--- title: "Распоряжение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 15.12.2020 N 177" number: "177" issuer: "Коллегия Евразийской экономической комиссии" issued_on: 2020-12-15 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-177-2020" --- ## Распоряжение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 15.12.2020 N 177 # Распоряжение Коллегии Евразийской экономической комиссии от 15.12.2020 N 177 "О проекте решения Совета Евразийской экономической комиссии "О Порядке взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года" (Вместе с проектами "Порядка взаимодействия...", <Формуляров: "Анкета-заявление", "Информационный лист", "О медицинском обследовании", "О стаже работы", "Уведомление о принятом решении", "Запрос", "Платежная ведомость", "Акт сверки", "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии">) > [!IMPORTANT] > В соответствии с [пунктом 2](#p100005) данный документ вступил в силу 15 декабря 2020 года. КОЛЛЕГИЯ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ РАСПОРЯЖЕНИЕ N 177 О ПРОЕКТЕ РЕШЕНИЯ СОВЕТА ЕВРАЗИЙСКОЙ

**ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ "О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ**
**МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ, КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ**
**ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА**
**И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ**
**НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТРУДЯЩИХСЯ**
**ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО**
**СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА"** **(Москва, 15 декабря 2020 года)** **1. Одобрить [проект](#p100008) решения Совета Евразийской экономической комиссии "О Порядке взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года" (прилагается) и представить его для рассмотрения Советом Евразийской экономической комиссии.**
**2. Настоящее распоряжение вступает в силу с даты его принятия.** **Председатель**
**Коллегии Евразийской**
**экономической комиссии**
**М.МЯСНИКОВИЧ**

СОВЕТ ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИИ РЕШЕНИЕ N __ О ПОРЯДКЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ, КОМПЕТЕНТНЫМИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТРУДЯЩИХСЯ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА (__________, "__" _________ 20__ года) В целях реализации статьи 10 Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года Совет Евразийской экономической комиссии решил: 1. Утвердить прилагаемый [Порядок](#p100025) взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года. 2. Настоящее Решение вступает в силу по истечении 10 календарных дней с даты официального опубликования настоящего Решения, но не ранее даты вступления в силу Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года. Члены Совета Евразийской экономической комиссии: | От Республики Армения | От Республики Беларусь | От Республики Казахстан | От Кыргызской Республики | От Российской Федерации | | --- | --- | --- | --- | --- | | М.ГРИГОРЯН | И.ПЕТРИШЕНКО | А.СМАИЛОВ | А.НОВИКОВ | А.ОВЕРЧУК |

**Утвержден**
**Решением**
**Совета Евразийской**
**экономической комиссии**
**от ________ 20__ г. N __** **ПОРЯДОК**
**ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ УПОЛНОМОЧЕННЫМИ ОРГАНАМИ, КОМПЕТЕНТНЫМИ**
**ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО**
**СОЮЗА И ЕВРАЗИЙСКОЙ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ КОМИССИЕЙ ПО ПРИМЕНЕНИЮ**
**НОРМ СОГЛАШЕНИЯ О ПЕНСИОННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ТРУДЯЩИХСЯ**
**ГОСУДАРСТВ - ЧЛЕНОВ ЕВРАЗИЙСКОГО ЭКОНОМИЧЕСКОГО**
**СОЮЗА ОТ 20 ДЕКАБРЯ 2019 ГОДА**

### I. Общие положения 1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 7 статьи 10 Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года (далее - Соглашение) и определяет правила взаимодействия уполномоченных и компетентных органов государств - членов Евразийского экономического союза (далее - государства-члены) между собой, а также с Евразийской экономической комиссией (далее - Комиссия) в целях реализации норм Соглашения. Указанное взаимодействие осуществляется с использованием интегрированной информационной системы Евразийского экономического союза (далее - интегрированная система) в рамках реализации общих процессов путем обмена сведениями, необходимыми для назначения и выплаты пенсий, а также иными сведениями, имеющими значение для применения Соглашения, с учетом [абзаца третьего](#p100029) настоящего пункта. До перехода на использование интегрированной системы взаимодействие между компетентными органами и Комиссией осуществляется в бумажном виде путем обмена формулярами, предусмотренными [пунктом 3](#p100033) настоящего Порядка, а также документами, необходимыми для назначения и выплаты пенсии. 2. В настоящем Порядке под представителем трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, понимается лицо, представляющее интересы трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, определенное в соответствии с законодательством государства-члена. Иные понятия, используемые в настоящем Порядке, применяются в значениях, определенных Соглашением. ### II. Использование формуляров 3. В целях реализации Соглашения и настоящего Порядка компетентные органы государств-членов при осуществлении сотрудничества применяют следующие формуляры: формуляр "Анкета-заявление" по [форме](#p100125) согласно приложению N 1; формуляр "Информационный лист" по [форме](#p100407) согласно приложению N 2;

формуляр "О медицинском обследовании" по [форме](#p100613) согласно приложению N 3;
формуляр "О стаже работы" по [форме](#p101157) согласно приложению N 4;
формуляр "Уведомление о принятом решении" по [форме](#p101206) согласно приложению N 5;
формуляр "Запрос" по [форме](#p101316) согласно приложению N 6;
формуляр "Платежная ведомость" по [форме](#p101384) согласно приложению N 7;
формуляр "Акт сверки" по [форме](#p101472) согласно приложению N 8;
формуляр "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" по [форме](#p101504) согласно приложению N 9.
4. Заполнение формуляров, предусмотренных [пунктом 3](#p100033) настоящего Порядка, производится:
[формуляра](#p100125) "Анкета-заявление" - трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений, лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителем. При этом полнота и корректность внесенной в данный [формуляр](#p100125) информации удостоверяется подписью ответственного лица и печатью компетентного органа государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений, лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представитель;
формуляров ["Информационный лист"](#p100407), ["О стаже работы"](#p101157), ["Уведомление о принятом решении"](#p101206), ["Запрос"](#p101316), ["Платежная ведомость"](#p101384), ["Акт сверки"](#p101472), "[Об удержании](#p101504) излишне выплаченной суммы пенсии" - компетентным органом государства-члена. При этом компетентным органом государства-члена заполняются поля, соответствующие целям направления формуляра и необходимые для обеспечения назначения и выплаты пенсии;
[формуляра](#p100613) "О медицинском обследовании" - учреждением (организацией), определяемым государством проживания трудящегося.
Информация, содержащаяся в формулярах, заполняемых компетентным органом или учреждением (организацией) одного государства-члена, принимается компетентным органом, учреждением (организацией) другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения.

Заполнение формуляров осуществляется на русском языке.
5. Направление формуляров и документов компетентными органами государств-членов производится не позднее 10 рабочих дней со дня:
регистрации [формуляра](#p100125) "Анкета-заявление";
получения документов от трудящегося (члена его семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя;
вынесения соответствующего решения (осуществления расчетов);
поступления запроса от компетентного органа государства-члена.
Направление формуляров ["Информационный лист"](#p100407), ["Уведомление о принятом решении"](#p101206), ["Платежная ведомость"](#p101384) и ["Акт сверки"](#p101472) производится в иные сроки, установленные настоящим Порядком.

### III. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при назначении пенсии

**6. С целью реализации права на пенсию в соответствии с Соглашением трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель обращается в компетентный орган государства проживания или государства трудоустройства с заявлением о назначении и выплате пенсии и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы.**
**В случае если трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует на пенсию от другого государства-члена, при заполнении [формуляра](#p100125) "Анкета-заявление" указывается в том числе информация о стаже работы трудящегося в этом государстве-члене.**
**7. Компетентный орган государства-члена после регистрации [формуляра](#p100125) "Анкета-заявление" направляет в компетентный орган другого государства-члена, на пенсию которого трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений претендует:**
**а) [формуляр](#p100125) "Анкета-заявление" и копии документов, представленных трудящимся (членом семьи), наследником (правопреемником) пенсионных накоплений либо их представителем, заверенные компетентным органом государства-члена;**
**б) [формуляр](#p100407) "Информационный лист" (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает информацией, которая подлежит доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);**
**в) [формуляр](#p101157) "О стаже работы" (в случае, если на день направления компетентный орган государства-члена располагает сведениями о стаже работы трудящегося, которые подлежат доведению до сведения компетентного органа другого государства-члена);**
**г) [формуляр](#p100613) "О медицинском обследовании" и копии представленных медицинских документов (в случае обращения за пенсией в связи с инвалидностью).**
**8. Компетентный орган государства-члена, получивший формуляры и документы, указанные в [пункте 7](#p100058) настоящего Порядка, обеспечивает их рассмотрение и принятие решения в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства, и направляет в компетентный орган государства-члена, их направивший, [формуляр](#p101206) "Уведомление о принятом решении".**
**9. Для определения права на пенсию с применением пункта 2 статьи 7 Соглашения компетентный орган государства-члена запрашивает [формуляр](#p101157) "О стаже работы" у компетентного органа другого государства-члена, на территории которого у трудящегося имеется стаж работы, посредством направления:**
**[формуляра](#p101316) "Запрос";**

копий представленных трудящимся (членом семьи) либо его представителем документов о стаже работы на территории государства-члена за период до введения в эксплуатацию информационных систем по учету пенсионных прав. 10. Компетентный орган государства-члена, получивший запрос о стаже работы трудящегося на территории своего государства-члена, подтверждает стаж работы в соответствии с законодательством своего государства либо информирует о невозможности подтверждения стажа путем направления [формуляра](#p101157) "О стаже работы" в компетентный орган государства-члена, направившего запрос. Если для подтверждения стажа работы требуется проведение дополнительных мероприятий (истребование сведений, документов), в [формуляре](#p101157) "О стаже работы" отражается промежуточная информация с указанием планируемых сроков направления [формуляра](#p101157) "О стаже работы", содержащего исчерпывающую информацию. Компетентные органы государств-членов принимают документы, содержащие сведения о стаже работы и (или) заработной плате, выданные в установленном порядке, за период до 13 марта 1992 г. без направления [формуляра](#p101316) "Запрос". При поступлении [формуляра](#p101316) "Запрос" о стаже работы и (или) заработной плате за период с 13 марта 1992 г. компетентные органы государств-членов направляют имеющуюся в их распоряжении информацию, в том числе полученную от организаций (учреждений) государств-членов. 11. Компетентный орган государства-члена, в который обратился трудящийся (член семьи), наследник (правопреемник) пенсионных накоплений либо их представитель с заявлением о назначении и выплате пенсии, уведомляет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений либо их представителя о принятом компетентным органом другого государства-члена решении о назначении (об отказе в назначении) пенсии не позднее 5 рабочих дней с даты получения [формуляра](#p101206) "Уведомление о принятом решении". 12. Правила организации работы компетентных органов государств-членов и иных учреждений (организаций) государств-членов на своей территории по приему трудящихся (членов семьи), наследников (правопреемников) пенсионных накоплений, лиц, претендующих на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителей и документов от них, а также по подготовке, обработке сведений и документов, принятию решений о назначении (об отказе в назначении) пенсии, организации выплаты (доставки) пенсии в соответствии с Соглашением и настоящим Порядком определяются государствами-членами. ### IV. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при медицинском освидетельствовании и установлении инвалидности 13. Для проведения медико-социальной экспертизы (комплексного освидетельствования, переосвидетельствования) [формуляр](#p100613) "О медицинском обследовании" и копии представленных медицинских документов, поступившие от компетентного органа государства проживания в компетентный орган государства трудоустройства, направляются им в орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование). 14. Орган (учреждение) государства трудоустройства, осуществляющий медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), после принятия решения об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности) направляет данное решение в компетентный орган государства проживания в порядке и сроки, предусмотренные законодательством государства трудоустройства. 15. Компетентный орган государства трудоустройства направляет в компетентный орган государства проживания [формуляр](#p101206) "Уведомление о принятом решении" и решение об установлении (отказе в установлении) трудящемуся группы, срока и причины инвалидности (степени ограничения способности к трудовой деятельности), которое компетентный орган государства проживания передает трудящемуся. 16. Взаимодействие между компетентным органом и органом (учреждением) государства-члена, осуществляющим медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), осуществляется в порядке и сроки, установленные законодательством этого государства-члена. 17. Взаимодействие органов (учреждений) государств-членов, осуществляющих медико-социальную экспертизу (комплексное освидетельствование, переосвидетельствование), в том числе по истребованию и предоставлению дополнительных медицинских документов, необходимых для решения вопроса об установлении трудящемуся инвалидности, осуществляется через компетентные органы государств-членов. ### V. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при выплате пенсии 18. Выплата пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на территории государства-члена, назначившего пенсию, осуществляется в соответствии с законодательством этого государства-члена. Контроль за обоснованностью выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений осуществляется в соответствии с законодательством государства-члена, выплачивающего пенсию. 19. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится в национальной валюте государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, по официальному курсу валют государства-члена, в соответствии с законодательством которого назначена пенсия трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений на дату составления [формуляра](#p101384) "Платежная ведомость". При этом перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов. В Республике Казахстан перевод пенсии осуществляется через международную расчетную финансовую организацию, учредителями которой являются государства-члены, с постоянным местонахождением в одном из государств-членов или через Национальный Банк Республики Казахстан. 20. Перевод пенсии компетентным органом государства-члена, назначившего пенсию, на территорию государства проживания трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений производится до 15-го числа первого месяца каждого квартала за предшествующий квартал на банковский счет компетентного органа государства-члена, осуществляющего доставку пенсии, на основании [формуляра](#p101384) "Платежная ведомость". [Формуляр](#p101384) "Платежная ведомость" направляется в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 3-го рабочего дня месяца, в котором производится перевод пенсии. 21. Компетентные органы Республики Беларусь, Республики Казахстан, Кыргызской Республики и Российской Федерации, на территорию которых осуществлен перевод пенсии, организуют доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством этих государств-членов на счет трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений в кредитной или иной организации, осуществляющей отдельные виды банковских операций. Компетентный орган Республики Армения, на территорию которой осуществлен перевод пенсии, организует доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством Республики Армения. 22. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, не позднее 1-го числа третьего месяца квартала, в котором осуществлен перевод пенсии, направляет [формуляр](#p101384) "Платежная ведомость" с отметкой о выплате или указанием причины невыплаты пенсии в компетентный орган государства-члена, назначивший пенсию. 23. Расходы по переводу сумм пенсий на территорию другого государства-члена, в том числе по конвертации валюты, несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод. Расходы по доставке сумм пенсий на территории государства проживания трудящегося (члена семьи) несет компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии. 24. Невыплаченные суммы пенсий засчитываются в счет средств на выплату пенсий в следующем квартале. 25. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии, ежегодно, не позднее 1 марта года, следующего за отчетным годом, направляет [формуляр](#p101472) "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии. 26. Компетентный орган государства-члена, осуществляющий перевод пенсии, не позднее 1 апреля года, следующего за отчетным годом, возвращает подтвержденный [формуляр](#p101472) "Акт сверки" в компетентный орган государства-члена, осуществляющий доставку пенсии. 27. Компетентный орган государства-члена несет ответственность за своевременную выплату (перевод) и доставку пенсии трудящемуся (члену семьи), наследнику (правопреемнику) пенсионных накоплений в соответствии с законодательством своего государства-члена. ### VI. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при удержании излишне выплаченных сумм пенсий 28. В соответствии с пунктом 6 статьи 10 Соглашения компетентный орган государства-члена, обнаруживший излишне выплаченную сумму пенсии, в случае невозможности самостоятельного ее удержания в связи с прекращением выплаты пенсии трудящемуся (члену семьи) направляет [формуляр](#p101504) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии" компетентному органу другого государства-члена для осуществления удержания из пенсии, предусмотренной пунктом 2 статьи 2 Соглашения и выплачиваемой компетентным органом другого государства-члена. Размер суммы пенсии, подлежащей удержанию, конвертируется в валюту государства-члена, в компетентный орган которого направляется [формуляр](#p101504) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии". Конвертация осуществляется по действующему на дату составления [формуляра](#p101504) официальному курсу валют государства-члена, компетентным органом которого направляется [формуляр](#p101504). 29. Компетентный орган государства-члена, получивший [формуляр](#p101504) "Об удержании излишне выплаченной суммы пенсии", направляет в компетентный орган государства-члена, его направивший, [формуляр](#p101206) "Уведомление о принятом решении". Удержание излишне выплаченной суммы пенсии производится в порядке и размерах, предусмотренных законодательством государства-члена, компетентным органом которого осуществляется удержание. 30. В случае удержания излишне выплаченных сумм пенсий данные сведения отражаются компетентным органом государства-члена, осуществившим удержание, в [формуляре](#p101384) "Платежная ведомость" и учитываются компетентным органом государства-члена, излишне выплатившим пенсию, при переводе пенсии в следующем выплатном периоде. 31. После завершения удержания излишне выплаченной суммы пенсии компетентный орган государства-члена, его осуществивший, информирует о завершении удержания компетентный орган государства-члена, излишне выплативший пенсию, посредством направления [формуляра](#p100407) "Информационный лист". ### VII. Взаимодействие компетентных и уполномоченных органов государств-членов при выплате сумм пенсий, не полученных в связи со смертью 32. Лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель обращается за ее выплатой с заявлением и необходимыми документами, предусмотренными законодательством государства трудоустройства, в компетентный орган государства проживания и (или) в компетентный орган государства трудоустройства. 33. Компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии в соответствии с законодательством своего государства-члена. Если выплата пенсии осуществлялась не тем компетентным органом, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель, указанным лицом либо его представителем заполняется [формуляр](#p100125) "Анкета-заявление". Компетентный орган государства-члена после регистрации [формуляра](#p100125) "Анкета-заявление" направляет данный [формуляр](#p100125) и копии документов, представленных лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представителем и заверенных компетентным органом государства-члена, в компетентный орган другого государства-члена, который осуществлял выплату пенсии. 34. Компетентный орган государства трудоустройства на основании [формуляра](#p100125) "Анкета-заявление" и полученных документов принимает решение о выплате (об отказе в выплате) пенсии лицу, претендующему на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, в порядке и сроки, установленные законодательством своего государства-члена, и направляет [формуляр](#p101206) "Уведомление о принятом решении" в компетентный орган государства-члена, в который обратились лицо, претендующее на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо его представитель. 35. В случае принятия компетентным органом государства-члена решения о выплате пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, ее выплата осуществляется в соответствии с [разделом V](#p100079) настоящего Порядка. ### VIII. Взаимодействие между уполномоченными органами, компетентными органами и Комиссией 36. Компетентные органы государств-членов информируют друг друга об обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты, а также об изменении персональных данных трудящегося (члена семьи) и иных обстоятельствах, имеющих значение для применения Соглашения, путем направления формуляров ["Информационный лист"](#p100407) и (или) ["О стаже работы"](#p101157) в течение 5 рабочих дней со дня выявления таких обстоятельств. 37. При необходимости истребования дополнительной информации компетентный орган одного государства-члена вправе запросить у компетентного органа другого государства-члена необходимые формуляры, документы и сведения, имеющие значение для пенсионного обеспечения трудящегося (члена семьи). 38. Уполномоченные органы и компетентные органы государств-членов безвозмездно оказывают друг другу содействие в предоставлении необходимых сведений (информации) и документов, от которых зависит назначение пенсии, изменение ее размера или прекращение ее выплаты. 39. Уполномоченные органы, компетентные органы государств-членов и Комиссия обмениваются: почтовыми и электронными адресами, номерами телефонов и факсов, необходимыми для осуществления взаимодействия; данными о численности получателей пенсий, назначенных в соответствии с Соглашением (по видам), а также о прогнозных расходах на трансграничную выплату пенсий на последующий финансовый год и плановый период. 40. Сведения, передаваемые с использованием средств интегрированной системы компетентным органом одного государства-члена, принимаются компетентным органом другого государства-члена без дополнительного документального подтверждения. 41. Обмен информацией (сведениями) и копиями медицинских документов, а также переписка между уполномоченными органами, компетентными органами, учреждениями (организациями) государств-членов и Комиссией осуществляются на русском языке. 42. Комиссия вправе запрашивать у государств-членов информацию, относящуюся к предмету регулирования настоящего Порядка. ### IX. Защита информации

**43. В целях применения Соглашения и настоящего Порядка компетентный орган государства-члена имеет право осуществлять обработку персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений, лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, и сведений, составляющих врачебную тайну, в компетентные органы других государств-членов.**
**44. При обработке персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя, а также сведений, составляющих врачебную тайну, компетентный орган государства-члена и орган (учреждение) государства-члена, осуществляющий медико-социальную экспертизу, применяют законодательство по защите персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, своего государства-члена. При этом передача указанных персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, осуществляется в целях и в объеме, необходимых для реализации Соглашения и настоящего Порядка. Эти данные и сведения не могут быть использованы для иных целей.**
**45. Государства-члены принимают необходимые правовые, организационные и технические меры для защиты персональных данных трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений и лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью, либо их представителя от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения, а также от иных неправомерных действий в отношении этих персональных данных.**

### X. Заключительные положения 46. Разногласия, связанные с применением положений настоящего Порядка, разрешаются путем консультаций и переговоров между уполномоченными органами, компетентными органами государств-членов и Комиссией.

**Приложение N 1**
**к Порядку взаимодействия между**
**уполномоченными органами, компетентными**

органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года ФОРМУЛЯР "АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ"

**Дата "__" _____________ 20__ г. [<*>](#p100146)**
**Исх. N _______________________ [<*>](#p100146)**

Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр [<*>](#p100146) | Государство-член ___________________________________________________
Наименование ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________ | | --- | от: ☐ трудящегося ☐ члена семьи ☐ наследника (правопреемника) пенсионных накоплений ☐ лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ☐ представителя трудящегося/члена семьи/наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью для: ☐ назначения и выплаты пенсии ☐ перерасчета размера назначенной пенсии ☐ перевода на другой вид пенсии ☐ восстановления (возобновления) выплаты пенсии ☐ уведомления об изменении данных ☐ получения пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью --- <*> Заполняется компетентным органом. #### 1. СВЕДЕНИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ | Фамилия __________________________________________________________
Фамилия при рождении и все другие фамилии ___________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________
Пол: ☐ мужской ☐ женский
Документ, удостоверяющий личность:
☐ паспорт ☐ другой документ ________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
срок действия ______________________________________________________
Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь _____________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан _____________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ___________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации ____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))
документ об изменении фамилии, имени, отчества:
наименование ______________________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Контактные данные: номер телефона __________________________________,
адрес электронной почты ___________________________ | | --- | #### 2. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНЕ СЕМЬИ | Фамилия __________________________________________________________
Фамилия при рождении и все другие фамилии ___________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________
Пол: ☐ мужской ☐ женский
Документ, удостоверяющий личность:
☐ паспорт ☐ другой документ ________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи ______________________________________________________
срок действия ______________________________________________________
Индивидуальный (персональный) номер (счет) члена семьи:
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь ______________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан ______________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ____________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации _____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))
Документ об изменении фамилии, имени, отчества:
наименование ______________________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Степень родства ____________________________________________________
Документ, подтверждающий степень родства: ___________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Контактные данные: номер телефона __________________________________,
адрес электронной почты __________________________ | | --- | #### 3. СВЕДЕНИЯ О НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ | Фамилия __________________________________________________________
Фамилия при рождении и все другие фамилии ___________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________
Пол: ☐ мужской ☐ женский
Документ, удостоверяющий личность:
☐ паспорт ☐ другой документ ________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
срок действия ______________________________________________________
Индивидуальный (персональный) номер (счет) наследника (правопреемника) пенсионных накоплений)/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью:
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь ______________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан ______________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ____________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации _____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))
Документ об изменении фамилии, имени, отчества:
наименование _____________________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Степень родства с умершим трудящимся (членом семьи) [<*>](#p100251) ______________
Документ, подтверждающий право наследования/степень родства с умершим трудящимся (членом семьи):
наименование ______________________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Документ, подтверждающий совместное проживание [<*>](#p100251) с умершим трудящимся (членом семьи) на день его смерти:
наименование _____________________________________________________
серия, номер _______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Контактные данные: номер телефона __________________________________,
адрес электронной почты ___________________________ | | --- | --- <*> Заполняется лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью. #### 4. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ | Фамилия __________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:
☐ паспорт ☐ другой документ ________________________________________
серия, номер ______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
срок действия ______________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ______________________________________________________
серия, номер_______________________________________________________
кем выдан _________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________
срок действия полномочий ___________________________________________
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Контактные данные: номер телефона __________________________________,
адрес электронной почты __________________________ | | --- | 5. ВИДЫ ПЕНСИЙ: | ☐ в Республике Армения: | трудовая пенсия:
☐ по возрасту
☐ на льготных условиях
☐ за выслугу лет
☐ по инвалидности
☐ по случаю потери кормильца
☐ частичная
обязательная накопительная пенсия:
☐ аннуитет
☐ программная выплата
☐ единовременная выплата
☐ единовременная выплата наследникам | | --- | --- | | ☐ в Республике Беларусь: | трудовая пенсия:
☐ по возрасту
☐ за выслугу лет (кроме пенсий военнослужащих, приравненных к ним лиц, членов их семей и государственных служащих)
☐ по инвалидности
☐ по случаю потери кормильца | | ☐ в Республике Казахстан: | пенсионные выплаты из единого накопительного пенсионного фонда за счет сформированных пенсионных взносов:
☐ по достижении пенсионного возраста
☐ при установлении инвалидности первой и второй групп, если инвалидность установлена бессрочно
☐ единовременная выплата наследникам | | ☐ в Кыргызской Республике: | пенсия по государственному социальному страхованию:
☐ по возрасту
☐ по инвалидности
☐ по случаю потери кормильца
☐ накопительная часть пенсии из средств государственного накопительного пенсионного фонда
☐ выплаты за счет средств пенсионных накоплений из средств государственного накопительного пенсионного фонда | | ☐ в Российской Федерации: | страховая пенсия:
☐ по старости
☐ по инвалидности
☐ по случаю потери кормильца
☐ фиксированная выплата к страховой пенсии, повышение и (или) увеличение фиксированной выплаты к страховой пенсии и доплата к страховой пенсии
☐ накопительная пенсия и иные выплаты за счет средств пенсионных накоплений | #### 6. НАЗНАЧЕНА ЛИ (НАЗНАЧАЛАСЬ ЛИ РАНЕЕ) ТРУДЯЩЕМУСЯ (ЧЛЕНУ СЕМЬИ) ПЕНСИЯ | ☐ Нет ☐ Да:
от какого государства ____________________________________
от какого территориального органа (ведомства) ______________
вид пенсии ____________________________________________
с __.__.____ по __.__.____
от какого государства ____________________________________
от какого территориального органа (ведомства) ______________
вид пенсии ____________________________________________
с __.__.____ по __.__.____ | | --- | #### 7. СВЕДЕНИЯ О СТАЖЕ РАБОТЫ ТРУДЯЩЕГОСЯ (заполняется при обращении за назначением пенсии, перерасчетом размера назначенной пенсии)

Государство трудоустройства	Вид деятельности	Период работы (иные периоды)		Наименование организации	Адрес местонахождения организации
Государство трудоустройства	Вид деятельности	с	по	Наименование организации	Адрес местонахождения организации

#### 8. ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (заполняется членом семьи, наследником (правопреемником) пенсионных накоплений, лицом, претендующим на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью) Документ о смерти:

наименование ________________________________________________________
серия, номер _________________________________________________________
кем выдан ___________________________________________________________
дата выдачи _________________________________________________________
дата смерти __.__._____ место смерти ___________________________________

#### 9. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНЕ СЕМЬИ ТРУДЯЩЕГОСЯ Количество членов семьи, состоявших на иждивении умершего трудящегося ____ Если умерший трудящийся был(-а) в браке, был ли расторгнут брак? ☐ нет ☐ да Документ о расторжении брака: наименование ________________________________________________________ серия, номер ________________________________________________________ кем выдан ___________________________________________________________ дата выдачи _________________________________________________________ Вступил(-а) в новый брак? ☐ нет ☐ да Документ о заключении брака: наименование ________________________________________________________ серия, номер ________________________________________________________ кем выдан ___________________________________________________________ дата выдачи _________________________________________________________ #### 10. БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ | Получение пенсии в:
☐ государстве проживания;
☐ государстве (государствах), назначившем пенсию.
Реквизиты получателя:
Ф.И.О. трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью _________________________
номер банковского счета трудящегося (члена семьи), наследника (правопреемника) пенсионных накоплений/лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью __________________________________________________________________
Реквизиты банка получателя:
наименование _____________________________________________________
наименование филиала (отделения) банка ______________________________
БИК ______________________________________________________________
БИН (ИНН) ________________________________________________________
номер расчетного счета ______________________________________________
корреспондентский счет ______________________________________________ | | --- | #### 11. ИНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ТРУДЯЩЕМСЯ (ЧЛЕНЕ СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКЕ (ПРАВОПРЕЕМНИКЕ) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ/ЛИЦЕ, ПРЕТЕНДУЮЩЕМ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ #### 12. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ #### 13. ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ | N п/п | Наименование документа | Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ) | Количество листов | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 14. УВЕДОМЛЕНИЕ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ)/НАСЛЕДНИКА (ПРАВОПРЕЕМНИКА) ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ,/ЛИЦА, ПРЕТЕНДУЮЩЕГО НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ТРУДЯЩИМСЯ (ЧЛЕНОМ СЕМЬИ) В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ/ИХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ, ЗАПОЛНИВШЕГО ФОРМУЛЯР

Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем формуляре, а также в приложенных документах, подтверждаю. Уведомлен об обязанности сообщать в компетентные органы государств-членов о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии, приостановление и прекращение выплаты пенсии. Согласен на обработку персональных данных: ☐ трудящегося ☐ члена семьи ☐ наследника (правопреемника) пенсионных накоплений ☐ лица, претендующего на получение пенсии, не полученной трудящимся (членом семьи) в связи со смертью ☐ представителя и сведений, составляющих врачебную тайну, в соответствии Соглашением о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года и Порядком взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года. В случае установления пенсии по инвалидности для продления ее выплаты уведомлен о необходимости представления документов для проведения заочного медицинского переосвидетельствования. Дата заполнения: "___" _____________ 20__ г.
	_______________	/_______________________/
	(подпись)	(Ф.И.О.)

#### 15. ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, УДОСТОВЕРИВШЕМ ПОЛНОТУ И КОРРЕКТНОСТЬ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМУЛЯРА | Государство-член ___________________________________________________
Наименование ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________
Телефон _________ Факс _________ Адрес электронной почты _____________
Печать
Дата _______________________________________
Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица
___________________________________________
___________________________________________ | | --- | Приложение N 2 к Порядку взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению

норм Соглашения о пенсионном обеспечении
трудящихся государств - членов
Евразийского экономического союза
от 20 декабря 2019 года ФОРМУЛЯР "ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ"

В Республике Армения:
☐ трудовая пенсия по возрасту в размере ________ с __.__.____ по __.__.____

☐ трудовая пенсия по инвалидности в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия на льготных условиях в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия за выслугу лет в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ частичная трудовая пенсия в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ В Республике Беларусь: ☐ трудовая пенсия по возрасту в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия за выслугу лет в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия по инвалидности в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ трудовая пенсия по случаю потери кормильца в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ В Республике Казахстан: ☐ пенсионные выплаты по достижении возраста в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ пенсионные выплаты при установлении инвалидности в размере ________ с__.__.____ по __.__.____ ☐ единовременная выплата наследникам в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ В Кыргызской Республике: ☐ пенсия по возрасту в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ пенсия по инвалидности в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ пенсия по случаю потери кормильца в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ В Российской Федерации: ☐ страховая пенсия по старости в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ страховая пенсия по инвалидности в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ страховая пенсия по случаю потери кормильца в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ накопительная пенсия в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ ☐ выплаты за счет средств пенсионных накоплений в размере ________ с __.__.____ по __.__.____ #### 5. ПОЛУЧАЛ (ПОЛУЧАЕТ) ЛИ ПЕНСИЮ ИЗ ДРУГОГО ОРГАНА (ВЕДОМСТВА) ИЛИ ГОСУДАРСТВА ТРУДЯЩИЙСЯ (ЧЛЕН СЕМЬИ) | ☐ Нет ☐ Да:
от какого государства ____________________________________
от какого органа (ведомства) ______________________________
вид пенсии ____________________________________________
с _______________________ по ___________________________ | | --- | #### 6. СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) ☐ Трудящийся ☐ Член семьи ☐ Работает ☐ Не работает Форма осуществления трудовой деятельности: ☐ трудовой договор ☐ гражданско-правовой договор ☐ самозанятый ☐ иное (указать) ______________ начало работы (дата приема на работу) _______________________________ прекращение работы (дата увольнения) ________________________________ #### 7. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ (ПЕРЕРАСЧЕТЕ) РАЗМЕРА ПЕНСИИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) изменение размера пенсии с __.__.____ размер пенсии составил: _____________________________________________ #### 8. ИНФОРМАЦИЯ О СМЕРТИ ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) | ☐ Трудящийся ☐ Член семьи
Дата рождения _____________________________________________________
Дата смерти ________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
Пол: ☐ мужской ☐ женский
Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь ______________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан ______________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ____________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации _____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))
Документ о смерти __________________________________________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан) | | --- | #### 9. ИНФОРМАЦИЯ О ВСТУПЛЕНИИ В БРАК, РАСТОРЖЕНИИ БРАКА, ИЗМЕНЕНИИ ФАМИЛИИ, ИМЕНИ, ОТЧЕСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) И ПРИЧИНАХ ИЗМЕНЕНИЯ | ☐ Трудящийся ☐ Член семьи
Прежние фамилии __________________________________________________
Имена (все) ________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Причина изменения: _________________________________________________
Расторгнут брак? ☐ нет ☐ да
Документ о расторжении брака ________________________________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
Вступил(-а) в новый брак? ☐ нет ☐ да
Документ о заключении брака _________________________________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
Иная причина изменения фамилии, имени, отчества (указать) ______________
Документ об изменении фамилии, имени, отчества _______________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан) | | --- | #### 10. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ АДРЕСА МЕСТОЖИТЕЛЬСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) | ☐ Трудящийся ☐ Член семьи
Адрес местожительства изменен с __.__.____
(дата)
Государство проживания:
☐ Республика Армения ☐ Республика Беларусь ☐ Республика Казахстан
☐ Кыргызская Республика ☐ Российская Федерация
☐ третье государство
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс) | | --- | #### 11. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) | ☐ Трудящийся ☐ Член семьи
Гражданство:
☐ Республики Армения ☐ Республики Беларусь ☐ Республики Казахстан
☐ Кыргызской Республики ☐ Российской Федерации
Изменено на гражданство:
☐ Республики Армения ☐ Республики Беларусь ☐ Республики Казахстан
☐ Кыргызской Республики ☐ Российской Федерации
☐ третьего государства
Дата __.__.____
Документ об изменении гражданства ___________________________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан) | | --- | #### 12. СВЕДЕНИЯ ОБ ИЖДИВЕНЦАХ (ЧЛЕНАХ СЕМЬИ) ТРУДЯЩЕГОСЯ (УМЕРШЕГО ТРУДЯЩЕГОСЯ) | Фамилия __________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество (при наличии) _____________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Родство ___________________________________________________________
Документ, подтверждающий родство __________________________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
Государство проживания:
☐ Республика Армения ☐ Республика Беларусь ☐ Республика Казахстан
☐ Кыргызская Республика ☐ Российская Федерация
Адрес местожительства ______________________________________________
__________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося (члена семьи):
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь ______________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан ______________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ____________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации _____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)) | | --- | #### 13. СВЕДЕНИЯ ОБ УЧЕБЕ ИЖДИВЕНЦА | Фамилия, имя, отчество (при наличии) иждивенца _______________________
Дата рождения _____________________________________________________
Наименование и адрес учебного заведения _____________________________
Период обучения с __.__.____ по.__.__.____
Форма обучения ____________________________________________________
Документ, подтверждающий факт и форму обучения ______________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан)
Дата отчисления из учебного заведения __.__.____
Дата изменения формы обучения __.__.____
Документ об отчислении (изменении формы обучения) ____________________
(наименование)
Реквизиты документа ________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, срок действия, кем выдан) | | --- | #### 14. СВЕДЕНИЯ О ЗАВЕРШЕНИИ УДЕРЖАНИЯ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННОЙ СУММЫ ПЕНСИИ На основании уведомления о принятом решении от __.__.____ N ___________ Удержанная сумма пенсии: ____________________________________________ ☐ Удержана в полном объеме ☐ Удержана не в полном объеме Остаток суммы пенсии, подлежащий удержанию: _________________________ Причина прекращения удержания излишне выплаченной суммы пенсии ______ #### 15. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ #### 16. ПРИЛАГАЕМЫЕ ДОКУМЕНТЫ | N п/п | Наименование документа | Форма документа (оригинал, нотариально заверенная копия, обычная копия, электронный документ | Количество листов | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | #### 17. ДАННЫЕ О КОМПЕТЕНТНОМ ОРГАНЕ, ЗАПОЛНИВШЕМ ФОРМУЛЯР | Государство-член ___________________________________________________
Наименование ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________
Телефон _________ Факс _________ Адрес электронной почты _____________
Печать
Дата _______________________________________
Подпись, Ф.И.О. и должность ответственного лица
___________________________________________
___________________________________________ | | --- | Приложение N 3 к Порядку взаимодействия между уполномоченными органами, компетентными органами государств - членов Евразийского экономического союза и Евразийской экономической комиссией по применению норм Соглашения о пенсионном обеспечении трудящихся государств - членов Евразийского экономического союза от 20 декабря 2019 года ФОРМУЛЯР "О МЕДИЦИНСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ" Дата "__" _____________ 20__ г. [<*>](#p100648) Исх. N _______________________ [<*>](#p100648) Данные о компетентном органе, которому адресован формуляр: | Государство-член ___________________________________________________
Наименование ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________ | | --- | Дата проведения медицинского обследования: __.__.____ #### 1. ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДУЕМОГО ТРУДЯЩЕГОСЯ (ЧЛЕНА СЕМЬИ) | Фамилия __________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________
Отчество (при наличии) ______________________________________________
Гражданство _______________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________
Пол: ☐ мужской ☐ женский
Индивидуальный (персональный) номер (счет) трудящегося:
в Республике Армения ______________________________________________
(персональный идентификационный номер)
в Республике Беларусь ______________________________________________
(идентификационный номер)
в Республике Казахстан _____________________________________________
(индивидуальный идентификационный номер (ИИН))
в Кыргызской Республике ____________________________________________
(персональный идентификационный номер (ПИН))
в Российской Федерации _____________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС))
Государство проживания _____________________________________________
Адрес местожительства ______________________________________________
___________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, район, область, государство, почтовый индекс)
Контактные данные: номер телефона __________________________________,
адрес электронной почты ___________________________
Направляется: ☐ первично ☐ повторно
Инвалидность:
☐ 1-й группы ☐ 2-й группы ☐ 3-й группы ☐ не установлена
☐ ребенок-инвалид (степень утраты здоровья) __________________________
(указать при наличии)
Должность (профессия, специальность) на последнем месте работы ________
__________________________________________________________________
Продолжительность работы по указанной профессии (специальности) _______
Место работы (службы, учебы), адрес __________________________________
__________________________________________________________________
☐ Не работает | | --- | --- <*> Заполняется компетентным органом. #### 2. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА #### 2.1 Основные жалобы: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ #### 2.2 Анамнез жизни: ____________________________________________________

#### 2.3 Анамнез заболевания: ______________________________________________

#### 2.4 Характер течения заболевания: _______________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ##### 2.4.1 Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев) (при наличии)

N п/п	Дата (число, месяц, год)		Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз
N п/п	начала временной нетрудоспособности	окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз




Всего дней временной нетрудоспособности:

##### 2.4.2 Частота и длительность стационарного лечения (сведения за последние 12 месяцев) (при наличии)

N п/п	Дата (число, месяц, год)		Количество дней	Диагноз	Исход (выздоровление/улучшение/ухудшение/без изменений)
N п/п	госпитализации	выписки	Количество дней	Диагноз	Исход (выздоровление/улучшение/ухудшение/без изменений)




Всего дней временной нетрудоспособности:

##### 2.4.3 Частота вызовов скорой/неотложной медицинской помощи (сведения за последние 12 месяцев) (при наличии) | N п/п | Дата вызова (число, месяц, год) | Диагноз | | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2.4.4. Проведенное лечение и его результат: ____________________________
2.4.5. Лечение, проводимое в настоящее время: _________________________
☐ с положительной динамикой ☐ без динамики ☐ с отрицательной динамикой
2.4.6. Медицинская реабилитация:
☐ с положительной динамикой ☐ без динамики ☐ с отрицательной динамикой
☐ мероприятия медицинской реабилитации не проводились
2.4.7. Социальная и трудовая история: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.4.8. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
☐ да ☐ нет
Количество рабочих часов: ___________________________________________
Место работы в настоящее время: _____________________________________
2.4.9. Несчастный случай на работе/профзаболевание (с приложением акта): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(дата, место работы, должность, причина) | | --- | #### 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ #### 3.1 Общее состояние: ☐ удовлетворительное ☐ средней тяжести ☐ тяжелое рост: ____ вес: ____ ИМТ: ____ #### 3.2 Кожные покровы: ☐ обычной окраски ☐ иктеричные ☐ бледные ☐ акроцианоз ☐ другое: ____________________________________________________________ #### 3.3 Периферические отеки ☐ да ☐ нет Локализация: _________________________________________________________ #### 3.4 Видимые слизистые:

☐ без изменений ☐ гиперемированы ☐ бледные
☐ другое: ____________________________________________________________

#### 3.5 Периферические лимфоузлы:

☐ не увеличены ☐ увеличены
при наличии патологии указать локализацию и размеры ______________________

#### 3.6 Щитовидная железа:

☐ не пальпируется ☐ увеличена до _________ степени
☐ другое: ____________________________________________________________

#### 3.7 Система кровообращения: ##### 3.7.1 Пульс ______ ударов в минуту ☐ ритмичный ☐ аритмичный ##### 3.7.2 Артериальное давление ________________ мм рт. ст. ##### 3.7.3 Границы сердца: ☐ не расширены ☐ расширены

при наличии патологии указать _______________________________________

##### 3.7.4 Тоны сердца:

☐ ясные ☐ приглушены ☐ глухие

##### 3.7.5 Шумы:

☐ да ☐ нет

при наличии описать _________________________________________________ #### 3.8 Система органов дыхания: ##### 3.8.1 Частота дыхания ________________ в минуту ##### 3.8.2 Перкуторный звук: ☐ ясный легочный ☐ притупленный ☐ тупой коробочный ☐ тимпанический ☐ справа ☐ слева ☐ с обеих сторон ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.8.3 Дыхание:

☐ везикулярное ☐ жесткое ☐ ослаблено
☐ справа ☐ слева ☐ с обеих сторон
☐ другое: ____________________________________________________________

##### 3.8.4 Хрипы:

☐ да ☐ нет

☐ сухие ☐ влажные ☐ крепитация ☐ шум трения плевры ☐ справа ☐ слева ☐ с обеих сторон ##### 3.8.5 Одышка: ☐ да ☐ нет при наличии указать характер и степень выраженности ______________________ #### 3.9 Система пищеварения: ##### 3.9.1 Язык: ☐ сухой ☐ влажный ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.9.2 Слизистая полости рта: ☐ без изменений ☐ гиперемирована ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.9.3 Живот: ☐ мягкий ☐ напряжен ☐ безболезненный ☐ болезненный __________ в отделах __________________________________ послеоперационные рубцы: ☐ да ☐ нет при наличии указать локализацию, размер, характеристику (келоидный, атрофичный и т.д.) _____________________________________________________________________ грыжевые выпячивания:

☐ да ☐ нет
при наличии указать локализацию, размеры, вправимость в брюшную полость ___
_____________________________________________________________________

Перистальтика: ☐ да ☐ нет ##### 3.9.4 Печень:

☐ не увеличена ☐ увеличена на _____ см
☐ безболезненна ☐ болезненна
☐ край ровный ☐ бугристый

##### 3.9.5 Селезенка:

☐ не пальпируется выступает ☐ из-под реберной дуги на ________ см

##### 3.9.6 Стул:

☐ ежедневный ☐ запоры ☐ диарея

при наличии патологии указать частоту стула, его консистенцию, наличие патологических примесей _____________________________________________ #### 3.10 Мочеполовая система: ##### 3.10.1 Почки: ☐ не пальпируются ☐ пальпируются ☐ справа ☐ слева ☐ с обеих сторон ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.10.2 Симптом Пастернацкого:

☐ отрицательный ☐ положительный ☐ справа ☐ слева ☐ с обеих сторон

##### 3.10.3 Мочеиспускание:

☐ свободное ☐ затруднено ☐ учащено до __________ раз в сутки

☐ безболезненное ☐ болезненное никтурия: ☐ нет ☐ да _____________ раз за ночь цвет мочи: ☐ соломенно-желтый ☐ другое: _________________________________________ ##### 3.10.4 Наружные половые органы:

☐ без изменений
☐ другое: ____________________________________________________________

#### 3.11 Костно-мышечная система: ##### 3.11.1 Передвижение: ☐ свободное ☐ с использованием технических средств реабилитации (указать) _____________ ##### 3.11.2 Походка: ☐ не изменена ☐ хромота на левую ногу ☐ хромота на правую ногу ##### 3.11.3 Ось конечностей: ☐ сохранена ☐ варусная ☐ вальгусная деформация:

☐ правой ☐ левой ☐ обеих нижних конечностей
☐ другое: ____________________________________________________________

##### 3.11.4 Длина конечностей: | Нижняя конечность | Длина (см) | | --- | --- | | правая | | | левая | | | укорочение | | | Верхняя конечность | | | правая | | | левая | | | укорочение | | ##### 3.11.5 Окружность конечностей:

Нижняя конечность		Окружность (см)
Бедро:	правое
Бедро:	левое
Голень:	правая
Голень:	левая
Стопа:	правая
Стопа:	левая
Верхняя конечность
Плечо:	правое
Плечо:	левое
Предплечье:	правое
Предплечье:	левое
Кисть:	правая
Кисть:	левая

##### 3.11.6 Объем движений в суставах (нейтрально-нулевой метод): | | отведение/приведение | разгибание/сгибание | ротация наружная/внутренняя | Р-стадия | ФК | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | т/бедренный: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | коленный: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | г/стопный: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | плечевой: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | локтевой: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | л/запястный: | | | | | | | правый | | | | | | | левый | | | | | | | позвоночник: | | | | | | | шейный отдел | | | | | | | грудной отдел | | | | | | | поясничный отдел | | | | | | ##### 3.11.7 Пульсация периферических артерий нижних/верхних конечностей: ☐ определяется на всех уровнях: ☐ ослаблена ☐ отсутствует на уровне ___________________________________________________________ пробы Оппеля, Самуэлса: ☐ отрицательные ☐ положительные ##### 3.11.8 Варикозное расширение подкожных вен верхних/нижних конечностей: ☐ отсутствует ☐ имеется в бассейне __________________________________ при наличии патологии указать стадию по CEAP ________________________ ##### 3.11.9 Трофические нарушения: ☐ отсутствуют ☐ имеются при наличии указать локализацию, характер изменений, размеры ______________ _____________________________________________________________________ #### 3.12 Нервная система: ##### 3.12.1 Сознание: ☐ ясное ☐ сопор ☐ кома ___________ степени ##### 3.12.2 Черепно-мозговые нервы: ☐ в норме ☐ изменены (указать) ______________________________________ оскал: ☐ симметричен ☐ асимметричен ________________________________________ | глазные щели D | S | зрачки D | S | | --- | --- | --- | --- | нистагм: ☐ отсутствует ☐ имеется при наличии указать характер ________________________________________ ##### 3.12.3 Дефекты костей черепа: ☐ отсутствуют ☐ имеются при наличии указать локализацию, размеры, площадь дефекта, наличие пластики _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 3.12.4 Судороги: ☐ отсутствуют ☐ имеются при наличии указать частоту, характер и т.д. ________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 3.12.5 Менингеальные симптомы: ☐ отрицательные ☐ положительные ##### 3.12.6 Сухожильно-периостальные рефлексы: | C рук D | S | ☐ в норме | ☐ изменены (указать) ____________________ | | --- | --- | --- | --- | | C ног D | S | ☐ в норме | ☐ изменены (указать) ____________________ | ##### 3.12.7 Кожные рефлексы: ☐ в норме ☐ изменены (указать) ______________________________________ ##### 3.12.8 Патологические рефлексы: ☐ не вызываются ☐ вызываются (указать) ______________________________ _____________________________________________________________________ ##### 3.12.9 Объем активных движений: ☐ в норме ☐ изменен (указать) _______________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 3.12.10 Сила и тонус мышц: ☐ в норме ☐ изменены (указать) ______________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 3.12.11 Чувствительность (поверхностная, глубокая): ☐ в норме ☐ изменена (указать) ______________________________________ ##### 3.12.12 Координация: ☐ в норме ☐ изменена (указать) ______________________________________ ##### 3.12.13 Нарушение функции тазовых органов: ☐ нет ☐ да при наличии указать _________________________________________________ #### 3.13 Система органов чувств: ##### 3.13.1 Форма наружного носа: ☐ без изменений ☐ деформирована ##### 3.13.2 Носовое дыхание: ☐ свободное ☐ затруднено ##### 3.13.3 Отделяемое из носа: ☐ нет ☐ да при наличии указать его характер ____________________________________ ##### 3.13.4 Свод носоглотки: ☐ свободен ☐ другое: ________________________________________________ ##### 3.13.5 Миндалины: ☐ за небными дужками ☐ другое: ______________________________________ ##### 3.13.6 Ушные раковины: ☐ без особенностей ☐ другое: ________________________________________ ##### 3.13.7 Слуховые проходы: ☐ широкие ☐ узкие ☐ отсутствуют ☐ другое: ___________________________ ##### 3.13.8 Шепотная речь: | ☐ AD | м. | ☐ AS | м. | | --- | --- | --- | --- | ##### 3.13.9 Разговорная речь: | ☐ AD | м. | ☐ AS | м. | | --- | --- | --- | --- | Использование технических средств реабилитации: слуховой аппарат: ☐ нет ☐ да система кохлеарной имплантации: ☐ нет ☐ да шепотная речь с использованием технических средств реабилитации: | ☐ AD | м. | ☐ AS | м. | | --- | --- | --- | --- | разговорная речь с использованием технических средств реабилитации: | ☐ AD | м. | ☐ AS | м. | | --- | --- | --- | --- | ##### 3.13.10 Барабанная перепонка: ☐ без изменений ☐ другое: __________________

_____________________________________________________________________

##### 3.13.11 Данные аудиометрии (аудиограммы) (прилагаются) ##### 3.13.12 Голосовые складки: ☐ подвижные ☐ ригидные

смыкание: ☐ полное ☐ неполное
голос: ☐ чистый ☐ глухой ☐ другое: __________________________________

#### 3.14 Органы зрения:

Vis	OD	SPH	CYL	AX
Vis	OS
БТМ	OD
БТМ	OS
ARM	OD	SPH	CYL	AX
ARM	OS

##### 3.14.1 Коррекция: ☐ переносима ☐ непереносима ##### 3.14.2 Тонометрия: OD OS метод _________________________________ ##### 3.14.3 Периметрия: OD OS указать поля зрения по меридианам (прилагаются) ##### 3.14.4 Характер зрения: ☐ бинокулярное ☐ монокулярное ##### 3.14.5 Передвижение: ☐ самостоятельное ☐ с посторонней помощью ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.14.6 Зрачки: ___________ размер _____________________ РЗС ________ ##### 3.14.7 Подвижность глазных яблок: ☐ в полном объеме ☐ ограничена ##### 3.14.8 Нистагм: ____________________________________________________ ##### 3.14.9 Косоглазие: _________________________________________________ ##### 3.14.10 Веки: ☐ норма ☐ ресничный край утолщен ☐ гиперемирован другое: _____________________________________________________________ ##### 3.14.11 Конъюнктива: ☐ норма ☐ отек ☐ инъекция ☐ отделяемое ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.14.12 Склера: ☐ норма ☐ инъекция ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.14.13 Роговица: ☐ чистая ☐ прозрачная ☐ частично мутная ☐ мутная поверхность ☐ ровная ☐ неровная ☐ другое: __________________ ##### 3.14.14 Радужка: ☐ норма ☐ дистрофична ☐ другое: _______________________ ##### 3.14.15 Зрачок: ☐ округлый ☐ деформирован ☐ подтянут

☐ другое: ____________________________________________________________

##### 3.14.16 Хрусталик: ☐ прозрачный ☐ начальное помутнение ☐ мутный

☐ артифакия ☐ другое: _______________________________________________

##### 3.14.17 РГД: ☐ розовый ☐ бледно-розовый ☐ тусклый ☐ нет ##### 3.14.18 Стекловидное тело: ☐ прозрачное ☐ плавающая взвесь незначительная ☐ умеренная ☐ выраженная ☐ локальная ☐ диффузная ☐ с-м "золотого дождя" ☐ другое: ____________________________________________________________ ##### 3.14.19 Глазное дно: _______________________________________________ ДЗН: ☐ бледно-розовый ☐ отек ☐ деколорирован ☐ бледный границы: ☐ четкие ☐ стушеваны ☐ экскавация артерии: ☐ норма ☐ сужены ☐ расширены ☐ склероз ☐ прямолинейные ☐ извиты вены: ☐ норма ☐ полнокровные ☐ прямолинейные ☐ извиты ☐ неравномерного хода и калибра соотношение диаметра а/в: ☐ 2/3 ☐ 1/3 ☐ 1/4 ☐ 1/1; положительный симптом салюса: ☐ 0 - 1,1 ☐ 2,3 Гвиста; "медной проволоки" __________________________________________ макулярная область и задний полюс: ☐ MZ - чистая макулярный рефлекс: ☐ яркий ☐ слабый ☐ нет __________________________ задний полюс: ☐ чистый ☐ дистрофические изменения ___________________ ##### 3.14.20 Сетчатка: ☐ норма ☐ подрастянута ☐ растянута ☐ дистрофические изменения ☐ другое: ___________________________________________________________ #### 3.15 Психический статус: ##### 3.15.1 Ориентирован во времени, месте, собственной личности: ☐ полностью ☐ частично ☐ дезориентирован ##### 3.15.2 Контакту ☐ доступен ☐ труднодоступен ☐ недоступен ##### 3.15.3 Инструкции понимает ☐ полностью ☐ частично ☐ не понимает ☐ выполняет полностью ☐ частично ☐ не выполняет ##### 3.15.4 Эмоционально ☐ устойчив ☐ неустойчив ☐ лабилен ☐ апатичен ☐ другое: ___________________________________________________________ ##### 3.15.5 Поведение во время обследования: ____________________________ ##### 3.15.6 Память: объем информационной памяти: ☐ в норме ☐ достаточный ☐ сужен ☐ значительно сужен информационная нагружаемость: ☐ в норме ☐ снижена ☐ значительно снижена темп запоминания: ☐ в норме ☐ замедленный ☐ выраженно замедленный ☐ запоминание затруднено удержание в памяти: ☐ в норме ☐ снижено ☐ выраженно снижено

отсроченное воспроизведение: ☐ в норме ☐ затруднено ☐ отсутствует

##### 3.15.7 Внимание:

объем: ☐ в норме ☐ достаточный ☐ недостаточный ☐ ограничен
концентрация: ☐ устойчива ☐ нарушена ☐ затруднена
истощаемость: ☐ легкая ☐ умеренная ☐ выраженная
работоспособность: ☐ не нарушена ☐ нарушена

##### 3.15.8 Мышление: ☐ логическое ☐ образное ☐ конкретное ☐ смешанное ##### 3.15.9 Нарушения мышления:

☐ отсутствуют ☐ имеются
при наличии описать по темпу, стройности, целенаправленности ________
_____________________________________________________________________

##### 3.15.10 Обобщение:

☐ доступно ☐ снижено ☐ искажено ☐ недоступно

##### 3.15.11 Интеллект: ☐ в норме ☐ пограничный уровень нормы ☐ снижен ##### 3.15.12 Смысл пословиц и поговорок: ☐ понимает верно ☐ неправильно истолковывает ##### 3.15.13 Самооценка: ☐ адекватная ☐ завышенная ☐ заниженная ☐ дефект критики ##### 3.15.14 Депрессия: ☐ нет ☐ легкая ☐ умеренная ☐ тяжелая степень депрессии ##### 3.15.15 Суицидальные мысли: ☐ нет ☐ да ##### 3.15.16 Личностная тревожность: ☐ низкая ☐ умеренная ☐ высокая ##### 3.15.17 Реактивная тревожность: ☐ низкая ☐ умеренная ☐ высокая ##### 3.15.18 Агрессивность: ☐ в норме ☐ низкая ☐ умеренная ☐ высокая выражается в виде: ☐ физической агрессии ☐ косвенной агрессии ☐ вербальной агрессии ☐ аутоагрессии ☐ раздражения ☐ негативизма ☐ обиды ☐ подозрительности ☐ чувства вины ##### 3.15.19 Волевая сфера: ______________________________________________ ##### 3.15.20 Психологическое тестирование: Тест MMSE: ___________________________________________________________ Тест GAF: ___________________________________________________________ Тест "Часы": ________________________________________________________ Осмотры иных специалистов: ___________________________________________ #### 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ #### 4.1 Лабораторные: __________________________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 4.1.1 Клинические: _________________________________________________ _____________________________________________________________________ ##### 4.1.2 Биохимические: _______________________________________________

_____________________________________________________________________

##### 4.1.3 Иммунохимические: ____________________________________________

_____________________________________________________________________

##### 4.1.4 Серологические: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

##### 4.1.5 Другие: ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

#### 4.2 Инструментальные: ______________________________________________

_____________________________________________________________________

##### 4.2.1 Функциональные (ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой, стенография и др.): ____________

_____________________________________________________________________

##### 4.2.2 Ультразвуковые (УЗИ, допплерография и др.): _________________________ _____________________________________________________________________ ##### 4.2.3 Рентгенографические (рентген, флюорография и др.): __________________ _____________________________________________________________________ ##### 4.2.4 Эндоскопические (ЭФСГДС, колоноскопия, бронхоскопия и др.): __________ _____________________________________________________________________ ##### 4.2.5 Другие: ________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 5. КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ (должен содержать нозологические формы основного и сопутствующих заболеваний, их осложнений, стадию и характер течения, вид нарушения функций организма и его степень, клинический прогноз) #### 5.1 Основное заболевание: __________________________________________ 5.2. Код основного заболевания в соответствии с Международной классификацией болезней: _____________________________________________ #### 5.3 Осложнения: ____________________________________________________ #### 5.4 Сопутствующие заболевания: ______________________________________ #### 6. НАРУШЕНИЯ ОСНОВНЫХ ВИДОВ ФУНКЦИЙ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ОРГАНИЗМА #### 6.1 Нарушение функции кровообращения: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.2 Нарушение статодинамических функций: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.3 Нарушение функции дыхания: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.4 Нарушение функции пищеварения: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.5 Нарушение мочевыделительной функции: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.6 Нарушение функции обмена веществ и энергии: ☐ нет ☐ легкое ☐ умеренное ☐ выраженное ☐ резко выраженное #### 6.7 Нарушение функции иммунитета: