Распоряжение ОАО «РЖД» от 14.05.2004 № 2044р

«О порядке санаторно-курортного обеспечения и медицинской реабилитации в ОАО „РЖД“»

(вместе с «Инструкцией о порядке санаторно-курортного обеспечения в ОАО „РЖД“, „Инструкцией о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО „РЖД“)»

ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ»

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 14 мая 2004 г. № 2044р

О ПОРЯДКЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

В целях установления порядка санаторно-курортного обеспечения и медицинской реабилитации в ОАО «РЖД»:

1. Утвердить:

Инструкцию о порядке санаторно-курортного обеспечения в ОАО «РЖД» (Приложение № 1);

Инструкцию о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО «РЖД» (Приложение № 2).

2. Начальнику Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» Атькову О.Ю., начальникам Дирекции медицинских учреждений — филиала ОАО «РЖД» Артамонову М.Н. и Дирекции оздоровительных учреждений — филиала ОАО «РЖД» Бородиной Н.Д., начальникам железных дорог — филиалов ОАО «РЖД»:

2.1. Определить лиц, ответственных на железных дорогах за организацию санаторно-курортного и восстановительного лечения и осуществляющих, в числе прочих, функции организационно-методического обеспечения и контроля за медицинской деятельностью санаторно-курортных и оздоровительных учреждений железных дорог.

Сведения о назначенных ответственных лицах (фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон) представить в Департамент медицинского обеспечения в срок до 30 мая 2004 г. (тел.: 265-70-24, факс: 265-71-15).

2.2. Обеспечить выполнение Инструкций, утвержденных настоящим распоряжением.

В. И. Якунин

от 14 мая 2004 г. № 2044р

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ОАО «РЖД»

I. Общие положения

1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок санаторно-курортного обеспечения работников ОАО «РЖД», членов их семей, а также других лиц, направляемых лечебно-профилактическими учреждениями в санаторно-курортные учреждения ОАО «РЖД».

1.2. В санаторно-курортные учреждения ОАО «РЖД», в соответствии с медицинскими показаниями, не более одного раза в год, в первую очередь направляются:

1.2.1 Работники ОАО «РЖД»:

а) непосредственно связанные с движением поездов;

б) практически здоровые работники, занятые на работах, связанных с воздействием опасных и вредных производственных факторов:

с длительным (свыше 10 лет) стажем работы в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, но не имеющие каких-либо клинико-лабораторных симптомов воздействия этих факторов;

с непродолжительным стажем работы в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, если интенсивность воздействия этих факторов превышает допустимые уровни;

в) у которых при периодических медицинских осмотрах диагностируются отдельные начальные признаки неблагоприятного воздействия опасных и вредных производственных факторов или определяется повышенное содержание токсических веществ в биосредах;

г) перенесшие острую или имеющие хроническую форму профессионального заболевания, которым показано закрепление результатов основного курса лечения в санаторно-курортных учреждениях;

д) подвергшиеся или подвергающиеся воздействию радиационного фактора;

е) часто и длительно болеющие общесоматическими заболеваниями;

ж) проживающие в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях;

з) имеющие данные льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД»;

и) награжденные знаком «Почетному железнодорожнику» или «Почетный железнодорожник»;

к) ветераны труда и ВОВ, работающие на железнодорожном транспорте.

1.2.2 Другие лица:

а) награжденные знаком «Почетному железнодорожнику» или «Почетный железнодорожник»;

б) ветераны труда и ВОВ, работавшие на железнодорожном транспорте, в том числе бывшие работники специальных формирований НКПС;

в) имеющие данные льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами ОАО «РЖД».

1.3. На общих основаниях в санаторно-курортные учреждения направляются имеющие медицинские показания к данному виду лечения все другие работники ОАО «РЖД», в том числе бывшие работники (пенсионеры), члены семей работников ОАО «РЖД», а также лица, поименованные в пункте 1.2, при направлении в санаторно-курортные учреждения более одного раза в год.

II. Порядок отбора больных на санаторно-курортное лечение

2.1. Отбор лиц на санаторно-курортное лечение осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями ОАО «РЖД» в строгом соответствии с требованиями нормативных документов, действующих в области здравоохранения, регламентирующих порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение.

2.2. Отбор больных на санаторно-курортное лечение проводится лечащим врачом и заведующим отделением, а там, где нет заведующего отделением, — главным врачом (заместителем главного врача) лечебно-профилактического учреждения, которые определяют медицинские показания для санаторно-курортного лечения на основании:

анализа объективного состояния пациента;

результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного);

данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований;

данных последнего медицинского освидетельствования;

данных оценки условий труда по результатам аттестации рабочих мест или планового контроля условий труда.

2.3. Рекомендуемая периодичность санаторно-курортного лечения (оздоровления) «практически здоровых» работников ОАО «РЖД», работающих в условиях воздействия опасных и вредных производственных факторов, в зависимости от класса условий труда и стажа работы определяется на основании нормативов согласно Приложению № 1 к настоящей Инструкции.

2.4. Отбор на санаторно-курортное лечение работников ОАО «РЖД», имеющих профессиональные заболевания, осуществляется в соответствии с медицинскими критериями согласно Приложению № 2 к настоящей Инструкции.

2.6. В сложных и конфликтных случаях заключение о необходимости санаторно-курортного лечения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения.

2.7. Контроль за организацией медицинского отбора больных на санаторно-курортное лечение, рассмотрение опротестованных актов на больных, имеющих противопоказания к санаторно-курортному лечению, разбор конфликтных случаев, возникающих при направлении больных на лечение, осуществляется Дирекцией медицинских учреждений — филиалом ОАО «РЖД».

2.8. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний врач выдает пациенту на руки справку по форме 070/у согласно приложению № 3 (не приводится) к настоящей Инструкции с рекомендацией санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения и делает соответствующую отметку в амбулаторной карте больного.

В справке следует указать название курорта и его аналогов, вид лечения (санаторное или амбулаторное), медицинский профиль санаторно-курортного учреждения, рекомендуемый сезон года.

Срок действия справки — 6 месяцев. Справка носит предварительный информационный характер и выдается пациенту для представления в комиссию по распределению путевок, где и остается в случае выделения путевки как медицинское основание для ее выдачи.

2.9. Путевка выдается указанной комиссией в соответствии с порядком распределения и оплаты путевок в санатории и пансионаты, установленным ОАО «РЖД».

III. Порядок направления больных на санаторно-курортное лечение

3.1. При решении вопроса о выборе курорта, помимо основного заболевания, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.

Лиц, имеющих показания для санаторно-курортного или амбулаторно-курортного лечения, но с наличием сопутствующих заболеваний, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может отрицательно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять преимущественно в местные санаторно-курортные учреждения.

3.2. Получив в комиссии путевку или курсовку по формам, утвержденным Приказом Минфина России от 10.12.99 № 90н, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему предварительную справку, для проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля санатория, указанного в путевке, ранее данной рекомендации врач заполняет и выдает больному санаторно-курортную карту установленного образца по форме 072/у, подписанную им и заведующим отделением. О выдаче санаторно-курортной карты врач делает соответствующую отметку в медицинской карте амбулаторного больного.

В случае, когда пациент приобретает путевку (курсовку) самостоятельно, по его просьбе лечащий врач организует необходимое обследование и при наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний выдает санаторно-курортную карту.

В санаторно-курортной карте указывается название санатория, курорта, сроки лечения по путевке, номер путевки.

3.3. Лечащие врачи и заведующие отделениями должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте:

а) клинический анализ крови и мочи;

б) электрокардиографическое обследование;

в) рентгенологическое обследование органов грудной клетки (флюорография);

г) при заболеваниях органов пищеварения — их рентгенологическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо ультразвуковое исследование, эндоскопия;

д) в необходимых случаях для уточнения диагноза проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;

е) при направлении на курорт (санаторий) женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных — дополнительная обменная карта;

ж) заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;

з) при основном или сопутствующих заболеваниях — урологических, кожи, крови, глаз и т.д. — заключение соответствующих специалистов.

3.4. В санаторно-курортную карту должны вноситься: группа первичного учета Российского государственного медико-дозиметрического регистра (или показатели индивидуальной дозиметрии); результаты развернутых исследований состояния «критических систем»; развернутый клинический диагноз с указанием ведущего заболевания; уточненное название клинического синдрома в случае наличия радиационной патологии.

IV. Порядок приема в санаторно-курортные учреждения ОАО «РЖД» и выписки из них

4.1. Документом, дающим право на прием больного (отдыхающего) в санаторно-курортное (оздоровительное) учреждение, является именная путевка, заверенная печатью учреждения, выдавшего путевку.

Кроме путевки поступающие в санаторий представляют:

а) при наличии льгот — справку, подтверждающую право на льготы;

б) работники ОАО «РЖД» и члены их семей — паспорт, санаторно-курортную карту, полис обязательного медицинского страхования;

в) работники ОАО «РЖД», пенсионеры и члены их семей, подвергшиеся воздействию радиации, дополнительно к указанным документам — удостоверение установленного образца, дающее право на получение бесплатной путевки;

г) пенсионеры-железнодорожники: паспорт, полис обязательного медицинского страхования, санаторно-курортную карту, пенсионное удостоверение, где в разделе об особых отметках должно быть указано, что он имеет право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации;

д) инвалиды из числа пенсионеров: санаторно-курортную карту, паспорт, полис обязательного медицинского страхования, пенсионное удостоверение, справку медико-социальной экспертизы об установлении соответствующей группы инвалидности.

В оздоровительные учреждения представляется справка об отсутствии противопоказаний для отдыха в данном учреждении.

4.2. На путевках, выдаваемых Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, Героям Социалистического Труда, полным кавалерам ордена Славы и ордена Трудовой Славы и членам их семей, производится отметка: «Удостоверение Героя Советского Союза» N ________ от _____ 19__» или аналогичная. Указанные сведения заверяются подписью лица, оформившего путевку, и печатью учреждения (организации).

4.3. Прием в санаторно-курортные учреждения лиц, не имеющих путевок, запрещается.

4.4. Продолжительность пребывания в санатории по одной путевке составляет 21 день. Запрещается делить срок путевки на двух и более лиц.

4.5. Путевки и необходимые медицинские документы остаются в санаторно-курортных учреждениях и предъявляются при проверках и ревизиях.

4.6. Больные и отдыхающие принимаются в санаторно-курортные учреждения в сроки, указанные в путевках. Лица, прибывшие с опозданием без уважительных причин на срок более пяти суток, в санаторно-курортные и оздоровительные учреждения не принимаются.

В случае, если опоздание связано с уважительными причинами (стихийные бедствия, заболевания или задержка в пути по не зависящим от владельца путевки причинам), главному врачу санаторно-курортного учреждения разрешается восстанавливать срок действия путевок по заявлению больного или отдыхающего, в котором указываются причины опоздания, подтвержденные документально.

4.7. После первичного осмотра лечащим врачом санаторно-курортного учреждения пациенту выдается санаторная книжка, в которой записываются диагноз и назначенные лечебно-диагностические процедуры. Пациент предъявляет ее в лечебно-диагностических подразделениях санаторно-курортного учреждения для отметок о проведенном обследовании и лечении.

4.8. При временной нетрудоспособности пациентов, обусловленной острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с нормативными актами, действующими в области здравоохранения. Выдача их в санаторно-курортном учреждении возможна лишь при наличии у него лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

4.9. В случае кратковременных переводов пациентов из санаторно-курортных учреждений в стационары, временного убытия по производственной необходимости или по семейным обстоятельствам, с последующим возвращением в санаторно-курортные учреждения, приказом главного врача санаторно-курортного учреждения разрешается продлевать срок действия путевки.

4.10. По завершении курса санаторно-курортного лечения пациенту выдается отрывной талон санаторно-курортной карты для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в санаторно-курортном учреждении обследовании и лечении, его эффективности, рекомендациями по режиму работы, питания и отдыха.

4.11. При возникновении у пациентов и отдыхающих внезапных острых заболеваний, исключающих возможность госпитализации вследствие нетранспортабельности, они по истечении срока действия путевки содержатся в санатории бесплатно до наступления транспортабельности и перевода их в больницу.

4.12. Выписка из истории болезни пациента направляется непосредственно в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.

V. Порядок выявления и эвакуации из санаторно-курортных учреждений пациентов, которым противопоказано санаторно-курортное лечение

5.1. Курорт (санаторно-курортное учреждение), пребывание на котором влечет за собой ухудшение состояния здоровья пациента, считается для него противопоказанным.

5.2. При выявлении противопоказаний к санаторно-курортному лечению врачи должны руководствоваться общими противопоказаниями, совершенно исключающими направление больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте (в санаторно-курортном учреждении) для него, а также для окружающих.

5.3. Противопоказанность пребывания пациента на курорте (в санаторно-курортном учреждении) устанавливается клинико-экспертной комиссией лечебно-профилактического учреждения (поликлиники, клиники, стационара, санаторно-курортного учреждения), которая определяет:

• наличие противопоказаний для лечения;
• возможность оставить пациента на курорте (в санаторно-курортном учреждении) для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения;
• необходимость перевода пациента в больницу или транспортировки его с выделением сопровождающего до места жительства;
• необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов.

Срок выявления противопоказанности пребывания пациента на курорте (в санаторно-курортном учреждении), как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления в здравницу.

5.4. Во всех случаях направления в санаторно-курортные учреждения больных, имеющих противопоказания к санаторно-курортному лечению, либо выявления их при поступлении в санаторно-курортные учреждения клинико-экспертная комиссия санаторно-курортного учреждения составляет акт в четырех экземплярах, один из которых направляется в Дирекцию оздоровительных учреждений — филиал ОАО «РЖД», второй — в адрес Департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» (в случае направления больного лечебно-профилактическими учреждениями, находящимися в непосредственном ведении Дирекции медицинских учреждений — филиала ОАО «РЖД») либо руководства службы медицинского обеспечения на железной дороге, третий — в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на клинико-экспертной комиссии, а четвертый экземпляр остается в санаторно-курортном учреждении.

Дирекция оздоровительных учреждений — филиал ОАО «РЖД» ежегодно проводит анализ причин нарушений Порядка отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и принимает соответствующие меры.

VI. Порядок медицинского отбора, направления и приема детей на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение

6.1. Дети в возрасте до 15 лет в санаторно-курортные учреждения для взрослых не принимаются. Их санаторно-курортное лечение или оздоровление осуществляется в детских санаторно-курортных учреждения федерального подчинения либо в санаторно-курортных учреждениях, профилированных для лечения детей с родителями, или в оздоровительных учреждениях.

6.2. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные учреждения осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать:

• учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
• контроль полноты обследования больных перед направлением их на санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской документации;
• учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.

6.3. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом лечебно-профилактического учреждения с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту работы родителей) (ф. 070/д-85) и санаторно-курортной карты по форме 076/у согласно приложению № 5 (не приводится) к настоящей Инструкции.

6.4. В первую очередь обеспечивается направление на санаторно-курортное лечение детей из районов, пострадавших вследствие радиационных катастроф, районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, детей-инвалидов, детей из малообеспеченных семей.

6.5. Медицинский отбор взрослых пациентов, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в соответствии с требованиями настоящей Инструкции. При определении профиля санатория в первую очередь учитывается заболевание ребенка.

6.6. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию очагов хронической инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.

6.7 При направлении ребенка на санаторно-курортное лечение необходимо иметь следующие документы:

• путевку;
• санаторно-курортную карту;
• страховой полис обязательного медицинского страхования;
• выписку из истории болезни ребенка с данными клинико-лабораторного обследования давностью на более 1 месяца (клинический анализ крови, мочи и др.);
• анализ на энтеробиоз;
• заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи;
• справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе в течение 21 дня.

6.8. Путевки в детские санаторно-курортные учреждения федерального подчинения направляются Дирекцией оздоровительных учреждений — филиалом ОАО «РЖД» в адрес лечебно-профилактических учреждений, находящихся в непосредственном ведении Дирекции медицинских учреждений — филиала ОАО «РЖД», и служб медицинского обеспечения на железных дорогах в соответствии с заявленной потребностью и возможностью ее реализации.

6.9. Вопрос о продлении срока лечения ребенка в детском санатории решается клинико-экспертной комиссией санатория и оформляется соответствующим актом.

6.10. По окончании санаторно-курортного лечения ребенка выдается отрывной талон санаторно-курортной карты и выписка из истории болезни с данными о проведенном в санатории лечении, его эффективности, рекомендациями по дальнейшему лечению и сведениями о контакте с инфекционными больными.

Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу для передачи в лечебно-профилактическое учреждение по месту наблюдения ребенка.

VII. Организация контроля за соблюдением правил отбора и направления больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение

7.1. Руководство организацией работы по отбору и направлению больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение с последующим проведением ее анализа осуществляют Дирекция медицинских учреждений — филиал ОАО «РЖД» и службы медицинского обеспечения на железных дорогах.

7.2. Ответственность за организацию и контроль выполнения лечащими врачами порядка медицинского отбора на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение возлагается на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

7.3. Контроль за выполнением требований порядка отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение, за организацией и реализацией самого лечения осуществляет Дирекция оздоровительных учреждений — филиал ОАО «РЖД».

обеспечения в ОАО «РЖД»

И СТАЖА РАБОТЫ <>*

---

<*> Кратность направления на санаторно-курортное оздоровление: один раз в два года (1/2), один раз в три года (1/3) и т.д.

<**> Классы условий труда даются по официальному руководству Р 2.2.755-99 «Гигиенические критерии классификации и оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса». МЗ России. 1999.

<***> Периодичность санаторно-курортного лечения разработана специалистами ВНИИЖГ МПС РФ под руководством д.м.н., профессора В.Б. Панковой.

№ п/п	Факторы производственной среды,	Классы условий труда и стаж работы
		Допустимый	Вредный — 3 класс								Опасный — 4 класс
	тяжести и напряженности труда	- 2 класс	3.1		3.2		3.3		3.4
		стаж	стаж		стаж		стаж		стаж		стаж
		> 10 лет	до 10 лет	> 10 лет	до 10 лет	> 10 лет	до 5 лет	> 5 лет	до 5 лет	> 5 лет	> 1 года
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
1	Шум	1/5	1/5	1/3	1/5	1/2	1/3	ежегодно	1/2	ежегодно
2	Вибрация (локальная)	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/3	ежегодно	1/2	ежегодно
3	Вибрация (общая)	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
4	Постоянное магнитное поле	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
5	Электростатическое поле	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
6	Электрические поля промышленной частоты	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
7	Магнитные поля промышленной частоты	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
8	Электромагнитные излучения радиочастотного диапазона	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/2	ежегодно
9	Вещества с остронаправленным или раздражающим механизмом действия	1/3	1/2	ежегодно
10	Аллергены	ежегодно
11	Канцерогены	1/5	1/5	1/3	1/3	ежегодно
12	Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	1/5	1/5	1/2	1/2	ежегодно	1/2	ежегодно
13	Металлы, оксиды металлов	1/5	1/3	1/2	1/3	1/2	1/2	ежегодно
14	Вредные вещества, за исключением вышеперечисленных	1/5	1/5	1/3	1/3	1/2	1/3	1/2	1/2	ежегодно
15	Тяжесть и напряженность труда <*>	1/5	1/5	1/3	1/2	ежегодно

---

<*> Рассматривается по любому показателю этой группы факторов: динамической и статической физической нагрузки, интеллектуальной и сенсорной нагрузки и др.

обеспечения в ОАО «РЖД»

ИМЕЮЩИХ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Производственные факторы	Нозологическая форма хронического заболевания	Основные жалобы	Основные объективные показатели нарушения здоровья в стадии ремиссии заболеваний	Профиль курорта или санатория	Примечания	Дополнительные противопоказания
1	2	3	4	5	6	7
I. Болезни органов дыхания
Вещества с остронаправленным или раздражающим механизмом действия	а) Катаральные, субатрофические, гиперпластические ринофаринголарингиты б) Язвы и перфорации носовой перегородки	Явления раздражения слизистой оболочки ВДП (чихание, ринорея, слезотечение), кашель сухой или с трудноотделяемой мокротой, першение, «комок» в горле, сухость в носу, корки, осиплость, периодические кровянистые выделения из носа и др.	Гиперемия, истончение, сухость слизистой оболочки ВДП, инъецирование кровеносных сосудов, эрозии, язвы, перфорация носовой перегородки, корки в носовых ходах, грануляции на задней стенке глотки, истончение или утолщение краев голосовых складок и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания (бальнеологические, грязевые, климатические)	Лечение рекомендуется в теплое время года и проводится в комплексе с терапией основного заболевания	Хронический, гиперпластический ларингит
	в) Хронический, токсический бронхит	Кашель сухой или с мокротой, прожилки с кровью или гноем в мокроте; одышка или затрудненное дыхание по типу астматического синдрома, слабость, потливость и др.	Жесткое дыхание или рассеянные хрипы в легких, картина катарального или атрофического эндобронхита, нарушения ФВД, признаки легочной недостаточности по обструктивному типу различной степени выраженности и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания с умеренной и пониженной влажностью воздуха. Курорты среднеи низкогорья, равнинные, лесные: бальнеологические, климатические и курорты минеральных вод	При частых обострениях бронхита и при наличии астмоидного компонента не рекомендуется направлять на курорты Черноморского побережья. Перед направлением на санаторнокурортное лечение необходима санация очагов инфекции	1. Заболевания в стадии обострения. 2. Осложненные легочносердечной недостаточностью выше IIА ст. (для курортов), IIБ ст. (для курортов и местных санаториев). 3. Бронхоэктазы, хронические абсцессы при резком истощении больных, обильной гнойной мокроте, кровохаркании. 4. Спонтанный пневмоторакс, хроническая рецидивирующая форма тромбэмболии легочной артерии, солитарные кисты легкого, острые фибринозные и эксудативные плевриты. 5. Состояния после операции на легких при наличии трахеобронхиальных свищей и плевральных выпотов
	г) Токсический пневмосклероз (очаговый и диффузный)	Жалобы те же, что и при токсическом бронхите; могут быть также: сердцебиение, боли в грудной клетке и др.	Изменение газового состава крови (снижение насыщения крови кислородом, изменение рН крови), сдвиги в картине периферической крови (умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ), цианоз кожи и слизистых оболочек; коробочный оттенок перкуторного звука над легкими, R-изменения (повышение прозрачности легочных полей, усиление и деформация легочного рисунка, грубая тяжистость в нижних отделах легких вплоть до их деформирования, бронхоэктазов, пневмосклероза и эмфиземы легких). Изменение формы ногтей («часовые стекла», «барабанные палочки»). Тахикардия, глухость и расщепление сердечных тонов, акцент II тона над легочной артерией, застойные явления в малом и большом круге кровообращения вплоть до «легочного сердца» и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания: — климатические и местные при ЛН I ст.; — приморские, горные, равнинные при НК I ст.; — местные санатории при ЛН IIА ст.	При диффузном пневмосклерозе, сопровождающемся эмфиземой и легочным сердцем, не рекомендуются горные курорты, показаны приморские, равнинные или лесные курорты (в том числе местные)	См. ст. 2в «Хронический, токсический бронхит»
	Заболевания верхних дыхательных путей (катаральные) и субатрофические: риниты, фарингиты, ларингиты и их сочетанные формы)	Покашливание, першение, чувство «комка» в глотке, сухость в носу и глотке, периодическое слизистое отделяемое, корки в носу, осиплость и др.	Эндоскопическая картина катарального воспаления или субатрофических изменений слизистой оболочки ВДП и др.	Климатические курорты: приморские, лесные	Предпочтительно в теплое время года. При наличии гипертрофических участков слизистой оболочки — предварительная криотерапия	Хронический гиперпластический ларингит
Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия	Пылевой бронхит	Кашель, периодическое кровохаркание, затрудненное дыхание, одышка, «свист» в груди, повышенная утомляемость, слабость, потливость и др.	Аускультативные изменения (жесткое дыхание, сухие или влажные хрипы, крепитация). Картина катарального или атрофического эндобронхита, нарушение ФВД по обструктивному типу, признаки легочной недостаточности различной степени выраженности и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания с умеренной и пониженной влажностью: приморские среднеи низкогорья, равнинные, лесные (климатические и курорты минеральных вод)	При частых обострениях бронхита и при наличии астмоидного компонента — не показаны курорты Черноморского побережья. Перед направлением на санаторно-курортное лечение показана санация очагов инфекции	См. раздел «Хронический, токсический бронхит»
	Пневмокониозы: силикоз, силикатоз, металлокониозы, карбокониоз; пневмокониозы от смешанной пыли (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз, пневмокониоз шлифовальщика, электросварщика и др.); пневмокониозы от воздействия органической пыли (хлопка, льна, зерна и др.)	Сухой кашель, одышка при физической нагрузке или напряжении, боли в груди по ночам, периодичесские подъемы температуры и др.	R-логические изменения (усиление и деформация легочного рисунка диффузного, узелкового или интерстициального фиброза; уплотнение или расширение корней легких); нарушения ФВД по обструктивному или ристриктивному типам; изменения в периферической крови (повышение числа эфинофилов, базофилов); биохимические изменения в крови (повышение общего белка, диспротеинемия), изменения эндоскопической картины бронхиального дерева (эндобронхит: катаральный, атрофический, склерозирующий, гнойный; трахеобронхиальная дискинезия; гиперсекреция; «татуировка», деформация и аксиальная девиация бронхиального дерева; грануляции). Дополнительные объективные показатели, характеризующие наличие сопутствующих заболеваний (бронхита, эмфиземы и их осложнений и др.)	Курорты для лечения болезней органов дыхания и специализированные санатории	Направляются больные в I — II ст. заболевания. При выборе курорта необходимо учитывать наличие осложнений. Лечение проводят во все сезоны года, а при наличии бронхоэктазов — только в теплое время года	1. Хронические диффузные бронхиты, хроническая пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, пневмокониозы сопровожд. ЛСН IIА (для курортов), IIБ (для курортов и местных санаториев). 2. Острые бронхиты, хр. бронхиты и пневмонии в стадии обострения. 3. Бронхоэктазы, хр. абсцессы, при резком истощении больных, выделяющих гнойную мокроту. 4. Спонтанный пневмоторакс, хр. рецидивирующая тромбэмболия легочной артерии, большие салитарные кисты легкого, острые фибринозные и эксудативные плевриты. 5. Бронхиальная астма с тяжелыми приступами без стойкой стабилизации процесса. 6. Состояния после операции на легких при наличии трахеобронхиальных свищей, при наличии плевральных выпотов и др.
Аллергены неорганической и органической природы	Аллергические заболевания верхних дыхательных путей	Зуд, сухость в носу, приступообразное чихание, ринорея, заложенность носа, слезотечение, приступы затрудненного носового дыхания и др.	Симптомы элиминации и экспозиции; мозаичность окраски и цианоз слизистой оболочки полости носа, отечность слизистой оболочки верхних дыхательных путей на фоне дистрофически измененной слизистой оболочки, слизистый, пенистый или вязкий секрет в носовых ходах, полипоз полости носа, пристеночное утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа, эозинофилия периферической крови и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания (бальнеологические, климатические, грязевые)	Не показано лечение на курорте в период цветения	Хронический гиперпластический ларингит
	Бронхиальная астма (БА)	Приступы удушья, сопровождающиеся кашлем (с сухой или трудноотделяемой мокротой), свист в груди, затруднение выдоха, одышка при небольшом напряжении или в покое и др.	Аускультативно-сухие, свистящие хрипы в легких, крепитация. Нарушение ФВД по типу обструктивного синдрома; R-логические изменения — признаки эмфиземы легких, эозинофилия периферической крови, положительная реакция РСПБ с производственными аллергенами и др.	Курорты для лечения болезней органов дыхания (климатические, горные); спелеокурорты и местные санатории	При атопической форме БА не рекомендуется направлять на курорт в период цветения	1. Бронхиальная астма с часто повторяющимися тяжелыми приступами, а также купируемыми приступами средней тяжести, без стойкой стабилизации процесса даже на фоне приема небольших доз гормональных препаратов. 2. См. раздел «Хронический токсический бронхит»
	Сопутствующие заболевания
	При наличии у больных, помимо перечисленных выше болезней органов дыхания нетуберкулезного характера, других сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение, рекомендуются следующие курорты:
	Сопутствующие болезни системы кровообращения			Профиль санаторно-курортного лечения	Примечания	Дополнительные противопоказания
	1. Атеросклеротический кардиосклероз без стенокардии, без нарушения ритма и проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I стадии. Лечение санаторное или амбулаторное			Курорты климатические и бальнеологические
	2. При редких приступах стенокардии (I, II функциональные классы), с недостаточностью кровообращения не выше IБ стадии без нарушений сердечного ритма. Лечение санаторное			Климатические курорты и местные кардиологические санатории (в зависимости от преобладающих проявлений легочного или сердечно-сосудистого заболевания)
	3. Гипертоническая болезнь I стадии доброкачественного течения; без нарушения ритма и атриовентрикулярной проводимости, при недостаточности кровообращения не выше I стадии. Лечение санаторное или амбулаторное			Климатические курорты и местные кардиологические санатории
	4. При гипертонической болезни II — III стадии с явлениями гипертонических кризисов. Лечение санаторное или амбулаторное			Местные кардиологические санатории
	5. Неактивная фаза ревматизма или недостаточность митрального клапана без явлений недостаточности кровообращения и нарушений ритма и атриовентрикулярной проводимости (допустимы единичные экстрасистолы). Лечение санаторное или амбулаторное			Климатические курорты и местные кардиологические санатории
	6. При вялотекущем ревматизме с минимальной активностью процесса (I степень), при сочетанных и комбинированных пороках сердца, при нарушениях ритма и атриовентрикулярной проводимости, при недостаточности кровообращения выше I стадии, после комиссуротомии, после инфекционно-аллергических миокардитов. Лечение санаторное или амбулаторное			Местные кардиологические санатории
	Сопутствующие болезни органов пищеварения
	1. Хронические гастриты в фазе обострения и нестойкой ремиссии. Лечение санаторное или амбулаторное			Местные санатории для больных с болезнями органов пищеварения
	2. Язвенная болезнь в фазе затухающего обострения. Лечение санаторное или амбулаторное			Курорты минеральных вод
	3. Функциональные заболевания желудка при нарушении секреторной и моторноэвакуаторной функции без явлений гастрита. Лечение санаторное или амбулаторное			Климатические курорты — преимущественно приморские
	Сопутствующие хронические нефриты и нефротический синдром
	Лечение санаторное			Санатории и курорты бальнеологические
	Сопутствующие болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, мочеполовой системы
	Лечение санаторное			Санатории и курорты бальнеологические
II. Болезни кожи и подкожной клетчатки
	Аллергические заболевания кожи (дерматит, экзема)	Зуд, гиперемия кожи, периодические высыпания, сухость, трещины, мокнутье кожи и др.	Покраснение, шелушение, трещины, сухость и инфильтрация кожи, положительные результаты кожных (капельных и компрессионных проб с производственными аллергенами); положительные результаты реакции дегрануляции базофилов (тест Шелли) и и др.	Курорты с возможностью бальнеолечения (сероводородные, родоновые, йодобромные, азотнокремнистые термальные воды), климатические, грязевые; курорты минеральных вод	При склонности к зимним обострениям заболеваний санаторно-курортное лечение показано летом; при летних обострениях — в осеннезимние месяцы. Необходимо учитывать наличие висцеральной патологии. Больные с заболеваниями органов и систем при наличии кожных заболеваний могут направляться в санатории соответствующего профиля при отсутствии распространенных высыпаний, особенно на открытых участках кожи	Все болезни кожи в острой и подострой стадиях; пузырные дерматиты; грибковые заболевания волосистой части головы, гладкой кожи; гнойничковые заболевания; ретикулезы кожи; острая и подострая формы красной волчанки, фотодерматозы, поздняя кожная порфирия, пигментная ксеродерма
	Сопутствующие заболевания
	При наличии у больных, помимо перечисленных выше болезней кожи, других сопутствующих заболеваний, при которых показано курортное лечение, рекомендуются следующие курорты:
	1. Болезни системы кровообращения			Курорты минеральных вод
	2. Болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани			Курорты грязевые и бальнеологические
	3. Болезни органов пищеварения			Курорты минеральных вод
	4. Болезни мочеполовой системы			Курорты грязевые и бальнеологические
III. Болезни уха и сосцевидного отростка
Шум выше 80 дБА	Нейросенсорная тугоухость	Снижение слуха, разборчивости речи, шум в ушах, раздражительность, нарушение сна, головные боли, повышение АД и др.	Аудиологические показатели повышения слуховых порогов или различной степени выраженности, среднеарифметическое повышение слуховых порогов на речевых частотах (500, 1000, 2000 Гц от 15 и > дБ)	Климатические приморские курорты, санатории -профилактории	Обязательна предварительная санация очагов инфекции	Острая нейросенсорная тугоухость
IV. Болезни нервной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани
Вибрация локальная	Вибрационная болезнь в виде синдромов: — ангиодистонический периферический (с приступами ангиоспазма или без приступов) и центральный; — сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневропатии; — сенсомоторной полиневропатии; — энцефалополиневропатии; — полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами	Боли, онемение, зябкость верхних конечностей, побеление пальцев рук, влажность ладоней, повышенная утомляемость пальцев рук, м.б. судороги в руках, разлитые головные боли, боли в сердце сжимающего характера, сердцебиение. Диффузная, тупая, давящая головная боль, приступы несистемного головокружения, мелькание мушек перед глазами и др.	Изменение цвета кожных покровов от умеренного цианоза до багрово-красного (вплоть до аспидного) оттенка; пастозность кистей, напряжение кожи кончиков пальцев, тугоподвижность фаланговых суставов; изменения РЭГ (снижение интенсивности пульсового кровенаполнения, венозного тонуса капилляров, гипотермия, гипергидроз кожи на кистях); снижение температурной и вибрационной чувствительности по полиневритическому типу (вплоть до «куртки»); крепитирующие участки, болезненные тяжи или гипотрофия мышц плечевого пояса, снижение силы мышц. Рентгенологически: дистрофические нарушения опорнодвигательного аппарата (периартроз, артроз локтевых, лучезапястных, межфаланговых суставов), явления шейно-плечевой плексопатии, пальпаторная болезненность точек Эрба надключечной и надлопаточной области, снижение сухожильных рефлексов, могут наблюдаться лабильность пульса, АД, головокружения, ангиодистония сетчатки, снижение уровня мозгового кровотока и др.	Курорты грязевые, в том числе нафталановые, бальнеологические (сероводородные, родоновые и другие минеральные воды). Местные неврологические санатории для лечения больных вибрационной болезнью	При выраженных проявлениях заболеваний показаны курорты с азотнокремнистыми термальными водами, при незначительной выраженности — с сероводородными и йодобромными. Целесообразно лечение в теплое время года	1. Болезни нервной системы в остром периоде, а также сопровождающиеся резкими нарушениями в двигательной сфере и значительными нарушениями функции тазовых органов. 2. Амиотрофический боковой склероз. 3. Сирингомиэлия, сирингобульбия, паркинсонизм. 4. Последствия травм и заболеваний спинного мозга (травматическое истощение, острая или хроническая задержка мочи, требующая постоянной катетеризации мочевого пузыря, хронический остеомиэлит, хронический пиэлонефрит с резко выраженными нарушениями почечных функций, уросепсис, наркомания). 5. Сухотка спинного мозга с явлениями атаксии, кахексии и атрофии зрительного нерва. 6. Последствия тяжелых травм черепа со значительным выпадением двигательных функций, эпилептиформными припадками и с психическими нарушениями
Вибрация общая	Вибрационная болезнь в виде синдромов: — ангиодистонический (периферический; центральный); — вегетативновестибулярный; — сенсорной (вегетативносенсорной) полиневропатии нижних конечностей; — сенсомоторной полиневропатии; — дисциркуляторной энцефалопатии; — энцефалополиневропатии	Парестезии и боли ноющего характера в конечностях (чаще в суставах, поясничном и шейном отделах позвоночника), онемение и парастезии (преимущественно в руках), зябкость кистей и стоп, судороги в икроножных мышцах и др., головная боль, головокружения несистемного характера, раздражительность, нарушение сна, сердцебиения, повышение АД и др.	Гипалгезия по полиневритическому типу; нарушение вибрационной чувствительности, снижение биоэлектрической активности мышц, структурные изменения ЭМГ, вегетативнососудистые расстройства (мраморность, гипергидроз, гипотермия кистей и стоп), снижение интенсивности пульсового кровенаполнения, снижение тонуса вен дистальных отделов конечностей, симптом «белых пальцев», болезненность при пальпации паравертебральных точек, напряжение (дефанс) мышц и болезненность при движении в позвоночнике (мышечнотонический синдром). Угнетение и выпадение сухожильных рефлексов в зоне пораженного корешка, положительные симптомы натяжения; сочетание дистальной гипалгезии с корешковым типом ее нарушения; двигательные расстройства, парезы (чаще в зоне иннервации малого берцового нерва); дегенеративнодистрофические изменения в позвоночнике, церебральные сосудистые нарушения и др.	См. раздел «Вибрация локальная»	См. раздел «Вибрация локальная»	7. Психопатии, психозы тяжелые ипохондрические, депрессивные и др. психопатические состояния. 8. Эпилепсия. 9. Опухоли нервной системы. 10. Арахноидит (адгезивнокистозная форма, сопровождающаяся эпилептиформными припадками)
Ультразвук контактный	Вегетативносенсорная (ангионевроз) полиневропатия рук	Онемение, ощущение покалывания, «ползание мурашек» и др. парестезии в пальцах кистей; повышенная чувствительность рук к холоду; повышенная раздражительность, утомляемость, нарушение сна, головные боли и др.	Мраморность, цианоз кистей, повышенная потливость ладоней вплоть до пастозности и отечности, сглаженность кожного рисунка, ломкость ногтей, снижение температуры кожи кистей рук, удлинение времени восстановления кожной температуры до исходных значений при проведении «холодовой» пробы; снижение показателей пульсового кровонаполнения при РЭГ периферических сосудов; снижение вибрационной чувствительности пальцев рук; болевая гипестезия дистальных отделов верхних конечностей; болезненные мышечные тяжи в разгибательной группе мышц предплечий; остеохондроз, остеосклероз дистальных отделов фаланг кисти и др.	Курорты грязевые и бальнеологические (сероводородные, радоновые и др. минеральные воды); местные неврологические санатории	Лечение в санаторнокурортных условиях целесообразно в теплое время года. При выраженных нарушениях — азотнокремнистые термальные воды	См. раздел «Вибрация локальная»
Физические перегрузки и перенапряжение отдельных органов и систем: статикодинамические нагрузки на плечевой пояс, многократно повторяющиеся движения рук, давление на нервные стволы в сочетании с микротравматизацией, охлаждением	Болезни периферической нервной системы: — моно- и полиневропатии (компрессионные, вегетативносенсорные, в т.ч. верхних конечностей)	Боли в конечностях (чаще в кистях и предплечьях) или позвоночнике ломящего или ноющего характера, сопровождающиеся парестезиями; вынужденное положение конечностей или туловища, гипергидроз кожи кистей рук и др. жалобы (практически такие же, как при развитии вибрационной болезни) и др.	Тугоподвижность и отечность кистей и пальцев рук (может проходить в процессе работы); дистальное (полиневритическое) понижение чувствительности (больше болевой, меньше температурной) на кистях, предплечьях, плечах. Гипергидроз кожи кистей рук, (+) пробы «белого пятна», гипотермия и цианоз кожи кистей, расстройство трофики кожи (стертость пальцевого рисунка, белесоватость кожи кончиков пальцев) наклонность к стабильной контрактуре рук; дряблость, тяжистость, болезненные уплотнения мышц предплечий и др. симптомы «туннельного» нерва (в зависимости от топики процесса: срединный, локтевой, лучевой, надлопаточный нервы и др.)	Курорты грязевые (в том числе нафталановые), бальнеологические (сероводородные, радоновые и др. минеральные воды), местные неврологические санатории	Лечение в санаторнокурортных условиях целесообразно в теплое время года	См. раздел «Вибрационная болезнь»
Подъем и перемещение тяжестей, длительное пребывание в вынужденной рабочей позе, микрои макротравматизации	- Рефлекторные синдромы шейного и поясничнокрестцового уровня (нейрососудистый, миотонический, нейродистрофический). — Шейноплечевая, поясничнокрестцовая радикулопатия; радикуломиэлопатия шейного и поясничнокрестцового уровня	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»
Локальные и региональные мышечные нагрузки	- Хронические миофиброзы предплечий и плечевого пояса. Тендовагиниты	Боли в мышцах, особенно после физической нагрузки; чувство усталости и тяжести в конечностях и др.	Болезненность мышц при пальпации, уплотненные участки мышц, изменение их тонуса при ЭМГ, крепитация, снижение выносливости и мышечной силы, рентгенографически — нерезко выраженные тени (чаще на границе с костью) и др.	Местные санатории для больных с болезнями костномышечной системы и соединительной ткани. Курорты грязевые и с хлоридными, натриевыми водами, нафталановые грязи	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»
Выполнение широкоамплитудных, вращательных движений; систематическое давление в области соответствующих суставов; работы, выполняемые на корточках, коленях	- Периартрозы (плечелопаточный, локтевой, коленный); деформирующие остеоартрозы (той же локализации), с нарушением функции (бурситы, асептические остеонекрозы)	Боли в суставе при физической нагрузке, ночью после физической нагрузки, припухлость и сглаженность контура суставов и др.	Хруст при движении сустава, ограничение движения, пальпация болевых точек в обл. пораженного сустава, R-логически: участки склероза костного образования сустава, м.б. остеопороз кости; при остеоартрозах — сужение суставной щели, изменение контуров эпифизов костей, субхондральный остеосклероз, краевые, костные разрастания. При бурситах: эластичная, флюктуирующая с ровными краями припухлость в обл. сустава (чаше локтевого или коленного), безболезненная при пальпации, и др.	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»	См. раздел «Общая вибрация»
Электромагнитные поля радиодиапазона СВЧ и промышленной частоты (50 Гц)	Вегетососудистая дистония, синдромы: — астенический; — астеновегетативный; — гипоталамический	Различные жалобы, связанные с функциональными расстройствами основных систем и органов организма: нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной; наиболее часто: тупые головные боли, повышенная утомляемость, раздражительность, сонливость или нарушение сна, сердцебиение, давящие боли за грудиной, повышенная чувствительность рук к охлаждению (боли, онемение, зуд в пальцах), нарушение памяти и внимания, снижение работоспособности на фоне повышения эмоциональной возбудимости, различные фобии, ипохондрические реакции, кратковременные обмороки и др.	Различные колебания АД (разнонаправленные), лабильность сердечных сокращений и пульса при орто- и клиностатических пробах; общий и локальный гипергидроз; нарушение терморегуляции. Положительная «холодовая» проба, изменения в периферической крови: повышение содержания Нв, тенденция к эритроцитозу, ретикулоцитозу, изменение реологических свойств крови, красный дермографизм, тремор век и пальцев рук, оживление сухожильных рефлексов. М.б. симпатикоадреналовые кризы, снижение пульсового кровенаполнения, повышение тонуса интраи экстракраниальных сосудов с положительной реакцией на нитроглицерин; расширение границ сердца влево; изменения на ЭКГ (снижение, сглаженность или инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, м.б. приступы мерцательной аритмии, желудочковая экстрасистолия); изменения биоэлектрической активности коры больших полушарий головного мозга; негрубые нарушения углеводного обмена и белкового состава крови, ангиопатия сосудов клетчатки, катаракта и др.	Грязевые и бальнеологические курорты с хлоридными, натриевыми, сероводородными, йодобромными, азотнокремнистыми водами; климатические: приморские и горные; местные санатории	При направлении на курорты следует учитывать длительный срок акклиматизации	См. раздел «Вибрация»
	Сопутствующие заболевания
	При наличии у больных, кроме вышеназванных заболеваний еще и других сопутствующих заболеваний, при которых показано санаторно-курортное лечение, рекомендуются следующие курорты:
	1. Болезни системы кровообращения функционального и органического характера			Местные санатории. Курорты с сероводородными, радоновыми, углекислыми водами; климатические: калининградская группа курортов; санатории средней полосы
	2. Болезни органов пищеварения			Курорты минеральных вод
	3. Болезни мочеполовой системы, болезни нервной системы, перевисцериты и тромбофлебиты			Курорты: грязевые с хлоридными натриевыми водами, с сероводородными, радоновыми и азотными кремнистыми термальными водами
	4. Болезни органов дыхания и верхних дыхательных путей нетуберкулезного характера			Курорты приморские и горные	Предварительная санация очагов инфекции
V. Болезни органов дыхания
Голосовые нагрузки	Фонастения (невроз голосового аппарата); хронический ларингит; узелки «певцов»; контактные язвы голосовых связок; вазомоторный монохордит	Быстрая утомляемость голоса, вплоть до осиплости, парестезии в области шеи и глотки, сухость или повышенное слизеобразование, першение и др.	«Пестрая» и неустойчивая стробоскопическая картина, краевое утолщение или истончение всей поверхности голосовых складок, неровности их свободной поверхности, наличие вязкой слизи в подскладковом пространстве; симптом «недосмыкания» голосовых складок; гиперемия, отечность, субатрофические изменения в слизистой оболочке элементов гортани	Курорты бальнеоклиматические, местные санатории сухой, горной или приморской зоны	Показано лечение в теплое время года	Гиперпластический ларингит
VI. Токсическое действие веществ (указаны наиболее часто встречающиеся интоксикации (отравления))
Свинец	Интоксикация свинцом	Боли, парестезии, чувство онемения в конечностях (преимущественно ночью), судороги в икроножных мышцах, повышенная утомляемость, раздражительность, головные боли, нарушение сна, головокружения, кишечные дисфункции вплоть до кишечной колики; тошнота, отрыжка, склонность к запорам и др.	Цианоз, бледность кожных покровов, поражения крови (снижение Д- АЛК, появление свинца в крови), увеличение свинца и его метаболитов в моче (АЛК копро- и протопорфирина), изменения в периферической крови (ретикулоцитоз, эритроцитоз с базофильной зернистостью, гипохромия эритроцитов, повышенное содержание железа сыворотки крови). Мышечная гипотония, заторможенность дермографизма, гипергидроз, тенденция к брадикардии, лабильность АД. Болезненность при пальпации по ходу периферических нервов, снижение возбудимости обонятельного, вкусового и зрительного анализаторов, снижение силы в конечностях. Изменение желудочной секреции (гипо- или гиперацидоз), тяжесть в эпигастрии, свинцовая «кайма» десен и др.	Курорты бальнеологические, питьевых минеральных вод; с азотными — кремнистыми термальными водами; климатические приморские и лесные	Показано направление при легкой и средней тяжести заболевания или остаточных явлениях. Курорты с сероводородными водами противопоказаны	1. Затяжное течение восстановительного периода после острого отравления с рецидивами. 2. Тяжелая степень хр. интоксикации (выраженная анемия; энцефалопатия; параличи)
Нефтепродукты	Интоксикации нефтепродуктами	Утомляемость, раздражительность, головная боль, парестезии, снижение обоняния, сухость, першение в горле, зуд кожи, укачивание в транспорте, нарушения менструальной функции и др.	Парестезии, тремор век и пальцев рук, снижение болевой чувствительности дистальных отделов рук; приглушенность сердечных тонов, лабильность АД. Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, ректикулоцитоз, м.б. невысокая эозинофилия, снижение числа нейтрофилов. Повышение секреторной функции желудка, дискинезия желчного пузыря, мелкие телеангиоэктазии (преимущественно на передней брюшной стенке), асимметрия кожной температуры, акрогипотермия, повышение порогов восприятия слуха, гиперпротеинемия, дисгаммоглобулинемия, гиперальбуминемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипергликеинемия, лабильность световой чувствительности зрительного анализатора, диффузонное снижение БА головного мозга, нарушение церебральной гемодинамики с наклонностью к артериальной гипертензии и затруднению венозного оттока и др.	См. раздел «Свинец»	См. раздел «Свинец»	См. раздел «Свинец»
Бензол, хлорбензол, гексаметилендиамин (ГМД), гексахлорциклогексан (ГХЦГ)	Интоксикация с основными синдромами: — анемический; — геморрагический	Общая слабость, головокружение, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, мелькание мушек перед глазами, кровоточивость десен, кожные и носовые геморрагии, меноррагии	Бледность кожи и слизистых оболочек, смещение границ относительной тупости сердца влево, систолический шум на верхушке. Различные цитопении: лейкоцитопения — менее 9 4,0 х 10 /л (уменьшение числа лимфоцитов, их гиперсегментация, патологическая зернистость, сдвиг влево); тромбоцитопения менее 9 180 х 10 /л; эритроцитопения менее 12 3,7 х 10 /л — жен. и менее 12 4 х 10 /л — муж. Снижение гемоглобина (менее 115 г/л — жен. и менее 132 г/л — муж.), м.б. панцитопения, ускорение СОЭ, удлинение времени кровотечения (более 6 — 10 минут). Изменение картины костно-мозговых пунктатов по типу гипопластического состояния в сочетании с ретикулоцитозом. Функциональные расстройства нервной системы: нервозность, вегетативная дисфункция гиперреактивного типа, м.б. диспептические расстройства, ониходистрофии, дерматиты	Курорты с питьевыми и минеральными водами; климатические — приморские, горные, лесные, местные санатории	Лечение в санаторнокурортных условиях только в период стойкой клинической ремиссии, при легкой и средней степени тяжести течения заболевания. Рекомендуется исключение: инсоляции, бальнеои физиопроцедур

от 14 мая 2004 г. № 2044р

ИНСТРУКЦИЯ

I. Общие положения

1.1. Настоящая Инструкция определяет порядок организации медицинской реабилитации работников ОАО «РЖД», членов их семей, а также других лиц, находящихся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО «РЖД», которая осуществляется в учреждениях и отделениях восстановительного лечения, а также санаторно-курортных учреждениях ОАО «РЖД».

1.2. Медицинская реабилитация является разделом восстановительной медицины, направленным на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, восстановление сниженных трудовых функций, возвращение дееспособности.

Отличительной чертой медицинской реабилитации является восстановительное лечение больных людей.

1.3. Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями.

1.4. На медицинскую реабилитацию после основного этапа лечения острого или обострения хронического заболевания в первую очередь направляются работники ОАО «РЖД»:

а) непосредственно связанные с движением поездов;

б) занятые на работах, связанных с воздействием опасных и вредных производственных факторов;

в) перенесшие острую или имеющие хроническую форму профессионального или профессионально обусловленного заболевания;

г) подвергшиеся или подвергающиеся воздействию радиационного фактора;

е) часто и длительно болеющие общесоматическими заболеваниями.

1.5. На общих основаниях на медицинскую реабилитацию направляются имеющие медицинские показания к данному виду лечения все другие работники ОАО «РЖД», а также бывшие работники (пенсионеры), члены семей работников ОАО «РЖД» и другие лица, находящиеся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО «РЖД».

1.6. Больным, не состоящим на учете в лечебно-профилактических учреждениях ОАО «РЖД», медицинская реабилитация может осуществляться на договорной основе.

1.7. Основанием для отказа в направлении больного в учреждение, отделение восстановительного лечения или санаторно-курортное учреждение является наличие у него заболеваний, которые являются противопоказаниями к проведению необходимых в каждом конкретном случае реабилитационных мероприятий.

II. Порядок отбора больных

2.1. Отбор больных для проведения им медицинской реабилитации в специализированных учреждениях и отделениях осуществляется клинико-экспертными комиссиями лечебно-профилактических учреждений ОАО «РЖД» в соответствии с медицинскими показаниями и противопоказаниями согласно Приложениям № 1 и № 2 к настоящей Инструкции, а также другими требованиями, определенными настоящей Инструкцией.

2.2 Показания для проведения медицинской реабилитации определяются на основании:

• анализа объективного состояния пациента;

• данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований;
• данных последнего медицинского освидетельствования.

2.3. Работники локомотивных бригад, лица, страдающие профессиональными заболеваниями и работающие в условиях труда 3 класса, направляются на медицинскую реабилитацию после каждого лечения в стационаре по поводу острого или обострения хронического заболевания либо после неоднократного амбулаторного лечения обострившегося хронического заболевания.

2.4. В сложных и конфликтных случаях вопрос необходимости проведения медицинской реабилитации рассматривается клинико-экспертной комиссией по представлению лечащего врача и заведующего отделением.

2.5. Разбор конфликтных случаев, возникающих при направлении больных на медицинскую реабилитацию, осуществляют службы медицинского обеспечения на железных дорогах, Департамент медицинского обеспечения ОАО «РЖД», Дирекция медицинских учреждений — филиал ОАО «РЖД» и Дирекция оздоровительных учреждений — филиал ОАО «РЖД».

III. Порядок направления на медицинскую реабилитацию

3.1. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний, в соответствии с заключением клинико-экспертной комиссии, лечащий врач выдает пациенту подробную выписку из истории болезни и направление в учреждение восстановительного лечения.

При переводе пациента внутри лечебно-профилактического учреждения из соматического отделения в отделение восстановительного лечения с ним передается история болезни с переводным эпикризом, данными обследования и рекомендациями по проведению медицинской реабилитации.

3.2 При решении вопроса о выборе учреждения или отделения восстановительного лечения необходимо учитывать:

• наличие у пациента сопутствующих заболеваний (не входящих в перечень общих противопоказаний);
• профиль учреждения или отделения восстановительного лечения;
• объем и программы лечения, осуществляемые конкретным учреждением (отделением);
• удаленность учреждения от места жительства больного, возможные условия транспортировки, изменения климатических условий.

3.3. При направлении пациента на медицинскую реабилитацию в зависимости от его состояния, формы и фазы патологического процесса должны быть определены конкретные условия оказания медицинской помощи — лечение в стационаре, в дневном стационаре или амбулаторное лечение в поликлиническом отделении.

3.4 В переводном эпикризе либо в выписке из истории болезни должны быть указаны следующие данные:

• результаты анализов на СПИД, RW, Hbs Ag (не более месячной давности);
• заключение после осмотра гинеколога — для женщин и уролога — для мужчин (не более месячной давности);
• при заболеваниях органов пищеварения — результаты их рентгенологического исследования (если с момента последнего исследования прошло более 6 месяцев) либо ультразвукового исследования или эндоскопического;
• при наличии выраженной сопутствующей патологии — заключения соответствующих специалистов;
• при наличии в анамнезе нервно-психических расстройств — заключение психоневролога.

3.5. Направление в учреждения или отделения восстановительного лечения больных, имеющих противопоказания к проведению медицинской реабилитации, не допускается.

IV. Порядок приема и выписки больных в учреждениях и отделениях восстановительного лечения

4.1 Поступающие в учреждения или отделения восстановительного лечения предъявляют:

а) работники ОАО «РЖД» и члены их семей:

• паспорт;
• полис обязательного медицинского страхования;
• подробную выписку из истории болезни либо, при внутреннем переводе, историю болезни с переводным эпикризом;
• данные результатов клинического обследования со строгим соблюдением сроков исследований, согласно пункту 3.4 настоящей Инструкции;

б) работники ОАО «РЖД» и члены их семей, бывшие работники железнодорожного транспорта (пенсионеры), подвергшиеся воздействию радиации, предъявляют дополнительно к документам, указанным в предыдущем подпункте:

• удостоверение установленного образца;
• сведения о группе первичного учета Российского государственного медико-дозиметрического регистра или показателях индивидуальной дозиметрии;
• результаты развернутых исследований состояния «критических систем»;
• уточненное название клинического синдрома в случае наличия радиационной патологии;

в) бывшие работники железнодорожного транспорта (пенсионеры):

• паспорт;
• полис обязательного медицинского страхования;
• пенсионное удостоверение;
• выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней;
• направление на медицинскую реабилитацию;

г) инвалиды из числа пенсионеров:

• паспорт;
• пенсионное удостоверение;
• полис обязательного медицинского страхования;
• справку медико-социальной экспертизы об установлении соответствующей группы инвалидности;
• направление на медицинскую реабилитацию;
• выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней;
• справку об отсутствии противопоказаний к проведению медицинской реабилитации;

д) пациенты, не находящиеся на лечении в лечебно-профилактических учреждениях ОАО «РЖД»:

• паспорт;
• направление на медицинскую реабилитацию;
• выписку из истории болезни с результатами клинического обследования сроком давности не более 10 дней;
• справку об отсутствии противопоказаний к проведению медицинской реабилитации;
• финансовые документы, подтверждающие оплату курса реабилитационных мероприятий.

4.2. Отсутствие или наличие противопоказаний к проведению медицинской реабилитации должно быть уточнено в срок не более 5 дней с момента поступления больного в учреждение или отделение восстановительного лечения.

4.3. Во всех случаях направления в учреждения или отделения восстановительного лечения больных, имеющих противопоказания к проведению медицинской реабилитации, клинико-экспертной комиссией данного учреждения составляется акт в четырех экземплярах:

• для лечебно-профилактического учреждения, направившего больного на лечение;
• для Дирекции медицинских учреждений — филиала ОАО «РЖД» (по лечебно-профилактическим учреждениям, находящимся в его непосредственном ведении) или для службы медицинского обеспечения на железной дороге (по лечебно-профилактическим учреждениям дорожного подчинения);

• экземпляр остается в учреждении или отделении восстановительного лечения вместе с историей болезни пациента.

4.4. В случае выявления противопоказаний к проведению медицинской реабилитации клинико-экспертная комиссия учреждения восстановительного лечения или имеющего в своем составе отделение восстановительного лечения делает заключение о формах и методах дальнейшего ведения больного.

4.5. В случае ухудшения состояния больного в процессе проведения реабилитационных мероприятий, возникновения новых острых заболеваний он должен быть переведен в соответствующее лечебно-профилактическое учреждение или отделение для проведения адекватного лечения. После его окончания вопрос продолжения реабилитационных мероприятий может быть рассмотрен повторно.

Если перевод невозможен из-за нетранспортабельности больного, необходимо организовать курс интенсивной терапии на месте до осуществления перевода.

4.6. Сроки проведения мероприятий по медицинской реабилитации определяются формой и фазой основного патологического процесса, необходимостью применения тех или иных методик лечения и медицинских технологий и их эффективностью.

При этом учитываются положения Приказа Минздравмедпрома России от 8 апреля 1996 г. № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи» и совместных рекомендаций Минздрава России и Фонда социального страхования Российской Федерации от 21 августа 2000 г. «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)».

4.7. По завершении курса медицинской реабилитации пациенту выдается выписка в двух экземплярах с данными о проведенном лечении, его эффективности и рекомендациями по дальнейшему лечению больного, в том числе санаторно-курортному, с указанием курортов и оптимального времени года, режима работы больного, его питания и отдыха.

Один экземпляр выписки представляется в лечебно-профилактическое учреждение, направившее больного на медицинскую реабилитацию. Второй хранится у пациента и, в случае продолжения лечения в санаторно-курортном учреждении, представляется лечащему врачу санаторно-курортного учреждения.

4.8. При отсутствии эффекта от проводимых реабилитационных мероприятий, обострении основного или сопутствующего заболеваний или неблагоприятном прогнозе клинико-экспертная комиссия учреждения должна рекомендовать освидетельствование больного в комиссии медико-социальной экспертизы для определения возможности возвращения работника к прежней трудовой деятельности. Для этого в выписке делается обязательная отметка о признании пациента нетрудоспособным до момента освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией.

V. Контроль за организацией медицинской реабилитации работников ОАО «РЖД»

5.1. Ответственность за соблюдение порядка отбора и направления больных на медицинскую реабилитацию возлагается на главных врачей лечебно-профилактических учреждений ОАО «РЖД».

5.2. Ответственность за соблюдение правил приема, проведения лечебных мероприятий и выписки больных, организацию взаимодействия с направившими лечебно-профилактическими учреждениями возлагается на руководителей учреждений и отделений восстановительного лечения.

5.3. Контроль за организацией всего комплекса мероприятий по проведению медицинской реабилитации осуществляют службы медицинского обеспечения на железных дорогах, Дирекция медицинских учреждений — филиал ОАО «РЖД» и Департамент медицинского обеспечения ОАО «РЖД».

Организационно-методическое обеспечение медицинской деятельности учреждений и отделений восстановительного лечения проводится Дирекцией оздоровительных учреждений — филиалом ОАО «РЖД».

5.4. Для определения основных направлений организационно-методического обеспечения медицинской деятельности учреждений и отделений восстановительного лечения Дирекция оздоровительных учреждении — филиал ОАО «РЖД» принимает участие в рассмотрении их годовых отчетов по статистическим формам № 12, № 14, № 30, № 179.

Приложение № 1 к Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО «РЖД»

ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИ ОТБОРЕ БОЛЬНЫХ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

Заболевания	Требования при отборе больных
1. Болезни системы кровообращения
1.1. Инфаркт миокарда	Стабилизация клинико-лабораторных данных, возможность самообслуживания и подъем на 1 этаж
1.2. Острая очаговая дистрофия миокарда	То же, что и в п. 1.1
1.3. Хр. ишемическая болезнь сердца, после обострения, обусловившего необходимость стационарного лечения	Стабилизация клинико-гемодинамических показателей
1.4. Гипертоническая болезнь (различные стадии течения)	Стабилизация клинико-гемодинамических показателей, без почечной недостаточности
1.5. Острый миокардит	Стабилизация клинико-гемодинамических и лабораторных показателей. Достижение уровня физической активности соответственно п. 1.1
1.6. Пароксизмальные сложные нарушения сердечного ритма, обусловившие необходимость стационарного лечения, в том числе потребовавшие кардиоверсию, временную или постоянную электростимуляцию	После восстановления синусового ритма или ритма кардиостимулятора, восстановления и стабилизации показателей гемодинамики, обеспечивающей достижение уровня физической активности, указанного в п. 1.1
1.7. Состояние после операции на сердце или магистральных сосудах	Показания и срок перевода определяются кардиохирургом и кардиологом с учетом особенностей течения послеоперационного периода, функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем
2. Болезни органов дыхания
2.1. Острый обструктивный бронхит	При наличии у больных достаточного уровня физической активности: расширение двигательного режима до выхода за пределы здания
2.2. Обострение хронического бронхита, осложненного дыхательной недостаточностью, хроническим легочным сердцем	То же
2.3. Острая пневмония неосложненная	С остаточными явлениями воспалительного процесса (по данным рентгенологических и гематологических тестов), с четкой клинической симптоматикой регресса воспалительного процесса
2.4. Острая пневмония осложненная, включая случаи, протекавшие с обширными инфильтративными изменениями в легких, интоксикацией, затяжным расширением воспалительного процесса, остаточными изменениями, а также последствиями абсцедирующей пневмонии	То же
2.5. Остаточные явления после экссудативного плеврита	То же
2.6. Бронхиальная астма с явлениями сердечной, легочной недостаточности не выше 2-й ст.	То же
2.7. Бронхоэктатическая болезнь и хронические абсцессы в фазе неустойчивой ремиссии, а также после обострения или ограниченных инфильтративных изменений, без явлений легочной, сердечной недостаточности выше 2-й ст.	То же
2.8. Больные, перенесшие операции на легких по поводу нагноительных процессов нетуберкулезного характера, врожденной патологии и новообразований	При общем удовлетворительном состоянии
3. Болезни органов пищеварения
3.1. Выраженные эзофагиты, дуодениты и декомпенсированные гастриты	Стабилизация клинического состояния с положительной динамикой симптомов заболевания в периоде затухающего обострения (субкомпенсация)
3.2. Язвенная болезнь желудка и 12-п. к., часто рецидивирующая, при наличии в анамнезе перфорации или кровотечения; сочетанные формы язвенной болезни упорного течения	Завершение программы стационарного этапа, расширение двигательного режима, диетический рацион согласно фазе затухающего обострения, при благоприятной динамике признаков заболевания
3.3. Язвенная болезнь	Период затухающего обострения,
12-п. к. неосложненного течения	ликвидация болей
3.4. Болезни	При ликвидации ярко выраженных
«оперированного желудка» в отдаленном послеоперационном периоде, при наличии послеоперационных расстройств функционального характера	симптомов функционального характера (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, гипогликемического синдрома). Отсутствие острых язв культи или тощей кишки. Стабилизация клинического состояния больного при благоприятной динамике патологических симптомов, расширение диетического рациона согласно стадии неполной ремиссии или затухающего обострения
3.5. Хронические колиты (обострение)	В периоде затухающего обострения
3.6. Неспецифический язвенный колит доброкачественного течения	В фазе субкомпенсации при морфологической ремиссии (отсутствие язв, кровотечений)
3.7. Хронические заболевания печени	В период затухания активности процесса, при отсутствии выраженных
(хронические гепатиты, персистирующие и активные циррозы печени)	признаков портальной гипертензии. Стабилизация клинического состояния с положительной динамикой симптомов заболевания: стабилизация биохимических показателей, наличие функциональной гепатоцеллюлярной недостаточности не выше 1 степени
3.8. Хронические заболевания желчных путей (хронические холециститы, холангиты без выраженных нарушений функции печени, желчнокаменная болезнь неосложненного течения)	В периоде затухающего обострения или неполной ремиссии. Стабилизация клинического состояния больного на стационарном этапе
3.9. Хронические рецидивирующие панкреатиты (кроме туберкулезных и обусловленных сосудистыми изменениями)	В фазе неполной ремиссии без выраженных болей и синдрома большой панкреатической недостаточности
3.10. Состояние после операции на желчных путях в отдаленном послеоперационном периоде при наличии вторичных и сопутствующих поражений со стороны др. органов и систем	Показания и сроки определяются хирургом с учетом течения послеоперационного периода (возможно со швами)
(хр. панкреатиты, рецидивирующие холангиты, дуодениты)
3.11. Больные, перенесшие операции на печени и желчных путях	То же
4. Коллагенозы
4.1. Хронические воспалительные заболевания суставов и	В неактивной фазе с минимальной степенью активности, 1 и 2-й без висцеритов.
позвоночника (в стадии обострения)	1. Возможность передвижения и обслуживания. 2. Стабилизация клинико-лабораторных данных. 3. Удовлетворительная переносимость расширения физической нагрузки. 4. Стабилизация гемодинамических показателей в условиях расширения физических нагрузок
4.2. Ревматоидный артрит	То же
4.3. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)	В неактивной фазе или с минимальной и средней степенью активности 1 и 2, без висцеритов (при центральной форме СОЭ — 40 — 50 мм/час не является противопоказанием)
4.4. Хронические полиартриты другой этиологии (нетуберкулезные)	Без признаков активности или небольшой степенью активности
4.5. Ревматизм и ревматические пороки сердца в стадии обострения	Соответственно п. 4.4
4.6. Ревмокардит (первичный, возвратный)	С минимальной степенью активности (1) процесса
4.7. Системная красная волчанка	Хр. и подострого течения с преобладающими изменениями в суставах и периартикулярных тканях, при стабилизации процесса и фоне отработанной поддерживающей терапии
4.8. Склеродермия	Хронического и подострого течения 1 и 2 ст. с минимальной степенью активности без выраженной висцеральной патологии
4.9. Идиопатический дерматомиозит	Хронического течения
4.10. Узелковый периартериит	Хронического течения
5. Сахарный диабет
5.1. Сахарный диабет легкой и среднетяжелой степени, в состоянии компенсации, без наклонностей к ацидозу	Для адаптации к выраженному диабетическому режиму, инсулинотерапии, терапии сахаропонижающими пероральными средствами (показания для перевода должны быть санкционированы эндокринологом стационара)
5.2. Сахарный диабет в стадии компенсации при наличии сопутствующей патологии	Сроки перевода определяются тяжестью основного и сопутствующего заболевания
6. Сосудистые и воспалительные болезни центральной нервной системы
6.1. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения; дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст.	Сразу по завершении обследования (на 3 — 4 день поступления в учреждение)
6.2. Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст.	Сразу по завершении обследования, при наличии тенденции к улучшению состояния
6.3. Острое нарушение мозгового кровообращения	То же
6.4. Преходящие нарушения мозгового кровообращения	После уточнения причины преходящего ПНМК и разработки программы лечения
6.5. Ишемический инсульт	В восстановительном периоде. При отсутствии общемозговой систематики и устойчивом процессе восстановления неврологического дефекта
6.6. Геморрагический инсульт (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние, внутричерепная гематома)	То же
6.7. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения	После завершения обследования и разработки программы лечения
6.8. Острые нарушения спинального кровообращения, дисциркуляторная миелопатия	В восстановительном периоде при устойчивом процессе восстановления неврологического дефекта
6.9. Последствия травмы головного мозга (вегетативно-сосудистая дисфункция, посттравматическая энцефалопатия)	После завершения обследования при начавшемся улучшении состояния
6.10. Воспалительные заболевания ЦНС (энцефалиты, арахноидиты)	По окончании острого периода, при регрессе патологической симптоматики
6.11. Неврозы с умеренно выраженными общеневротическими симптомами	После завершения обследования
6.12. Операции по поводу опухолей головного мозга. Послеоперационный период у больных	Послеоперационный период у больных, сроки и показания к переводу согласуются с нейрохирургом
7. Болезни периферической нервной системы
7.1. Вертеброгенные поражения нервной системы	В подостром периоде с умеренно выраженным болевым синдромом при начавшемся регрессе неврологической симптоматики
7.2. Полинейропатия и мононейропатия различного генеза	После завершения обследования и разработки программы лечения
8. Состояния после операций на органах брюшной полости
8.1. Состояние после радикальных операций, выполненных на органах пищеварения, при неосложненном послеоперационном периоде	После завершения стационарного этапа при расширении диетического режима до 4 — 5-разового питания, одномоментная ходьба до 500 м, подъем на 1 этаж
8.2. Состояние после радикальных операций, выполненных на органах пищеварения и некоторых других систем, при осложненном послеоперационном периоде	То же
9. Злокачественные новообразования (в послеоперационном и в отдаленном послеоперационном периоде или лучевой и химиотерапии)
9.1. Состояние после радикальных операций по поводу злокачественных новообразований	Сроки перевода определяются объемом оперативного вмешательства и течением послеоперационного периода. Показания и выбор срока для перевода должны быть определены врачом-онкологом стационара. Требования к направлению: при наличии у больного достаточного уровня физической активности, способности к самостоятельному передвижению не менее 500 м одномоментно
9.2. Состояние после проведенной лучевой и химиотерапии (у оперированных и неоперированных пациентов)	То же
10. Болезни глаза и его придаточного аппарата
10.1. Тромбоз центральной сетчатки или ее ветвей	На 12 — 14 день
10.2. Центральная хорио-ретиональная дистрофия	На 10 — 12 день
10.3. Осложненная дистрофия	На 10 — 12 день
10.4. Состояние после перенесенного неврита зрительного нерва	На 12 — 14 день
10.5. Исход (или остаточные явления) кератита	На 12 — 20 день
10.6. Исход (или остаточные явления) иридоциклита	На 10 — 14 день
10.7. Состояние после антиглаукомной операции	На 5 — 6 день
10.8. Состояние после экстракции катаракты	На 6 — 8 день
10.9. Состояние после кератопластики	На 12 — 14 день
11. Болезни уха, горла, носа
11.1. Острая и хроническая нейросенсорная тугоухость
11.2. Состояние после хирургического лечения болезней носа и околоносовых пазух	На 4 — 5 день
11.3. Состояние после санирующих и слухоулучшающих операций на ухе	На 12 — 14 день
11.4. После лучевой и химиотерапии опухолей
12. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (травматическая и ортопедическая группы <*>)
12.1. Состояние после перенесенных травм:
- Осложненный перелом лучевой кости в типичном месте _____________	На 21 день после замены гипса
- Перелом диафиза предплечья ____________	2 недели
- Внутрисуставной перелом плечевого сустава _______________	2,5 — 3 месяца
- Коленного сустава _______________	Через 3 — 4 месяца после снятия гипса
- Перелом диафиза плеча _________________	На 15 — 21 день после снятия гипса
- Вывихи плеча и предплечья ____________	Через 5 дней
- Перелом хирургической шейки плеча _________________	На 21 день после снятия гипса
12.2. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти, мышц плеча	На 21 — 25 день после снятия иммобилизации
12.3. Повреждение сухожилий разгибателей кисти	На 7 — 15 день выписываются из стационара в поликлинику, а на 21 день после снятия гипса в учреждение восстановительной терапии
12.4. Разрыв акромиально-ключичного сочленения	На 10 — 12 день после операции в поликлинику и через 1,5 — 2 месяца в отделение восстановительной терапии
12.5. Перелом ключицы	После срастания перелома
12.6. Неосложненный перелом ребра	На 12 — 18 день в пульмонологическое отделение учреждения восстановительной терапии
12.7. Осложненный перелом ребра	Через 4 — 6 недель
12.8. Компрессионный перелом тел позвонков	Через 7 — 8 недель
12.9. Сотрясение головного мозга	На 21 день
12.10. Ушиб мозга	Через 6 — 8 недель
12.11. Массивные ушибы, растяжения, гематомы	На 7 — 10 день
12.12. Гемартроз коленного сустава и др.	На 21 день
12.13. Перелом бедра	Через 4 — 6 месяцев после срастания
12.14. Перелом кости голени	Через 3 — 6 недель после срастания
12.15. Перелом лодыжек	Через 2,5 — 3 месяца после снятия гипса
12.16. Менискэктомия	Через 3 недели после операции
12.17. После операции по поводу вальгусной деформации первых пальцев стоп	Через 6 недель после операции
13. Профессиональные болезни
13.1. Профессиональные интоксикации
13.1.1. Хроническая интоксикация свинцом (начальная, легкая и выраженная формы)			Сразу после завершения обследования и начавшегося улучшения состояния
13.1.2. Хроническая интоксикация органическими растворителями			То же
13.1.3. Хроническая интоксикация нефтепродуктами (легкая и выраженная формы)			То же
13.1.4. Хроническая интоксикация амино- и нитросоединениями бензола, тринитротолуола и др. гомологами (начальная и выраженная формы)			То же
13.1.5. Хроническая интоксикация пестицидами (остаточные явления острого отравления и хроническая интоксикация легкой степени)			То же
13.1.6. Хроническая интоксикация метиловым эфиром метакриловой кислоты (начальная и выраженная формы)			То же
13.1.7. Хроническая интоксикация винилхлоридом			То же
13.1.8. Хроническая нейроинтоксикация (марганцем, ртутью, сероуглеродом — начальные стадии)			То же
13.1.9. Хроническая интоксикация хромом (I, II стадии)			То же
13.1.10. Хроническая интоксикация фтором (I, II, III стадии)			То же
13.2. Болезни органов дыхания от воздействия промышленных аэрозолей
13.2.1. Пневмокониозы (подозрение на пневмокониоз — 1 ст.; пневмокониоз неосложенный; диффузносклеротическая форма		При наличии у больных достаточного уровня диуретической активности; с остаточными явлениями восстановительного процесса (по данным рентгенологических и гематологических показа-
1 ст.; узелковая форма		телей); с четкой клинической симпто-
1 ст.; кониотуберкулез; пневмокониозы, осложненные хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, пневмонией, поликистозными изменениями и бронхоэктазиями)		матикой регресса воспалительного процесса
13.2.2. Хронический бронхит (пылевой, токсический, токсико-пылевой), латентная стадия, легко выраженный 1 стадии, умеренно выраженный 2, 3 стадии, хронический астматический бронхит		То же
13.2.3. Профессиональная бронхиальная астма		То же
13.3. Болезни, вызванные воздействием физических факторов
13.3.1. Вибрационная болезнь (периферический ангиодистонический синдром верхних и нижних конечностей с ангиоспазмами пальцев рук, вегетативно-сенсорная полиневропатия верхних и нижних конечностей; синдром Рейно; синдром радикулополиневропатии; церебральный и ангиодистонический синдром)		По завершении обследования, при начавшемся улучшении процесса (при начавшемся процессе неврологической симптоматики)
13.3.2. Сенсоневральная тугоухость (шумовой этиологии)		Сразу же после завершения процесса обследования
13.4. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
13.4.1. Болезни костномышечной системы (хронические миофиброзы, тендовагиниты, стенозирующие лигаментозы, эпикондилезы плеча, периартроз плечевого сустава, деформирующие остеоартрозы)		При наступлении регресса острого воспалительного процесса
13.5. Болезни нервной системы
13.5.1. Болезни периферической нервной системы		При наступлении регресса острого воспалительного процесса
(вегетативно-сенсорная полиневропатия, невропатия локтевого, срединного и других нервов, шейно-плечевая плексопатия, поясничнокрестцовая радикулопатия, координаторный невроз)
13.6. Профессиональные болезни кожи
13.6.1. Экзема; аллергический дерматит; токсикодермия; контактный дерматит; эпидермия		При наличии регресса острых воспалительных проявлений
13.7. Лучевая болезнь
13.7.1. Лучевая болезнь хроническая I, II ст.		В период восстановления или в период отдаленных последствий

---

<*> Дополнением к этому служит следующее:

• отдельные травматологические больные, находящиеся на амбулаторном лечении, но нуждающиеся в целенаправленном реабилитационном обеспечении, могут направляться в учреждения восстановительного лечения, минуя стационар, при наличии заключения ортопеда-травматолога и достаточном обследовании больного;
• условием для перевода больных в учреждение является также их способность к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Приложение № 2 к Инструкции о порядке организации медицинской реабилитации в ОАО «РЖД»

ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МЕДИЦИНСКУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ

1. Неясный диагноз основного заболевания или его осложнений.

---