---
title: "\"Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования\", \"Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования\""
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
redaction: 1994-01-21
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/raschetnaya-vedomost-po-vznosam-v-federalnyy-i"
---

## "Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования", "Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования"

# "Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования", "Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования"

(утв. ФФОМС 21.01.1994)




<div align="right">

<a id="p100001"></a>Утверждено<br>
Федеральным фондом обязательного<br>
медицинского страхования<br>
21 января 1994 г.

<a id="p100002"></a>Согласовано<br>
Государственной налоговой службой<br>
Российской Федерации<br>
21 января 1994 г.

</div>


Представляется в органы,             Дата высылки ________________
осуществляющие учет поступлений      Дата получения ______________
платежей в сроки, установленные      Срок представления __________
для представления квартальной и      Рег. N ______________________
годовой бухгалтерской отчетности

Заполняется в тыс. руб.
________________________________
 (наименование работодателя -
________________________________
    плательщика взносов)


## <a id="p100013"></a>РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                       ЗА _________ 199_ Г.

Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________
Кроме того - совместители и работники         ____________________
по договорам подряда и поручения (чел.)       ____________________


### <a id="p100020"></a>I. Платежи в федеральный и территориальный фонды



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="11%"><col width="6%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3">Период</td><td>Начисленная оплата труда по всем основаниям, включая оплату</td><td rowspan="3">Срок уплаты взносов (установленный для получения з/пл)</td><td colspan="2">Сумма начисленных к уплате страховых взносов по утвержденным страховым тарифам</td><td colspan="4">Сумма уплаченных страховых взносов</td><td colspan="2">Сумма платежей, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в (из) фонды ОМС</td></tr>
<tr><td rowspan="2">труда по договорам подряда и поручения</td><td rowspan="2">в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф)</td><td rowspan="2">в территориальный фонд (гр. 2 x тариф)</td><td colspan="2">в Федеральный фонд</td><td colspan="2">в территориальный фонд</td><td rowspan="2">в Федеральный фонд</td><td rowspan="2">в территориальный фонд</td></tr>
<tr><td>сумма</td><td>N пл. поручения. Дата списания со счета</td><td>Сумма</td><td>N пл. поручения. Дата списания со счета</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td></tr>
<tr><td>1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2. Отчетный квартал:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: 1 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3. С начала года:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



### <a id="p100062"></a>II. Финансовые санкции



<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="9%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Период</td><td colspan="2">Количество дней, просрочки платежей</td><td colspan="2">Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), подлежащая взносу в</td><td colspan="2">Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), уплаченная в</td><td colspan="2">Сумма финансовых санкций, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в фонды ОМС</td></tr>
<tr><td>в Федеральный фонд</td><td>в территориальный фонд</td><td>Федеральный фонд</td><td>территориальный фонд</td><td>Федеральный фонд</td><td>территориальный фонд</td><td>в Федеральный фонд</td><td>в территориальный фонд</td></tr>
<tr><td></td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>16</td><td>17</td><td>18</td><td>19</td></tr>
<tr><td>1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2. Отчетный квартал:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: 1 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>2 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3 месяц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3. С начала года</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


"__" _____________ 199_ г.      Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета)    (экономиста) органа,
                                ведущего учет платежей: ______________________________
                                Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
                                                     (подпись)     (дата проводки)
Руководитель предприятия    (подпись)

Главный бухгалтер           (подпись)





<div align="right">

<a id="p100098"></a>Утверждено<br>
Федеральным фондом обязательного<br>
медицинского страхования<br>
21 января 1994 г.

<a id="p100099"></a>Согласовано<br>
Государственной налоговой службой<br>
Российской Федерации<br>
21 января 1994 г.

</div>


Составляется нарастающим итогом с начала года
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и
3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Заполняется в тыс. руб.

                               Дата высылки ______________________
                               Дата получения ____________________
                               Срок представления ________________
                                                  ________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
 (наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)


## <a id="p100114"></a>РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                      ЗА ___________ 199_ Г.


|  | За отчетный квартал | С начала года |
| --- | --- | --- |
| 1. Численность неработающего населения (чел.) |  |  |
| 2. Размер платежа, установленный органом исполнительной власти в территориальный фонд ОМС |  |  |
| 3. Сумма перечисленных платежей в территориальный фонд ОМС |  |  |
| 4. Сумма платежей, подлежащих к доплате или возмещению (зачету) (-) в (из) территориальный фонд ОМС |  |  |


Глава (заместитель Главы)                 Руководитель финансового
администрации                             управления (отдела)
_________________________                 ________________________
   (Ф.И.О., подпись)                          (Ф.И.О., подпись)

"__" ____________ 19__ г.                 "__" ___________ 19__ г.

           Отметки и замечания инспектора (экономиста)

    В результате  предварительной   проверки   внесены   следующие
исправления: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
                         (подпись)          (дата проверки)



<a id="p100147"></a>

---