Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», «Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования»

Федеральный фонд обязательного медицинского страхованияДействующий акт

Редакция от 21.01.1994, актуально на 11.11.2026.

Как цитировать: "Расчетная ведомость по взносам в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования", "Расчетная ведомость по платежам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования". редакция от 21.01.1994. https://bukva.ai/docs/raschetnaya-vedomost-po-vznosam-v-federalnyy-i

(утв. ФФОМС 21.01.1994)

Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Представляется в органы,             Дата высылки ________________
осуществляющие учет поступлений      Дата получения ______________
платежей в сроки, установленные      Срок представления __________
для представления квартальной и      Рег. N ______________________

годовой бухгалтерской отчетности

Заполняется в тыс. руб.

(наименование работодателя -

плательщика взносов)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                   ЗА _________ 199_ Г.

Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________

Кроме того - совместители и работники         ____________________
по договорам подряда и поручения (чел.)       ____________________

I. Платежи в федеральный и территориальный фонды

Период	Начисленная оплата труда по всем основаниям, включая оплату	Срок уплаты взносов (установленный для получения з/пл)	Сумма начисленных к уплате страховых взносов по утвержденным страховым тарифам		Сумма уплаченных страховых взносов				Сумма платежей, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в (из) фонды ОМС
	труда по договорам подряда и поручения		в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф)	в территориальный фонд (гр. 2 x тариф)	в Федеральный фонд		в территориальный фонд		в Федеральный фонд	в территориальный фонд
	труда по договорам подряда и поручения		в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф)	в территориальный фонд (гр. 2 x тариф)	сумма	№ пл. поручения. Дата списания со счета	Сумма	№ пл. поручения. Дата списания со счета	в Федеральный фонд	в территориальный фонд
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе: 1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года:

II. Финансовые санкции

Период	Количество дней, просрочки платежей		Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), подлежащая взносу в		Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), уплаченная в		Сумма финансовых санкций, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в фонды ОМС
Период	в Федеральный фонд	в территориальный фонд	Федеральный фонд	территориальный фонд	Федеральный фонд	территориальный фонд	в Федеральный фонд	в территориальный фонд
	12	13	14	15	16	17	18	19
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе: 1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года

"__" _____________ 199_ г.      Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета)    (экономиста) органа,

                            ведущего учет платежей: ______________________________
                            Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.

                                                     (подпись)     (дата проводки)
Руководитель предприятия    (подпись)

Главный бухгалтер           (подпись)

Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 3 копии в орган, осуществляющий учет платежей ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом Заполняется в тыс. руб.

                           Дата высылки ______________________
                           Дата получения ____________________
                           Срок представления ________________
                                              ________________

_____________________________________________ Рег. N _____________

(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                  ЗА ___________ 199_ Г.

	За отчетный квартал	С начала года
	1. Численность неработающего населения (чел.)
2. Размер платежа, установленный органом исполнительной власти в территориальный фонд ОМС
3. Сумма перечисленных платежей в территориальный фонд ОМС
4. Сумма платежей, подлежащих к доплате или возмещению (зачету) (-) в (из) территориальный фонд ОМС

Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового администрации управления (отдела)

(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)

"" ____________ 19 г. "" ___________ 19 г.

       Отметки и замечания инспектора (экономиста)

В результате  предварительной   проверки   внесены   следующие

исправления: _____________________________________________________

Инспектор (экономист) _______________ «» _______________ 19 г. (подпись) (дата проверки)