---
title: "Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 N 196-р"
number: "196-р"
issuer: "Правительство Российской Федерации"
issued_on: 2013-02-16
redaction: 2024-02-15
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-196-r-2013"
---

## Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 N 196-р

# Распоряжение Правительства РФ от 16.02.2013 N 196-р

(ред. от 14.02.2024)

<Об утверждении формы заявления об участии в Государственной программе содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом>

> [!IMPORTANT]
> Начало действия редакции - 15.02.2024.
> Изменения, внесенные [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-169-2024#p100094) Правительства РФ от 14.02.2024 N 169, [вступили](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-169-2024#p100006) в силу со дня официального опубликования (опубликовано на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru](#p1) - 15.02.2024).


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**РАСПОРЯЖЕНИЕ**<br>
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

</div>


<a id="p100003"></a>Утвердить прилагаемую [форму](#p100006) заявления об участии в Государственной [программе](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2) по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом.

<div align="center">

<a id="p100004"></a>Председатель Правительства

</div>

Российской Федерации

<div align="right">

Д.МЕДВЕДЕВ

</div>






<a id="p100005"></a>Утверждена
распоряжением Правительства

<div align="right">

Российской Федерации<br>
от 16 февраля 2013 г. N 196-р

<a id="p100006"></a>ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

</div>

<div align="center">

ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ

</div>

СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ

<div align="center">

СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ

</div>


<a id="p100007"></a>Заявление N _________ принято в ___________________________________________

<div align="center">

                                   (наименование уполномоченного органа)

<a id="p100008"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

</div>



| Место для фото |  | Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Руководитель (заместитель руководителя) |
| --- | --- | --- |
| 35 x 45 мм |  | ________________________________ (наименование уполномоченного органа) |
|  |  | (подпись) (фамилия) |


<a id="p100096"></a> Прошу оформить мое участие в Государственной [программе](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p67) по оказанию
содействия     добровольному    переселению    в    Российскую    Федерацию
соотечественников,  проживающих  за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской  Федерации  от  22  июня  2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа), в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть).
<a id="p100012"></a>    Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
 (причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
                         на временное проживание)

<a id="p100013"></a>                           Сведения о заявителе

    1. <a id="p100014"></a>Фамилия ____________________________________________________________
<a id="p100015"></a>    Имя (имена) ___________________________________________________________
<a id="p100016"></a>    Отчество ______________________________________________________________
                                   (если имеется)
<a id="p100017"></a>    Примечание.  Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с  документом,  удостоверяющим  личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен)  или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.

    2.  <a id="p100018"></a>Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3. <a id="p100019"></a>Семейное положение _________________________________________________
                           (женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
   (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
                            и место его выдачи)
    4. <a id="p100020"></a>Пол ________________________________________________________________
    5. <a id="p100021"></a>Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
    6. <a id="p100022"></a>Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
     (наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
                    которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
          где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
    7. <a id="p100023"></a>Национальность (этническая группа) _________________________________
                                                    (по желанию)
    8. <a id="p100024"></a>Вероисповедание ____________________________________________________
                                             (по желанию)
    9. <a id="p100025"></a>Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
          (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
                   и могу объясняться, владею свободно)
    10.  <a id="p100026"></a>Владение  иностранным  языком  и  (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
       (степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
                       объясняться, владею свободно)
    11.  <a id="p100027"></a>Государство,  из  которого  Вы  либо  члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
    12.  <a id="p1"></a>Образование  и (или) квалификация по профессии, специальности  или
направлению подготовки ____________________________________________________
                               (наименование и реквизиты документа
___________________________________________________________________________
     об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,
___________________________________________________________________________
          осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей
      соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
    13. <a id="p2"></a>Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
         (наименования и реквизиты документов об ученой степени
___________________________________________________________________________
        и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей
___________________________________________________________________________
     соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
    14. <a id="p100030"></a>Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
    15. <a id="p3"></a>Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
       (профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы
___________________________________________________________________________
         по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень
___________________________________________________________________________
               квалификации (класс, разряд), стаж работы
___________________________________________________________________________
          без профессионального образования и (или) квалификации)
    16. <a id="p4"></a>Сведения  о  трудовой  деятельности  за  последние  10 лет (включая
получение  образования  в  организациях,   осуществляющих   образовательную
деятельность,    военную    службу,    работу      по     совместительству,
предпринимательскую деятельность и т.д.)


<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="18%"><col width="35%"><col width="28%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100033"></a>Месяц и год</td><td rowspan="2">Должность с указанием организации</td><td rowspan="2">Адрес организации</td></tr>
<tr><td>поступления</td><td>увольнения</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100034"></a>    Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в<br>
трудовой  книжке  (других  документов  -  при  отсутствии трудовой книжки).<br>
Военная  служба записывается с указанием должности и, если служба проходила<br>
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

    17. <a id="p100035"></a>Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
    18.  <a id="p100036"></a>Проживали  (пребывали)  ли  Вы  (члены Вашей семьи, переселяющиеся<br>
совместно  с  Вами  в  Российскую Федерацию) ранее на территории Российской

</div>

Федерации _________________________________________________________________
                            (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
                    в уполномоченный орган за рубежом)
    19.  <a id="p100095"></a>В  каком  субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в
настоящее время и на каком основании ______________________________________
                                          (в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
   в территориальный орган МВД России по субъекту Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
в котором реализуется соответствующая региональная программа, - место
___________________________________________________________________________
     постоянного или временного проживания (пребывания) на территории
    Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание
 (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание,
   вид на жительство, удостоверение беженца, свидетельство о предоставлении
     временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата
                      выдачи, кем выдан, срок действия)
    20.  <a id="p100038"></a>Подвергались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами  в  Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы  Российской  Федерации,  депортации  либо  передавались  Российской
Федерацией   иностранному   государству   в  соответствии  с  международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
                   (да или нет, если да, то когда и кем)
    21. <a id="p100039"></a>Субъект   Российской   Федерации,   планируемый   для   переселения
___________________________________________________________________________
          (наименование субъекта Российской Федерации с указанием
                            территории вселения)
 22. <a id="p5"></a>В соответствии с Государственной [программой](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2) и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
  (род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
 деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование,
___________________________________________________________________________
         дополнительное профессиональное образование, осуществлять
___________________________________________________________________________
    предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
        деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
                            иной деятельностью)
<a id="p100097"></a>    Примечание.  В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься   на   территории   выбранного  субъекта  Российской  Федерации,
соответственно  указываются  в том числе вакантная должность и наименование
юридического    лица,    имеющего    вакансию;  наименование   организации,
осуществляющей    образовательную   деятельность,  вид,  уровень   и  (или)
направленность образовательной программы;  направление  предпринимательской
деятельности   с   указанием   (при   наличии)   инвестиционного   проекта,
бизнес-проекта   и т.п.   Соотечественниками,   желающими  принять  участие
в Государственной [программе](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2) в качестве репатрианта, указанные сведения
заполняются при желании.

    23.  <a id="p8"></a>Члены  семьи,   переселяющиеся  совместно  со  мной  в  Российскую
Федерацию


| <a id="p9"></a>Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество) | <a id="p10"></a>Степень родства (свойства) | <a id="p11"></a>Число, месяц, год и место рождения | <a id="p12"></a>Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине) | <a id="p13"></a>Адрес места жительства (места пребывания) | <a id="p14"></a>Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | <a id="p15"></a>Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности) | <a id="p16"></a>Владение русским языком (да, нет) | <a id="p17"></a>Национальность (по желанию) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |


<div align="center">

<a id="p18"></a>    Всего  членов  семьи,  в том числе лиц, в отношении которых осуществляю<br>
опеку _____________________________________________________________________<br>
                                   (прописью)<br>
    24.  <a id="p100045"></a>Привлекались  ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с<br>
Вами  в  Российскую  Федерацию)  к  уголовной  ответственности в Российской<br>
Федерации или за ее пределами _____________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
            (да или нет, если да, то когда и по каким статьям)<br>
___________________________________________________________________________

</div>

    25.  <a id="p100046"></a>Имеете  ли  Вы  (члены  Вашей  семьи)  непогашенную  или  неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
    26.  <a id="p100047"></a>Имеете  ли  в  субъекте  Российской  Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (да или нет, если да, то место и время проживания)
    27. <a id="p100048"></a>Планируемый въезд на территорию  вселения  на  период  обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (единолично или с членами семьи)
    28. <a id="p100049"></a>Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
       (гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
    29. <a id="p100050"></a>Планируемые формы жилищного обустройства:
    за счет собственных средств ___________________________________________
    по программе ипотечного кредитования __________________________________
    за счет средств иных источников _______________________________________
    30. <a id="p100051"></a>Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
    31.  <a id="p100052"></a>Домашний  адрес,  почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100098"></a>    Я ознакомлен  с установленными правом Евразийского экономического союза
и   законодательством   Российской  Федерации  о  таможенном  регулировании
порядком   и   условиями   ввоза   на  таможенную  территорию  Евразийского
экономического   союза   товаров   и   транспортных   средств  для  личного
пользования.
<a id="p100099"></a>    Я  проинформирован  об  обстоятельствах,  являющихся  в  соответствии с
Государственной [программой](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2) основаниями для отказа в предоставлении статуса
участника (члена семьи участника) Государственной [программы](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2) и утраты его
статуса,  и  предупрежден,  что  такими  основаниями  являются  в том числе
представление  поддельных  или  подложных  документов  и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.

<a id="p100100"></a>    Я  ознакомлен  с  условиями  переселения в качестве репатрианта/в общем
порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной [программой](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2)
и региональной программой переселения
___________________________________________________________________________
                    (наименование субъекта Российской Федерации)

<a id="p100101"></a> Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1)
"О  персональных  данных"  указанной в заявлении информации, в том числе по
телекоммуникационным каналам  связи,  в  территориальный орган Министерства
внутренних  дел Российской Федерации, в уполномоченный исполнительный орган
субъекта  Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной
[программы](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2), и другие органы государственной власти Российской Федерации,
участвующие в реализации Государственной [программы](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2), для принятия решения
об участии в Государственной [программе](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2).
<a id="p100057"></a>    Достоверность представленной информации подтверждаю.

<a id="p100058"></a>Подпись ______________________          Дата заполнения ___________________

<a id="p100102"></a>              Заполняется сотрудником уполномоченного органа


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100103"></a>Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю __________________________________________________________________________<br>(должность, фамилия, инициалы сотрудника, принявшего заявление)<br>_________________________________________________________________________.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100104"></a>Подпись _______________________</td><td><a id="p100105"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100106"></a>         Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом


<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="35%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="40%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100107"></a>Заявление</td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100108"></a>направляется в _______________</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100109"></a>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100110"></a>__________________________________________________________________________<br>(наименование территориального органа МВД России)<br>_________________________________________________________________________.<br>(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100111"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="3"><a id="p100112"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100113"></a>        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России


<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="34%"><col width="46%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100114"></a>Заявление</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100115"></a>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100116"></a>направляется в ____________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100117"></a>для принятия решения о соответствии заявителя требованиям региональной программы переселения (не заполняется в отношении репатрианта) и в _________________________________________________________________________<br>(наименование органа федеральной службы безопасности)<br>_________________________________________________________________________<br>для проверки информации о заявителе и членах его семьи, указанных в заявлении<br>_________________________________________________________________________.<br>(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100118"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="2"><a id="p100119"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100120"></a>        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России<br>
                 (не заполняется в отношении репатрианта)

</div>



<table>
<colgroup><col width="18%"><col width="11%"><col width="4%"><col width="17%"><col width="46%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100121"></a>Информация о решении</td><td colspan="3"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100122"></a>(наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100123"></a>_________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100124"></a>о соответствии заявителя</td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td><td colspan="2"><a id="p100125"></a>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100126"></a>требованиям</td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"><a id="p100127"></a>(наименование региональной программы переселения)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100128"></a>_________________________________________________________________________<br>_________________________________________________________________________<br>(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)<br>_________________________________________________________________________<br>(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100129"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="2"><a id="p100130"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100131"></a>        Заполняется сотрудником территориального органа МВД России


<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="4%"><col width="48%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100132"></a>Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России</td></tr>
<tr><td><a id="p100133"></a>_________________________________<br>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td></td><td><a id="p100134"></a>_________________________________<br>(результат проверки)</td></tr>
<tr><td><a id="p100135"></a>Члены семьи заявителя:</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100136"></a>_________________________________<br>(фамилия и инициалы члена семьи)</td><td></td><td><a id="p100137"></a>_________________________________<br>(результат проверки)</td></tr>
<tr><td><a id="p100138"></a>_________________________________<br>(фамилия и инициалы члена семьи)</td><td></td><td><a id="p100139"></a>_________________________________<br>(результат проверки)</td></tr>
<tr><td><a id="p100140"></a>_________________________________<br>(фамилия и инициалы члена семьи)</td><td></td><td><a id="p100141"></a>_________________________________<br>(результат проверки)</td></tr>
<tr><td><a id="p100142"></a>_________________________________<br>(фамилия и инициалы члена семьи)</td><td></td><td><a id="p100143"></a>_________________________________<br>(результат проверки)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100144"></a>_________________________________________________________________________<br>(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100145"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="2"><a id="p100146"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100147"></a>              Заполняется сотрудником уполномоченного органа
                 (не заполняется в отношении репатрианта)


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="34%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="40%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100148"></a>С решением уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию региональной программы переселения,</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100149"></a>ознакомил</td><td></td><td><a id="p100150"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100151"></a>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100152"></a>(должность фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100153"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="3"><a id="p100154"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100155"></a>                          Заполняется заявителем


<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="47%"><col width="4%"><col width="42%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100156"></a>С предлагаемыми условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть), установленном Государственной <a href="https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2">программой</a> и региональной программой переселения,</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100157"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100158"></a>(согласен (согласна)/не согласен (не согласна)</td><td></td><td><a id="p100159"></a>(фамилия и инициалы заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100160"></a>Подпись _______________________</td><td colspan="3"><a id="p100161"></a>Дата ________________________</td></tr>
</table>


<a id="p100162"></a>         Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче
 свидетельства участника Государственной [программы](https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2)


<table>
<colgroup><col width="44%"><col width="20%"><col width="33%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p100163"></a>Выдано свидетельство участника Государственной <a href="https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2">программы</a>:</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100164"></a>серия ______ номер _____________________ дата выдачи "__" _____________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100165"></a>Свидетельство участника Государственной <a href="https://bukva.ai/docs/ukaz-637#p2">программы</a> получил.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100166"></a>(подпись заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100167"></a>"__" __________________ 20__ г.<br>(дата получения)</td><td colspan="3"></td></tr>
</table>




<a id="p100084"></a>

---



## Вложения

- [00NP.RTF](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-196-r-2013/attachments/00NP.RTF)