---
title: "Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2016 N 2934-р"
number: "2934-р"
issuer: "Правительство Российской Федерации"
issued_on: 2016-12-31
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-2934-r"
---

## Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2016 N 2934-р

# Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2016 N 2934-р

<Об утверждении перечня сведений, включаемых в запись акта гражданского состояния, конвертируемую (преобразуемую) в форму электронного документа>

> [!IMPORTANT]
> КонсультантПлюс: примечание.
> Начало действия документа - 31.12.2016.


<a id="p100001"></a>**ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100002"></a>РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 31 декабря 2016 г. N 2934-р

<a id="p100003"></a>В соответствии с [пунктом 2 статьи 77.1](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-77-1#p123) Федерального закона "Об актах гражданского состояния" утвердить прилагаемый [перечень](#p100006) сведений, включаемых в запись акта гражданского состояния, конвертируемую (преобразуемую) в форму электронного документа.

<a id="p100004"></a>Председатель Правительства
Российской Федерации
**Д.МЕДВЕДЕВ**





<div align="right">

<a id="p100005"></a>Утвержден<br>
распоряжением Правительства<br>
Российской Федерации<br>
от 31 декабря 2016 г. N 2934-р

</div>



## <a id="p100006"></a>ПЕРЕЧЕНЬ СВЕДЕНИЙ, ВКЛЮЧАЕМЫХ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ, КОНВЕРТИРУЕМУЮ (ПРЕОБРАЗУЕМУЮ) В ФОРМУ ЭЛЕКТРОННОГО ДОКУМЕНТА



### <a id="p100007"></a>I. Сведения, вносимые в запись акта о рождении



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100008"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100009"></a>Реквизиты записи акта о рождении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100010"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100011"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100012"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100013"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100014"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100015"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100016"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100017"></a>Сведения о ребенке:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100018"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100019"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100020"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100021"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100022"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100023"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100024"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100025"></a>пол</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100026"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100027"></a>живорожденный (мертворожденный)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100028"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100029"></a>дата рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100030"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100031"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100032"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100033"></a>Реквизиты документа, подтверждающего факт рождения ребенка <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100034"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100035"></a>Сведения о родителях (одного из родителей):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100036"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100037"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100038"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100039"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100040"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100041"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100042"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100043"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100044"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100045"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100046"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100047"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100048"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100049"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100050"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100051"></a>место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100052"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100053"></a>Реквизиты документа, на основании которого указаны сведения об отце:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100054"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100055"></a>запись акта гражданского состояния (об установлении отцовства, о заключении брака):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100056"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100057"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100058"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100059"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100060"></a>иной документ:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100061"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100062"></a>дата выдачи (составления)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100063"></a>наименование органа, выдавшего документ</td></tr>
<tr><td><a id="p100064"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100065"></a>Реквизиты выданного свидетельства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100066"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100067"></a>дата выдачи</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100068"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100069"></a>серия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100070"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100071"></a>номер</td></tr>
<tr><td><a id="p100072"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100073"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100074"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100075"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100076"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100077"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100078"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100079"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100080"></a>запись акта гражданского состояния (об установлении отцовства, усыновлении (удочерении), о перемене имени):</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100081"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100082"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100083"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100084"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100085"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100086"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100087"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100088"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100089"></a>Сведения о восстановлении записи акта о рождении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100090"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100091"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100092"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100093"></a>реквизиты документа, на основании которого восстановлена запись акта о рождении*</td></tr>
<tr><td><a id="p100094"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100095"></a>Сведения о лишении родительских прав (восстановлении в родительских правах):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100096"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100097"></a>дата внесения отметки о лишении родительских прав (восстановлении в родительских правах)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100098"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100099"></a>реквизиты документа, на основании которого родители лишены родительских прав (восстановлены в родительских правах) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100100"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100101"></a>Сведения об отмене усыновления:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100102"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100103"></a>дата внесения отметки об отмене усыновления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100104"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100105"></a>реквизиты документа, на основании которого усыновление отменено <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100106"></a>11.</td><td colspan="4"><a id="p100107"></a>Сведения об аннулировании записи акта о рождении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100108"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100109"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100110"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100111"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о рождении аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100112"></a>12.</td><td colspan="4"><a id="p100113"></a>Реквизиты новой записи акта о рождении, составленной в связи с усыновлением ребенка:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100114"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100115"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100116"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100117"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100118"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100119"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым составлена запись акта о рождении</td></tr>
<tr><td><a id="p100120"></a>13.</td><td colspan="4"><a id="p100121"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100122"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100123"></a>дата выдачи</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100124"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100125"></a>серия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100126"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100127"></a>номер</td></tr>
</table>



### <a id="p100128"></a>II. Сведения, вносимые в запись акта о заключении брака



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100129"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100130"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100131"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100132"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100133"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100134"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100135"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100136"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация заключения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100137"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100138"></a>Сведения о лицах, заключивших брак:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100139"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100140"></a>фамилия (до заключения брака)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100141"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100142"></a>фамилия (после заключения брака)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100143"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100144"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100145"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100146"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100147"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100148"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100149"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100150"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100151"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100152"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100153"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100154"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100155"></a>и)</td><td colspan="3"><a id="p100156"></a>место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100157"></a>к)</td><td colspan="3"><a id="p100158"></a>документ, удостоверяющий личность</td></tr>
<tr><td><a id="p100159"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100160"></a>Сведения о семейном положении <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100161"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100162"></a>Реквизиты документа, подтверждающего прекращение предыдущего брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100163"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100164"></a>запись акта о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100165"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100166"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100167"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация расторжения брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100168"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100169"></a>запись акта о смерти:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100170"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100171"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100172"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация смерти</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100173"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100174"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100175"></a>а)</td><td colspan="2"><a id="p100176"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100177"></a>б)</td><td colspan="2"><a id="p100178"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100179"></a>в)</td><td colspan="2"><a id="p100180"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100181"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100182"></a>Реквизиты выданного свидетельства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100183"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100184"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100185"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100186"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100187"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100188"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100189"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100190"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100191"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100192"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100193"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100194"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100195"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100196"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100197"></a>запись акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100198"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100199"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100200"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100201"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100202"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100203"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100204"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100206"></a>Сведения о признании брака недействительным:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100207"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100208"></a>дата внесения отметки о признании брака недействительным</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100209"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100210"></a>реквизиты документа, на основании которого брак признан недействительным</td></tr>
<tr><td><a id="p100211"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100212"></a>Сведения о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100213"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100214"></a>номер записи акта о расторжении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100215"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100216"></a>дата составления записи акта о расторжении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100217"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100218"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым была произведена государственная регистрация расторжения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100219"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100220"></a>Сведения об аннулировании записи акта о заключении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100221"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100222"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта о заключении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100223"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100224"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о заключении брака аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100226"></a>Сведения о восстановлении записи акта о заключении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100227"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100228"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта о заключении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100229"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100230"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о заключении брака восстановлена <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100231"></a>11.</td><td colspan="4"><a id="p100232"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100233"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100234"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100235"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100236"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100237"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100238"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
</table>



### <a id="p100239"></a>III. Сведения, вносимые в запись акта о расторжении брака



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100240"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100241"></a>Реквизиты записи акта о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100242"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100243"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100244"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100245"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100246"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100247"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация расторжения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100248"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100249"></a>Сведения о лицах, расторгнувших брак:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100250"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100251"></a>фамилия (до расторжения брака)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100252"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100253"></a>фамилия (после расторжения брака)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100254"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100255"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100256"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100257"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100258"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100259"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100260"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100261"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100262"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100263"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100264"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100265"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100266"></a>и)</td><td colspan="3"><a id="p100267"></a>место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100268"></a>к)</td><td colspan="3"><a id="p100269"></a>документ, удостоверяющий личность</td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100271"></a>Дата прекращения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100272"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100273"></a>Сведения о расторгаемом браке:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100274"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100275"></a>номер записи акта о заключении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100276"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100277"></a>дата составления записи акта о заключении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100278"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100279"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым была произведена государственная регистрация заключения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100280"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100281"></a>Реквизиты документа, являющегося основанием для государственной регистрации расторжения брака <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100282"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100283"></a>Реквизиты выданных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100284"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100285"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100286"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100287"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100288"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100289"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100290"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100291"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100292"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100293"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100294"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100295"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100296"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100297"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100298"></a>запись акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100299"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100300"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100301"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100302"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100303"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100304"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100305"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100306"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100307"></a>Сведения об аннулировании записи акта о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100308"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100309"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта о расторжении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100310"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100311"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о расторжении брака аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100312"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100313"></a>Сведения о восстановлении записи акта о расторжении брака:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100314"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100315"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта о расторжении брака</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100316"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100317"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о расторжении брака восстановлена <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100318"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100319"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100320"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100321"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100322"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100323"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100324"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100325"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
</table>



### <a id="p100326"></a>IV. Сведения, вносимые в запись акта об установлении отцовства



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100327"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100328"></a>Реквизиты записи акта об установлении отцовства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100329"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100330"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100331"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100332"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100333"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100334"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация установления отцовства</td></tr>
<tr><td><a id="p100335"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100336"></a>Сведения о ребенке:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100337"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100338"></a>фамилия (до установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100339"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100340"></a>фамилия (после установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100341"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100342"></a>имя (до установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100343"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100344"></a>имя (после установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100345"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100346"></a>отчество (до установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100347"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100348"></a>отчество (после установления отцовства)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100349"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100350"></a>пол</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100351"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100352"></a>дата рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100353"></a>и)</td><td colspan="3"><a id="p100354"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100355"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100356"></a>Сведения о записи акта о рождении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100357"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100358"></a>номер записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100359"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100360"></a>дата составления записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100361"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100362"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100363"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100364"></a>Сведения о родителях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100365"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100366"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100367"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100368"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100369"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100370"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100371"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100372"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100373"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100374"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100375"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100376"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100377"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100378"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100379"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100380"></a>место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100381"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100382"></a>Реквизиты документа, являющегося основанием для государственной регистрации установления отцовства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100383"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100384"></a>Реквизиты выданного свидетельства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100385"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100386"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100387"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100388"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100389"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100390"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100391"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100392"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100393"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100394"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100395"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100396"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100397"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100398"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100399"></a>запись акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100400"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100401"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100402"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100403"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100404"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100405"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100406"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100407"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100408"></a>Сведения об аннулировании записи акта об установлении отцовства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100409"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100410"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта об установлении отцовства</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100411"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100412"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта об установлении отцовства аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100413"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100414"></a>Сведения о восстановлении записи акта об установлении отцовства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100415"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100416"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта об установлении отцовства</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100417"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100418"></a>реквизиты документа, на основании которого восстановлена запись об установлении отцовства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100419"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100420"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100421"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100422"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100423"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100424"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100425"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100426"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
</table>



### <a id="p100427"></a>V. Сведения, вносимые в запись акта об усыновлении



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100428"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100429"></a>Реквизиты записи акта об усыновлении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100430"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100431"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100432"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100433"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100434"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100435"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация усыновления</td></tr>
<tr><td><a id="p100436"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100437"></a>Сведения о ребенке:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100438"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100439"></a>фамилия (до усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100440"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100441"></a>фамилия (после усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100442"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100443"></a>имя (до усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100444"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100445"></a>имя (после усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100446"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100447"></a>отчество (до усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100448"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100449"></a>отчество (после усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100450"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100451"></a>дата рождения (до усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100452"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100453"></a>дата рождения (после усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100454"></a>и)</td><td colspan="3"><a id="p100455"></a>место рождения (до усыновления)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100456"></a>к)</td><td colspan="3"><a id="p100457"></a>место рождения (после усыновления)</td></tr>
<tr><td><a id="p100458"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100459"></a>Сведения о записи акта о рождении ребенка:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100460"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100461"></a>номер записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100462"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100463"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100464"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100465"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100466"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100467"></a>Сведения о родителях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100468"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100469"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100470"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100471"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100472"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100473"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100474"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100475"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100476"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100477"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td><a id="p100478"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100479"></a>Сведения об усыновителях (усыновителе):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100480"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100481"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100482"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100483"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100484"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100485"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100486"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100487"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100488"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100489"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100490"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100491"></a>место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100492"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100493"></a>Сведения о записи акта о заключении брака усыновителей:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100494"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100495"></a>номер записи акта о заключении брака усыновителей</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100496"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100497"></a>дата составления записи акта о заключении брака усыновителей</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100498"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100499"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация заключения брака</td></tr>
<tr><td><a id="p100500"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100501"></a>Реквизиты документа, являющегося основанием для государственной регистрации усыновления</td></tr>
<tr><td><a id="p100502"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100503"></a>Сведения о записи усыновителей (усыновителя) родителями (родителем) ребенка</td></tr>
<tr><td><a id="p100504"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100505"></a>Реквизиты выданного свидетельства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100506"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100507"></a>дата выдачи</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100508"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100509"></a>серия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100510"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100511"></a>номер</td></tr>
<tr><td><a id="p100512"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100513"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100514"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100515"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100516"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100517"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100518"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100519"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100520"></a>запись акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100521"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100522"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100523"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100524"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100525"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100526"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100527"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100528"></a>11.</td><td colspan="4"><a id="p100529"></a>Сведения об отмене усыновления:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100530"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100531"></a>дата внесения отметки об отмене усыновления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100532"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100533"></a>реквизиты документа, на основании которого усыновление отменено</td></tr>
<tr><td><a id="p100534"></a>12.</td><td colspan="4"><a id="p100535"></a>Сведения о восстановлении записи акта об усыновлении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100536"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100537"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта об усыновлении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100538"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100539"></a>реквизиты документа, на основании которого восстановлена запись акта об усыновлении <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100540"></a>13.</td><td colspan="4"><a id="p100541"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100542"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100543"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100544"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100545"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100546"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100547"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
</table>



### <a id="p100548"></a>VI. Сведения, вносимые в запись акта о перемене имени



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100549"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100550"></a>Реквизиты записи акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100551"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100552"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100553"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100554"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100555"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100556"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td><a id="p100557"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100558"></a>Сведения о гражданине:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100559"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100560"></a>фамилия (до перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100561"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100562"></a>фамилия (после перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100563"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100564"></a>имя (до перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100565"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100566"></a>имя (после перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100567"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100568"></a>отчество (до перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100569"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100570"></a>отчество (после перемены имени)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100571"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100572"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100573"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100574"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100575"></a>и)</td><td colspan="3"><a id="p100576"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100577"></a>к)</td><td colspan="3"><a id="p100578"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td><a id="p100579"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100580"></a>Сведения о записи акта о рождении:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100581"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100582"></a>номер записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100583"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100584"></a>дата составления записи акта о рождении</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100585"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100586"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, который произвел государственную регистрацию рождения</td></tr>
<tr><td><a id="p100587"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100588"></a>Место жительства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100589"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100590"></a>Реквизиты выданного свидетельства <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100591"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100592"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100593"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100594"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100595"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100596"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100597"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100598"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100599"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100600"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100601"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100602"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100603"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100604"></a>реквизиты документа, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100605"></a>запись акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100606"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100607"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100608"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация перемены имени</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100609"></a>иной документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100610"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100611"></a>дата выдачи (составления) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100612"></a>наименование органа, выдавшего документ <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100613"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100614"></a>Сведения об аннулировании записи акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100615"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100616"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта о перемене имени</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100617"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100618"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о перемене имени аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100619"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100620"></a>Сведения о восстановлении записи акта о перемене имени:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100621"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100622"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта о перемене имени</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100623"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100624"></a>реквизиты документа, на основании которого восстановлена запись акта о перемене имени <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100625"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100626"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100627"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100628"></a>дата выдачи <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100629"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100630"></a>серия <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100631"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100632"></a>номер <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
</table>



### <a id="p100633"></a>VII. Сведения, вносимые в запись акта о смерти



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="78%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100634"></a>1.</td><td colspan="4"><a id="p100635"></a>Реквизиты записи акта о смерти:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100636"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100637"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100638"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100639"></a>дата составления</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100640"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100641"></a>наименование органа записи актов гражданского состояния, которым произведена государственная регистрация смерти</td></tr>
<tr><td><a id="p100642"></a>2.</td><td colspan="4"><a id="p100643"></a>Сведения об умершем(ей):</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100644"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100645"></a>фамилия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100646"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100647"></a>имя</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100648"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100649"></a>отчество</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100650"></a>г)</td><td colspan="3"><a id="p100651"></a>дата рождения (возраст, исполнилось лет)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100652"></a>д)</td><td colspan="3"><a id="p100653"></a>место рождения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100654"></a>е)</td><td colspan="3"><a id="p100655"></a>пол</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100656"></a>ж)</td><td colspan="3"><a id="p100657"></a>национальность</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100658"></a>з)</td><td colspan="3"><a id="p100659"></a>гражданство</td></tr>
<tr><td><a id="p100660"></a>3.</td><td colspan="4"><a id="p100661"></a>Дата смерти</td></tr>
<tr><td><a id="p100662"></a>4.</td><td colspan="4"><a id="p100663"></a>Место смерти</td></tr>
<tr><td><a id="p100664"></a>5.</td><td colspan="4"><a id="p100665"></a>Причина смерти</td></tr>
<tr><td><a id="p100666"></a>6.</td><td colspan="4"><a id="p100667"></a>Последнее место жительства умершего(ей) <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100668"></a>7.</td><td colspan="4"><a id="p100669"></a>Реквизиты документа, подтверждающего факт смерти <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100670"></a>8.</td><td colspan="4"><a id="p100671"></a>Реквизиты выданного свидетельства:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100672"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100673"></a>дата выдачи</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100674"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100675"></a>серия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100676"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100677"></a>номер</td></tr>
<tr><td><a id="p100678"></a>9.</td><td colspan="4"><a id="p100679"></a>Сведения о внесенных исправлениях и изменениях:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100680"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100681"></a>дата внесения исправления или изменения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100682"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100683"></a>содержание внесенного исправления или изменения <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100684"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100685"></a>документ, на основании которого внесено исправление или изменение:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100686"></a>номер</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100687"></a>дата выдачи (составления)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100688"></a>наименование органа, выдавшего документ</td></tr>
<tr><td><a id="p100689"></a>10.</td><td colspan="4"><a id="p100690"></a>Сведения об аннулировании записи акта о смерти:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100691"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100692"></a>дата внесения отметки об аннулировании записи акта о смерти</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100693"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100694"></a>реквизиты документа, на основании которого запись акта о смерти аннулирована <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100695"></a>11.</td><td colspan="4"><a id="p100696"></a>Сведения о восстановлении записи акта о смерти:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100697"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100698"></a>дата внесения отметки о восстановлении записи акта о смерти</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100699"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100700"></a>реквизиты документа, на основании которого восстановлена запись акта о смерти <a href="#p100710">&lt;*&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p100701"></a>12.</td><td colspan="4"><a id="p100702"></a>Реквизиты выданных повторных свидетельств:</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100703"></a>а)</td><td colspan="3"><a id="p100704"></a>дата выдачи</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100705"></a>б)</td><td colspan="3"><a id="p100706"></a>серия</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100707"></a>в)</td><td colspan="3"><a id="p100708"></a>номер</td></tr>
</table>



<a id="p100709"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100710"></a><*> Сведения, являющиеся необязательными для включения в запись акта гражданского состояния, конвертируемую (преобразуемую) в форму электронного документа.

</div>




<a id="p100711"></a>

---