---
title: "Распоряжение Правления ПФ РФ от 05.06.2015 N 239р"
number: "239р"
issuer: "Пенсионный фонд Российской Федерации"
issued_on: 2015-06-05
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015"
---

## Распоряжение Правления ПФ РФ от 05.06.2015 N 239р

# Распоряжение Правления ПФ РФ от 05.06.2015 N 239р

"О рекомендуемых образцах документов, используемых территориальными органами ПФР при реализации Федерального закона от 20 апреля 2015 года N 88-ФЗ"

> [!IMPORTANT]
> КонсультантПлюс: примечание.
> При применении документа следует учитывать, что единовременная выплата за счет средств материнского (семейного) капитала в 2016 году осуществляется в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-181-fz-2016/statya-1) от 23.06.2016 N 181-ФЗ.


<a id="p100001"></a>**ПРАВЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**


## <a id="p100002"></a>РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 5 июня 2015 г. N 239р

<a id="p100003"></a>**О РЕКОМЕНДУЕМЫХ ОБРАЗЦАХ**
**ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ПФР**
**ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 20 АПРЕЛЯ**
**2015 ГОДА N 88-ФЗ**

<a id="p100004"></a>В целях реализации Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-88-fz-2015/statya-1#p100012) от 20 апреля 2015 года N 88-ФЗ "О единовременной выплате за счет средств материнского (семейного) капитала", [приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-251n-2015#p100010) Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 апреля 2015 года N 251н "Об утверждении Правил подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала и порядка ее осуществления":
1. <a id="p100005"></a>Утвердить рекомендуемые образцы документов согласно приложениям к настоящему распоряжению:
<a id="p100006"></a>заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала [(приложение 1)](#p100021);
<a id="p100007"></a>заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала [(приложение 2)](#p100060);
<a id="p100008"></a>решение об удовлетворении (об отказе в удовлетворении) заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала) [(приложение 3)](#p100081);
<a id="p100009"></a>уведомление об отказе в удовлетворении заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала) [(приложение 4)](#p100090);
<a id="p100010"></a>журнал регистрации заявлений о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала) и принятых территориальным органом ПФР решений [(приложение 5)](#p100098);
<a id="p100011"></a>журнал регистрации уведомлений об отказе в удовлетворении заявлений о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданных заявлений о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала) [(приложение 6)](#p100138).
2. <a id="p100012"></a>Департаменту социальных выплат (Петров Г.В.) разработать и передать в Департамент информационных технологий требования к формированию и обработке в программном комплексе "Материнский (семейный) капитал" сведений, содержащихся в рекомендуемых образцах документов, утвержденных [пунктом 1](#p100005) настоящего распоряжения.
3. <a id="p100013"></a>Департаменту информационных технологий (Кузнецов Д.В.) обеспечить доработку программного комплекса "Материнский (семейный) капитал" в соответствии с требованиями, указанными в [пункте 2](#p100012) настоящего распоряжения, и передачу его в эксплуатацию.
4. <a id="p100014"></a>Территориальным органам ПФР для реализации Федерального [закона](https://bukva.ai/docs/zakon-88-fz-2015/statya-1) от 20 апреля 2015 года N 88-ФЗ "О единовременной выплате за счет средств материнского (семейного) капитала" использовать рекомендуемые образцы документов.
5. <a id="p100015"></a>Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на Первого заместителя Председателя Правления ПФР Чижик Л.И.

<div align="right">

<a id="p100016"></a>Председатель<br>
**А.ДРОЗДОВ**

</div>






<div align="right">

<a id="p100017"></a>Приложение 1

<a id="p100018"></a>Утвержден<br>
распоряжением Правления ПФР<br>
от 5 июня 2015 г. N 239р

</div>


<a id="p100019"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100020"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

<a id="p100021"></a>                                 Заявление
          о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
                     материнского (семейного) капитала

<a id="p100022"></a>___________________________________________________________________________
  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________

1. <a id="p100023"></a>Статус _________________________________________________________________
                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. <a id="p100024"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3.  <a id="p100025"></a>Серия  и  номер  государственного сертификата на материнский (семейный)
капитал ___________________________________________________________________
4. <a id="p100026"></a>Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
5. <a id="p100027"></a>Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. <a id="p100028"></a>Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,
___________________________________________________________________________
 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
       на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем
                      регистрацию по месту жительства
7. <a id="p100029"></a>Сведения о месте фактического проживания _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,
___________________________________________________________________________
 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
8. <a id="p100030"></a>Сведения о представителе (доверенном лице) _____________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
        (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. <a id="p100031"></a>Документ,   удостоверяющий  личность  представителя  (доверенного  лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
10. <a id="p100032"></a>Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. <a id="p100033"></a>Сведения   об   организации,    выдавшей    документ,    подтверждающий
полномочия законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12.  <a id="p100034"></a>Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств материнского
(семейного) капитала в размере _________ рублей ___ коп.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (сумма прописью)
средства перечислить:


| <a id="p100035"></a>Банковский Идентификационный Код (БИК) |  |
| --- | --- |
| <a id="p100036"></a>ИНН |  |
| <a id="p100037"></a>КПП |  |
| <a id="p100038"></a>Корреспондентский счет |  |
| <a id="p100039"></a>Наименование учреждения Банка |  |
| <a id="p100040"></a>Назначение платежа |  |
| <a id="p100041"></a>Счет в кредитной организации, открытый на имя владельца сертификата |  |


<a id="p100042"></a>Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением которого
возникло   право  на  дополнительные   меры   государственной    поддержки,
__________________________________________________________________________;
                 (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям  против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;
                                   (указать - не совершала (не совершал),
                                           совершала (совершал))
решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________
__________________________________________________________________________;
                 (указать - не принималось (принималось))
решение  об  отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________
__________________________________________________________________________.
                 (указать - не принималось (принималось))

<a id="p100043"></a>Об  ответственности  за достоверность представленных сведений предупреждена
(предупрежден). ___________________________________________________________
                                   (подпись заявителя)

<a id="p100044"></a>К заявлению прилагаю следующие документы:
1. <a id="p100045"></a>________________________________________________________________________
2. <a id="p100046"></a>________________________________________________________________________
3. <a id="p100047"></a>________________________________________________________________________
4. <a id="p100048"></a>________________________________________________________________________
5. <a id="p100049"></a>________________________________________________________________________

                                     __________   _________________________
                                       (дата)        (подпись заявителя)

<a id="p100050"></a>Данные, указанные в [пп. 1](#p100023) - [11](#p100033) заявления,
соответствуют представленным документам           _________________________
                                                    (подпись специалиста)

<a id="p100051"></a>Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________
зарегистрированы __________________________________________________________
                            (регистрационный номер заявления)

                Принял
                        _______________________   _________________________
                        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

___________________________________________________________________________
<a id="p100052"></a>                              (линия отреза)


### <a id="p100053"></a>Расписка-уведомление (извещение)


<a id="p100054"></a>Заявление   о   предоставлении   единовременной  выплаты  за  счет  средств
материнского (семейного) капитала и документы гражданки
(гражданина) ______________________________________________________________

<div align="right">

зарегистрированы __________________________________________________________<br>
                             (регистрационный номер заявления)

                Принял

</div>

                        _______________________   _________________________
                        (дата приема заявления)     (подпись специалиста)

<a id="p100055"></a>Заявление   об   аннулировании,   поданного   заявления   о  предоставлении
единовременной  выплаты  за  счет средств материнского (семейного) капитала
может быть подано до ____________________
                        (указать дату)





<a id="p100056"></a>Приложение 2

<a id="p100057"></a>Утвержден
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. N 239р

<a id="p100058"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100059"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

<a id="p100060"></a>                                 Заявление
                об аннулировании ранее поданного заявления
              о предоставлении единовременной выплаты за счет
                 средств материнского (семейного) капитала

<a id="p100061"></a>___________________________________________________________________________
  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________

1. <a id="p100062"></a>Статус _________________________________________________________________
                      (мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. <a id="p100063"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
___________________________________________________________________________
3. <a id="p100064"></a>Серия и номер государственного  сертификата  на  материнский  (семейный)
капитал ___________________________________________________________________
4. <a id="p100065"></a>Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
5. <a id="p100066"></a>Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
                                              (наименование, номер
                                                и серия документа)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
6. <a id="p100067"></a>Адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,
___________________________________________________________________________
 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
 на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
                           по месту жительства)
7. <a id="p100068"></a>Сведения о месте фактического проживания _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,
___________________________________________________________________________
 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
8. <a id="p100069"></a>Сведения о представителе (доверенном лице) _____________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
9. <a id="p100070"></a>Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
10. <a id="p100071"></a>Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица) __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (наименование, номер и серия документа, дата выдачи)
11. <a id="p100072"></a>Сведения об организации, выдавшей документ,  подтверждающий  полномочия
законного представителя (доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100073"></a>    Прошу аннулировать заявление на  получение  единовременной  выплаты  за
счет средств материнского (семейного) капитала от __________________ N ____

    __________________________________   __________________________________
                  (дата)                        (подпись заявителя)
                                         __________________________________
                                               (подпись специалиста)

<a id="p100074"></a>    Заявление гражданки (гражданина)
    зарегистрировано ______________________________________________________

<div align="right">

                               (регистрационный номер заявления)

    Принял<br>
                _________________________      ____________________________

</div>

                 (дата приема заявления)           (подпись специалиста)


---

<a id="p100075"></a>                              (линия отреза)


### <a id="p100076"></a>Расписка-уведомление


<a id="p100077"></a>Заявление   об   аннулировании   ранее  поданного  заявления  на  получение
единовременной  выплаты  за  счет средств материнского (семейного) капитала
гражданки (гражданина) зарегистрированы ___________________________________
                                         (регистрационный номер заявления)

    Принял
                _________________________      ____________________________
                 (дата приема заявления)           (подпись специалиста)





<a id="p100078"></a>Приложение 3

<a id="p100079"></a>Утвержден
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. N 239р

<a id="p100080"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100081"></a>                                  РЕШЕНИЕ
              ОБ УДОВЛЕТВОРЕНИИ (ОБ ОТКАЗЕ В УДОВЛЕТВОРЕНИИ)
             ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
             ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
                (ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ
              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ЗА СЧЕТ
                СРЕДСТВ МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА)

<a id="p100082"></a>от ________________                                             N _________

<a id="p100083"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
рассмотрев заявление ______________________________________________________

<div align="right">

___________________________________________________________________________<br>
   на предоставление единовременной выплаты за счет средств материнского<br>
___________________________________________________________________________<br>
     (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданного заявления

</div>

___________________________________________________________________________
   на представление единовременной выплаты за счет средств материнского
___________________________________________________________________________
                           (семейного) капитала)
от "__" _________ 20__ г. N _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
<a id="p100084"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

<a id="p100085"></a>Серия и номер государственного сертификата (дубликата) ___________________,

<a id="p100086"></a>**РЕШИЛ:**

___________________________________________________________________________
          Удовлетворить (отказать в удовлетворении) заявление(я)
     (при отказе в удовлетворении заявления - указать причину отказа)

    М.П.                                      Руководитель территориального
                                              органа ПФР __________________
                                                            (подпись)





<a id="p100087"></a>Приложение 4

<a id="p100088"></a>Утвержден
распоряжением Правления ПФР
от 5 июня 2015 г. N 239р

<a id="p100089"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100090"></a>                                Уведомление
           об отказе в удовлетворении заявления о предоставлении
            единовременной выплаты за счет средств материнского
          (семейного) капитала (об аннулировании ранее поданного
             заявления о предоставлении единовременной выплаты
            за счет средств материнского (семейного) капитала)

<div align="right">

<a id="p100091"></a>от _________________                                    N __________

<a id="p100092"></a>Уважаемая(ый) _____________________________________________________________<br>
                              (фамилия, имя, отчество)<br>
<a id="p100093"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

</div>

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
___________________________________________________________________________
                           Российской Федерации)
___________________________________________________________________________
<a id="p100094"></a>По результатам рассмотрения Вашего заявления ______________________________
                                                   (на предоставление
___________________________________________________________________________

<div align="center">

      единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного)<br>
___________________________________________________________________________<br>
   капитала/об аннулировании ранее поданного заявления на предоставление<br>
 единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала<br>
от "__" _____________ 20__ г. N _______________________ вынесено решение от<br>
"__" _________ 20__ г. N _________ об отказе в его удовлетворении в связи с<br>
___________________________________________________________________________<br>
                             (указать причину)<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
Решение   может   быть   обжаловано   в вышестоящий орган Пенсионного фонда<br>
Российской  Федерации,  который  принимает  решение  по  существу  вопроса,<br>
обязательное для исполнения соответствующим территориальным органом.<br>
Решение    как   территориального   органа   Пенсионного  фонда  Российской<br>
Федерации, так и вышестоящего органа Пенсионного фонда Российской Федерации<br>
может быть обжаловано в установленном порядке в суд.

    М.П.                               Руководитель территориального<br>
                                       органа ПФР __________________<br>
                                                       (подпись)

</div>






<div align="center">

<a id="p100095"></a>Приложение 5

<a id="p100096"></a>Утвержден<br>
распоряжением Правления ПФР<br>
от 5 июня 2015 г. N 239р

<a id="p100097"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100098"></a>**ЖУРНАЛ**<br>
регистрации заявлений о предоставлении единовременной<br>
выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала

</div>

(об аннулировании ранее поданного заявления
о предоставлении единовременной выплаты за счет средств
материнского (семейного) капитала) и принятых
территориальным органом ПФР решений


<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="10%"><col width="6%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100099"></a>N п/п</td><td colspan="5"><a id="p100100"></a>Сведения о заявителе</td><td colspan="4"><a id="p100101"></a>Заявление на получение единовременной выплаты</td><td colspan="4"><a id="p100102"></a>Заявление об аннулировании ранее поданного заявления на получение единовременной выплаты</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100103"></a>Ф.И.О.</td><td rowspan="2"><a id="p100104"></a>Статус</td><td rowspan="2"><a id="p100105"></a>СНИЛС</td><td colspan="2"><a id="p100106"></a>Сертификат</td><td colspan="2"><a id="p100107"></a>Заявление</td><td colspan="2"><a id="p100108"></a>Решение</td><td colspan="2"><a id="p100109"></a>Заявление</td><td colspan="2"><a id="p100110"></a>Решение</td></tr>
<tr><td><a id="p100111"></a>серия</td><td><a id="p100112"></a>N</td><td><a id="p100113"></a>N</td><td><a id="p100114"></a>Дата</td><td><a id="p100115"></a>N</td><td><a id="p100116"></a>Дата</td><td><a id="p100117"></a>N</td><td><a id="p100118"></a>Дата</td><td><a id="p100119"></a>N</td><td><a id="p100120"></a>Дата</td></tr>
<tr><td><a id="p100121"></a>1</td><td><a id="p100122"></a>2</td><td><a id="p100123"></a>3</td><td><a id="p100124"></a>4</td><td><a id="p100125"></a>5</td><td><a id="p100126"></a>6</td><td><a id="p100127"></a>7</td><td><a id="p100128"></a>8</td><td><a id="p100129"></a>9</td><td><a id="p100130"></a>10</td><td><a id="p100131"></a>11</td><td><a id="p100132"></a>12</td><td><a id="p100133"></a>13</td><td><a id="p100134"></a>14</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100135"></a>Приложение 6

<a id="p100136"></a>Утвержден<br>
распоряжением Правления ПФР<br>
от 5 июня 2015 г. N 239р

</div>


<a id="p100137"></a>Рекомендуемый образец

<a id="p100138"></a>**ЖУРНАЛ**
регистрации уведомлений об отказе в удовлетворении
заявлений о предоставлении единовременной выплаты за счет
средств материнского (семейного) капитала (об аннулировании
ранее поданных заявлений о предоставлении единовременной

<div align="center">

выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала)

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="19%"><col width="15%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100139"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p100140"></a>Ф.И.О.</td><td rowspan="2"><a id="p100141"></a>СНИЛС</td><td colspan="2"><a id="p100142"></a>Сертификат</td><td colspan="2"><a id="p100143"></a>Решение территориального органа ПФР об отказе в удовлетворении заявления</td><td colspan="3"><a id="p100144"></a>Сведения об уведомлении</td></tr>
<tr><td><a id="p100145"></a>серия</td><td><a id="p100146"></a>N</td><td><a id="p100147"></a>дата</td><td><a id="p100148"></a>N</td><td><a id="p100149"></a>дата</td><td><a id="p100150"></a>N</td><td><a id="p100151"></a>примечание</td></tr>
<tr><td><a id="p100152"></a>1</td><td><a id="p100153"></a>2</td><td><a id="p100154"></a>3</td><td><a id="p100155"></a>4</td><td><a id="p100156"></a>5</td><td><a id="p100157"></a>6</td><td><a id="p100158"></a>7</td><td><a id="p100159"></a>8</td><td><a id="p100160"></a>9</td><td><a id="p100161"></a>10</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>




<a id="p100162"></a>

---



## Вложения

- [$193978_01D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_01D.RTF)
- [$193978_02D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_02D.RTF)
- [$193978_03D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_03D.RTF)
- [$193978_04D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_04D.RTF)
- [$193978_05D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_05D.RTF)
- [$193978_06D.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-239r-2015/attachments/%24193978_06D.RTF)