Решение Коллегии Минздрава РСФСР

Министерство здравоохранения РСФСР · № 9Действующий акт

Актуально на 06.11.2026.

Как цитировать: Решение Коллегии Минздрава РСФСР. 9. https://bukva.ai/docs/protokol-9-minzdrav-rsfsr-ministerstvo

«О состоянии и мерах по совершенствованию неонатологической службы в РСФСР»

(Протокол от 10.04.1990 № 9)

КОЛЛЕГИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

РЕШЕНИЕ

ПРОТОКОЛ от 10 апреля 1990 г. № 9

О СОСТОЯНИИ И МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В РСФСР

Проблема медицинской помощи новорожденным занимает ведущее место в системе неотложных мер совершенствования службы охраны материнства и детства в РСФСР.

В последние годы в результате принятых Советом Министров РСФСР постановлений от 29.12.85 № 603 «О дополнительных мерах по улучшению охраны материнства и детства в РСФСР» и от 11.12.86 № 506 «О серьезных недостатках в работе по охране здоровья детей раннего возраста и снижению детской смертности в РСФСР» значительно укрепилась материально-техническая база учреждений детства и родовспоможения. За 4 года XII пятилетки построено родильных домов (отделений), детских больниц на 35433 койки. В большинстве территорий ликвидирован дефицит коек для новорожденных. По статистическим данным число коек для лечения больных новорожденных и выхаживания недоношенных возросло с 5640 коек в 1985 г. до 9956 коек в 1989 г., т.е. в 1,8 раза. В крупных городах открыты специализированные центры для выхаживания недоношенных детей (г. г. Ленинград, Москва, Уфа, Куйбышев, Омск, Свердловск, Челябинск, Волжский Волгоградской области, Улан-Удэ). Получила развитие реанимационная помощь новорожденным как в родильных домах, так и в детских больницах. По оперативным данным в республике создано около 70 отделений реанимации и интенсивной терапии для детей первого месяца жизни, функционирует 39 выездных реанимационных неонатологических бригад. В г. г. Ленинграде, Свердловске, Волгограде на базе детских больниц и профильных кафедр медицинских институтов организованы научно-практические объединения «Неотложная педиатрия», в основу которых заложен принцип этапного оказания интенсивной помощи детям раннего возраста и в первую очередь — новорожденным, на основе автоматизированной консультативной системы.

Повсеместно внедряются новые организационные формы медицинского обслуживания новорожденных — совместное пребывание матери и ребенка, раннее прикладывание к груди, ранняя выписка из родильных домов. Преимущественно в областных центрах осуществляется пренатальная диагностика состояний плода, медико-генетическое консультирование, скрининг на фенилкетонурию.

За последние годы удалось повысить технический потенциал родильных домов и отделений патологии новорожденных, в которые направлено современной специализированной медицинской аппаратуры в общей сложности на 21 млн. инв. руб. (аппараты для искусственной вентиляции легких, реанимационные комплексы, кувезы, стационарные и транспортные, биохимические и др. анализаторы и т.д.).

Развитию неонатологической службы способствовало введение в номенклатуру врачебных специальностей врача-неонатолога, снижение нагрузки на врача и медицинскую сестру отделений новорожденных, введение круглосуточных дежурств врачей-неонатологов, а также финансирование с 01.01.90 койки новорожденного в родильных домах (отделениях).

В целях совершенствования и расширения подготовки кадров педиатров-неонатологов, акушеров-гинекологов пересмотрены программы вузовского обучения.

Последипломное обучение осуществляется в ГИДУВах и на ФУВах медицинских институтов (II МОЛГМИ, Ленинградский педиатрический, Пермский, Ростовский, Волгоградский, Хабаровский). Во II МОЛГМИ, Ленинградском педиатрическом медицинском институте организованы курсы неонатологии с перинатологией.

Проблемы неонатологии в научном плане разрабатываются в 4-х профильных НИИ и на 17-и кафедрах ВУЗов.

На фоне наметившейся тенденции к снижению младенческой смертности с 20,7 на 1000 родившихся в 1985 г. до 17,7 в 1989 г. (данные предварительные) все большее значение приобретают состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии развития, которые составляют 64,1% всей смертности детей первого года жизни, занимают в ее структуре 1 — 2 место и практически не уменьшились за последние 4 года. Эта ведущая группа причин младенческой смертности формируется в основном новорожденными детьми, смертность которых за указанный период не изменилась и составляет 11,1 на 1000 родившихся. В 29-и административных территориях уровень неонатальной смертности превышает средне-республиканский показатель. Особенно высок он в Чечено-Ингушской АССР — 15,7%о, Вологодской области — 14,1%о, Тувинской АССР — 13,6%о, Калининской области — 13,2%о, Тюменской и Новосибирской областях — 13,0%о и др.

В 1988 г. умерло 25,9 тыс. новорожденных детей, что составило 57,9% от числа всех умерших на первом году жизни. Среди причин смерти новорожденных детей преобладали состояния, возникающие в перинатальном периоде, в т.ч. родовая травма — 12,1%, гипоксии и асфиксии — 11%, врожденные аномалии развития — 17,2%.

В неонатальной смертности 78,7% составляют дети, погибшие в возрасте от 0 до 6-и дней. Показатель ранней неонатальной смертности возрос на 1,2% относительно 1985 г. и составил в 1988 г. 8,7%о. Наиболее резкий рост произошел в Рязанской области, Тувинской и Коми АССР — в 1,2 — 1,4 раза, Чечено-Ингушской АССР на 17,9%, Мурманской обл. — на 7%. Среди причин смерти детей этой возрастной группы превалируют асфиксии, ателектазы, синдром дыхательных расстройств.

Состояние здоровья новорожденных и уровень их смертности во многом обусловлены здоровьем женщины — матери, патологией беременности и родов. Между тем вопросы охраны здоровья и труда беременной женщины решаются на местах неудовлетворительно. До настоящего времени в республике около 3 млн. женщин заняты на работах, связанных с тяжелыми и вредными условиями труда, ночными сменами. Не обеспечивается рациональное и своевременное трудоустройство беременных женщин, их гарантированное питание.

В РСФСР в 1988 г. по сравнению с 1985 г. на 9,3% возросли сердечно-сосудистые заболевания у беременных, болезни почек на 25,7%, анемии — на 48%. Заболеваемость новорожденных увеличилась со 116,3 до 127,9 на 1000 родившихся.

Анализ медицинской документации умерших новорожденных свидетельствует о серьезных недостатках в анте — и интранатальной охране плода: низкое качество наблюдения за беременными с повышенным риском для плода, несвоевременная диагностика экстрагенитальной патологии, тяжелых осложнений беременности, внутриутробной гипоксии плода и отсутствие ее профилактики.

Слабо внедряется в практику кардиотокографический контроль сократительной активности матки и частоты сердцебиения плода.

Как правило, не достигается непрерывность медицинского обеспечения плода, новорожденного, ребенка раннего возраста на этапах женская консультация — родильный дом — детская поликлиника. Слабо решаются вопросы целенаправленной диспансеризации девочек-подростков, внедрения методов ранней пренатальной диагностики болезней плода, включая наследственные, лабораторной диагностики пренатальных и перинатальных инфекций (хламидийной, цитомегаловирусной, герпетической, микоплазменной и др.). Как показывают проверки, недостаточно внедряется ультразвуковое обследование беременных, низкой остается эффективность работы медико-генетических кабинетов из-за неудовлетворительной оснащенности необходимой аппаратурой, диагностикумами, тест-системами.

Из 25,9 тыс. детей, умерших в неонатальном периоде, 72,5% новорожденных умирает в акушерских стационарах. Основным резервом снижения неонатальной смертности является коренное улучшение организации и качества медицинского обеспечения женщин и новорожденных на этапе родильного дома. Это — правильный выбор методов профилактики, терапии и акушерской тактики при осложнениях беременности и родов, совершенствование оперативной техники, создание системы реанимационной защищенности и интенсивной терапии, а также жизнеобеспечения маловесных и недоношенных новорожденных.

Многие руководители на местах не приняли мер по организации круглосуточных дежурств врачей-неонатологов, палат реанимации и интенсивной терапии, созданию перинатальных центров.

Ретроспективный анализ медицинской документации новорожденных, умерших от синдрома дыхательных расстройств, асфиксии, родовой травмы, свидетельствует о серьезных просчетах в организации первичной реанимации и интенсивной помощи. Обусловлены они слабым внедрением реанимации и интенсивной терапии в акушерских стационарах. По оперативным данным только 27 родильных домов в РСФСР имеют отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии. Посты интенсивного ухода за новорожденными функционируют менее чем в 10% учреждений детства и родовспоможения. Не случайно остается высокой летальность новорожденных от отдельных заболеваний в акушерских стационарах — синдрома дыхательных расстройств — 25,7%, от сепсиса — 31,3%.

Медленно меняется ситуация в республике с обеспечением этапного выхаживания недоношенных детей.

В 1989 г. в РСФСР родилось около 115 тысяч недоношенных новорожденных — 5,4% (1985 г. — 5,6%). Несмотря на некоторое снижение их смертности на первой неделе жизни с 97,6 на 1000 родившихся в 1965 г. до 97,2 в 1988 г., доля их в структуре ранней неонатальной смертности остается высокой — 71,3%. Ранняя неонатальная смертность недоношенных в 23,7 раза выше доношенных. При углубленном изучении соотношения статистических показателей прослеживается зависимость ранней неонатальной смертности недоношенных новорожденных от массы ребенка и дней жизни. Наибольшие показатели отмечаются в низших весовых категориях; 40,8% недоношенных из числа умерших на первой неделе жизни погибают до одного дня жизни (среди доношенных 31,4%).

Средний уровень выживаемости маловесных (с весом при рождении менее 1000 гр.) чрезвычайно низок и в 1968 г. составил в РСФСР 16,7%. Наиболее низкие показатели доживаемости отмечаются в Новосибирской области — 0,9%, Астраханской — 1,9%, Волгоградской — 2,3%, Ростовской — 2,8%, Алтайском крае — 4,4% и т.д.

В связи с этим особого внимания требует создание в территориях системы этапного выхаживания недоношенных детей, и в первую очередь маловесных, т.к. женщины со сроком беременности до 27-и недель поступают преимущественно в гинекологические стационары.

Несмотря на то, что выхаживание недоношенных и маловесных детей должно строиться по принципу интенсивного ухода, на местах медленно формируются организационные структуры этапной медицинской помощи этому контингенту детей. По оперативным данным всего в 26-и территориях развернуты специализированные родильные дома с первым этапом выхаживания недоношенных, несколько лучше обстоит дело со вторым этапом выхаживания недоношенных — в детских больницах организовано 117 отделений.

Практически не решается в территориях вопрос создания III этапа медицинской помощи новорожденным, в т.ч. недоношенным — отделений, центров реабилитации детей, перенесших родовую травму, гипоксию, инфекционно-воспалительные заболевания.

Дефицит коек для новорожденных и недоношенных в РСФСР ликвидирован в количественном отношении, но качество их во многих территориях остается низким. Полноценные отделения развернуты в основном на базе городских и областных детских больниц. Около 30% коек для новорожденных — это единичные койки в составе центральных районных и участковых больниц без соответствующего медико-технического и функционального оснащения. Во многих отделениях патологии новорожденных и II этапа выхаживания недоношенных отсутствуют боксированные палаты, не выдерживаются санитарные нормативы площади на 1 койку.

Медленными темпами развивается специализированная помощь новорожденным — неврологическая, кардиохирургическая (ежегодно около 1,5 тыс. детей в возрасте до 1 мес. погибает от врожденной патологии сердечно-сосудистой системы), для детей с наследственными и др. заболеваниями.

Страдает качество медицинской помощи новорожденным на этапе детской поликлиники, где в основном она заключается в малоэффективном патронаже на дому до достижения ребенком месячного возраста. Просчеты в наблюдении за детьми в этом периоде выражаются в снижении числа детей, находящихся на естественном вскармливании, поздней диагностике неврологических отклонений, заболевании детей кишечными инфекциями, пневмонией, от которых умерло соответственно 133 и 860 новорожденных (данные 1988 г.).

Экспертная оценка медицинской документации умерших новорожденных (350 случаев) выявила серьезные клинические ошибки и недостатки в медицинской помощи новорожденным. В большинстве случаев отмечалась недооценка тяжести состояния новорожденного в первые сутки жизни, в связи с чем имело место запоздалое применение инфузионной и дыхательной терапии. У 20% детей с синдромом дыхательных расстройств не проводилась искусственная вентиляция легких. Педиатры, анестезиологи, акушеры-гинекологи родильных домов (отделений) недостаточно владеют методами реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Обращает внимание неправильное проведение инфузионной терапии, особенно у недоношенных детей: отсутствует расчет суточного введения жидкости; неоправданно завышается скорость введения растворов, даже при наличии инфузионных насосов; нередко инфузионная терапия ограничивается струйными введениями растворов. Имеет место необоснованное использование дыхательных аналептиков. Следует отметить тенденцию врачей к полипрогмазии. Нерационально широко используют в акушерских стационарах антибиотики.

Отмечаются дефекты в диагностике сепсиса как в акушерском стационаре, так и в детской больнице: не учитываются факторы риска матери, внутриутробная гипотрофия плода, недооцениваются клинические симптомы. Крайне редко используется в родовспомогательных учреждениях рентгенологическое обследование новорожденных.

Вследствие неудовлетворительной организации работы женских консультаций и родильных домов по предупреждению и лечению гемолитической болезни, не снижается заболеваемость и смертность новорожденных от этой причины. Ежегодно от гемолитической болезни умирает 350 детей, при этом своевременно не диагностируется отечная форма болезни, не проводится адекватная терапия, не осуществляется специфическая профилактика беременных.

Имеют место дефекты в организации лабораторной службы. В акушерских стационарах не проводится контроль за состоянием кислотно-основного состояния крови, электролитов у новорожденных детей. Объем производимых исследований ограничивается только клиническим анализом крови.

Значительно отстает от требуемого уровня детская патолого-анатомическая служба, особенно ее перинатальное направление. Качество патоморфологических исследований не обеспечивает верификацию патологических состояний, имеющих специфику перинатального периода, имеет место расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов до 20 — 25%. Как правило, нет вирусологического, цитологического, бактериологического подтверждения, не проводится исследование последов.

Патологоанатомическая служба слабо выполняет функции контроля за достоверностью статистических показателей перинатального периода. В родильных домах (отделениях) не изжиты еще факты умышленного искажения статистики перинатальной смертности. Нарушения регистрации случаев перинатальной смерти отмечены в Амурской, Тульской обл., Ставропольском крае, ряде автономных республик.

Серьезные недостатки в организации неонатологической помощи обусловлены отсутствием системы подготовки врачей-неонатологов и медицинских сестер отделений новорожденных. Вместе с тем в настоящее время реально назрела потребность в создании целевой подготовки и повышения квалификации врачей и средних медицинских работников по всем аспектам неонатологии, в т.ч. детских патологоанатомов.

Следует отметить, что научными коллективами РСФСР недостаточно разрабатываются вопросы создания новых научно обоснованных организационных форм помощи новорожденным, особенно маловесным и недоношенным, фармакотерапии, создания новых лекарственных препаратов (антиоксидантов, искусственного сурфактанта, иммуномодуляторов, генно-инженерных интерферонов) и отечественной аппаратуры для лечения и выхаживания новорожденных. Имеется отставание по техническому обеспечению научных исследований.

Слабая эффективность проводимых мер, отсутствие снижения неонатальной смертности и ее высокий уровень обусловлены незавершенностью организационной структуры неонатологической службы, недостаточной преемственностью различных звеньев здравоохранения, отсутствием этапности в медицинском обеспечении новорожденных, особенно недоношенных детей, недостаточным методологическим оснащением этой службы.

На местах развитие структурных неонатологических подразделений не определяется показателями заболеваемости и смертности новорожденных в регионе. Руководители территориальных органов здравоохранения не используют предоставленные им права в целях создания системы жизнеобеспечения и реанимационной защищенности маловесных недоношенных и больных новорожденных детей.

Вместе с тем дальнейшее снижение неонатальной заболеваемости и смертности зависит от уровня технической оснащенности родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений, который в настоящее время не соответствует современным требованиям и значительно отстает от взрослой сети.

В РСФСР по выборочным данным фондовооруженность детских больниц почти в два раза уступает взрослым, родильных домов — в 4,5 раза. Особый дефицит составляют дыхательная аппаратура, мониторы, реанимационные столы для новорожденных, транспортные кувезы и многое др. Не решены вопросы обеспечения родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений лекарственными средствами, особенно инфузионными растворами, биопрепаратами, недостает сухой плазмы, препаратов парентерального питания.

Положение дел в неонатологии требует концентрации имеющихся материальных, кадровых и др. ресурсов здравоохранения на приоритетное решение проблем охраны здоровья женщин-матерей и детей раннего возраста, интеграции акушерской, педиатрической служб с общей лечебной сетью.

Коллегия решает:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим край(обл)здравотделами, начальникам главных управлений и управлений здравоохранения, ректорам медицинских институтов, директорам профильных НИИ:

1.1. Обратить внимание на неудовлетворительное состояние медицинской помощи новорожденным, высокий уровень неонатальной смертности.

1.2. Разработать программу перспективного развития медицинской помощи новорожденным на 1991 — 1995 гг. с учетом региональных особенностей состояния здоровья женщин и новорожденных, динамики и структуры неонатальной смертности, взяв за основу комплексную научно-практическую программу по улучшению охраны здоровья женщин-матерей и детей раннего возраста, снижению младенческой смертности.

1.3. В течение 1990 г. изучить потребность во врачах-неонатологах и медицинских сестрах отделений новорожденных, палат реанимации и интенсивной терапии, обеспечить целевую подготовку кадров для медицинского обслуживания новорожденных.

1.4. Шире использовать права руководителей органов и учреждений здравоохранения для создания системы реанимации и интенсивной терапии новорожденных, развития перспективных направлений — медико-генетической помощи, пренатальной диагностики, службы планирования семьи, концентрации имеющихся ресурсов здравоохранения на решении первоочередных задач по снижению неонатальной смертности.

1.5. Обеспечить приоритетное финансирование службы охраны здоровья женщин и детей при переходе на новые условия хозяйствования. При формировании планов строительства объектов здравоохранения на XIII пятилетку выделять не менее 40% капитальных вложений на строительство родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений. Предусматривать строительство учреждений современного типа — перинатальных центров, родильных домов для проведения семейных родов, с совместным пребыванием матери и ребенка, центров (отделений) восстановительного лечения новорожденных.

1.6. Принять меры по рациональному использованию инвалютных средств промышленных предприятий и валютного фонда Советов Министров АССР, край(обл)исполкомов, имея в виду преимущественное оснащение родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений.

1.7. Рекомендовать с учетом региональных особенностей, структуры младенческой заболеваемости и смертности ввести штатную должность главного неонатолога области, края, автономной республики.

2. Ректорам медицинских институтов ввести, начиная с 1 августа 1990 г., с учетом потребности территориальных органов здравоохранения, подготовку выпускников педиатрических факультетов в интернатуре по специальности врач-неонатолог.

3. Начальнику Главного управления учебных заведений т. Мутовину Г.Р.:

3.1. Рассмотреть вопрос об организации в 1990 — 1991 гг. кафедр неонатологии в 6-и медицинских институтах для подготовки по этой специальности субординаторов, врачей-интернов и клинических ординаторов по заявкам местных органов здравоохранения.

3.2. Совместно со II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (т. Ярыгин В.Н.), Ленинградским педиатрическим медицинским институтом (т. Алферов В.П.) провести в 1991 г. учебно-методическую конференцию по совершенствованию подготовки и повышения квалификации врачей-неонатологов.

3.3. В течение 1990 — 1991 гг. провести на базе Ленинградского училища повышения квалификации № 2 республиканские циклы для старших медицинских сестер отделений новорожденных родильных домов и детских больниц.

3.4. В течение 2-х месяцев войти с ходатайством в Минздрав СССР об организации кафедры неонатологии в Казанском ГИДУВе.

4. Начальнику Главного управления охраны здоровья матери и ребенка т. Зелинской Д.И.:

4.1. До 01.06.90 создать консультативный совет по пери- и неонатологии из ведущих специалистов по данной проблеме для разработки и осуществления организационных мероприятий по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям, внедрения научных рекомендаций в работу учреждений.

4.2. До 01.09.90 направить предложения в Минздрав СССР об утверждении статуса отделений, палат реанимации и интенсивной терапии в родовспомогательных учреждениях.

5. Начальнику Главного управления охраны здоровья матери и ребенка т. Зелинской Д.И., начальнику Главного управления здравоохранения Ленгорисполкома т. Петрову Н.Н., заведующим облздравотделами Пермским т. Мишневу В.К., Воронежским т. Моисееву В.А., Тюменским т. Шевчуку В.В. организовать в ряде детских поликлиник отделения неонатологии, обобщить опыт их работы в I кв. 1992 г.

6. Начальнику Главного управления «Росмедтехника» т. Бажухину В.И. направить до 01.07.90 на места информацию о размещении в территориях производства изделий медицинской техники для детства и родовспоможения на предприятиях других министерств и ведомств.

7. Республиканскому научно-методическому патологоанатомическому центру по детству (т. Клембовский А.И.) провести в сентябре 1990 г. республиканское совещание главных детских патологоанатомов РСФСР по актуальным проблемам неонатологии.

8. Главному неонатологу Минздрава РСФСР т. Дементьевой Г.М., главному акушеру-гинекологу Минздрава РСФСР т. Серову В.Н. в месячный срок разработать социальный заказ на проведение в XIII пятилетке научных исследований учреждениями соответствующего профиля по проблеме пери — и неонатологии.

9. II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (т. Ярыгин В.Н.), Ленинградскому педиатрическому медицинскому институту (т. Алферов В.П.) подготовить в течение 1990 г. методические рекомендации «Терапия неотложных состояний новорожденных» и «Принципы ухода за новорожденными в акушерском стационаре». Разработать «Положение об отделениях реанимации и интенсивной терапии для новорожденных краевых, областных, городских детских больниц».

10. Возложить функции республиканского научно-методического центра по неонатологии на Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР. Директору института т. Вельтищеву Ю.Е. до 01.08.90 разработать и представить на утверждение структуру и положение о работе центра.

11. Утвердить:

11.1. Положение о главном неонатологе Минздравов АССР, обл(край)здравотделов, главных управлений и управлений здравоохранения.

11.2. Положение о палатах реанимации и постах интенсивного наблюдения новорожденных в родовспомогательных учреждениях.

О выполнении данного решения коллегии доложить в I квартале 1991 и 1992 гг.

Контроль за выполнением настоящего решения коллегии возложить на заместителя министра здравоохранения РСФСР т. Ваганова Н.Н.

Председатель коллегии — министр здравоохранения РСФСР А. И. Потапов

Секретарь коллегии Л. Ю. Павлова

Приложение к решению коллегии Министерства здравоохранения РСФСР от 10 апреля 1990 г. № 9

ПОЛОЖЕНИЕ О ГЛАВНОМ НЕОНАТОЛОГЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АВТОНОМНОЙ РЕСПУБЛИКИ, ОБЛАСТНОГО, КРАЕВОГО ОТДЕЛОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ И УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. На должность главного специалиста — неонатолога назначается квалифицированный специалист, имеющий высокую практическую и теоретическую подготовку по специальности, хорошие знания по смежным специальностям, обладающий опытом организаторской работы, принимающий активное участие в научной и практической работе; в подготовке и повышении квалификации врачей и средних медицинских работников по своей специальности.

2. Главный внештатный неонатолог назначается и увольняется соответствующим МЗ АССР, областным, краевым отделом здравоохранения, Главным управлением и управлением здравоохранения. С учетом региональных особенностей, структуры младенческой заболеваемости и смертности рекомендуется вводить штатную должность главного неонатолога, зам. главного врача областной (городской) детской больницы.

3. Главный неонатолог в своей работе подчиняется заместителю министра здравоохранения АССР, заведующего облздравотделом, крайздравотделом, начальника Главного управления здравоохранения, курирующему службу детства и родовспоможения и главному педиатру соответствующего региона; работает по утвержденному плану.

4. На главного неонатолога возлагается:

организационная и методическая работа по совершенствованию организации и качества медицинской помощи новорожденным детям;
участие в разработке комплексных планов по развитию и совершенствованию неонатологической службы;
разработка и внесение на рассмотрение коллегии МЗ АССР, облздравотделов, крайздравотделов, управления здравоохранения вопросов по улучшению неонатологической службы, изучение качества организации и объема оказания медицинской помощи новорожденным, состояния санитарно-противоэпидемического режима в отделениях новорожденных родовспомогательных учреждений, отделениях патологии новорожденных и отделениях для выхаживания недоношенных детей. Развитие и внедрение методов реанимационной и интенсивной терапии в работу медицинского персонала;
организация и совершенствование специализированной помощи новорожденным детям;
анализ статистических показателей деятельности акушерской и неонатологической службы, получаемых органами здравоохранения, и использование этих данных для разработки мероприятий по улучшению и совершенствованию системы организации неонатологической помощи на всех этапах ее оказания;
организация лечебно-консультативной помощи учреждениям детства и родовспоможения;
внедрение в работу родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений достижений науки и практики в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний, эффективных организационных форм и методов работы, передовой опыт;
разработка перспективных планов и проведение мероприятий по повышению квалификации врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала по актуальным проблемам неонатологии;
главный неонатолог принимает участие в составлении планов и проведении секций по неонатологии при педиатрических научных обществах;
изучение потребности отделений новорожденных роддомов (отделений), детских больниц в современной аппаратуре, оборудовании и лекарственных препаратах, участие в составлении заявок.

5. Главному неонатологу предоставляется право:

участвовать в проверках работы лечебно-профилактических учреждений и клиник по специальности и подготавливать предложения по улучшению их работы;
вносить на рассмотрение руководства Министерства здравоохранения автономной республики, областного (краевого) отдела здравоохранения предложения, направленные на повышение уровня медицинской помощи новорожденным, деятельности родовспомогательных и детских лечебно-профилактических учреждений;
в целях улучшения оказания помощи новорожденным с разрешения руководства созывать совещания специалистов с привлечением сотрудников НИ и медицинских институтов для обсуждения научных и организационно-методических вопросов.

6. Главный специалист систематически совершенствует свои знания, стиль, формы и методы работы, проводит активную санитарно-просветительную работу среди населения.

Подготовлено: Главным управлением охраны здоровья матери и ребенка, Московским НИИ педиатрии и детской хирургии, МОНИИАГом.

Приложение к решению коллегии Министерства здравоохранения РСФСР от 10 апреля 1990 г. № 9

ПОЛОЖЕНИЕ О ПАЛАТАХ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

1. Палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных организуются в родовспомогательных учреждениях с целью дальнейшего совершенствования медицинской помощи новорожденным детям, снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием их жизненно важных функций и своевременного проведения в полном объеме корригирующих и диагностических мероприятий.

2. Создание палат реанимации и интенсивной терапии в родовспомогательных учреждениях, мощностью 60 — 100 и более коек для новорожденных, является обязательным. При меньшей мощности роддомов создаются посты интенсивной терапии.

Примечание: штатные должности вводятся за счет общей численности штатных должностей и фонда заработной платы, выделяемой органам здравоохранения.

3. В родильных блоках, независимо от мощности родовспомогательного учреждения, организуется место для проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденным.

В каждом родильном блоке и операционных, независимо от мощности родовспомогательного учреждения, организуется место для проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденным, которое должно располагаться рядом с родильным залом и отдельно от него территориально. Аппаратура и оборудование не перемещаются в другие отделения.

Блок для проведения первичных реанимационных мероприятий новорожденным оснащается необходимой современной медицинской техникой и медикаментами:

реанимационный стол или пеленальный столик с источником лучистого тепла — 1 - 2
различной марки отсос (электро-; пневмо-; разовые отсосы) 1 — 2
детский ларингоскоп — 1
интубационные трубки различного диаметра (от 2,5 до 4,0 мм)
отсосные катетеры различного диаметра с тройником
желудочные зонды
блок обеспечения оксигенотерапии
ручные респираторы (типа Амбу, Пенлон) — 1
респиратор для кратковременной автоматической вентиляции легких (типа Бэбилог II-Дрегер, ФРГ, Млада)
секундомер для подсчета частоты сердцебиений, дыхания
фонендоскоп
разовые шприцы емкостью 1,0; 5,0; 10,0; 20,0 мл.
набор катетеров для пупочной вены
автоматический перфузор — 1
набор медикаментов (см. приказ МЗ СССР № 55 от 09.01.86)

4. Объем и последовательность проводимых в родильном блоке новорожденным первичных реанимационных мероприятий зависит от тяжести перенесенной асфиксии и представлены в прилагаемой схеме реанимационной помощи новорожденным (приложение 1).

5. Для родовспомогательных учреждений с отделениями новорожденных мощностью 80 — 100 и более коек, реанимационные палаты включают в себя 3 — 4 койки, палаты интенсивного наблюдения (терапии) — 20 — 25 коек.

6. В реанимационную палату переводятся новорожденные с тяжелыми поражениями жизненно важных органов и систем, нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий.

7. В палаты интенсивной терапии переводятся новорожденные из группы высокого риска развития нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде:

новорожденные, родившиеся в состоянии асфиксии;
новорожденные с аспирационным синдромом;
новорожденные после любого оперативного родоразрешения;
недоношенные новорожденные;
новорожденные с задержкой внутриутробного развития;
новорожденные от матерей с изоиммунной несовместимостью;
новорожденные с церебральными нарушениями;
новорожденные с геморрагическим синдромом;
новорожденные с внутриутробным инфицированием;
новорожденные с наследственной и врожденной патологией;
все дети с нарушениями адаптации, выявленной в течение раннего неонатального периода.

8. Организация санитарно-противоэпидемического режима в реанимационных палатах и в палатах интенсивной терапии регламентируется действующими приказами МЗ СССР от 09.01.86 № 55 «Об организации работы родильных домов (отделений)», от 28.12.89 № 691 «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

9. Для работы в палатах реанимации и интенсивной терапии выделяются квалифицированные медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку и владеющие основными реанимационными мероприятиями:

аспирация слизи из верхних дыхательных путей с помощью электроотсосов;
проведение масочного метода с помощью ручного и стационарного респираторов;
непрямой массаж сердца;
внутривенные вливания;
промывание желудка;
кормление новорожденных через зонд;
работа с современной медицинской техникой (инкубаторы, респираторы, мониторы, лампы фототерапии и т.д.).

10. Осмотр детей, динамическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций осуществляет квалифицированный врач-неонатолог с обязательным регулярным консультативным осмотром заведующего отделением новорожденных.

11. В областных родильных домах, а также в различных специализированных родильных домах мощностью 150 и более коек, следует выделять дополнительного дежурного врача-неонатолога для реанимационных палат и постов интенсивного наблюдения.

12. Врач, работающий в ПИТ, должен владеть следующими медицинскими манипуляциями:

интубация трахеи;
туалет подсвязочного пространства;
пункция периферических вен;
катетеризация вены пуповины, техника заменного переливания крови;
проведение ИВЛ ручным способом и с помощью различных современных моделей респираторов;
работа с основными приборами, используемыми в современной неонатологии (инкубаторы, лампы фототерапии, мониторы и др.);
проведение инфузионной терапии;
люмбальная пункция.

13. Палаты реанимации и интенсивной терапии в отделениях новорожденных должны быть оборудованы современной медицинской техникой (расчет на роддом мощностью 130 коек):

лампы (источники лучистого тепла) — 2;
респираторы для пролонгированной ИВЛ — 3;
ручные респираторы (типа Амбу, Пенлон) — 3;
системы для проведения СДППД — 2;
инкубаторы интенсивной терапии — 3 - 4;
инкубаторы для ухода — 3 - 4;
мониторы кровяного давления — 3;
транскутанные мониторы O₂ и CO₂ - 3;
витальные мониторы (контроль за сердечной деятельностью, дыханием, температурой) — 3 - 4;
анализатор КОС — 1;
гематокритная центрифуга — 1;
лампы фототерапии — 5;
инфузионные насосы — 6 (перистальтирующего типа),
шприцевые насосы — 4;
ультразвуковые аэрозоли для медикаментов (АИ-1) — 2;
расходуемый материал к оборудованию (2 — 3 годичный запас) — интубационные трубки, иглы-бабочки, маски для респираторов, электроды, манжеты для мониторов АД, запчасти к инкубаторам, расходуемый материал к транскутанным мониторам, анализатору КОС и др.

14. Искусственная вентиляция легких у новорожденных в палатах реанимации родильного дома проводится строго индивидуально с учетом нозологии, метаболических нарушений под контролем основных клинико-биохимических параметров (основные принципы искусственной вентиляции легких представлены в приложении 2).

15. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия новорожденных в акушерских стационарах проводится до стойкого улучшения клинического состояния новорожденных или стабилизации метаболических параметров с пребыванием детей на реанимационной койке в течение первых 5 — 6 дней.

16. Для нормальной работы ПРИТ должна быть организована служба, производящая в любое время суток следующий минимальный перечень анализов: определение гематокритного числа, гемоглобина, электролитов (калия, натрия, кальция, магния, хлора), определение билирубина и его фракций, определение уровня глюкозы, КОС, клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение времени свертывания и кровотечения, коагулограммы.

Начальник Главного управления охраны здоровья матери и ребенка Д. И. Зелинская

Начальник Главного планово-экономического управления М. В. Климкин

Главный внештатный неонатолог Минздрава РСФСР Г. М. Дементьева

Приложение № 1

СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ПРИ РОЖДЕНИИ

Степень тяжести асфиксии. Оценка по шкале Апгар через 1 мин. после рождения	Последовательность мероприятий
1	2
Асфиксия легкая Оценка 4 — 7 баллов	1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка.
	2. При поверхностном неадекватном дыхании провести вспомогательную вентиляцию легких масочным способом кислородно-воздушной смесью, содержащей 40 — 60% кислорода. При использовании мешка Амбу сдавливать его столькими пальцами, сколько килограмм весит ребенок (не считая большого пальца). При использовании дыхательного аппарата в течение первых 4 — 5 вдохов давление должно составлять 25 — 30 см. водного столба, затем — 15 — 20 см при потоке кислорода 5 — 8 л/мин.
	3. Одновременно в вену пуповины ввести раствор глюкозы 10 — 20% 5 мл/кг и кокарбоксилазу 8 мг/кг массы тела.
	4. При отсутствии спонтанного дыхания через 3 минуты необходимо повторно отсосать содержимое из полости рта, носоглотки, под контролем прямой ларингоскопии произвести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов, после чего начать аппаратную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) кислородно-воздушной смесью, содержащей 60% кислорода. Параметры ИВЛ: давление не более 30 см. водного столба, частота дыхания 30 — 40 в 1 мин., соотношение вдох:выдох — 1:2.
Асфиксия тяжелая Оценка 1 — 3 балла	1. Отсосать содержимое из полости рта, носоглотки и желудка.
	2. Под контролем прямой ларингоскопии произвести интубацию трахеи, отсосать содержимое из трахеи и главных бронхов и начать ИВЛ кислородно-воздушной смесью, содержащей 60% кислорода (параметры работы аппарата см. п. 2.4).
	3. Одновременно в вену пуповины ввести раствор глюкозы 10 — 20% 5 мл/кг, кокарбоксилазу 8 мг/кг., преднизолон 1 — 2 мг/кг или гидрокортизон 5 мг/кг. При адекватной вентиляции легких ввести раствор гидрокарбоната натрия 4% 2,5 мл/кг массы тела.
	4. При нарушении сердечной деятельности:
	а) брадикардия (менее 80 сокращений в 1 мин.): наружный массаж сердца, внутривенно раствор глюконата кальция 10% — 2 - 3 мл;
	б) при остановке сердца — наружный массаж сердца. Одновременно в вену пуповины или под корень языка ввести раствор адреналина гидрохлорида 0,1% 0,1 мл, повторное введение преднизолона или гидрокортизона в тех же дозах, внутривенно — раствор глюконата кальция 10% — 1,5 — 2 мл. При отсутствии эффекта ввести внутрисердечно раствор адреналина гидрохлорида 0,1% — 0,1 мл. При отсутствии в течение 20 мин. самостоятельного дыхания и неадекватном сердцебиении (менее 80 в 1 мин.) на фоне ИВЛ и проводимой терапии можно консультативно решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

Примечание 1. Детям, извлеченным путем кесарева сечения при депрессии дыхания ввести аналитическую смесь (0,5 — 1 мл.) или этимизола 1% 0,6 мг/кг.

Приложение № 2

ТАКТИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ <*> ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ У НОВОРОЖДЕННЫХ

<*> Из методических рекомендаций МЗ СССР от 23.05.83 «Искусственная вентиляция легких у новорожденных детей».

Показания к ИВЛ у новорожденных

Абсолютное показание — отсутствие самостоятельного дыхания, независимо от вызвавших его причин. Показанием к ИВЛ являются островозникающие грубые нарушения ритма или патологические ритмы дыхания, которые развиваются как правило на фоне поражения ЦНС.

При постоянно прогрессирующих симптомах гиповентиляции к клиническим признакам, которые диктуют необходимость проведения ИВЛ, следует отнести:

1. нарастание цианоза

2. одышку свыше 80 в мин. или замедление частоты дыхания менее 30 в мин.

3. участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, втяжение уступчивых мест грудной клетки и эпигастральной области.

4. глухость сердечных тонов, тахикардия свыше 150 или брадикардия менее 100 уд. в мин.

5. наиболее информативными являются показатели КОС и газов крови. ИВЛ показана при:

гиперкапнии PaCO₂ выше 60 мм Hg или его прирост составляет более 10 мм Hg/час
гипоксемии PaO2 ниже 50 мм Hg при дыхании 50% кислородно-воздушной смесью
ацидозе PH ниже 7,2, несмотря на введение гидрокарбоната натрия в дозе 2 — 4 мэкв/кг массы.

Общие принципы ИВЛ у новорожденных

При подключении ребенка к респиратору устанавливается частота дыхания ^f в пределах 30 — 40 в мин. и такой дыхательный объем, чтобы максимальное давление на вдохе (Pin.) достигло 25 — 30 мбар. соотношение вдох/выдох (I:E) — 1,5:1 — 1:1. Концентрация O2 в дыхательной смеси устанавливается ориентируясь на степень цианоза в пределах от 50 до 100% (FiO2 0,5 — 1,0). После 15 — 20 мин. проводят исследование КОС и газов крови.

При гипервентиляции (PaCO2 ниже 30 мм Hg. уменьшают Pin на 3 — 5 мбар и f. При гиповентиляции соответственно увеличивают эти параметры. Если сохраняется гипоксемия (PaO2 ниже 60 мм Hg), то создается положительное давление в конце выдоха (ПДКВ — РЕЕР) равное 5 — 10 мбар, увеличивается соотношение вдоха к выдоху (1:Е) до 2:1 — 3:1. Увеличивается фракционная концентрация O2 до 100% (FiO2 — 1,0). В дальнейшем необходимо стремиться к снижению FiO2 до 0,5 (конц. O2 в смеси 50%) уменьшить до 0 ПДКВ (PEEP), доводить соотношение 1:Е до 1:2 и только после этого уменьшается частота дыхания (f), ребенок подготавливается к переводу на самостоятельное дыхание.

Перевод на самостоятельное дыхание осуществляют постепенно. Осуществляется этапность перехода (ИВЛ — ВВЛ — вспомогательная вентиляция легких — СДППД через интубационную трубку — СДППД через естественные дыхательные пути — нормобарическая оксигенотерапия).

Особенности проведения ИВЛ у новорожденных при некоторых заболеваниях

Болезнь гиалиновых мембран (БГМ)

Максимальное давление в конце вдоха (Pin) до 25 — 30 мбар.

ПДКВ (PEEP) — 3 - 5 мбар.

Отношение вдоха к выдоху (1:Е) 1:1

Частота (f) 30 в мин.

FiO2 0,7 — 0,8 (концентрация O2 70 — 80%)

После проведения контрольного анализа газового состава крови, если PaO2 остается очень низким (до 60 мм Hg) необходимо изменить параметры ИВЛ:

1. Увеличить 1:Е до 1,5:1 или 2:1

2. Увеличить ПДКВ до 7 — 8 мбар.

3. Увеличить конц. O2 до 90 — 100%

4. Незначительно снизить частоту дыхания. Если PaO2 выше 80 мм Hg, то необходимо уменьшить вентиляционные показатели:

1. Снизить конц. O2 до 50%

2. Уменьшить ПДКВ до 2 — 3 мбар.

3. Снизить максимальное давление до 25 мбар.

4. Уменьшить 1:Е до 1:1.

Максимальные значения параметров вентиляции, которые могут быть использованы при лечении тяжелых больных с БГМ:

Pin до 30 — 50 мбар., ПДКВ — 8 - 10 мбар, 1:Е 3:1.

ИВЛ с такими параметрами может привести к нежелательным патофизиологическим сдвигам и осложнениям, поэтому при первой возможности требуется уменьшить значение этих показателей.

Улучшение состояния ребенка при неосложненном течении БГМ обычно происходит через 48 — 72 часа. К концу этого периода удается уменьшить Pin до 18 — 20 мбар., ПДКВ до 2 мбар, 1:Е до 1:1,5 и FiO2 до 0,5. После этого следует переводить ребенка на самостоятельное дыхание.

АПНОЭ НОВОРОЖДЕННЫХ

ИВЛ при этом состоянии проводится при часто повторяющихся приступах (несколько раз в час) или когда приступы апноэ сопровождаются выраженными нарушениями дыхания и газообмена. ИВЛ проводят с частотой 25 — 30 в мин., Pin до 15 — 18 мбар., 1:Е 1:2, ПДКВ обычно не используют. После стабилизации состояния постепенно переводят на самостоятельное дыхание.

ПНЕВМОНИЯ

Начальные параметры ИВЛ: Pin. 20 мбар., частота 30 в мин., 1:Е — 1:2. В этом случае следует проводить особенно тщательный контроль за проходимостью дыхательных путей.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Начальные параметры ИВЛ: Pin до 20 — 30 мбар., FiO2 до 0,6 — 0,8, частота — 30, 1:Е 1:2.

При улучшении состояния — постепенный перевод на самостоятельное дыхание.

СИНДРОМ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ

Начальные параметры ИВЛ: Pin до 30 — 35 мбар., частота до 40 — 50 в мин., 1:Е — 1:2. FiO2 до 100%.

Продолжительность ИВЛ при аспирационном синдроме обычно составляет от 2 до 6 — 7 суток.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИВЛ

1. Ретролентальная фиброплазия

2. Бронхолегочная дисплазия

3. Пневмоторакс

4. Пневмомедиастенум

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РСФСР В %

Удельный вес в младенческой смертности	1980 г.	1985 г.	1986 г.	1987 г.	1988 г.
неонатальная смертность	41,9	53,7	57,0	59,7	57,9
ранняя неонатальная смертность	30,9	41,1	45,4	46,6	45,6
постнеонатальная смертность	58,1	46,3	43,0	41,3	42,1

МЛАДЕНЧЕСКАЯ СМЕРТНОСТЬ В РСФСР НА 1000 РОДИВШИХСЯ ЖИВЫМИ

	1980 г.	1985 г.	1986 г.	1987 г.	1988 г.	1989 г.
Младенческая смертность	22,0	20,7	19,3	19,4	18,9	17,7 (предв.)
неонатальная смертность	9,2	11,1	11,1	11,4	11,1	нет св.
ранняя неонатальная смертность	6,8	8,6	8,8	9,0	8,7	8,8 (предв.)
постнеонатальная смертность	12,8	9,6	8,2	8,0	7,8	нет св.

ПРИЧИНЫ И СТРУКТУРА МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ В РСФСР

	на 1000 родившихся		в %%
	1985 г.	1989 г. (предв.)	1985 г.	1989 г. (предв.)
Инфекционные и паразитарные болезни	24,0	14,9	11,6	8,4
болезни органов дыхания	48,3	28,0	23,2	15,8
врожденные аномалии	36,8	36,0	17,7	20,3
некоторые причины перинатальной смерти	78,7	77,6	37,5	43,8
несчастные случаи и травмы	9,0	7,6	4,3	4,3
всего умерших детей	20,7	17,7	100,0	100,0

РАННЯЯ НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 0 ДО 6 ДНЕЙ) В РСФСР

	абс.		на 1000 родившихся		удельный вес
	1985 г.	1988 г.	1985 г.	1988 г.	1985 г.	1988 г.
Родовая травма	2915	2813	1,2	1,2	14,3	13,7
Ателектаз, асфиксия	7682	7142	3,2	3,0	38,0	35,0
Болезнь гиалиновых мембран	2037	2334	0,9	1,0	10,0	11,4
Вр. пневмония	1592	1816	0,7	0,7	7,8	8,9
Инфекции, специфические для перинатального периода	763	852	0,4	0,4	3,7	4,1
Гемолитическая болезнь новорожденных	558	414	0,2	0,2	2,7	2,0
Врожденные аномалии	2885	3071	1,2	1,3	14,2	15,1
Прочие	1881	2036	0,8	0,9	9,3	9,8
Всего	20313	20478	8,6	8,7	100,0	100,0

НЕОНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 МЕС.) В РСФСР

	абс.		на 1000 родившихся		в %%
	1985 г.	1988 г.	1985 г.	1988 г.	1985 г.	1988 г.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	18503	18232	7,8	7,8	69,7	70,2
в т.ч. родовая травма	3241	3149	1,4	1,3	17,5	17,3
гипоксия, асфиксия	3588	2881	1,5	1,2	19,4	15,8
гемолитическая болезнь	977	484	0,4	0,2	5,3	2,6
другие причины	2508	2727	1,1	1,2	13,5	17,6
врожденные аномалии	4449	4458	1,9	1,9	16,7	17,2
болезни органов дыхания	1721	1433	0,7	0,6	6,5	5,5
инфекционные заболевания	1000	755	0,4	0,3	3,8	2,9
прочие	818	1037	0,3	0,4	3,3	4,2
всего	25561	25971	11,1	11,1	100,0	100,0