Распоряжение Ространснадзора от 21.07.2005 № АН-151-р(фс)

«О катастрофе самолета Ан-2П RA-62597»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА

РАСПОРЯЖЕНИЕ от 21 июля 2005 г. № АН-151-р(фс)

О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА АН-2П RA-62597

13 января 2005 г. ночью, в простых метеоусловиях, в районе аэропорта Тура при заходе на посадку потерпел катастрофу самолет Ан-2П RA-62597.

Экипаж ФГУП «Туринское авиапредприятие» в составе командира воздушного судна В.А. Ясновского, второго пилота Н.А. Ботулу выполнял транспортно-связной полет рейсом ИЛ-9368 по маршруту: аэропорт Ванавара — аэропорт Тура МВЛ (намеченный пункт посадки). Кроме членов экипажа на борту воздушного судна находились 7 пассажиров.

Метеорологические условия по маршруту полета и в районе аэродрома Тура МВЛ обуславливались зоной теплого сектора циклона, центр которого располагался над южными районами Тюменской области. Повсеместно наблюдалась облачность верхнего и среднего ярусов со слабым снегом, не ухудшающим видимость, температура воздуха -24° — -28°. Условий для обледенения не было. Прогноз погоды по маршруту полета и по аэродрому посадки соответствовали минимуму экипажа.

Прогнозом погоды по аэродрому Тура МВЛ, по которому экипаж принимал решение на вылет, предусматривалось: ветер 120° 4 м/сек, видимость более 10 км, облачность разбросанная 3 — 4 октанта кучево-дождевая с высотой нижней границы 1000 м, временами видимость 5000 м, слабый ливневой снег.

В аэропорту Ванавара самолет был дозаправлен 300 л бензина Б-91/115, общее количество топлива на борту составило 1000 литров. Загрузка воздушного судна проводилась с автотранспорта «Заказчика» без предварительного взвешивания. Груз был оформлен на основании справки о весе и свойствах груза (по справке 300 кг). Фактически вес груза составил 382 кг груза. Взлетная масса и центровка воздушного судна не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ Ан-2, и составили при вылете из аэродрома Ванавара — 5488 кг, центровка — 30,55% САХ.

В 06 час. 40 мин. экипаж принял решение на вылет по маршруту Ванавара — Тура по ППП на эшелоне 1800 м. Полет по маршруту проходил под облаками верхнего, среднего ярусов, опасные явления погоды отсутствовали.

На удалении 35 км от аэродрома Тура МВЛ «Горный» от диспетчера КДП МВЛ экипаж получил разрешение на снижение до эшелона перехода 1500 метров. После занятия экипажем эшелона перехода 1500 м диспетчер КДП Тура МВЛ «Горный» А.Ю. Меркушев, в нарушение п. 4.3 Технологии работы диспетчеров управления воздушным движением, до выхода самолета на ОПРС дал указание экипажу снижаться до высоты 700 по давлению аэродрома 749 мм рт. ст. Экипаж доложил: «749, установил, 700, привод доложу». В 10 час. 05 мин. КВС доложил: «Горный, 597, над приводом 700» и получил указание диспетчера следовать на 700 м к четвертому развороту. КВС подтвердил: «Четвертый доложу». В дальнейшем экипаж на связь не выходил. В 10 час. 22 мин. был объявлен сигнал «Тревога». В 11 час. 10 мин. (через 48 мин. после объявления сигнала «Тревога») поисковый вертолет Ми-8 с группой спасателей осуществил взлет. Выезд двух наземных поисково-спасательных групп осуществлен в 12 час. 00 мин. (через 1 час 38 мин. после объявления сигнала «Тревога»). 14.01.2005 в 02 час. 21 мин. разрушенный самолет был обнаружен в районе аэродрома Тура МВЛ с азимутом 323° на удалении 9600 м от ОПРС. Все находившиеся на борту воздушного судна пассажиры и члены экипажа погибли.

В найденном бортовом журнале была обнаружена запись, выполненная вторым пилотом: «13.01.05 Тура, Послеполетный осмотр выполнен. Замечания: „Выбивание АЗС-5 ПАГ-1Ф: отказ левого АГК-47Б, ГПК-48“. Отказ авиагоризонта и гирополукомпаса усложнял условия пилотирования при заходе на посадку в ночных условиях.»

В процессе расследования было установлено, что на высотомере КВС давление было установлено 760 мм рт. ст. (стандартное), на высотомере ВД-10 второго пилота — давление 749 мм рт. ст. (аэродрома). Таким образом, в нарушение п.п. 5.6.4 и 7.6.9 НПП -85, а также Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-2 при предпосадочной подготовке (на эшелоне перехода), экипаж, после установки давления аэродрома, не сверил показания своих высотомеров и не выявил допущенную ошибку.

В соответствии со схемой захода на посадку после пролета ОПРС воздушное судно должно было следовать в точку третьего разворота на высоте 700 метров, а затем спаренным третьим и четвертым разворотом выйти на посадочную прямую и приступить к снижению до 400 м по давлению аэродрома. Исходя из свидетельских показаний, было установлено, что фактически самолет пролетел над населенным пунктом Тура, левее ОПРС примерно 1200 метров.

Кроме этого, в нарушение главы 4 РЛЭ самолета Ан-2 переключатель сигнализатора опасной высоты радиовысотомера был установлен в положение «Контроль», т.е. сигнализатор опасной высоты был выключен.

В результате неустановки КВС давления на аэродроме посадки произошло преждевременное снижение воздушного судна на высоту ниже безопасной. Отсутствие сигнализации о достижении воздушным судном «опасной высоты» не позволило экипажу принять меры по исправлению допущенных ошибок. Наиболее вероятно, что отклонению от установленной схемы захода на посадку способствовало некачественное взаимодействие в экипаже и малый опыт работы второго пилота (Сасовское ЛУГА в 2003 г. Общий налет 280 часов, ночью — 4 час. 20 мин.).

Причиной катастрофы самолета Ан-2П RA-62597 явилось невыдерживание экипажем установленной схемой захода на посадку высоты, что привело к полету самолета ниже безопасной высоты и столкновению его с земной поверхностью.

Катастрофа стала возможной вследствие сочетания следующих факторов:

• нарушение экипажем правил контроля высоты полета в части неустановки на высотомере КВС давления аэродрома и невыполнения сверки показаний высотомеров при занятии эшелона перехода, что привело к уменьшению фактической высоты полета на 120 метров;
• невыдерживание экипажем установленной высоты полета при заходе на посадку (преждевременное снижение), что, с учетом ошибки показаний высотомера КВС, осуществлявшего активное пилотирование, привело к столкновению самолета с земной поверхностью;
• невыполнение КВС требований по установке сигнализатора опасной высоты на радиовысотомере РВ-УМ, что исключило возможность своевременного предотвращения опасного сближения с земной поверхностью.

Авиационному происшествию способствовало усложнение условий полета, связанное с отказом АГК-47Б и гирополукомпаса ГПК-48 командира воздушного судна.

Предлагаю:

1. Руководителям территориальных управлений государственного авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере транспорта:

1.1 Довести настоящее распоряжение до подконтрольных авиапредприятий.

1.2. Обеспечить контроль за исключением случаев загрузки воздушных судов с автотранспорта «Заказчика» без предварительного взвешивания.

2. Руководителю Красноярского управления государственного авиационного надзора проконтролировать:

• внесение изменений в Технологию работы диспетчера и Инструкцию по производству полетов на аэродроме Тура МВЛ «Горный» в соответствии с выявленными недостатками и рекомендациями комиссии;
• оборудование рабочего места диспетчера ВРЦ Тура громкоговорящей связью с синоптиком.

3. Руководителям организаций гражданской авиации:

• обстоятельства и причину катастрофы Ан-2П RA-62597 изучить с летным и инженерно-техническим составом и специалистами ОрВД;
• организовать и провести занятия с летным и диспетчерским составом ОрВД по правилам выдерживания и изменения высоты полета (эшелона), расчету безопасных высот;
• при выполнении полетов на тренажере обращать особое внимание на выполнение экипажами инструкций по взаимодействию и технологии работы членов экипажа в части порядка установки давления на эшелоне перехода и установки сигнализатора радиовысотомера «опасная высота»;
• провести дополнительные тренировки летного состава ВС Ан-2 на тренажере по отказу авиагоризонта у пилота, осуществляющего активное пилотирование;
• организовать изучение диспетчерским составом Технологии работы диспетчера при заходе ВС на посадку для предотвращения случаев снижения ниже безопасных высот полета до выхода ВС на схему аэродрома;
• провести специальную проверку для оценки готовности наземных поисково-спасательных групп к выходу на поиск терпящего бедствие воздушного судна в сроки, установленные п. 2.4.14 РПАСОП ГА-91 (30 — 45 минут).

4. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов В.А. Рудакова.

---