Протокол ведения больных. Гемофилия

(утв. Минздравсоцразвития России 30.12.2005)

УТВЕРЖДАЮ Заместитель Министра здравоохранения и

В настоящем Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

• Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312).
• Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 г. № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 44, ст. 5322).
• Постановление Правительства РФ от 26.11.2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 г.».

III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Протокол ведения больных «Гемофилия» разработан для решения следующих задач:

• определение спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых больным гемофилией;
• установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных гемофилией;
• определение алгоритмов диагностики и лечения гемофилии;
• унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между территориями за оказанную больным гемофилией медицинскую помощь;

• определение формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения гемофилии;
• осуществление контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем Протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение Протокола осуществляется Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук.

V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Гемофилия представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов свертывания крови VIII или IX.

Классификация гемофилии (МКБ-10):

• Код D66. Наследственный дефицит фактора VIII (Гемофилия А).
• Код D67. Наследственный дефицит фактора IX (Гемофилия В).

Болезнь Виллебранда не включена в Протокол, так как заболевание имеет особенности клинического течения, диагностики и лечения, требующие разработки отдельного Протокола ведения больных.

Распространенность гемофилии А составляет 1:10000, гемофилии В — 1:30000 — 50000 жителей мужского пола. Гемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному с половой Х-хромосомой, при этом наследуются один и тот же тип гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания. В общей популяции больных гемофилией 30 — 40% случаев приходится на спорадическую гемофилию, которая обусловлена патологической мутацией гена.

Около 70% больных страдают тяжелыми и среднетяжелыми формами течения гемофилии, при которых поражения опорно-двигательного аппарата носят прогрессирующий характер и служат основной причиной ранней инвалидизации.

К настоящему времени картированы гены, контролирующие синтез факторов VIII или IX и отвечающие за развитие гемофилии. Ген, кодирующий синтез фактора VIII (186 тыс. пар нуклеотид), расположен на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq 28 и состоит из 26 экзонов и 25 интронов, содержит 2332 аминокислоты. Ген фактора IX (34 тыс. пар нуклеотид) расположен в локусе Xq 27 длинного плеча Х-хромосомы и состоит из 8 экзонов.

Активность факторов VIII и IX варьирует в общей популяции от 50 до 200%. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от уровня фактора VIII или IX, что позволяет классифицировать заболевание следующим образом:

Тяжелая форма — уровень фактора до 1%. Геморрагический синдром проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется частыми посттравматическими и спонтанными кровоизлияниями в суставы, мышцы, внутренние органы. У некоторых больных сразу после рождения отмечают кефалогематому, мелену, длительное кровотечение из пуповины. В последующем — продолжительные отсроченные кровотечения при прорезывании и смене молочных зубов.

Среднетяжелая форма — уровень фактора от 1 до 5%. Характеризуется проявлением болезни в дошкольном возрасте (4 — 6 лет) и позже, с умеренно выраженным геморрагическим синдромом, с кровоизлияниями в суставы, мышцы, гематурией. Все перечисленные симптомы наблюдаются значительно реже, чем при тяжелой форме. Обострения геморрагического диатеза отмечаются от 2 до 3 раз в год.

Легкая форма — уровень фактора более 5%. Отличается редкими и менее интенсивными кровотечениями. Клиническая симптоматика проявляется в школьном возрасте, после травмы или операции.

Антитела к фактору VIII отмечают значительно чаще — от 10 до 35%, чем к фактору IX — 3 - 5%. Они развиваются в основном в детском возрасте (от 3 до 6 лет). В последующем вероятность развития ингибиторов значительно уменьшается.

Образование ингибиторов к данным факторам свертывания, возможно, обусловлено существованием генетического полиморфизма нормального антигемофильного фактора и иммунореактивной, биологически дефектной молекулой, находящейся у больного. Наличие ингибитора вызывает определенную инверсию в течение заболевания, усугубляя его тяжесть. Важная роль в этом принадлежит малой эффективности гемостатической терапии.

Ингибиторы к факторам свертывания крови появляются не только у больных гемофилией. Они могут образовываться у людей, ранее не страдающих геморрагическим диатезом. Чаще их отмечают у лиц зрелого возраста, включая беременных женщин, и пожилых людей без очевидных заболеваний или у пациентов с различными иммунными заболеваниями, такими, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, региональный энтерит, и другими состояниями. Этиология их развития остается неясной.

Природа и степень кровоточивости отличаются у пациентов с приобретенной и врожденной формой гемофилии. У больных с врожденным геморрагическим диатезом отмечают преимущественно кровоизлияния в суставы, мышцы и другие мягкие ткани. В противоположность этому, у больных со спонтанно развившимся ингибитором гемартрозы отмечают редко, характерно появление спонтанных гематом, тяжелой гематурии, ретрофарингеальных и ретроперитонеальных гематом, кровоизлияний в мозг.

Принципы лечения больных с врожденной гемофилией, осложненной ингибитором, и аутоиммунной гемофилией не отличаются друг от друга, но принципиально отличаются от классической гемофилии без ингибитора.

Наиболее характерным и специфическим симптомом при гемофилии являются кровоизлияния в крупные суставы — гемартрозы. Отмечаются частые внутримышечные и забрюшинные гематомы, длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях. Реже отмечаются кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутричерепные геморрагии.

В первые годы жизни часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения, синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается в периоды или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

Гемартрозы крупных суставов появляются тем раньше, чем тяжелее форма гемофилии. Из общего числа кровоизлияний гемартрозы составляют 70 — 80%, гематомы — 10 — 20%, кровоизлияния в центральную нервную систему — менее 5%, гематурия — 14 — 20%, желудочно-кишечные кровотечения — около 8%.

Гемартроз — самое частое и наиболее специфичное проявление гемофилии. Чаще всего первые гемартрозы возникают в возрасте 1 — 8 лет и являются следствием травмы. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. При больших кровоизлияниях может определяться флюктуация. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей).

Течение гемофилической артропатии включает в себя три фазы:

• острое кровоизлияние в полость сустава, выраженный болевой синдром, ограничение движений, на рентгенограммах костные изменения не выявляются;
• синовит, патологические изменения синовиальной оболочки, суставного хряща;
• формирование деформирующего остеоартроза и контрактур.

При тяжелой форме гемофилии большинство гемартрозов не связано с физическими нагрузками и травмами и возникают самопроизвольно. При гемофилии средней степени тяжести гемартрозы возникают обычно после травмы, но могут развиваться и спонтанно. При легкой форме гемофилии гемартрозы обычно развиваются на фоне серьезных ушибов и травм. Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит и хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы.

На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут следовать один за другим, несмотря на трансфузии дефицитных факторов, что связано с воспалительным процессом в синовиальной оболочке. При этом у больных часто (4 — 5 раз в месяц) возникают сильные боли, которые носят непродолжительный характер. При хроническом синовите боли в суставе могут отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава, но сустав остается постоянно увеличенным в объеме.

Деформирующий остеоартроз формируется у больных на поздних стадиях патологического процесса, когда происходит фиброзное перерождение синовиальной оболочки. Экссудат в суставе больше не накапливается. Обострения гемартрозов отмечаются реже, подвижность в суставе прогрессивно уменьшается. В малоподвижных коленных суставах кровоизлияния в виде отдельных, окруженных фиброзной капсулой кист, локализуются в верхнем и боковых заворотах, в области межмыщелковой ямки, а иногда и в толще гипертрофированной капсулы. Кистозные изменения приводят к повреждению костных структур и дальнейшему прогрессированию патологического процесса.

На основании клинико-рентгенологических данных геморрагически-деструктивные остеоартрозы подразделяются на V стадий.

I. Ранняя стадия характеризуется увеличением объема сустава, расширением суставной щели за счет кровоизлияния. Рентгенологически могут обнаруживаться утолщение и уплотнение суставной капсулы, умеренный остеопороз. Функция сустава при отсутствии кровоизлияния в «холодный» период не нарушена.

II. Стадия характеризуется умеренным сужением суставной щели без нарушения конгруэнтности суставных поверхностей. Нарастают признаки остеопороза. Появляется субхондральный склероз. Происходит дальнейшее уплотнение периартикулярной ткани.

III. Стадия характеризуется появлением краевых узур, деструкцией хрящевой ткани с образованием кист. Остеопороз более выражен. Суставная щель сужена, местами нарушена конгруэнтность суставных поверхностей. В коленном суставе отмечается характерное изменение надколенника — квадратная форма его нижнего полюса и увеличение переднезаднего размера. Функция сустава умеренно снижена, незначительно ограничены движения, имеется атрофия мышц.

IV. Стадия, при которой суставы резко деформированы, суставные поверхности уплощены, эпифизы расширены за счет гиперостозов, диафизы уменьшены, суставная щель резко сужена. Внутрисуставные хрящи разрушены. Выраженная атрофия мышц. Объем движений значительно ограничен. Отмечается внутрисуставная крепитация при движении. Функция сустава значительно нарушена.

V. Стадия характеризуется полной потерей функции сустава. Суставная щель плохо контурируется на рентгенограмме, часто заращена соединительной тканью. Выражен склероз субхондральных отделов кости, сочетающийся со значительной узурацией и кистозом эпифизов. Происходит формирование костного анкилоза.

Деформирующие остеоартрозы оказывают влияние на динамику всего опорно-двигательного аппарата: происходит изменение осанки больного, искривление позвоночника и таза, развиваются гипотрофия мышц и остеопороз. Длительная неправильная установка стопы способствует вальгусной деформации коленного сустава и образованию стойкой контрактуры в голеностопном суставе по типу «конской стопы».

При использовании костылей отмечаются кровоизлияния в суставы верхних конечностей. Глубокие изменения костно-суставной системы обусловливают наступление инвалидности уже в детском возрасте.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) наслаивается на предшествующие гемартрозы и свойственные гемофилии деструктивные процессы в суставах. Этот синдром сопровождается хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стоп с последующей их деформацией. Отмечается скованность, персистирующая боль в суставах. У большинства больных синдром появляется в возрасте старше 14 лет. С возрастом тяжесть поражения суставов прогрессирует, что приводит к ограничению двигательной функции, формированию контрактур и анкилозов.

Гематомы — кровоизлияния в мышечные ткани, наиболее часто локализуются в области мышц, несущих на себе наибольшую статическую нагрузку (подвздошно-поясничная, четырехглавая мышца бедра, трехглавая мышца голени). Обширные гематомы могут достигать громадных размеров, вызывать анемию у больного. Кроме того, большие гематомы сопровождаются компрессией окружающих тканей. Гематомы, оказывая давление на нервные стволы или мышцы, вызывают нарушение чувствительности, атрофию мышц и контрактуры.

Возможны патологические переломы длинных трубчатых костей вследствие атрофических и кистозных изменений, которые также сопровождаются обширными расслаивающими гематомами. При кровоизлияниях в область подвздошной мышцы формируется сгибательная контрактура бедра. Обширные кровоизлияния в мягкие ткани подчелюстной области, шеи, зева и глотки создают опасность стенозирования верхних дыхательных путей и асфиксии.

При адекватном интенсивном лечении гематомы полностью рассасываются у большинства больных. В отдельных случаях гематомы могут трансформироваться в «гемофилические псевдоопухоли». В этих случаях проводится хирургическое лечение.

Желудочно-кишечные кровотечения у больных гемофилией не являются преобладающей формой кровоточивости. Профузные желудочно-кишечные кровотечения при гемофилии бывают спонтанными. Они могут быть вызваны приемом ацетилсалициловой кислоты, других нестероидных противовоспалительных средств. Кроме того, источником кровотечения являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

Кровоизлияния в брыжейку и сальник могут имитировать острое хирургическое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечную непроходимость и др.).

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при гемофилии возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Появление очаговой симптоматики у больного гемофилией, перенесшего травму головы, требует экстренного назначения антигемофильных препаратов, дальнейшего лечения в условиях стационара под наблюдением невропатолога. Любой больной гемофилией с симптоматикой, свидетельствующей о возможном кровоизлиянии в головной или спинной мозг, включая сонливость или необычную головную боль, требует экстренной госпитализации.

У больных гемофилией могут наблюдаться длительные кровотечения при травмах и операциях. Наиболее опасными являются рваные раны. Кровотечения после повреждения мягких тканей часто возникают не сразу, а через некоторое время (через 1 — 5 ч.). Все хирургические вмешательства у больных гемофилией, включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия), проводятся с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания VIII или IX. Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводится в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. У больных гемофилией, осложненной наличием ингибиторов, удаление зубов проводится в условиях стационара, одномоментно удаляется не более одного зуба. В связи с повышенным риском любой местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.

Подозрение на гемофилию и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (из пуповины и при кефалогематомах у новорожденных, при удалении зубов и оперативных вмешательствах у взрослых).

Диагноз гемофилия устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, генеалогических данных, результатов исследования показателей гемостаза:

• удлинение активированного частичного (парциального) тромбопластинового времени (АЧТВ);
• снижение прокоагулянтной активности факторов свертывания VIII или IX ниже 50%.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация оказания помощи больным гемофилией осуществляется врачами-гематологами.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов, а также медико-генетическое консультирование по предупреждению новых случаев заболевания в семьях больных. Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей).

Стационарное лечение больных гемофилией осуществляется в хирургических, специализированных ортопедических отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений гемофилии.

Экстренная госпитализация больных с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, травмы в области спины, шеи, желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы, массивная гематурия, острая хирургическая патология: острый аппендицит, прободная язва, перитонит, разрыв селезенки и др.) осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований.

Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня факторов свертывания крови VIII или IX у больного не ниже 50%.

Стационарное плановое лечение включает реконструктивно-восстановительные операции, ортопедическую и хирургическую реабилитацию больных с рецидивирующими гемартрозами и тяжелой артропатией, лечение ингибиторных форм гемофилии.

Оперативное лечение суставов. Наиболее часто у больных гемофилией производят синовэктомию, корригирующую остеотомию и тотальное эндопротезирование коленного, тазобедренного и других суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) являются II — III стадии артропатии, для которой характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей. Показанием к корригирующей остеотомии является наличие контрактур, вальгусной и варусной деформации. Тотальное эндопротезирование показано при наличии болей при статической нагрузке и движениях, обусловленных необратимыми деформирующими изменениями в суставах, а также при патологических переломах.

Гемостатическая терапия назначается больному гемофилией после установления диагноза и при наличии геморрагических проявлений (за исключением профилактического лечения). Основным принципом лечения больных гемофилией является проведение своевременной адекватной заместительной гемостатической терапии факторами свертывания крови VIII и IX (плазматические и рекомбинантные) (уровень убедительности доказательств A), позволяющей восполнить дефицит фактора в плазме до необходимого уровня.

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии А:

при тяжелой форме:

Х = М х L х 0,5;

при средней тяжести и легкой форме:

X = М х (L — Р) х 0,5.

Формула расчета разовой дозы препарата для гемофилии В:

при тяжелой форме:

Х = М x L х 1,2;

при средней тяжести и легкой форме:

X = М х (L — Р) х 1,2;

Р — исходный уровень фактора у больного до введения препарата.

При этом надо учитывать, что 1 ME фактора VIII, введенного на 1 кг массы тела больного, повышает содержание фактора VIII в плазме больного на 1,5 — 2%, а 1 ME фактора IX — повышает содержание фактора IX на 0,8%.

При легкой форме гемофилии А эффективно применение десмопрессина преимущественно в виде внутривенных и подкожных инъекций (уровень убедительности доказательств B).

Использование криопреципитата крайне ограничено из-за незначительной концентрации фактора VIII в препарате, что не позволяет достичь необходимого уровня гемостаза, ненадежной вирусной инактивации и возможных посттрансфузионных реакций (уровень убедительности доказательств D), оно возможно только в условиях трансфузиологического кабинета медицинской организации. Криопреципитат не должен использоваться для профилактического и домашнего лечения (уровень убедительности доказательств E).

Санаторно-курортное лечение осложнений гемофилии позволяет в значительной мере приостановить, а иногда и предотвратить процесс инвалидизации пациентов (уровень убедительности доказательств B). Конкретные его виды должны назначаться совместно гематологом и физиотерапевтом. В отдельных случаях физиотерапевтические процедуры проводятся под прикрытием гемостатических препаратов. Для укрепления мышечной системы показаны также лечебная физкультура, массаж, плавание.

Домашнее лечение: больные с тяжелой или среднетяжелой формой гемофилии, а также с ингибиторной формой гемофилии после обучения и инструктажа у врача-гематолога учатся распознавать ранние признаки кровотечений и вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях или антиингибиторные препараты для купирования уже развившегося кровоизлияния. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по факту возникновения кровотечения.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и началом его лечения, что для больного гемофилией играет решающую роль (уровень убедительности доказательств A). Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого антигемофильного препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений.

Цель профилактики: перевести тяжелую форму гемофилии в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора > 2%, а в некоторых случаях и в легкую — > 5% что позволит предупредить развитие гемофилической артропатии, уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых осложнений (уровень убедительности доказательств B).

Виды профилактики: первичная, вторичная.

Первичная профилактика — длительно продолжающееся лечение, применяется у больных с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может быть начата в возрасте от 1 до 2 лет, до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением).

При вторичной профилактике длительно продолжающееся лечение проводится во всех случаях, когда не соблюдаются условия для первичной профилактики.

Обеспечение гемостаза при ингибиторной форме гемофилии проводится антиингибиторными препаратами (одним из указанных), вне зависимости от титра ингибитора:

• факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств A);
• факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации при кровотечениях, не угрожающих жизни больного (уровень убедительности доказательств B).

Одновременное применение указанных препаратов недопустимо из-за вероятности развития тромботических осложнений (уровень убедительности доказательств E). Допустимо применение факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации и факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации не ранее чем через 4 ч. после инъекции эптаког-альфа активированный (уровень убедительности доказательств B). Назначение эптаког-альфа активированный возможно лишь через 48 ч. после применения факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации (уровень убедительности доказательств B).

Для элиминации ингибитора к фактору VIII может быть использована терапия индукции иммунной толерантности. Ее основой является ежедневное введение фактора свертывания крови VIII, в концентрации, превышающей блокирующую способность ингибитора (100 — 200 МЕ/кг в сутки в зависимости от титра ингибитора). Фактор VIII, выполняя функцию антигена, провоцирует рост титра ингибитора до развития толерантности, то есть уменьшения и последующего исчезновения ингибитора. Терапия является непрерывной и продолжается в среднем от 10 до 18 мес. (уровень убедительности доказательств B).

VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: первичная диагностика

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

6.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Клинические проявления гемофилии — гематомный тип кровоточивости, длительные рецидивирующие кровотечения любой локализации у мужчин.

6.1.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.1.3 Требования к диагностике

6.1.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

Сбор анамнеза и жалоб при болезнях органов кроветворения и крови

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

• наличие кровоточивости у родственников, особенно по линии матери;
• были ли послеродовые осложнения в виде геморрагического синдрома (кровотечение у матери, кровотечение из пуповины или кефалогематома у новорожденного);

• проводились ли ранее оперативные вмешательства (в том числе удаление зубов), отмечались ли кровотечения.

Выясняется:

• наличие наследственной отягощенности в отношении гемофилии;
• проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами; если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

При гемартрозах выясняется давность кровоизлияния, его интенсивность, при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние, наличие и интенсивность болевого синдрома в настоящее время.

органов кроветворения и крови

Последовательно осматриваются кожные покровы. Особое внимание обращается на наличие гематом, гемартрозов, так как это является характерным для гемофилии. Для гемартроза характерно значительное увеличение объема сустава по сравнению с симметричным, ограничение движений в нем.

Проводится при гемартрозах и гематомах. Осуществляют пальпацию мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). При гемартрозе характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей.

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки, признаков сдавления окружающих тканей.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях

Проводится при подозрении на перелом костей черепа при длительном кровотечении после черепно-мозговой травмы.

Проводится при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

• локализация кровоточащего участка слизистой;
• интенсивность кровотечения;
• наличие подвижных зубов;

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) определяется для диагностики гемофилий. Оно показывает дефицит факторов XII, XI, IX (при уровне фактора 20% и ниже) или VIII (30% и ниже), а также наличие в плазме крови их ингибиторов. В этих случаях наблюдается удлинение АЧТВ. Исследование проводится каждому больному.

Определение активности факторов VIII и IX проводится тем больным, у которых выявлено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При уровне фактора VIII или IX до 1% диагностируется тяжелая форма гемофилии, 1 — 5% средней тяжести, более 5% — легкая форма гемофилии.

Исследование активности и свойств фактора Виллебранда в крови проводится для дифференциальной диагностики с болезнью Виллебранда тем больным, у которых обнаружено снижение уровня фактора VIII.

Определение активности ингибиторов к факторам VIII и IX проводится в случаях, когда уровень дефицитного фактора ниже 1% или клинические проявления гемофилии возникли у взрослого больного.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Оформление паспорта больного гемофилией проводится врачом-гематологом после установления диагноза гемофилии, с указанием сведений о больном и выдается больному на руки (Приложение 10).

6.2 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

Нозологическая форма: гемофилия

Стадия: любая

Фаза: профилактика кровотечений и кровоизлияний

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: D66, D67

6.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Частота спонтанных кровоизлияний более 4 раз в месяц.
• Хороший венозный доступ для регулярных инъекций.
• Адекватность и ответственность пациента или его законных представителей — возможность следованию условий выполнения данного вида лечения.
• Наличие дополнительных факторов риска развития кровотечений.

6.2.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам данной модели пациента.

6.2.3 Требования к профилактике

6.2.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный проводится каждые 6 мес. даже при отсутствии кровотечений (кровоизлияний).

При сборе жалоб больного лечащий врач выясняет эффективность проводимой терапии, выявляя следующие особенности:

• частота возникновения кровоизлияний;

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Определение активности факторов VIII и IX проводится для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется по сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к факторам VIII или IX.

Психологическая адаптация

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что профилактика кровоизлияний позволяет полностью избежать гемофилической артропатии, предупредить геморрагические осложнения при травмах и вести активный образ жизни.

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции для инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добровольное информированное согласие на проведение профилактического лечения (Приложения 6 и 7).

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (Приложение 9).

6.2.5 Требования к лекарственной помощи

6.2.6 Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Основным принципом лечения является трансформация тяжелой формы гемофилии в среднетяжелую и даже в легкую, для чего повышают содержание фактора VIII или IX до уровня более 2%. Это достигается периодически проводимой заместительной терапией, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX с целью профилактики геморрагического синдрома (уровень убедительности доказательств A).

Первичная профилактика — длительное продолжающееся лечение применяется у детей с тяжелой формой гемофилии А и В. Она может начинаться в возрасте от 1 до 2 лет до проявления клинических симптомов заболевания (первичная профилактика, детерминированная возрастом) или независимо от возраста у больных, имеющих не более чем одно суставное кровотечение (первичная профилактика, детерминированная первым кровотечением). Первичная профилактика назначается на срок не менее 6 мес. с возможностью последующей пролонгации без ограничений.

Вторичная профилактика (перемежающаяся) назначается больным при частоте кровоизлияний более 4 раз в месяц, особенно, при наличии очага хронического воспаления в пораженном суставе. Длительность лечения составляет не менее 6 мес. до купирования кровоизлияний и редукции воспалительного процесса.

Факторы свертывания крови VIII или IX вводятся в дозе 25 МЕ/кг массы тела, для поддержания уровня дефицитного фактора не менее 2%. Кратность введения — 3 раза в неделю при гемофилии А и 2 раза в неделю при гемофилии В.

Особенности лечения у детей

6.2.7 Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.2.8 Требования к уходу за пациентом и

Специальных требований нет.

6.2.9 Требования к диетическим назначениям

6.2.10 Форма информированного добровольного

согласия пациента при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.2.11 Дополнительная информация для пациента и

6.2.12 Правила изменения требований

при выполнении Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.2.13 Возможные исходы и их характеристика

6.2.14 Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.3 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Клинические проявления гемофилии — кровотечение или кровоизлияние любой локализации.

6.3.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.3.3 Требования к амбулаторно-поликлиническому лечению

6.3.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно по телефону.

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывают добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX проводится по показаниям для контроля за эффективностью терапии. Если уровень фактора VIII или IX в процессе лечения остается низким или не изменяется по сравнению с исходным, необходимо определение активности ингибиторов к факторам VIII или IX.

Внутривенное введение факторов свертывания крови VIII или IX осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными лицами после обучения больного и его родителей (законных представителей) и подписания добровольного информированного согласия (см. Приложение 8).

При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (см. Приложение 9).

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемостатической терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога.

Анализ мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостатической терапии.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зуба.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавлением окружающих тканей (в том числе — забрюшинных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов, и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства проводится больным с забрюшинными гематомами для оценки их состояния на фоне гемостатической терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Психологическая адаптация

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

• заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
• заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;
• заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом.

6.3.5 Требования к лекарственной помощи

6.3.6 Характеристика алгоритмов и особенностей применения

Средства, влияющие на кровь

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств A).

Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии, малых хирургических вмешательствах уровень факторов свертывания должен быть восполнен до 40 — 50%, при обширных забрюшинных гематомах, желудочно-кишечных кровотечениях, инвазивных хирургических вмешательствах (в том числе стоматологических) — до 60 — 80%, при кровоизлияниях в головной и спинной мозг — до 80 — 100%.

При гемартрозах, носовых кровотечениях, небольших поверхностных гематомах, гематурии фактор свертывания крови VIII вводится в течение первых 2 сут. каждые 12 ч., фактор свертывания крови IX — каждые 18 ч., затем факторы свертывания крови VIII или IX вводятся каждые 24 ч. до прекращения кровотечения и исчезновения болей.

При хирургических малоинвазивных и стоматологических вмешательствах (удаление от 1 до 3 зубов) факторы свертывания крови VIII или IX вводятся за 30 мин. до манипуляции, каждые 12 ч. (при гемофилии А) и каждые 18 ч. (при гемофилии В) в течение послеоперационного периода до полного заживления раны.

При подозрении на забрюшинную гематому при гемофилии А введение фактора свертывания крови VIII проводится каждые 8 ч., при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч. в течение 3 дней. Далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней фактором свертывания крови VIII или IX каждые 24 ч.

Экстренная терапия при желудочно-кишечном кровотечении должна быть начата незамедлительно: при гемофилии А — посредством введения фактора свертывания крови VIII, при гемофилии В — фактора свертывания крови IX с последующей госпитализацией больного.

Экстренная терапия при подозрении на кровоизлияние в головной или спинной мозг должна быть начата незамедлительно. Гемостатическая заместительная терапия проводится факторами свертывания VIII или IX с последующей госпитализацией больного.

Имеются данные об эффективности незамедлительного применения при кровоизлияниях в мозг препарата эптаког-альфа (активированный) вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX (уровень убедительности доказательств B). Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 — 120 мкг/кг веса тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч. до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

При всех состояниях, угрожающих жизни пациента, гемостатическая терапия должна быть начата в амбулаторных условиях и продолжена в стационаре.

При легкой форме гемофилии А с гемостатической целью может быть использован десмопрессин (уровень убедительности доказательств B).

Препарат вводится внутривенно капельно в дозе 0,3 мкг/кг массы тела больного в 50 мл физиологического раствора в течение 30 мин. Инъекция может быть повторена не ранее чем через 12 ч., однако после 3 — 4 введений лечебный эффект значительно снижается.

Перед назначением десмопрессина проводится тест для определения его эффективности (определяется уровень фактора VIII в плазме больного до и через 1, 2 и 24 ч. после введения препарата). При подъеме уровня фактора VIII через 1 ч. более 50% и сохранении его остаточной активности через 12 ч. более 5% терапия считается эффективной. Его следует с осторожностью применять у пациентов, имеющих в анамнезе гипертоническую болезнь, патологию коронарных сосудов, бронхиальную астму, эпилепсию.

Десмопрессин не может использоваться при проведении хирургических вмешательств (уровень убедительности доказательств C).

Особенности лечения у детей

6.3.7 Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.3.8 Требования к уходу за пациентом и

Не рекомендовано тугое бинтование и длительная иммобилизация конечностей.

6.3.9 Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

6.3.10 Форма информированного добровольного согласия

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.3.11 Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

6.3.12 Правила изменения требований при выполнении

Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

6.3.13 Возможные исходы и их характеристика

6.3.14 Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.4 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

6.4.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.4.3 Требования к стационарному лечению

6.4.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При сборе жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

• возникло данное кровоизлияние (кровотечение) впервые;
• при каких обстоятельствах возникло кровоизлияние (кровотечение), его интенсивность, длительность;
• наличие и интенсивность болевого синдрома;
• проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами, если да, то какими, в каком режиме, была ли она эффективна, отмечались ли аллергические реакции.

При повторном осмотре обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационаре.

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии в области гемартроза). Характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава, в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков сдавления окружающих органов и тканей.

Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование мягких тканей — при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

• наличие подвижных зубов;
• наличие инфильтрата в окружающих зуб тканях;

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога

Проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства и обзорный снимок органов брюшной полости и малого таза проводятся больным с забрюшинной гематомой с целью определения ее размеров и локализации, а также наличия признаков сдавления органов брюшной полости и малого таза.

Взятие крови из периферической вены производится строго натощак.

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX, а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится всем больным при наличии клинических проявлений желудочно-кишечного кровотечения и забрюшинной гематомы.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

6.4.5 Требования к лекарственной помощи стационарной

6.4.6 Характеристика алгоритмов и особенностей

применения медикаментов

Основным принципом лечения гемофилии является заместительная терапия, для чего используются: фактор свертывания крови VIII или фактор свертывания крови IX (уровень убедительности доказательств A).

Формула для расчета количества препарата представлена в разделе V (Общие вопросы) данного Протокола.

При наличии обширных гематом с признаками сдавления окружающих тканей, в том числе забрюшинных, продолжительной гематурии поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч. (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 60%), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч. (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 60%) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч. фактором свертывания крови VIII или IX.

При желудочно-кишечном кровотечении поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч. (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 80%), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч. (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 80%) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч. фактором свертывания крови VIII или IX.

При кровоизлиянии в головной или спинной мозг поддержание гемостаза при гемофилии А проводится посредством введения фактора свертывания крови VIII каждые 8 ч. (уровень фактора перед повторной инъекцией не должен быть ниже 100%), при гемофилии В — фактора свертывания крови IX каждые 18 ч. (уровень фактора перед следующей инъекцией не должен быть менее 100%) до полной остановки кровотечения, далее — поддерживающая терапия в течение 14 дней с интервалом 24 ч. фактором свертывания крови VIII или IX.

При гемостатической терапии угрожающих жизни кровотечений следует обратить внимание на то, что уровень фактора VIII или IX у больного на фоне лечения не должен превышать 150%.

Во время хирургических вмешательств и в первые 2 сут. после операции поддержание гемостаза осуществляется путем обеспечения уровня фактора VIII или IX 100 — 120%, а затем 60% до заживления раны.

Имеются данные (уровень убедительности доказательств B) об эффективности незамедлительного применения препарата эптаког-альфа (активированный) при кровоизлияниях в мозг вместо введения факторов свертывания крови VIII или IX. Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 — 120 мкг/кг массы тела. При необходимости дозу можно повторять через каждые 2 ч. до четкого клинического улучшения или стабилизации состояния больного.

Особенности лечения у детей

6.4.7 Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок в период появления геморрагического синдрома.

6.4.8 Требования к уходу за пациентом и

Специальных требований нет.

6.4.9 Требования к диетическим назначениям

6.4.10 Форма информированного добровольного согласия

пациента при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.4.11 Дополнительная информация для пациента и

6.4.12 Правила изменения требований при выполнении

Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

6.4.13 Возможные исходы и их характеристика

6.4.14 Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.5 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.5.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

• Клинические проявления гемофилии — кровотечение или кровоизлияние любой локализации.
• Наличие ингибиторов к фактору VIII или IX.

6.5.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.5.3 Требования к амбулаторно-поликлиническому

лечению

6.5.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

Прием (осмотр, консультация) врача-гематолога повторный

При сборе жалоб больного обращают внимание на эффективность проводимой заместительной терапии: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, отмечают появление аллергических реакций, выявляют необходимость в консультации других специалистов.

Осмотр проводится ежедневно до полной остановки кровотечения.

При домашнем лечении консультация врача-гематолога может быть осуществлена заочно по телефону.

Проводится врачом-гематологом и средним медицинским персоналом (см. Приложение 5).

Курс обучения самовведению факторов свертывания крови проводится в амбулаторных условиях с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Целью курса является обучение пациента (или его законных представителей) правильной процедуре проведения внутривенной инъекции с целью инфузии фактора свертывания крови VIII или IX. Первое введение препарата проводится в присутствии медсестры.

По окончании обучения пациент или его родители (законные представители) подписывает добровольное информированное согласие на проведение домашнего лечения (см. Приложение 8).

Взятие крови из периферической вены проводится строго натощак.

Исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся при длительном кровотечении для исключения анемии, тромбоцитопении у больного, а также при подозрении на наличие гнойных осложнений.

Определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), проводятся для контроля за эффективностью терапии.

Внутривенное введение факторов свертывания крови осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, специалистами скорой помощи, а в домашних условиях самим пациентом или иными обученными лицами. При домашнем лечении необходимо заполнение «Протокола внутривенного введения факторов свертывания крови» (см. Приложение 9).

Измерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах.

Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Ультразвуковое исследование суставов проводится при гемартрозе с целью определения объема излившейся крови, состояния синовиальной оболочки сустава, признаков сдавления окружающих тканей и для контроля за эффективностью гемостатической терапии.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя тампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Ультразвуковое исследование мягких тканей проводится с целью контроля за размерами гематомы на фоне проводимого лечения.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводят у больных с гематурией при подозрении на патологию мочевыделительной системы. При этом больному необходима консультация врача-уролога.

Анализ мочи проводят при наличии гематурии для контроля ее интенсивности на фоне гемостатической терапии.

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Прием (осмотр), консультация врача-стоматолога хирурга повторный необходим больным с десневыми кровотечениями или при подготовке к экстракции зубов.

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга повторный проводится при желудочно-кишечных кровотечениях, обширных гематомах, сопровождающихся сдавлением окружающих тканей (в том числе — забрюшинных) для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства проводится больным с забрюшинными гематомами для оценки их состояния на фоне гемостатической терапии.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с желудочно-кишечным кровотечением.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстого кишечника.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Цель психологической адаптации заключается в убеждении пациента в том, что:

• заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
• заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватной терапии;
• заболевание приведет к необходимости избегать больших физических нагрузок и ситуаций, связанных с травматизмом.

6.5.5 Требования к лекарственной помощи

6.5.6 Характеристика алгоритмов и особенностей

Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемостатической терапии антиингибиторными препаратами не по принципу замещающей терапии, а по принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из трех препаратов:

• факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств A);
• факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств B).

Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

Три препарата имеют различные измерения единиц активной субстанции:

• для эптаког-альфа (активированный) — в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг);
• для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации — в ед/кг массы тела;
• для факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации — в МЕ/кг массы тела.

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает АЧТВ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50% в сравнении с раствором буфера.

За международную единицу факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации принято считать активность фактора IX.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств E). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-синдрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

• при отмене эптаког-альфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч. (уровень убедительности доказательств C);
• при отмене факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторов свертывания крови II, IX, X в комбинации и переходе на эптаког-альфа (активированный) интервал между назначениями должен составлять не менее 48 ч. (уровень убедительности доказательств C).

При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, гемостатическая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно-поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара по модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в разовой дозе 100 ед/кг.

При желудочно-кишечном кровотечении гемостатическая терапия должна быть начата незамедлительно в амбулаторно-поликлинических условиях и продолжена в условиях стационара по модели пациента 6.6.

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 — 100 ед/кг. Повторная инъекция выполняется в той же дозе с интервалом 9 — 12 ч.

При остром гемартрозе и гематомах (недавно возникших и сильно прогрессирующих) гемостатическая терапия проводится одним из трех антиингибиторных препаратов (одномоментное введение недопустимо).

Эптаког-альфа (активированный) вводится в дозе 90 мкг/кг массы тела от 2 до 4 инъекций подряд с интервалом 2 ч. до получения четких признаков клинического улучшения.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации вводятся в начальной дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, нормализация (уменьшение) объема, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

При экстракции зубов и малоинвазивных оперативных вмешательствах гемостатическая терапия проводится одним из двух гемостатических препаратов.

Эптаког-альфа (активированный) вводится непосредственно перед операцией и сразу после экстракции зуба при возникшем луночковом кровотечении в дозе 90 — 120 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч. до получения четких признаков отсутствия кровотечения. В случае возникновения после операции рецидива кровотечения препарат вводится в дозе 90 — 120 мкг/кг массы тела с интервалом 2 ч. до полной остановки кровотечения.

Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации вводятся в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до получения четких признаков улучшения: полного закрытия раны.

При домашнем лечении гемостатическую терапию предпочтительно проводить препаратом эптаког-альфа активированный ввиду меньшей вероятности тромботических осложнений (уровень убедительности доказательств B). Лечение кровоизлияний начинается незамедлительно, тотчас после появления первых симптомов в дозе 90 — 120 мкг/кг с интервалом 3 ч. Количество инъекций составляет от 1 до 3.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 50 — 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. до полного регресса симптомов кровоизлияния.

При использовании для домашнего лечения факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации препарат назначается в дозе 75 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. до получения четких признаков клинического улучшения: исчезновение боли, восстановление подвижности сустава, уменьшение размеров гематомы и ее плотности, восстановление пораженной функции.

Особенности лечения у детей

Лечение проводится по схеме лечения взрослых.

6.5.7 Требования к режиму труда, отдыха,

лечения или реабилитации

Ограничение физических нагрузок. Не назначать препараты антиагрегирующего действия.

6.5.8 Требования к уходу за пациентом и

Специальных требований нет.

6.5.9 Требования к диетическим назначениям

6.5.10 Информированное добровольное согласие пациента

при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.5.11 Дополнительная информация

6.5.12 Правила изменения требований при выполнении

Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием или синдромом.

6.5.13 Возможные исходы и их характеристика

6.5.14 Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

6.6 МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА

6.6.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента

6.6.2 Порядок включения пациента в Протокол

Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам диагностики данной модели пациента.

6.6.3 Требования к стационарному лечению

6.6.4 Характеристика алгоритмов и особенностей

выполнения немедикаментозной помощи

При сборе анамнеза и жалоб больного выявляют следующие особенности клинических данных:

• наличие и интенсивность болевого синдрома;
• проводилась ли ранее терапия антигемофильными препаратами, если да, то какими, в каком режиме и была ли она эффективна, когда было последнее введение антигемофильных препаратов. При сборе анамнеза и жалоб больного обращают внимание на эффект от проводимого лечения: остановка или уменьшение кровотечения, уменьшение боли, восстановление функции органа, появление аллергических реакций, наличие инфекционных осложнений.

Осмотр проводится ежедневно в период нахождения в стационаре.

Последовательно осматриваются кожные покровы, особое внимание обращается на их окраску, наличие гематом, гемартрозов и других признаков геморрагического синдрома.

Пальпация при болезнях органов кроветворения и крови

Проводится при гемартрозах и гематомах. Пальпация мягких тканей вокруг пораженного сустава (оценивают поверхность, плотность, наличие/отсутствие болезненности, наличие уплотнения или мышечного напряжения, местной гипертермии). Для гемартроза характерно плотное, болезненное, напряженное образование в области сустава в большинстве случаев с наличием местной гипертермии.

При гематомах оценивается размер, консистенция, наличие признаков воспаления и нагноения, а также сдавления окружающих органов и тканей.

Измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения и дыхания проводятся для оценки общего состояния больного.

Измерение подвижности суставов

Проводится при гемартрозах. Оценивается степень ограничения подвижности сустава с помощью углометрии.

Рентгенография суставов

Проводится при гемартрозах с целью определения органических изменений костных структур и мягких тканей сустава, наличия или отсутствия жидкости в суставе.

Терапевтическая аспирация содержимого сустава проводится при больших напряженных гемартрозах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом вследствие растяжения капсулы сустава излившейся кровью.

Механическая остановка кровотечения (передняя и задняя пампонада носа) проводится при носовом кровотечении. Для больных гемофилией недопустима задняя тампонада носа. С целью механической остановки кровотечения им может быть выполнена только передняя тампонада носа. После прекращения кровотечения тампон осторожно удаляют.

Рентгенография всего черепа в одной или двух проекциях проводится при подозрении на перелом костей черепа.

Ультразвуковое исследование мягких тканей — при кровоизлияниях в мягкие ткани с целью определения распространенности гематомы, ее плотности, признаков сдавления окружающих тканей.

Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога хирурга

Стоматологом при наличии кровотечения из слизистых полости рта выявляются следующие изменения:

• локализация кровоточащего участка слизистой;
• интенсивность кровотечения.

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога проводится в случае гематурии при подозрении на патологию мочевыделительной системы.

Для подтверждения гематурии проводится анализ мочи общий.

Обзорный снимок брюшной полости и органов малого таза, а также ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря проводятся больным с гематурией с целью исключения патологии мочевыделительной системы.

Исследование активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), определение активности факторов VIII и IX и ингибиторов к факторам VIII и IX, а также исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови, подсчет лейкоцитарной формулы и скорости оседания эритроцитов проводятся для контроля за ходом лечения.

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях системы органов кроветворения и крови проводится врачом-гематологом для решения вопроса объема гемостатической терапии.

Внутривенное введение лекарственных средств осуществляется медицинским персоналом стационара.

Плазмаферез осуществляется для механического удаления антител у больных с высоким титром ингибиторов к фактору VIII и IX перед проведением плановых оперативных вмешательств и при угрожающих жизни кровотечениях.

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда повторный проводится при обширных гемартрозах, сопровождающихся признаками нарушений подвижности суставов и при подозрении на внутрисуставные переломы.

Прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога повторный проводится больным при наличии клинических признаков кровоизлияния в головной или спинной мозг.

Эзофагогастродуоденоскопия проводится всем больным с подозрением на кровотечение из желудка или 12-перстной кишки.

Ректороманоскопия проводится при подозрении на кровотечение из толстой кишки.

Компьютерная томография головы и магнитно-резонансная томография центральной нервной системы и головного мозга проводятся при подозрении на кровоизлияния в головной или спинной мозг.

6.6.5 Требования к лекарственной помощи стационарной

6.6.6 Характеристика алгоритмов и особенностей

Основным принципом купирования геморрагических проявлений является проведение гемостатической терапии антиингибиторными препаратами не по принципу замещающей терапии, а по принципу воздействия на шунтирующие механизмы гемостаза. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А и В возможно использование одного из двух препаратов:

• эптаког-альфа (активированный) (уровень убедительности доказательств A);
• факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации (уровень убедительности доказательств A).

Достоверных лабораторных критериев эффективности терапии не существует. Оценка результативности терапии базируется на достижении клинического эффекта.

• для факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации — в ед/кг массы тела.

За единицу факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации принято считать такое его количество в растворе, которое укорачивает АЧТВ ингибиторной плазмы к фактору VIII до 50% в сравнении с раствором буфера.

Одновременное применение данных препаратов недопустимо (уровень убедительности доказательств E). При необходимости замены одного препарата на другой с целью профилактики возникновения тромбогенных осложнений и развития ДВС-синдрома смену препаратов следует проводить следующим образом:

• при отмене эптаког-альфа (активированный) и переводе больного на препарат факторов свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации интервал между назначениями должен составлять не менее 4 ч. (уровень убедительности доказательств C);

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч. до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч. в течение 2 нед.

При использовании для гемостаза только факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится в начальной дозе 100 ед/кг веса тела. Далее гемостаз осуществляется введением препарата в дозе 50 ед/кг массы тела каждые 6 ч. до полной остановки кровотечения, а затем каждые 12 ч. в течение 2 нед. В случае рецидива кровотечения доза препарата вновь увеличивается до 100 ед/кг массы тела на одно введение. Суточная доза не должна превышать 200 ед/кг массы тела.

При травме головы, позвоночника, кровоизлиянии в головной или спинной мозг и иных кровоизлияниях, угрожающих жизни больного, незамедлительно выполняется инъекция эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг веса тела, которая повторяется каждые 2 ч. в течение 2 сут. Затем поддерживающая гемостатическая терапия обеспечивается препаратом эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч. или факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 50 МЕ/кг веса тела каждые 12 ч.

При желудочно-кишечном кровотечении гемостатическая терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

В начале лечения вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг каждые 2 ч. до остановки кровотечения. Последующее обеспечение гемостаза проводится факторами свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 МЕ/кг каждые 12 ч. в течение 2 нед.

При оперативных вмешательствах терапия проводится по одной из следующих схем лечения.

Непосредственно перед операцией вводится эптаког-альфа (активированный) в дозе 120 мкг/кг, в дальнейшем — каждые 2 ч. в течение 2 дней, до получения четких признаков отсутствия кровотечения. Далее гемостаз обеспечивается введением препарата эптаког-альфа (активированный) в дозе 90 мкг/кг каждые 4 ч. или введением факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. до полного заживления послеоперационной раны.

При использовании факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации препарат вводится непосредственно перед операцией в дозе 100 ед/кг веса тела. Дальнейший гемостаз обеспечивается введением препарата в дозе 75 ед/кг массы тела каждые 12 ч. Лечение необходимо продолжать до полного заживления раны.

6.6.7 Требования к режиму труда, отдыха,

6.6.8 Требования к уходу за пациентом и

вспомогательным процедурам

6.6.9 Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

6.6.10 Форма информированного добровольного согласия

пациента при выполнении Протокола

Информированное добровольное согласие пациент дает в письменном виде.

6.6.11 Дополнительная информация для пациента и

членов его семьи

6.6.12 Правила изменения требований при выполнении

Протокола и прекращение действия требований Протокола

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гемофилии, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с выявленным заболеванием.

6.6.13 Возможные исходы и их характеристика

6.6.14 Стоимостные характеристики Протокола

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

VII. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Не предусмотрено.

VIII. МОНИТОРИРОВАНИЕ ПРОТОКОЛА

Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения Протокола

Учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола, является ГУ «Гематологический научный центр» Российской академии медицинских наук. Перечень медицинских учреждений, в которых проводится мониторирование данного Протокола, определяется Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Приложение 11). Медицинские учреждения информируются о включении в перечень по мониторированию Протокола письменно.

Мониторирование Протокола включает:

• сбор информации: о ведении пациентов с гемофилией в медицинских организациях всех уровней;

• составление отчета о результатах проведенного анализа;
• представление отчета в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Исходными данными при мониторировании являются:

• тарифы на медицинские услуги;
• тарифы на лекарственные препараты.

При необходимости при мониторировании Протокола могут быть использованы истории болезни, амбулаторные Карты пациентов, страдающих гемофилией, и иные документы.

Карты пациента (см. Приложение 3) заполняются в медицинских организациях, определенных перечнем по мониторированию, ежеквартально в течение последовательных 10 дней третьей декады каждого первого месяца квартала (например, с 21 по 30 января) и передаются в учреждение, ответственное за мониторирование, не позднее чем через 2 нед. после окончания указанного срока.

Отбор Карт, включаемых в анализ, осуществляется методом случайной выборки. Число анализируемых Карт должно быть не менее 50 в год.

В анализируемые в процессе мониторинга показатели входят: критерии включения и исключения из Протокола, перечни медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, перечни лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, исходы заболевания, стоимость выполнения медицинской помощи по Протоколу и др.

Принципы рандомизации

В данном Протоколе рандомизация (лечебных учреждений, пациентов и т.д.) не предусмотрена.

Информация о побочных эффектах и осложнениях, возникших в процессе лечения больных, регистрируется в Карте пациента (см. Приложение 3).

Пациент считается включенным в мониторирование при заполнении на него Карты пациента (см. Приложение 3). Исключение из мониторирования проводится в случае невозможности продолжения заполнения Карты (например, неявка на врачебный прием и др.).

В этом случае Карта направляется в учреждение, ответственное за мониторирование, с отметкой о причине исключения пациента из Протокола.

Промежуточная оценка и внесение изменений в Протокол

Оценка выполнения Протокола проводится 1 раз в год по результатам анализа сведений, полученных при мониторировании.

Внесение изменений в Протокол проводится в случае получения информации при получении убедительных данных о необходимости изменений требований Протокола обязательного уровня.

Решение об изменениях и введение их в действие осуществляются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Параметры оценки качества жизни при выполнении Протокола

Оценка качества жизни пациента с гемофилией при выполнении Протокола осуществляется с помощью так называемой визуальной аналоговой шкалы (Приложение 4).

Оценка стоимости выполнения Протокола и цены качества

Клинико-экономический анализ проводится согласно требованиям нормативных документов.

Сравнение результатов

В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации Протокола.

Отчет представляется в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации учреждением, ответственным за мониторирование данного Протокола. Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.

«Гемофилия»

ПАМЯТКА БОЛЬНОМУ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилия представляет собой тяжелое врожденное заболевание, которое характеризуется возникновением кровотечений различной локализации как спонтанных, так и после травм вследствие отсутствия одного из факторов свертывания крови. Различают два типа гемофилии — гемофилия А (дефицит фактора VIII) и гемофилия В (дефицит фактора IX). Две эти формы клинически идентичны и могут быть распознаны только при исследовании уровня каждого фактора. Наиболее распространенной является гемофилия А. Ввиду того, что гены фактора VIII/IX располагаются на X-хромосоме, гемофилией страдают только мужчины, женщины — дочери больных гемофилией мужчин являются носителями. Вероятность того что их сыновья будут больными гемофилией, а дочери — носителями, составляет 50%. Возможно также возникновение заболевания при спонтанной мутации (поломке) гена, которые отмечаются в семьях, ранее не имевших указаний на наличие гемофилии.

Различают три степени тяжести заболевания — тяжелая (уровень дефицитного фактора до 1%), средней тяжести (уровень дефицитного фактора до 5%) и легкая (уровень дефицитного фактора более 5%).

Клинически гемофилия протекает в виде кровотечений и кровоизлияний различной локализации — гемартрозы, кровоизлияния в мышцы, желудочно-кишечные, почечные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, длительные послеоперационные кровотечения. Наиболее распространенными являются кровоизлияния в суставы. Повторяясь, они приводят к необратимым органическим изменениям ткани сустава, ограничению их подвижности и развитию инвалидности.

Своевременное полноценное специфическое лечение гемофилии, целью которого является восполнение дефицита факторов свертывания крови, может не только остановить кровотечение, но и предотвратить развитие изменений в суставах, сохранить их подвижность. Главное — быстро начать лечение.

Для больного гемофилией важно постоянно наблюдаться у врача. Следует помнить, что возникшее кровотечение усиливается после 2 — 3 ч. после травмы. Этого достаточно, чтобы больной на дому ввел адекватную дозу концентратов дефицитных факторов и обратился к лечащему врачу.

Помните, что хорошая физическая форма, сильные мышцы — это ваша защита от единичных кровотечений. Спросите своего лечащего врача, какие физические упражнения и виды спорта оптимальны именно для Вас.

Никогда не принимайте аспирин и другие препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, они могут спровоцировать кровотечение. Есть другие лекарства, которые воздействуют на свертывающую систему крови. Всегда обсуждайте с гематологом назначения других врачей.

Избегайте внутримышечных инъекций. Предпочтительнее введение лекарств внутривенно. При внутрикожном или подкожном введении препаратов необходимо ежедневно осматривать места инъекций и при выявлении отклонений обратиться к врачу. Если Вам предстоит профилактическая прививка — посоветуйтесь с гематологом.

Берегите зубы, ухаживайте за полостью рта и периодически наблюдайтесь у стоматолога. Удаление зубов — процедура травматичная и может вызвать сильное кровотечение.

Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений. При возникновении небольших ссадин, царапин, порезов Вы можете сами себе оказать первую помощь, а в отдельных случаях и остановить кровотечение.

Всегда носите на цепочке или браслете информацию о своей болезни, чтобы при несчастном случае окружающие Вас люди могли легко узнать о ней.

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилия — это тяжелое врожденное заболевание. Носителем гена гемофилии являются женщины, как правило, дочери больных гемофилией мужчин. Проявляется это заболевание у мальчиков. Вследствие наличия гена гемофилии у больных значительно снижено количество одного из факторов, участвующих в свертывании крови (фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В). Заболевание характеризуется возникновением массивных кровоизлияний и длительных кровотечений различной локализации. Они являются следствием травм, причем даже минимальных травм. Нередко причина остается неизвестной, тогда мы говорим о спонтанном кровотечении или кровоизлиянии.

Наиболее часто бывают кровотечения из слизистых полости рта и носа, желудочно-кишечного тракта, кровоизлияния в суставы, мышцы, внутричерепные кровоизлияния, почечные кровотечения, а также длительные кровотечения после операций и травм. Повторные кровоизлияния в суставы и мышцы приводят к постепенному нарушению их функции и являются наиболее серьезной проблемой, так как без правильного своевременного лечения дети к школьному возрасту могут становиться инвалидами.

Своевременная диагностика и полноценное специфическое лечение гемофилии, цель которого восполнить дефицит фактора свертывания, могут не только остановить кровотечение, но и предотвратить развитие изменений в суставах, сохранить их подвижность.

Основной формой лечения детей с гемофилией является профилактическое введение концентратов факторов свертывания крови. Этот метод позволяет вести нормальный образ жизни и предотвратить инвалидизацию вашего ребенка. Вместе с тем профилактическое лечение требует дисциплины, обязательного соблюдения всех правил и постоянного наблюдения у гематолога.

Однако даже при профилактическом лечении нельзя исключить развития кровотечения или кровоизлияния. В этом случае главное — быстро начать лечение. Поскольку правильная оценка состояния ребенка требует квалифицированного специалиста, важно после оказания первой гемостатической помощи как можно быстрее проконсультироваться с врачом.

Поскольку некоторые лекарственные препараты влияют на систему свертывания крови, не давайте детям медикаменты, не посоветовавшись со своим врачом. Избегайте внутримышечных инъекций. Однако помните, что профилактические прививки важны для ваших детей не меньше, чем для остальных. Особенно важно привить ваших детей от гепатита В и А.

Следите за тем, чтобы ребенок тщательно ухаживал за полостью рта и зубами, так как удаление зубов может привести к тяжелому кровотечению. Научитесь пользоваться препаратами для местной остановки кровотечений, чтобы оказать ребенку первую помощь.

Сохранять в тайне информацию о диагнозе ребенка — ваше неотъемлемое право. Однако для безопасности информируйте о диагнозе и необходимых мерах всех лиц, которые могут оставаться наедине с ребенком или будут участвовать в его активных играх в ваше отсутствие. Это позволит избежать тяжелых осложнений.

Следите за тем, чтобы ребенок всегда носил на цепочке или браслете информацию о своей болезни. Это поможет окружающим при несчастном случае легко узнать о заболевании.

Приложение № 3

Лекарственная помощь (указать применяемый препарат):

Наименование препарата, их вызвавшего:

Исход (по классификатору исходов): _______________________________

Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол:_________________________________________________________

    (название учреждения)                              (дата)
Подпись  лица,  ответственного  за  мониторирование   Протокола  в

медицинском учреждении:

Приложение № 4 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О.___________________________ Дата заполнения_________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

Гемофилия — это проблема кровотечения. У больных гемофилией кровотечение происходит не быстрее, чем у здоровых, но может длиться дольше. У таких больных в крови не хватает фактора свертывания, который определяется наличием в крови белков, обеспечивающих свертываемость крови.

Гемофилия — редкое врожденное заболевание. Оно встречается менее чем у 1 человека на 10000 мужского населения.

Наиболее распространенный тип гемофилии — гемофилия А. При этом заболевании у человека не хватает фактора свертывания VIII. Менее распространенный тип — гемофилия В. У таких больных не хватает фактора свертывания IX. Результаты гемофилии А и В одинаковы — кровотечения у больных длятся дольше обычного.

Как люди заболевают гемофилией?

Люди не могут заразиться гемофилией от кого-нибудь, как простудой. Гемофилия обычно передается по наследству, то есть через гены родителей. Гены несут сведения о развитии клеток тела в период внутриутробного развития ребенка. В частности, они определяют цвет волос и глаз.

Иногда гемофилия встречается у людей, в семьях которых не известны случаи этой болезни. Это называется спорадической гемофилией. Около 30% больных гемофилией получают ее не через гены родителей. Болезнь у них вызвана изменениями в генах самого больного.

Если отец болен гемофилией, а мать здорова, ни один из сыновей не заболеет гемофилией. Носителями гена станут все дочери.

Женщины, имеющие ген гемофилии, называются носителями. У них могут проявляться симптомы гемофилии, и они могут передавать заболевание своим детям. Вероятность того, что их сыновья будут больны гемофилией, а дочери станут носителями ее гена, составляет 50%.

Женщина может болеть гемофилией только в том случае, если болен ее отец, а мать является носителем. Такие случаи крайне редки.

Тяжесть заболевания означает, как серьезно состояние больного.

Степень тяжести заболевания зависит от того, насколько больному не хватает фактора свертывания крови.

Норма: 50 — 150% обычной активности фактора свертывания VIII или IX крови.

• Легкая форма гемофилии: 5 — 30% обычной активности фактора свертывания крови.

Возможно длительное кровотечение после хирургической операции или тяжелого ранения.

Проблема кровотечения может отсутствовать.

Кровотечения имеют место только при ранениях.

• Средняя форма гемофилии: 1 — 5% обычной активности фактора свертывания крови.

Возможно длительное кровотечение после хирургического и стоматологического вмешательства либо тяжелого ранения.

Кровотечения возможны примерно 1 раз в месяц.

Кровотечения без видимой причины редки или отсутствуют.

• Тяжелая форма гемофилии: менее 1% обычной активности фактора свертывания крови.

Частые внутримышечные и внутрисуставные кровотечения (в основном в коленных, локтевых и голеностопных суставах).

Кровотечения возможны 1 — 2 раза в неделю.

Возможны кровотечения без видимой причины.

Каковы симптомы гемофилии?

Симптомы гемофилии типов А и В одинаковы:

• большие синяки;
• внутримышечные и внутрисуставные кровотечения, особенно в коленных, локтевых и голеностопных суставах;
• единичные кровотечения (внезапные внутренние кровотечения без видимой причины);
• длительные кровотечения после пореза, удаления зуба или операции;
• длительное кровотечение после несчастного случая, особенно при ранении головы.

• боль и окоченение;
• нарушение подвижности суставов или мышц;
• опухание.

Где чаще всего происходят кровотечения?

Многочисленные кровотечения в одном и том же суставе могут привести к его повреждению и болевым ощущениям.

Повторяющиеся кровотечения могут вызвать другие заболевания, такие, как артрит, при котором затрудняется ходьба или выполнение других простых действий.

Внутрисуставные, внутримышечные кровотечения происходят чаще всего в указанных зонах (рисунок не приводится).

Однако суставы рук при гемофилии обычно остаются неповрежденными (в отличие от некоторых видов артрита).

Как лечат больных гемофилией?

В настоящее время лечение гемофилии весьма эффективно. Недостающий фактор свертывания крови вводится путем инъекции. Когда достаточный объем фактора свертывания крови достигает поврежденного места, кровотечение прекращается.

Лечите кровотечение быстро!

Незамедлительное лечение поможет уменьшить боль и повреждение суставов, мышц и органов. При незамедлительном лечении для остановки кровотечения понадобится меньше фактора свертывания крови.

Если сомневаетесь — лечите!

Если Вам кажется, что у Вас началось кровотечение, лечите его даже в том случае, когда Вы в этом не уверены. Никогда не ждите, пока сустав воспалится, опухнет и станет болеть. Не думайте о том, что лечение может быть «напрасным».

Радикального средства от гемофилии пока нет, но при лечении больные могут вести здоровый образ жизни.

Без лечения больным с тяжелой формой гемофилии может быть трудно регулярно ходить в школу или на работу. Они могут стать физически неполноценными, у них могут возникать проблемы при ходьбе или других простых действиях, либо они могут умереть в раннем возрасте.

Когда следует прибегать к лечению?

Лечение требуется в следующих случаях:

• при внутрисуставном кровотечении;
• при внутримышечном кровотечении, особенно в области рук и ног;
• при ранениях шеи, рта, языка, лица или глаз;
• при сильных ушибах головы и необычной головной боли;
• при обильных или постоянных кровотечениях в любом месте;

• после любого несчастного случая, в результате которого может возникнуть кровотечение.

Лечение требуется перед:

• хирургической операцией, включая стоматологическую;
• действиями, которые могут вызвать кровотечение.

У детей, больных гемофилией, часто бывают небольшие ссадины, но обычно они не опасны. Однако ссадины на голове могут иметь более тяжелые последствия, поэтому их должны осмотреть медсестра или врач — специалисты в области гемофилии.

Небольшие порезы и царапины будут кровоточить столько же времени, сколько у здорового человека. Обычно они не опасны.

Глубокие порезы часто (но не всегда) будут кровоточить дольше обычного. Как правило, кровотечение можно остановить, зажав рану.

Носовое кровотечение обычно можно остановить, если на пять минут зажать нос. При сильном длительном кровотечении следует обратиться к врачу.

Узелки на память для больных гемофилией

При быстрой остановке кровотечения уменьшается боль, наносится меньший вред суставам, мышцам и органам. Кроме того, остановка кровотечения потребует менее продолжительного лечения.

2. Будьте в хорошей физической форме.

Сильные мышцы помогут Вам защититься от единичных кровотечений (без видимой причины) и проблем с суставами. Спросите Вашего лечащего врача, какие виды спорта и упражнения для Вас оптимальны.

3. Не принимайте аспирин.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) может провоцировать кровотечения. Некоторые другие лекарства также могут влиять на свертываемость крови. Всегда спрашивайте врача, какое лекарство не причинит Вам вреда.

4. Регулярно обращайтесь к Вашему лечащему врачу или медсестре.

В клинике или Центре по лечению гемофилии Вам окажут помощь и дадут совет, как следить за здоровьем.

5. Избегайте внутримышечных инъекций.

Больным гемофилией не противопоказаны инъекции, предотвращающие другие заболевания. Тем не менее, введение иглы в мышцу может вызвать болезненное кровотечение. Прививки для больного гемофилией не представляют опасности. Большинство других лекарств ему следует глотать или вводить их не внутримышечно, а внутривенно.

6. Берегите зубы.

Удаление зубов вызывает кровотечение. Для предотвращения проблем регулярно чистите зубы и следуйте советам Вашего дантиста.

7. Носите паспорт больного гемофилией с информацией о Вашей болезни, чтобы при несчастном случае люди легко могли о ней узнать.

8. Получите основные навыки оказания первой помощи. Используйте их для остановки кровотечения.

Помните, что небольшие порезы, царапины и синяки обычно не опасны. Как правило, они не нуждаются в лечении. Здесь часто достаточно первой помощи.

Гемофилия — это заболевание на всю жизнь, и в настоящее время его излечить пока невозможно. Однако теперь, когда развивается система всесторонней помощи больным гемофилией и возможно обеспечение препаратами, содержащими недостающие при данном заболевании факторы свертывания крови, для больных гемофилией открывается возможность даже при тяжелой степени заболевания сдерживать кровоточивость.

Какие кровотечения являются серьезными

Основной причиной смертности при гемофилии, особенно у детей, являются кровоизлияния в головной мозг (обычно в результате травмы). Эти кровоизлияния могут вызвать головную боль, тошноту, рвоту, вялость, потерю ориентации и точности движений, слабость, судороги, потерю сознания.

Кровоизлияния в горло могут быть вызваны инфекцией, ранением, инъекциями при лечении зубов или хирургическим вмешательством. Кровоизлияния в горло вызывают опухание, затруднение глотания и дыхания.

Другие кровоизлияния — в глаза, позвоночник и поясничную мышцу — могут быть очень серьезными, но обычно не угрожают жизни.

Что такое ингибиторы?

Ингибиторы — это антитела (белки), вырабатываемые организмом для того, чтобы избавиться от веществ, представляющихся ему «инородными».

В крови больного гемофилией могут вырабатываться ингибиторы, стремящиеся к уничтожению инородного белка в лечебном препарате. Если ингибиторы сильнее, лечение в обычном объеме может оказаться малоэффективным.

Ингибиторы встречаются достаточно редко. Чаще всего их обнаруживают у больных тяжелой формой гемофилии А.

Проверяйте наличие ингибиторов перед операцией, включая стоматологическую.

Домашнее лечение — это переливание концентрата фактора свертывания вне больницы.

Все записи о лечении следует сохранять — веди дневник трансфузий.

Домашнее лечение — это не только большая ответственность за переливание, но и умение это делать самому — ведь ты сам лечишь свои кровотечения.

Больной гемофилией и члены его семьи разделяют ответственность за здоровье больного с медицинскими работниками. Поговори с гематологом прежде чем начнешь домашнее лечение.

Гематолог разъяснит правила домашнего лечения, научит правильно определять дозы концентрата для адекватной терапии кровотечения, медсестра поможет овладеть методом доступа к вене и объяснит технику переливания.

Желательно, чтобы в семье больного гемофилией было два человека, владеющих техникой переливания (ты и кто-то из близких).

Кто может находиться на домашнем лечении? Это люди с тяжелой формой гемофилии или болезни Виллебранда, а также со средней формой гемофилии при частых кровотечениях.

Следует отметить, что домашнее лечение не заменяет клинического.

Преимущества домашнего лечения:

• Лечение кровотечения начинается быстро, то есть сохраняются суставы, это залог не превратиться в инвалида.
• Реже ездишь в больницу.
• Если быстро остановишь кровотечение в пораженных суставах-мишенях — ты не будешь терпеть боль.
• Не нужны обезболивающие.
• Нет пропуска занятий в школе или выхода на работу.

Для инъекции можно использовать любую видимую или легко прощупываемую вену. Как правило, легче всего использовать вены тыльной стороны руки или внутренней стороны локтя (рисунок не приводится).

Внимание! Всегда соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора, а также инструкции, полученные в гематологическом центре.

Подготовка (рисунок не приводится)

• Снимите все ювелирные украшения.
• Закатайте рукава одежды до локтей.
• Заклейте пластырем порезы и ссадины на руках.
• Уберите длинные волосы наверх.

Вымойте руки с мылом, проверьте, есть ли все необходимое для переливания (рисунок не приводится):

1 — шприц,

2 — бинт и вата,

3 — «бабочка»,

4 — игла-переходник,

5 — игла-фильтр,

6 — спиртовая салфетка,

7 — пластырь,

8 — жгут, а также концентрат фактора и вода для инъекции.

Разведение концентрата фактора

1. Снимите крышечки от флаконов с концентратом фактора и водой для инъекций.

Протрите резиновые пробки спиртовой салфеткой, вложенной в упаковку с концентратом (если их нет — протирайте ватой или стерильной салфеткой, смоченной спиртом).

Подождите, пока резиновые пробки подсохнут. (Рисунок не приводится).

2. Вначале вставьте короткий конец иглы-переходника во флакон с водой для инъекций, затем длинным концом — во флакон с фактором (соблюдайте инструкцию, приложенную к концентрату фактора). (Рисунок не приводится).

3. Когда вода перельется во флакон с концентратом фактора, вытащите иглу-переходник, а пустой флакончик отложите в сторону. (Рисунок не приводится).

4. Осторожно потрите в ладонях, не встряхивая, флакон с разведенным концентратом так, чтобы раствор стал прозрачным. (Рисунок не приводится).

Набор концентрата фактора в шприц (рисунок не приводится).

1. Наденьте иглу-фильтр на шприц. Снимите защитный колпачок с иглы-фильтра. Еще раз протрите спиртовой салфеткой пробку флакона с фактором.

2. Наберите фактор в шприц, следуя инструкциям, приложенным к фактору. (Рисунок не приводится).

3. Подсоедините шприц к «бабочке», оставив защитный колпачок на иголке. (Рисунок не приводится).

• Снова вымойте руки с мылом.
• Выберите хорошую вену.
• Затяните жгут на 2 — 3 см выше места укола.
• Протрите место предполагаемого укола спиртовой салфеткой.
• Держите шприц с «бабочкой» иглой кверху, осторожно нажимайте на поршень шприца, чтобы раствор полностью вытеснил воздух из трубочки.

Переливание фактора (рисунок не приводится).

1. Иглу вводить в вену стороной, где виден срез. Убедитесь, что игла в вене — капелька крови появится в начале трубочки, зафиксируйте иглу с помощью полоски пластыря.

2. Снимите жгут и, медленно нажимая на поршень шприца, вводите препарат.

Не торопитесь! Переливать нужно медленно, в течение нескольких минут.

3. Смотрите, чтобы в месте укола не было покраснения или припухлости. Проверьте, правильно ли расположена игла в вене: остановите переливание — Вы должны видеть, как кровь обратно идет в трубочку. Если у Вас проблемы с переливанием, вытащите иголку и попробуйте выполнить эту манипуляцию в другом месте.

4. По окончании переливания после удаления иглы сразу прижмите к месту укола стерильную салфетку.

5. Уберите все использованные материалы в отдельный мешок.

6. Удерживайте салфетку на месте укола в течение 2 — 3 мин. Потом закрепите на этом месте пластырь.

7. Используйте весь разбавленный концентрат. Не поддавайтесь искушению разделить дозу, чтобы часть ее использовать позже. Активность фактора свертывания после разбавления (при добавлении в концентрат разбавителя) начинает исчезать. Кроме того, возникает сильная вероятность заражения.

Ведите Протокол внутривенного введения факторов свертывания крови.

Как рассчитать дозу фактора?

1. Проходите ежегодную диспансеризацию в центре гемофилии или гематологическом отделении, где состоите на учете.

2. Обязательно сделайте прививку от гепатита А и гепатита В.

3. Делайте переливание немедленно, если чувствуете, что началось кровотечение. Если сомневаетесь — все равно делайте переливание!

Переливайте хорошую, адекватную дозу, позволяющую восполнить дефицит фактора.

Помните о тех случаях, когда требуется экстренная помощь и госпитализация.

4. Занимайтесь спортом: сильные мышцы — здоровые суставы.

5. Регулярно посещайте зубного врача.

6. Делайте регулярно анализы крови (клинический и биохимический) для раннего выявления опасных инфекций.

Соблюдая эти нехитрые правила, Вы сможете вести нормальный образ жизни: иметь профессию и долго жить.

Зачем больному гемофилией нужна физиотерапия?

После кровотечения в сустав или мышцы еще долго бывает трудно двигаться, даже больно дотронуться до места, где была гематома.

Мышцы теряют силу и подвижность, а объем движений сустава резко сокращается. Оставлять долгое время сустав в неподвижности нельзя — можно еще больше навредить суставу и мышцам, которые «охватывают» сустав.

Помимо этого сустав, в котором было кровотечение, более других суставов подвержен повторным кровотечениям. Это же относится и к мышцам.

Получается замкнутый круг. Разорвать его может только скорейшее восстановление функций сустава или мышц, поэтому очень важно лечить и восстанавливать поврежденную мышцу или сустав как можно скорее!

Поторопитесь к врачу-физиотерапевту, который знает, как наилучшим образом восстановить после кровотечения нарушенную функцию любого сустава или мышцы.

Польза от приема физиотерапевтических процедур:

• сохранение и поддержание крепких мышц и суставов, а, как тебе известно, крепкие мышцы — это залог уменьшения кровотечений и их частоты, так как мышцы «держат» сустав и предотвращают кровотечение;
• лечение повреждений суставов и мышц после кровотечения, уменьшение боли и восстановление как можно скорее всех функций движения в полном объеме.

Приложение № 6 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью)

согласен    на    участие   в  программе профилактического лечения
концентратами факторов свертывания  крови.  О  возможных  побочных
реакциях и результатах лечения  предупрежден(а).  О  необходимости
соблюдать    график    наблюдения   и   лабораторных  обследований

предупрежден.

Я владею техникой венопункций и введения препарата или готов

лечения накладывает на меня следующие обязанности:

факторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в _____________________________ <*>, работающий круглосуточно.

В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено.

__________________ «___»________________г. (подпись)

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я, ______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус) согласен на участие моего ребенка ________________________________

в   программе  профилактического  лечения  концентратами  факторов
свертывания крови. О  возможных  побочных  реакциях и  результатах
лечения   предупрежден(а).  О  необходимости   соблюдать    график

наблюдения и лабораторных обследований предупрежден(а).

Я имею возможность вводить этот препарат по месту жительства и ознакомлен(а) с правилами его введения.

Я информирован(а) о необходимости:

Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в _____________________________<*>, работающий круглосуточно.

Я информирован(а),  что  в   случае  невыполнения  этих требований
имеется  значительный  риск   развития  у  моего  ребенка  тяжелых

осложнений.

________________ «___»___________________г. (подпись)

<*> Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

Приложение № 8 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я, ______________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие в программе  домашнего  лечения  концентратами

факторов свертывания крови. О   возможных   побочных   реакциях  и

результатах    лечения предупрежден(а). О необходимости  соблюдать

пройти курс обучения вышеуказанной техникой в ____________________ ______________________________________________<*>.

Я  согласен,  что   мое   участие   в  программе домашнего лечения
накладывает  на меня следующие обязанности:

Проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения фaкторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в ______________________________<*>, работающий круглосуточно.

В случае  невыполнения  моих  обязанностей, врачебных рекомендаций
или обследований мое участие в программе домашнего  лечения  будет

прекращено

_________________ «____»_____________г. (подпись)

<*> Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

Приложение № 9 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (пример)

Протокол внутривенного введения факторов свертывания крови за ______________ 200_ года

Ф.И.О. больного ________________________. Вес ___________(кг).

Дата рождения___________. Тел.. Диагноз__.

Подпись лечащего врача _____________________________ Внимание! Вводить концентраты факторов свертывания крови необходимо в самом начале кровоизлияния!

Подпись пациента________________________

ПАСПОРТ БОЛЬНОГО ГЕМОФИЛИЕЙ

<pre class="legal-pre">ТРЕБУЕТСЯ СРОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ     │
           ПОМОЩЬ.                │
       НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ           │
          АСПИРИН!                │</pre>
                                  │
<pre class="legal-pre">        НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ             │
   ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ИНЪЕКЦИИ!       │                 ПАСПОРТ
                                  │          больного ГЕМОФИЛИЕЙ
  Просим оказывать всяческое      │
        содействие!               │</pre>
                                  │
         Разработано              │
Всероссийским обществом гемофилии │
<pre class="legal-pre">   и Гематологическим научным     │
         центром РАМН             │</pre>
                                  │
<pre class="legal-pre">125167 Москва, Новый Зыковский    │
пр-д, 4А                          │
Тел./факс: (495) 612-20-53        │
Тел./факс: (495) 612-38-84        │
http://www.hemophilia.ru          │
Электронная почта:                │
office@hemophilia.ru              │</pre>
                                  │

Приложение № 11 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, В КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ МОНИТОРИНГ ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ГЕМОФИЛИЯ»

1. Гематологический научный центр РАМН, г. Москва.

2. Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, г. Санкт-Петербург.

3. Измайловская детская городская клиническая больница, г. Москва.

к Протоколу ведения больных «Гемофилия»

ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ К ПРОТОКОЛУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ «ГЕМОФИЛИЯ»

ФАКТОР СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ VIII

1. Международное непатентованное название. Фактор свертывания крови VIII.

2. Основные синонимы. Антигемофильный фактор человека (AHF-М), Гемофил М, Иммунат, Коэйт-ДВИ, Октанат, фактор VIII Y, Гемоктин СДТ, Фанди, Агемфил А, Эмоклот Д.И., Рекомбинат (Октаког-альфа), Когенэйт ФС.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Антигемофильный глобулин, восполняет дефицит фактора свертывания VIII, временно исправляет коагуляционный дефект у больных гемофилией А.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств A (корригирует дефицит фактора VIII при гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (250 ME) — 2899,16 руб.

Тс_max — в среднем составляет 30 мин., после внутривенного введения. Т1/2 распределения — от 2,4 до 8 ч., Т1/2 выведения — 8,4 — 19,3 ч. Активность фактора свертывания VIII снижается постепенно в течение 12 ч.

Снижение активности антигемофильного фактора носит двухфазный характер: ранняя фаза — быстрое снижение активности, характеризует время уравновешивания с внесосудистым пространством, вторая фаза — медленная, отражает биологический период полураспада введенного антигемофильного фактора и составляет 9 — 14 ч. Специфическая активность фактора VIII (после добавления альбумина человека) составляет 9 — 22 ME на 1 мг протеина. 1 ME (по определению стандарта фактора VIII свертывающей системы крови ВОЗ) равна уровню антигемофильного фактора, присутствующего в 1 мл пула донорской плазмы.

8. Показания. Гемофилия А и болезнь Виллебранда (лечение и профилактика кровотечений, в том числе во время хирургических вмешательств); приобретенный дефицит фактора VIII, ингибиторная форма гемофилии А (при концентрации ингибитора — не более 5 Бетезда ед/мл).

10. Критерии эффективности. Оценка прокоагулянтной активности фактора VIII в плазме реципиента, соответствующей рассчитанному значению, редукция симптомов кровоизлияния (уменьшение боли, отечности) или остановка кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Фактор свертывания крови вводится внутривенно, струйно со скоростью 100 МЕ/мин. Прогнозируемый максимальный уровень антигемофильного фактора in vivo, выраженный в процентах от нормы, рассчитывают по следующей формуле:

при тяжелой форме:

X = М х L х 0,5;

при средней и легкой форме гемофилии:

X = М х (L — Р) х 0,5,

где: X — доза фактора свертывания VIII для однократного введения (ME);

М — масса тела больного (кг):

L — процент желаемого уровня фактора VIII в плазме пациента;

Р — исходный уровень фактора (базовый) в крови пациента.

Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания.

Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора VIII (до введения препарата и через 30 мин. после окончания инъекции).

Для достижения удовлетворительных клинических результатов помимо первоначально рассчитанной дозы возможно введение дополнительных доз препарата с интервалами 8 — 12 ч. При отсутствии клинического эффекта необходимо провести тест на выявление ингибитора и определить его титр (в единицах Бетезда). При его обнаружении лечение проводится антиингибиторными препаратами (эптаког-альфа (активированный), факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации или факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации). Если концентрация ингибитора менее 5 Бетезда ед/мл, то для получения клинического эффекта возможно применение фактора свертывания крови VIII в дозе препарата, достаточной для нейтрализации ингибитора, и дополнительной дозе, обеспечивающей гемостаз.

12. Передозировка. Развитие тромбозов; лечение — симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфузии или прекращают введение.

Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII в крови. При первичном назначении фактора свертывания крови показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Recovery.

Для выявления признаков прогрессирующей гемолитической анемии необходимо осуществлять контроль за гематокритом и прямой реакцией Кумбса.

Для уменьшения риска развития побочных действий рекомендуется использовать препарат не позднее 3 ч. после разведения, вводить только внутривенно, струйно, разведенный препарат не замораживать и не использовать вторично.

Возможно развитие антител к белку фактора свертывания VIII, в таких случаях эффективность терапии обычно снижается, что может потребовать увеличения дозы фактора свертывания VIII или проведения специальной антиингибиторной терапии.

Возможно снижение CD4+ субпопуляции лимфоцитов у ВИЧ-сероположительных пациентов.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с антифибринолитическими препаратами увеличивается риск тромбообразования.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций, о необходимости соблюдения режима профилактического введения препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Лиофилизированный порошок: 200 — 300 ME; 400 — 600 ME; 800 — 1200 ME с прилагаемым растворителем (2,5 — 20 мл), двусторонней иглой, иглой, снабженной фильтром, и иглой для проведения внутривенной инъекции. В дополнение в комплект могут быть включены шприц, средства дезинфекции кожи и лейкопластырь.

21. Условия хранения. Срок хранения 2 или 3 года при температуре 2 — 8 град. C. В течение 6 мес. в пределах указанного срока можно хранить препарат при комнатной температуре (до 25 град. C). Не замораживать.

ФАКТОР СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ IX

1. Международное непатентованное название. Фактор свертывания крови IX.

2. Основные синонимы. Агемфил В, Аимафикс Д.И., Иммунин, Октанайн ФС, Репленин, Бенефикс.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Антигемофильный глобулин, восполняет дефицит фактора свертывания IX, временно исправляет коагуляционный дефект у больных гемофилией В.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств A (корригирует дефицит фактора IX при его недостаточности).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (250 ME) — 2899,16 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Активная форма фактора IX — фактор IXa — в комбинации с фактором VIII активирует фактор X, который способствует переходу протромбина в тромбин и образованию фибринового сгустка. Около 30 — 50% фактора IX определяется в крови сразу после внутривенной инфузии; затем гемостатическая активность постепенно снижается. Т1/2 — 24 ч. При уменьшении плазменного уровня фактора IX ниже 5% нормы резко возрастает риск спонтанных геморрагий, а содержание выше 20% нормы обеспечивает удовлетворительный гемостаз.

8. Показания. Кровотечения, вызванные дефицитом фактора IX (лечение, профилактика) (гемофилия В); кровотечения, вызванные кумариновыми антикоагулянтами (перед экстренным хирургическим вмешательством, при травме).

9. Противопоказания. Гиперчувствительность, ДВС-синдром, острый тромбоз, острый инфаркт миокарда.

10. Критерии эффективности. Оценка прокоагулянтной активности фактора IX в плазме реципиента, соответствующей рассчитанному значению; редукция симптомов кровоизлияния (уменьшение боли, отечности) или остановка кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Фактор свертывания крови вводится внутривенно, струйно со скоростью 100 МЕ/мин. Прогнозируемый максимальный уровень антигемофильного фактора in vivo, выраженный в процентах от нормы, рассчитывают по следующей формуле:

при тяжелой форме:

Х = М х L х 1,2;

Х= М х (L — Р) х 1,2,

где: X — доза фактора свертывания VIII для однократного введения (ME);

М — масса тела больного (кг);

L — процент желаемого уровня фактора VIII в плазме пациента;

Р — исходный уровень фактора (базовый) в крови пациента.

Фармакокинетические параметры фактора IX in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания.

Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора IX (до введения препарата и через 30 мин. после окончания инъекции).

Для достижения удовлетворительных клинических результатов помимо первоначально рассчитанной дозы возможно введение дополнительных доз препарата с интервалами 18 — 24 ч. При отсутствии клинического эффекта необходимо провести тест на выявление ингибитора и определить его титр (в единицах Бетезда). При его обнаружении лечение проводится антиингибиторными препаратами (эптаког-альфа (активированный), факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации, факторы свертывания крови II, IX, X в комбинации).

12. Передозировка. Развитие тромбозов; лечение — симптоматическое.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора IX (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфузии или прекращают введение.

Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора IX в крови. При первичном назначении фактора свертывания крови показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора IX и Recovery.

Для выявления признаков прогрессирующей гемолитической анемии необходимо осуществлять контроль за гематокритом и прямой реакцией Кумбса.

Для уменьшения риска развития побочных действий рекомендуется использовать препарат не позднее 3 ч. после разведения, вводить только внутривенно, струйно, разведенный препарат не замораживать и не использовать вторично.

Возможно развитие антител к белку фактора свертывания IX, в таких случаях эффективность терапии обычно снижается, что может потребовать увеличения дозы фактора свертывания IX или проведения специальной антиингибиторной терапии.

Возможно снижение CD4+ субпопуляций лимфоцитов у ВИЧ-сероположительных пациентов.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности и лактации у кондукторов гемофилии или у лиц, страдающих приобретенной формой заболевания, применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний.

15. Побочные эффекты и осложнения. Аллергические реакции, тошнота, рвота.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с антифибринолитическими препаратами увеличивается риск тромбообразования.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций, о необходимости соблюдения режима профилактического введения препарата.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Лиофилизированный порошок: 200 — 300 ME; 400 — 600 ME; 800 — 1200 ME с прилагаемым растворителем (5 — 20 мл), двусторонней иглой, иглой, снабженной фильтром, и иглой для проведения внутривенной инъекции. В дополнение в комплект могут быть включены шприц, средства дезинфекции кожи и лейкопластырь.

21. Условия хранения. Срок хранения 2 года при температуре 2 — 8 град. C. В течение 6 мес. в пределах указанного срока можно хранить при комнатной температуре (до 25 град. C). Не замораживать.

1. Международное непатентованное название. Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации.

2. Основные синонимы. Фейба ТИМ 4 Иммуно.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (гемостатическое средство).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Комплекс факторов свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, VII, IX и X); оказывает гемостатическое действие; восстанавливает гемостаз у пациентов с дефицитом перечисленных факторов. Обладает шунтирующим механизмом действия, в связи с чем применяется у пациентов, страдающих ингибиторной формой гемофилии.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств A (корригирует дефицит факторов II, VII, IX и X, обладает шунтирующим механизмом действия у больных с ингибиторной формой гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (500 ед.) — 17 000 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также фактор VII и X в активированной форме. Обладает активностью, шунтирующей ингибиторы как in vitro, так и in vivo. Обладает комплексным многофакторным действием на все звенья системы гемостаза (внешний, внутренний), в результате которого обеспечиваются быстрый продолжительный ответ на введение, высокая клиническая эффективность и большие интервалы между введениями (12 — 24 ч.). Ведущая роль в механизме действия отводится специфичным компонентам активированного протромбинового комплекса — протромбину (фактор II) и активированному фактору X (фактор Xa).

8. Показания. Специфическая профилактика и терапия кровотечений, обусловленных врожденной недостаточностью II, VII, IX и X факторов свертывания крови (гипопротромбинемия, гипопроконвертинемия, гемофилия В, дефицит фактора Стюарта); недостаточностью II, VII, IX и X факторов свертывания крови, приобретенной в результате заболеваний печени, передозировки антикоагулянтов кумаринового и индандионового рядов или авитаминоза К.

Показан для лечения и профилактики кровотечений у больных с ингибиторными формами гемофилии А, гемофилии В, а также с приобретенными ингибиторами. Также используется в комбинации с концентратом фактора VIII в программах выработки иммунной толерантности с целью окончательной и полной элиминации ингибиторов к фактору VIII, что позволяет в дальнейшем проводить больным монотерапию концентратами фактора VIII, как пациентам без ингибиторов.

9. Противопоказания. Гиперчувствительность, инфаркт миокарда, острый тромбоз, эмболия (не сопровождающаяся геморрагиями, обусловленными антикоагулянтной и тромболитической терапией), ДВС-синдром. У пациентов с острым тромбозом или эмболией применение показано только при угрожающих жизни кровотечениях.

10. Критерии эффективности. Обеспечение удовлетворительного гемостаза, отсутствие признаков кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Дозы препарата и длительность лечения зависят от тяжести нарушения гемостаза, локализации и интенсивности кровотечения, а также клинического состояния больного. Рекомендуемая доза составляет от 50 до 100 ед/кг массы тела. Раствор готовится непосредственно перед применением и вводится внутривенно медленно со скоростью не более 2 ед/кг массы тела в минуту. Максимальная разовая доза — 100 ед/кг, суточная — 200 ед/кг.

12. Передозировка. Передозировка препаратом может увеличивать риск развития таких побочных эффектов, как тромбоэмболия, ДВС-синдром и инфаркт миокарда.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Разведенный препарат необходимо использовать не позднее 3 ч. после приготовления и не добавлять в другие переливаемые жидкости (плазма, растворы). Раствор не замораживать и не использовать вторично. При значительном учащении пульса введение замедляют или прекращают.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности и лактации применять с осторожностью, только при наличии абсолютных показаний.

15. Побочные эффекты и осложнения. Жар, озноб, головная боль, парестезии, аллергические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Аминокапроновая кислота увеличивает риск тромбоза.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инфузий по 500, 1000 ед (флаконы) в комплекте с растворителем — вода для инъекций 20 мл и комплектом для растворения и введения — игла для переноса, аэрационная игла, фильтрующая игла, одноразовый шприц, крыльчатая инфузионная система, одноразовая игла для инъекций.

21. Условия хранения. Срок хранения 2 года при температуре 2 — 8 град. C. В течение 6 мес. в пределах указанного срока допустимо хранение при комнатной температуре (до 25 град. C). Не замораживать.

1. Международное непатентованное название. Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации.

2. Основные синонимы. Уман Комплекс Д.И.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (гемостатическое средство).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Комплекс факторов свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, IX и X); оказывает гемостатическое действие; восстанавливает гемостаз у пациентов с дефицитом перечисленных факторов, обладает шунтирующим механизмом действия при лечении больных с ингибиторной формой гемофилии А.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств A, при коррекции дефицита факторов II, IX и X; уровень убедительности доказательств B при лечении ингибиторной формы гемофилии А.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 флакон (500 ME) — 12 000 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Комплекс факторов свертывания крови, действие которого основано на замещении недостающих факторов (II, IX и X); оказывает гемостатическое действие. В организме человека фактор IX превращается в активированный фактор IXa, который в комбинации с фактором VIIIa активирует фактор X (Xa), что обусловливает переход протромбина в тромбин и способствует образованию фибринового сгустка. Повышает в плазме концентрацию К-зависимых факторов (II, IX, X и Xa). При снижении концентрации фактора IX ниже 5% возрастает риск спонтанных кровотечений, фактор IX выше 20% обеспечивает удовлетворительный гемостаз. Сразу после в/в введения препарата в крови определяется 30 — 40% фактора свертывания IX, затем гемостатическая активность медленно снижается.

8. Показания. Специфическая профилактика и терапия кровотечений, обусловленных: врожденной недостаточностью II, IX и X факторов свертывания крови (гипопротромбинемия, гемофилия В, болезнь Кристмаса, дефицит фактора Стюарта); недостаточностью II, IX и X факторов свертывания крови, приобретенной в результате заболеваний печени, передозировки антикоагулянтов кумаринового и индандионового рядов или авитаминоза К.

Показан для лечения и профилактики кровотечений у больных с ингибиторными формами гемофилии А, гемофилии В, а также с приобретенными ингибиторами.

9. Противопоказания. Гиперчувствительность, тромбоэмболия, ДВС-синдром.

10. Критерии эффективности. Обеспечение удовлетворительного гемостаза, отсутствие признаков кровотечения.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Препарат вводится внутривенно, в течение 3 — 5 мин. под контролем пульса. Дозы и длительность заместительной терапии зависят от тяжести нарушения гемостатической функции, локализации и объема кровотечения, а также от клинического состояния больного. Расчет необходимой дозы основывается на эмпирических данных: 1 ME фактора IX на 1 кг массы тела повышает активность фактора IX на 0,8% и 1 ME фактора II повышает активность фактора II или X соответственно на 1,5%. Необходимая доза определяется по следующей формуле: начальная доза = масса тела (кг) х необходимый прирост фактора IX (%) х 1,2. Важно при определении необходимого количества всегда учитывать клиническую эффективность. При возникновении кровотечения активность фактора свертывания IX в соответствующий период не должна быть ниже указанного показателя активности соответствующего фактора в плазме (% от нормы): при кровоизлиянии в сустав необходимый уровень активности фактора IX в крови — 30%, длительность введения — минимально — 1 день (в зависимости от тяжести кровотечения); при кровоизлияниях в мышцы, незначительной травме головы, экстракции зуба, оперативном вмешательстве средней тяжести, кровотечении из ротовой полости — 30 — 50%, длительность введения — 3 - 4 дня или до остановки кровотечения.

При приобретенном дефиците факторов протромбинового комплекса режим дозирования зависит от Т1/2 — необходимого фактора и массы тела больного. При массивных кровотечениях и перед операциями с высоким риском кровотечения препарат следует вводить до получения нормальных величин протромбинового комплекса.

Опыт применения при наследственной недостаточности факторов свертывания крови II и X ограничен. В случае обширных оперативных вмешательств необходимо установить мониторинг заместительной терапии при помощи тестов коагуляции.

Необходимо тщательно контролировать состояние больного для своевременного выявления симптомов ДВС-синдрома (особенно при назначении препарата дольше 3 — 5 дней).

12. Передозировка. Увеличивает риск развития тромбоэмболии, ДВС-синдрома и инфаркта миокарда.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Непосредственно перед введением медленно (для избежания пенообразования) добавляют растворитель в лиофилизат через двойную иглу и вращают флакон до полного растворения лиофилизата. Полученный раствор должен быть прозрачным или слегка опалесцирующим и не должен содержать взвешенных частиц. После растворения в шприц набирают раствор через фильтровальную иглу. Разведенный препарат необходимо использовать не позднее 3 ч. после приготовления и не добавлять в другие переливаемые жидкости (плазма, растворы). В случае возникновения анафилактических реакций введение немедленно прекращают. Раствор не замораживать и не использовать вторично. При значительном учащении пульса введение замедляют или прекращают.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. Окклюзионные заболевания коронарных сосудов, склонность к тромбозам. Применение во время беременности и грудном вскармливании возможно только при сопоставлении пользы для матери и потенциального риска для плода (клинические и экспериментальные исследования недостаточны для оценки влияния на плод и ребенка).

15. Побочные эффекты и осложнения. Аллергические реакции, анафилаксия, гипертермия.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Фармацевтически несовместим с другими лекарственными средствами.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Лиофилизат для приготовления раствора для внутривенных инфузий по 200, 500, 1000 ME (флаконы) в комплекте с растворителем — вода для инъекций 10 мл для 200 ME или 20 мл для 500 — 1000 ME и стерильным апирогенным оборудованием (одноразовый шприц 10 или 20 мл, игла «бабочка» с катетером, игла-переходник, игла-фильтр, асептический лейкопластырь).

21. Условия хранения. Срок хранения 2 года при температуре 2 — 8 град. C в защищенном от света месте. Не замораживать.

ЭПТАКОГ-АЛЬФА (АКТИВИРОВАННЫЙ)

1. Международное непатентованное название. Эптаког-альфа (активированный).

2. Основные синонимы. НовоСэвен.

3. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на кровь (препараты плазмы).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Гемостатическое средство.

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности. Уровень убедительности доказательств A.

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Эптаког-альфа (активированный) сокращает на 63 — 92%, по сравнению с другими методами лекарственной терапии, количество эпизодов повторного лечения, продолжительность болевых эпизодов, число дней, проведенных больным в инвалидной коляске и на костылях, количество экстренных обращений. Ориентировочная цена за 1 флакон (60 КЕД) — 22340,02 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Содержит активированный рекомбинантный фактор свертывания VII. Механизм действия препарата заключается в связывании фактора VIIa с высвободившимся тканевым фактором. Образовавшийся комплекс активирует факторы IX и X, что приводит к первичному превращению небольшого количества протромбина в тромбин. Тромбин активирует тромбоциты и факторы V и VIII в зоне повреждения и путем превращения фибриногена в фибрин обеспечивает образование гемостатической пробки. В фармакологических дозах напрямую, независимо от тканевого фактора, активирует фактор X на поверхности активированных тромбоцитов, локализованных в зоне повреждения. Это приводит к образованию из протромбина тромбина. Т1/2 — около 2,5 ч.

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Вводится внутривенно, болюсно, в течение 2 — 5 мин. Доза подбирается индивидуально в диапазоне 90 — 120 мкг/кг. Начальная доза — 90 мкг/кг. Интервалы между введениями и продолжительность лечения зависят от степени кровотечения, наличия ингибиторов, требуемого уровня фактора VII. Рекомендуемый режим введения — каждые 2 ч. до наступления клинического улучшения. Важно не превышать рекомендованный интервал между введением доз. Если имеются показания для продолжения лечения, то интервалы между введениями могут быть увеличены до 3 ч. в течение 1 — 2 дней. После этого интервалы между введением доз следует увеличивать до 4, 6, 8 или 12 ч. на весь период лечения в соответствии с показаниями. При сильных кровотечениях или после больших операций — продолжительность введения до 2 — 3 нед.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Разведение проводится в асептических условиях! Препарат и растворитель нагреть до комнатной температуры (но не выше 37 град. C), строго следуя инструкции. При наличии нерастворенных частиц использовать нельзя. Вводить сразу после разведения. Ответственность за длительность и условия хранения лежит на пользователе. После разведения его можно использовать в течение 24 ч. при хранении в холодильнике при температуре 2 — 8 град. C. Следует избегать одновременного применения концентратов протромбинового комплекса (активированного или неактивированного). Не следует вводить в одном шприце с другими препаратами. Лечение тяжелых кровотечений проводят в стационаре. При кровотечениях легкой и средней тяжести возможно лечение на дому в тесном сотрудничестве с гемофильным центром или врачом-гематологом в течение 24 ч. Если не удается остановить кровотечение — обязательна госпитализация. В качестве лабораторного контроля за проводимым лечением рекомендуется определение протромбинового времени до начала терапии и через 10 мин. после инъекции (1 раз в день). Клиническое улучшение наблюдается при уменьшении протромбинового времени на 3 — 4 с. по сравнению с исходным. В течение всей терапии следует поддерживать уровень укорочения протромбинового времени менее 7 с.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. При беременности используется только в случаях явной необходимости. На время лечения необходимо прекратить грудное вскармливание. С осторожностью — размозженные раны, тяжелый атеросклероз, тромботические осложнения, сепсис, ДВС-синдром, недавно перенесенное хирургическое вмешательство, беременность, период лактации.

15. Побочные эффекты и осложнения. В редких случаях: жар, озноб, головная боль, тошнота, рвота, слабость, аллергические реакции (зуд, гиперемия кожи), тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена, повышение уровня продуктов деградации фибриногена и Д-димера, тромбозы (в том числе инфаркт миокарда).

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Избегать одновременного применения концентратов протромбинового комплекса (активированного или неактивированного) — сделать перерыв после их введения не менее 4 ч.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Фармацевтически несовместим с любыми другими препаратами.

18. Предостережения и информация для пациента. Соблюдение рекомендаций врача, предоставление последнему полной информации об изменении состояния.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен дать согласие на лечение возможных осложнений. Пациент должен подписать форму информированного согласия при переходе на программу «домашнего лечения».

20. Форма выпуска. Порошок для приготовления инъекций (флаконы) 1,2; 2,4; 4,8 мг (в комплекте с растворителем — вода для инъекций, игла для разведения и смешивания, шприц одноразовый, инфузионная система, тампоны спиртовые — 2 шт.).

21. Условия хранения. Срок хранения 3 года в холодильнике при температуре 2 — 9 град. C (не замораживать). Не хранить растворенный препарат в пластиковых шприцах, не подвергать действию солнечных лучей.

ДЕСМОПРЕССИН

1. Международное непатентованное название. Десмопрессин.

2. Основные синонимы. Десмопрессина ацетат тригидрат, 1-диамино-8-D-аргинин вазопрессин (ДДАВП [DDAVP]), Эмосинт.

3. Фармакотерапевтическая группа. Гормоны и антигормоны (код ATX HO1BAO2).

4. Основное фармакотерапевтическое действие и эффекты. Десмопрессин — синтетический аналог 8-аргинин вазопрессина, обладает свойствами, сходными с этим естественным антидиуретическим гормоном. Данный препарат временно (в течение 8 — 10 ч.) повышает уровень фактора VIII и фактора Виллебранда за счет принудительного выброса из депо в циркулирующую плазму. Механизм действия данного препарата изучен не полностью, однако известно, что источником фактора Виллебранда являются эндотелиальные клетки (тельца Weibel-Palade эндотелиальных клеток).

5. Краткие сведения о доказательствах эффективности.

Уровень убедительности доказательств B (корригирует дефицит фактора VIII при легкой форме гемофилии).

6. Краткие результаты фармакоэкономических исследований. Ориентировочная цена за 1 мкг — 35 руб.

7. Фармакодинамика, фармакокинетика, биоэквивалентность для аналогов. Десмопрессин способствует высвобождению депонированного эндогенного фактора VIII, что ведет к увеличению его концентрации в периферическом кровотоке в среднем в 3 и более раз по сравнению с исходным уровнем фактора VIII. Максимальный уровень фактора VIII достигается через 45 мин. после окончания инъекции. Период полураспада эндогенного фактора VIII составляет 8 — 10 ч. Последующие инъекции обладают меньшей эффективностью, что объясняется истощением экзогенного депо фактора VIII.

8. Показания. Гемофилия А (при уровне фактора VIII более 5%) и болезнь Виллебранда (1 тип подтипы 2А, 2N, 2М, у которых уровень фактора VIII не менее 5%). Препарат используется для профилактики и лечения геморрагических эпизодов, в т.ч. во время хирургических вмешательств.

9. Противопоказания. Гиперчувствительность, тип II болезни Виллебранда, ингибиторная форма гемофилии А; артериальная гипертензия; хронический нефрит; анурия; отечный синдром различного генеза; сердечная недостаточность; бронхиальная астма; эпилепсия.

10. Критерии эффективности. Остановка кровотечения, редукция симптомов кровоизлияния (уменьшение боли, отечности). Дополнительно — оценка прокоагулянтной активности фактора VIII в плазме реципиента, мониторинг фактора VIII при повторных инъекциях (до и через 45 минут после инъекции препарата).

11. Принципы подбора, изменения дозы и отмены. Средняя терапевтическая доза (однократная) составляет 0,3 мкг/кг веса тела в сутки. Десмопрессин вводится внутривенно (редко подкожно). При внутривенном введении препарат вводится в течение 15 — 30 мин. При весе тела менее 10 кг препарат разводится в 10 мл физиологического раствора; при весе тела более 10 кг препарат разводится в 50 мл физиологического раствора. Повторное введение препарата рекомендуется проводить через 24 — 48 ч.

Фармакокинетические параметры фактора VIII in vivo имеют индивидуальные особенности и не всегда соответствуют клинической картине заболевания. Подбор препарата определяется врачом на основании индивидуальных параметров фармакокинетики и клинической картины. При проведении инвазивных вмешательств требуется мониторинг фактора VIII (до введения препарата и через 45 мин. после окончания инъекции). В случае снижения эффективности действия десмопрессина при последующих инъекциях и отсутствии необходимого уровня гемостаза пациент может быть переведен на терапию фактором свертывания крови VIII.

12. Передозировка. Симптомами передозировки является усиление побочных эффектов.

Специфических антидотов десмопрессина не существует. В случае передозировки необходимо временно прекратить его применение.

13. Предостережения и информация для медицинского персонала. Перед введением необходимо подтвердить наличие недостаточности фактора VIII (у первичного больного). Не следует ожидать положительного клинического эффекта при наличии дефицита других факторов.

Контроль числа сердечных сокращений до и во время терапии: при значительном повышении числа сердечных сокращений замедляют скорость инфузии или прекращают введение.

При использовании десмопрессина необходимо контролировать диурез (препарат задерживает жидкость в организме), особенно у молодых и пожилых пациентов для предотвращения водной интоксикации и гипонатриемии. Повторное введение препарата менее чем через 48 ч. может снизить его гемостатическую эффективность.

Во время и после окончания курса терапии при проведении инвазивных вмешательств и при проведении профилактического лечения периодически необходимо контролировать содержание фактора VIII в крови. При первичном назначении десмопрессина показано проведение теста на изучение индивидуального периода полураспада фактора VIII и Recovery.

14. Особенности применения и ограничения в пожилом возрасте, при недостаточности функции печени, почек и др. Использовать с осторожностью у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, при наличии в анамнезе эпилепсии, мигрени, склонности к тромбозам.

При беременности и лактации препарат может быть использован только в том случае, если ожидаемая польза для женщины превышает возможный риск для плода и грудного ребенка.

15. Побочные эффекты и осложнения. Транзиторная головная боль, тошнота, умеренно выраженная боль в животе и влагалище. Редко: гиперемия лица, отечность, жжение в месте инъекции, повышение артериального давления и увеличение частоты сердечных сокращений, тромбозы, водная интоксикация, гипонатриемия. Крайне редко: аллергические и анафилактические реакции.

16. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. В сочетании с хлорпропамидом, клофибратом, индометацином отмечается усиление антидиуретического эффекта. В сочетании с глибутидом и карбомазепином имеет место ослабление антидиуретического эффекта. Десмопрессин потенцирует действие гипертензивных средств.

17. Применение лекарства в составе сложных лекарственных средств. Не применяется.

18. Предостережения и информация для пациента. Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача, своевременное информирование о развитии возможных побочных реакций.

19. Дополнительные требования к информированному согласию пациента. Пациент должен подписать информированное согласие на лечение в случае проведения внутривенных инъекций самостоятельно (в домашних условиях).

20. Форма выпуска. Выпускается в ампулах в виде раствора для инъекций в трех различных дозировках: 4 мкг/0,5 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению; 20 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению; 40 мкг/1 мл в каждой ампуле из прозрачного бесцветного стекла класса I (Евр. фарм.). 2 поддона из ПВХ по 5 ампул в картонной пачке с инструкцией к применению.

21. Условия хранения. Срок хранения 2 года при температуре 2 — 8 град. C в защищенном от света месте.

Приложение № 13 к Протоколу ведения больных «Гемофилия»