочих поверхностей золотника ручного управления и ответных им поверхностей гильзы. По результатам исследований в 13 Государственном научно-исследовательском институте Министерства обороны РФ установлено:»

• в процессе капитального ремонта на ФГУП «810 АРЗ» золотниковая пара (золотник-гильза) КАУ-30Б, установленного в канале продольного управления, не менялась на 1-ю категорию, хотя на деталях золотниковой пары при выполнении дефектации были обнаружены недопустимые риски на рабочих поверхностях и указанные детали подлежали замене. В деле ремонта указано, что золотниковая пара заменена на 1-ю категорию, но маркировка золотниковой пары соответствует маркировке при выпуске с завода-изготовителя, т.е. золотниковая пара не менялась;
• комплектовочные паспорта с указанием номера золотниковой пары и фактических комплектовочных размеров с учетом ремонтных допусков в деле ремонта отсутствуют. В ходе расследования были также выявлены следующие недостатки:
• за весь период нахождения на авиационном заводе ОАО «У-УАЗ» (г. Улан-Удэ) вертолета Ми-8Т RA-06174 (с 19.03.1998 по 25.09.2002) в формуляре вертолета отсутствуют записи по его хранению и консервации, а также по выполнению работ, предписанных Регламентом технического обслуживания при хранении;
• при капитальном ремонте вертолета Ми-8Т RA-06174 на ФГУП «810 АРЗ» (г. Чита) гидроусилители КАУ-30Б № Н045430613 и № Н103400954 были установлены соответственно в каналах управления по крену и общего шага, хотя в соответствии с записью в Перечне агрегатов, установленных на вертолете, и формуляром вертолета гидроусилители должны были быть установлены наоборот;
• в нарушение п. п. 9.1.1, 9.2.1 «Руководства по производству досмотра пассажиров, членов экипажа ГВС, обслуживающего персонала, ручной клади, багажа, грузов, почты и бортовых запасов» (от 21.11.1995 № 102 Минтранса РФ), п. п. 2.2, 7.6 «Инструкции по пропускному режиму в Ноябрьском филиале ОАО „Авиакомпания ЮТэйр“, п. п. 7, 11 „Инструкции о порядке оформления перевозки пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ в народном хозяйстве“ диспетчер отдела авиационных работ, осуществляющий контроль загрузки вертолета и посадки пассажиров, допустил вылет с неоформленным пассажиром и незаявленным опасным грузом;»
• в нарушение п. 7 «Инструкции о порядке оформления перевозки пассажиров, багажа и грузов на воздушных судах при выполнении авиационных работ в народном хозяйстве» (МГА от 01.12.1986 № 66И) в аэропорту Ноябрьск не производилось взвешивание груза десантно-пожарной группы;
• в нарушение п. 2.4.4 НПП ГА-85 командир ВС допустил несоответствие фактического количества пассажиров на борту ВС количеству, указанному в перевозочных документах (сводной загрузочной ведомости);
• в системе наземного топливообеспечения Ноябрьского филиала ОАО «Авиакомпания ЮТэйр» на поверхности фильтрующего материала фильтра ТФ-10 ТЗ-22 обнаружено большое количество загрязнений в виде натуральных волокон (типа хлопок). Предлагаю:

1. Управлению надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов:

1.1. Организовать контроль качества ремонта гидроагрегатов на авиационных ремонтных заводах, выполняющих капитальный ремонт КАУ-30Б и РА-60Б, в рамках сертификации ремонтного производства.

1.2. Провести на ФГУП «810 АРЗ» внеочередную проверку по оценке качества выполнения ремонта агрегатов и комплектующих изделий вертолетов Ми-8 с привлечением, по согласованию, специалистов Гос. Центра безопасности полетов, ОАО «Гидроагрегат» и ОАО «ПМЗ Восход». По результатам проверки принять решение о возможности дальнейшего ремонта агрегатов и комплектующих изделий вертолетов Ми-8 на ФГУП «810 АРЗ».

2. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере транспорта довести данное распоряжение до руководителей подконтрольных авиапредприятий и ремонтных предприятий ГА.

3. Руководителю Приобского управления государственного авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере транспорта до 23.05.2005 доложить в Управление инспекции по безопасности полетов об устранении недостатков, выявленных в ходе расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-06174.

4. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты:

4.1. Настоящее распоряжение изучить с летным, инженерно-техническим составом и специалистами службы перевозок.

4.2 На всем парке вертолетов Ми-8:

• провести сверку агрегатов и изделий на соответствие их установки на вертолете записям в формулярах, обратив особое внимание на агрегаты системы управления. О результатах сверки внести запись в формуляр вертолета;
• провести разовую проверку работоспособности системы управления вертолетов Ми-8 по действующей эксплуатационно-технической документации, уделяя особое внимание вертолетам с гидроагрегатами КАУ-30Б и РА-60Б, прошедшими ремонт на ФГУП «810 АРЗ», и до 30.05.2005 о результатах проверки сообщить в Управление надзора за поддержанием летной годности гражданских воздушных судов и Управление инспекции по безопасности полетов Федеральной службы по надзору в сфере транспорта.

Руководитель А. В. Нерадько

---