Программа физической реабилитации больных сахарным диабетом в условиях больницы восстановительного лечения. Методические рекомендации

(утв. Минздравом СССР)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко (ректор — член. корр., д.м.н. проф. Соколов Е.И.) и Больницы восстановительного лечения МЗ СССР (главный врач — Сеничев А.Н.): д.м.н. профессором М.И. Балаболкиным, к.м.н. доцентом М.А. Воронянской, Н.И. Иванущак, К.В. Дегтяревой.

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных заболеваний, и с каждым годом его частота неуклонно растет. Распространенность его среди лиц трудоспособного возраста, тяжелые осложнения, сердечно-сосудистые особенно, повышающие инвалидизацию и летальность, определяют социальную значимость. Поэтому реабилитация больных СД является одной из важнейших медико-социальных и экономических проблем.

Среди лечебных и профилактических мероприятий СД немалое значение придают физической активности. Физическая нагрузка (ФН) (не чрезмерная) оказывает многостороннее действие и обусловливает повышение функциональной активности различных органов и систем человека.

Известно, что у здоровых людей мышечная работа сопровождается снижением плазменного уровня инсулина и повышением содержания глюкагона, а также катехоламинов, соматотропного гормона и кортизола. Этим обеспечивается повышенный гликогенолиз и липолиз, необходимые для энергетического обеспечения физической деятельности.

Установлено положительное влияние ФН на больных СД. В основе этого лежит повышение толерантности к углеводам во время мышечной нагрузки, поскольку она производится за счет энергии окисления жиров и углеводов.

Исследованиями ряда авторов у больных СД в процессе физической работы выявлено повышение связывания инсулина эритроцитами, чувствительности инсулиновых рецепторов моноцитов, улучшение метаболизма, снижение уровня гликемии, кетоновых тел, потребности в инсулине, при этом обеспечивается торможение развития сердечно-сосудистых осложнений.

Известно, что физическая работоспособность (ФР) больных СД снижена по сравнению со здоровыми лицами в результате различных факторов: раннего развития сердечно-сосудистой патологии, снижения активности коры надпочечников и гиперактивности симпато-адреналовой системы, нарушения регуляции инсулина во время нагрузки, низкого содержания мышечного гликогена, расстройства внутриклеточного метаболизма в мышцах, печени, жировой ткани.

Считают, что физические упражнения оказывают положительное влияние на сердечно-сосудистую систему (с-с-с) при СД, уменьшают риск сосудистых осложнений. В результате тренировок в сердце происходит повышение актомиозиновой АТФ-азы, гипертрофия миокарда, увеличение сети капилляров, уменьшение содержания катехоламинов. Установлено благоприятное действие ФН на сократительную способность миокарда и микроциркуляцию. Более того, при адаптации к ФН одновременно с увеличением ФР развивается более экономный режим функционирования самого сердца и системы кровообращения в целом.

Поэтому представляется значительным физический аспект реабилитации больных СД, который направлен на нормализацию углеводного, жирового обменов, повышение ФР.

В то же время влияние ФН на состояние обменов, с-с-с больных СД неоднозначно и зависит от степени тяжести заболевания, состояния компенсации, выраженности диабетических осложнений.

Методические аспекты использования методов физической реабилитации больных СД, в том числе рекомендуемые комплексы физической активности, их объем в зависимости от течения заболевания и выраженности патологических процессов, показания к проведению физической реабилитации, методы ее эффективности недостаточно освещены в литературе. Предлагаемые рекомендации основаны на семилетнем опыте лечения больных СД с использованием методов физической реабилитации в Больнице восстановительного лечения МЗ СССР.

1. Порядок отбора и направления больных в больницу восстановительного лечения

Медицинский отбор больных СД осуществляется в эндокринологических и терапевтических отделениях больниц и поликлиниках.

Показания для проведения физической реабилитации:

1. удовлетворительная компенсация СД легкой и средней тяжести,

2. достаточность исходного уровня ФР (мощность пороговой нагрузки не менее 300 кгм/мин., объем выполненной работы в процессе велоэргометрии (ВЭМ) не менее 1350 кгм),

3. физиологическая реакция во время ВЭМ,

4. незначительные изменения уровня гликемии во время ВЭМ (до 3 — 4 ммоль/л от исходного уровня),

5. отсутствие либо наличие ангиопатий I и II степени. Физическая реабилитация больных СД может проводиться при наличии следующих сопутствующих заболеваний к моменту направления в больницу восстановительного лечения:

• гипертонической болезни I, II А ст.,
• недостаточности кровообращения I, II А ст.,
• ишемической болезни сердца, I, II, II — III функциональный класс,
• ожирение I, II, III ст.,
• деформирующего остеоартроза без значительного нарушения функции суставов.

Противопоказания для физической реабилитации:

1. СД декомпенсированного и тяжелого течения,

2. низкий уровень ФР (мощность пороговой нагрузки менее 300 кгм/мин., объем выполненной работы во время ВЭМ менее 1350 кгм),

3. парадоксальная (патологическая) реакция на проведение ВЭМ,

4. резкие колебания уровня гликемии во время ВЭМ (до 5 — 6 ммоль/л от исходного),

5. III степень тяжести микро- и макроангиопатий,

6. недостаточность кровообращения II Б ст. и выше,

7. ишемическая болезнь сердца, функциональный класс III, IV,

8. гипертоническая болезнь II Б, III ст. с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризами.

Относительными противопоказаниями к ФН являются:

• возраст свыше 65 лет,
• недостаточно активное участие и желание заниматься ЛФК.

2. Распределение больных по группам (клиническая характеристика)

Состав больных, поступающих для восстановительного лечения, в клиническом плане неоднороден. С целью дифференцированного применения лечебно-реабилитационных мероприятий с учетом выраженности клинических проявлений СД, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний выделены три группы больных: СД легкой степени — I группа, СД средней тяжести — II группа, СД тяжелого течения — III группа.

I группу составляют, как правило, больные СД II типа легкой степени, имеющие умеренно выраженные клинические симптомы с непостоянной жаждой, сухостью во рту. Поздние осложнения диабета отсутствуют или I степени, нередко ожирение I и II степени. Компенсация достигается назначением диетического режима.

II группа (больные СД I и II типа) нуждается в назначении инсулинотерапии и пероральных сахароснижающих препаратов. Поздние осложнения диабета I, II степени. Нередки сопутствующие заболевания. Компенсация диабета достигается от умеренных (до 1 1/2 таблеток) до значительных (3 таблетки) доз пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапии.

В III группу относятся больные СД в состоянии декомпенсации с выраженными нарушениями обменов, с лабильным течением, поздними осложнениями диабета до III степени, тяжелыми сопутствующими заболеваниями, с патологической реакцией на функциональные пробы. Для компенсации СД необходимы максимальные (4 и более таблеток) дозы пероральных сахароснижающих препаратов, инсулинотерапии.

Физическая реабилитация в больнице восстановительного лечения показана больным первых двух групп.

3. Оценка функционального состояния больных

Перед проведением физической реабилитации необходимо определить функциональное состояние по следующим критериям:

1. степень тяжести и состояние компенсации диабета,

2. наличие осложнений СД и степень их тяжести,

3. наличие сопутствующих заболеваний,

4. функциональное состояние с-с-с,

5. степень тренированности пациента,

6. адекватность реакции на ФН.

Это необходимо для определения объема тренирующих нагрузок, индивидуальной программы физической реабилитации. В диагностический комплекс включают изучение следующих параметров:

1. исследование уровня гликемии в течение дня и суточной глюкозурии,

2. ЭКГ в покое,

3. исследование глазного дна,

4. проведение реовазографии, реоэнцефалографии по показаниям,

5. определение показателей центральной гемодинамики (возможно методом тетраполярной грудной реографии),

6. исследование уровня гликемии во время ВЭМ (до исследования, на высоте нагрузки, через 10 минут отдыха),

7. проведение ВЭМ-пробы,

8. проведение теста Купера, позволяющего судить о степени функциональной готовности с-с-с. В течение 12 минут необходимо пройти в темпе, не вызывающем одышку, усталость, возможно большие расстояния. Неудовлетворительной считается готовность с-с-с, при которой данные маршрута за 12 минут будут меньше 1,5 — 1 км. Проведение этого теста требует предварительной консультации врача и последующей оценки результатов проведенного теста.

После проведения указанных диагностических исследований делается заключение о показанности физической реабилитации, и больной относится к одной из групп, что определяет в последующем объем и режим физических упражнений.

4. Применение пробы с ФН

Дозированная ФН на ВЭМ является методом количественно точной оценки ФР, что чрезвычайно важно для обоснованных врачебных и трудовых рекомендаций и для оценки эффективности процесса физической реабилитации больных СД.

Функциональная проба с целью определения индивидуальной толерантности больного к нагрузкам и выбора тренирующей терапии показана больным первых двух групп, поступающим для восстановительного лечения.

Применение ВЭМ-пробы у больных СД требует индивидуального подхода и большой осторожности. Абсолютным противопоказанием для проведения ее является клинически выраженное состояние декомпенсации СД. Основные противопоказания и условия для проведения пробы, критерии ее прекращения соответствуют общепринятым правилам.

Дозированную ФН проводят на ВЭМ в положении больного сидя в седле по непрерывно-ступенчатой нарастающей схеме без периодов отдыха. Скорость вращения педалей равна 60 оборотам в минуту. Работу начинают с нагрузки 125 кгм, которую каждые 3 минуты увеличивают на 125 кгм. До нагрузки и на каждой минуте ее определяют пульс, АД, записывают ЭКГ в 12 общепринятых отведениях. После прекращения пробы запись ЭКГ производят до полного ее восстановления на 1, 2, 3, 5, 7, 10 минуте отдыха. Пробу прекращают при достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), составляющей 75% возрастной максимальной ЧСС, повышении АД до 230/120 мм рт. ст., изменений ЭКГ ишемического типа, а также ухудшения общего самочувствия (головная боль, головокружение, общая слабость, усталость в ногах, чувство «дурноты»).

Результаты ВЭМ-пробы можно использовать для определения темпа тренировочной ходьбы, поскольку ходьба является наиболее доступным и привычным для больного методом тренировки. Темп тренировочной ходьбы рассчитывается по формуле:

где Х — искомый темп ходьбы (количество шагов в минуту),

М — пороговая мощность нагрузки при ВЭМ-пробе (в кгм/мин.),

ч — частота сердечных сокращений на высоте нагрузки при ВЭМ-пробе.

За величину М принимают мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполняет ее в течение 3 минут и более. Если же нагрузка прекращена на 1 — 2 минуте данной ступени, то в качестве величины М используют значения мощности предыдущей нагрузки.

5. Функциональная характеристика больных (клинико-функциональные группы — КФГ)

При изучении функционального состояния больных наблюдается снижение ФР, которое зависит от степени тяжести диабета, наличия сопутствующих заболеваний. При исследовании показателей центральной гемодинамики (УО, МОК, СИ, ОПСС) также прослеживается связь со степенью тяжести СД.

Больные СД легкой степени (I группа) способны выполнить объем работы более 5000 кгм, толерантность к ФН составляет более 120 ватт.

Больные СД средней тяжести (II группа) в зависимости от толерантности к ФН разделяются на две подгруппы:

1. больные СД с достаточной толерантностью к ФН (мощность пороговой нагрузки составляет 75 — 100 ватт, объем выполненной работы во время ВЭМ — 3000 — 4900 кгм) — 2 А группа,

2. больные с низкой толерантностью к ФН (мощность пороговой нагрузки 50 — 70 ватт, объем работы — от 1350 — 3000 кгм) — 2 Б группа.

Кроме того, в качестве отягощающих факторов для выделения 2 Б группы необходимо использовать следующие критерии:

• возраст больных старше 55 лет,
• продолжительность заболевания более 8 — 10 лет,
• степень выраженности поздних осложнений диабета,
• наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний,
• умеренные колебания уровня гликемии (3 — 4 ммоль/л от исходного) во время ВЭМ,
• ожирение III ст.,
• промежуточная реакция на ФН.

Таким образом, выявленные закономерности в поведении показателей ФР, центральной гемодинамики в зависимости от степени выраженности клинических проявлений СД позволяют дополнить характеристику клинических групп указанными параметрами и характеризовать их как клинико-функциональные группы (КФГ) (см. приложение).

Итак, больные СД легкой степени (I группа) обозначены как I КФГ, больные СД средней тяжестью с достаточной толерантностью к ФН (2 А группа) как II КФГ, больные СД средней тяжести с низкой толерантностью к ФН (2 Б группа) как III КФГ, больные тяжелой формой СД (III группа) как IV КФГ.

6. Методы контроля адекватности ФН

При физической реабилитации необходим контроль за состоянием больных, который осуществляет лечащий врач и инструктор ЛФК. Методы контроля должны давать точную информацию о реакции больных на различные нагрузки и отражать динамику их состояния.

Клинические методы включают традиционные виды врачебного исследования — опрос и осмотр больного. При выполнении ФН не должно возникать таких явлений, как боли в области сердца, в конечностях, выраженной одышки, ощущения нехватки воздуха, неприятных ощущений, связанных с ухудшением состояния цнс (головокружение, нарушение равновесия, потемнение в глазах, головные боли). Появление утомления, особенно при малых или умеренных нагрузках, свидетельствует обычно о детренированности, нервно-психической астении больных. Однако выраженное утомление или резкая слабость при возрастающих нагрузках может указывать на неблагоприятную реакцию, связанную в основном с падением или повышением АД до высоких цифр. Важную информацию можно получить применяя самые простые клинические методы — подсчет пульса и измерение АД. Наиболее неблагоприятные симптомы при назначении возрастающей достаточной интенсивности ФН (например, проба с возрастающей нагрузкой, бег, ускоренная или усложненная ходьба, приседание, наклоны туловища и т.д.) — падение АД или отсутствие его повышения, а также урежение пульса или отсутствие его прироста при возрастающей нагрузке. При малой интенсивности нагрузок отсутствие повышения ЧСС и АД или их незначительный прирост нельзя считать отрицательным признаком, а только подчеркивает недостаточность нагрузки.

В зависимости от вида нагрузки физиологический прирост ЧСС и АД будет разным и варьировать в широких пределах. В связи с этим перед назначением любых нагрузок необходимо определить предельно допустимый для данного больного прирост ЧСС и АД, что выявляется в процессе ВЭМ. Дозированную ходьбу (ДХ), занятия на тренажерах, плавание в бассейне необходимо дозировать индивидуально по допустимому пульсу, составляющему 70 — 85% (в зависимости от КФГ) от индивидуальной пороговой, установленной при первой ВЭМ, и самочувствию больных. Больные должны овладеть техникой подсчета пульса на лучевой артерии. Важно обращать внимание на длительность восстановительного периода, который для показателей пульса и АД не должен превышать 6 — 8 минут.

Однако следует выделить группы больных, у которых ЧСС не может служить ориентиром в определении толерантности к различным ФН. К ним относятся больные, имеющие выраженную брадикардию или тахикардию, недостаточность кровообращения и принимающие B-блокаторы и препараты дигиталиса. Перечисленным группам больных рекомендуется определение толерантности к различным видам нагрузки под контролем теле-электрокардиографии или других нагрузочных проб.

При проведении ФН возможны различные типы реакции с-с-с. Благоприятным типом является хорошее общее самочувствие больного, учащение пульса на высоте нагрузки, не превышающее показатели тренирующей ЧСС для данной КФГ, незначительное увеличение дыхания на 4 — 5 в минуту, повышение систолического АД на 5 — 30 мм рт. ст. при стабильности или понижении диастолического (последнее может несколько повышаться на высоте нагрузок — на 5 — 10 мм рт. ст. без уменьшения пульсового давления). В восстановительном периоде все указанные показатели должны возвращаться к исходным.

Неблагоприятная реакция с-с-с больного на ФН характеризуется появлением значительной усталости, побледнением или покраснением лица (кожи), одышкой, выраженным учащением пульса, превышающем тренирующую ЧСС для данной КФГ, значительным повышением или снижением АД. Особенно неблагоприятны эти изменения, если они наблюдаются не только на высоте и в значительной части занятия, но также и в восстановительном периоде.

Ценным методом контроля, позволяющим в процессе проведения различных форм ЛФК проследить за изменением реакции с-с-с больного (ЭКГ, ЧСС, ритм сердца), является теле-электрокардиография, которая в последние годы все шире внедряется в практику лечебных учреждений. Этот контроль во время ФН должен проводиться врачом.

В качестве функционального контроля оптимальности ФН может быть использовано исследование уровня гликемии до и после проведения процедуры ЛФК. Незначительные изменения с тенденцией к снижению уровня гликемии свидетельствуют о благоприятном воздействии нагрузки на больных СД.

7. Физическая реабилитация больных

Исходной точкой построения реабилитационной программы служит функциональное состояние организма, особенно с-с-с. Основное правило, которое используется при этом, следующее: интенсивность реабилитационного лечения должна оказывать тренирующее воздействие, однако не превышать компенсаторно-адаптационных возможностей с-с-с. При оценке толерантности к нагрузкам учитываются результаты не только дозированной нагрузки на ВЭМ, но и контрольных процедур ЛФК и ДХ.

Таким образом, ФН как лечебная процедура показана больным I и II КФГ, а также III КФГ при условии компенсации СД и отсутствия выраженных ангиопатий.

В процессе физической реабилитации больных СД в условиях больницы восстановительного лечения используют различные формы ЛФК: утреннюю гигиеническую гимнастику (УГГ), лечебную гимнастику (ЛГ) в зале и бассейне, ДХ, спортивные игры, ходьбу на лыжах, занятия на тренажерах, аппаратах механотерапии, трудотерапию.

Каждая форма ЛФК имеет вводную, основную и заключительную части. В зависимости от уровня физической подготовленности и разрешающей способности с-с-с, отсутствия противопоказаний основная часть занятий составляет 70% общей продолжительности процедуры, вводная и заключительная соответственно 15%. Процедура ЛГ проводится групповым методом, где выполняются простые упражнения для всех мышечных групп и суставов в сочетании с правильным дыханием, упражнения на внимание, равновесие, координацию движений и расслабление. Сложность и интенсивность выполняемых упражнений постепенно возрастает. ФН повышается применением упражнений с предметами (гимнастические палки, булавы, резиновые и набивные мячи, обручи), выполнением упражнений на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка), включением элементов подвижных игр. После заключительной части процедуры ЛГ выполняются элементы аутогенной тренировки, способствуя более полноценному отдыху, успокоению и целенаправленному самовнушению.

ДХ является формой ЛФК важнейшей и в условиях загородной больницы, и в домашних условиях как наиболее доступное и тренирующее средство, осуществляется под медицинским контролем или чаще самоконтролем на маршрутах, выделенных на территории больницы. Маршруты для ДХ выбирают на ровной местности без углов подъема. Физические тренировки назначают строго дозированно с учетом КФГ. Поскольку оздоравливающий эффект ходьбы наблюдается при достаточной длительности и определенном темпе ходьбы, поэтому применение ДХ должно характеризоваться двумя условиями:

1. выбор начальной нагрузки,

2. ступенчатое увеличение нагрузки.

Начальная нагрузка определяется соответственно КФГ больных (см. приложение). После выбора маршрута устанавливается адекватный темп ходьбы по характеру реакций на пробные темпы (70, 80, 100 шагов в минуту). Необходимо также знать привычный темп обычной произвольной ходьбы для больного.

Ступенчатое возрастание нагрузки реализуется путем:

1. увеличения на прежнем маршруте продолжительности ходьбы без увеличения ее темпа,

2. увеличения темпа ходьбы на прежнем маршруте, т.е. задавая более высокую интенсивность нагрузки.

Первый путь увеличения нагрузки следует осуществлять для более детренированных больных со сниженной адаптацией к нагрузкам, второй — для больных с хорошей адаптацией к нагрузкам. В качестве правила нужно считать, что адекватным увеличением нагрузки является последовательный переход от возрастания продолжительности к увеличению интенсивности ходьбы, при необходимости снижения нагрузок, обратный порядок, т.е. прежде всего, снижать интенсивность и в случае дальнейшей необходимости — продолжительность ходьбы.

Больным I и II КФГ проверяется реакция на пробный ритм ходьбы (наиболее целесообразно на 90 шагов в минуту), при этом в случае физиологической реакции на следующий день проверяется реакция на более быстрый темп ходьбы (100 или 110 шаг/мин.). При патологической реакции больного на более быстрый темп адекватным должен считаться предыдущий, пробный темп, а при физиологической — должен считаться более быстрый темп (100 или 110 шаг/мин.). В отдельных случаях допустимо также проверить реакцию больного на темп 120 шаг/мин. При патологической реакции на пробный темп назначают более медленный темп (ориентировочно 70 — 80 шаг/мин.).

Больным III КФГ, как правило, назначают темп ходьбы 85 — 90 шаг/мин. Необходимо также проверить реакцию больного на заданный темп.

ДХ с адекватным темпом назначается больным на 5 — 6 дней (начальная ступень нагрузки). Дозирование и обучение ходьбе с заданным темпом целесообразно (при возможности) проводить с использованием электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). Шкала ЭДТ-1 имеет диапазон от 60 до 180. Темп ходьбы задается по частоте звуковых сигналов. Вес ЭДТ-1 130 г. Заданный темп может быть освоен с помощью секундомера или обычных часов.

Ежедневное практическое выполнение лечебной ходьбы рекомендуется осуществлять исходя из следующего положения: лечебная ходьба как дозированная нагрузка имеет определенную структуру ее выполнения (условно — «формула ходьбы»).

Формула включает три периода:

первый (вводный) — ориентировочно 10 — 15% времени и (или) протяженности пути, ходьба в более низком, чем установленный адекватный темп (субадекватный темп),

второй (основной период) — 70 — 80% времени и (или) протяженности пути, ходьба в адекватном темпе. Величину нагрузки больного во втором периоде различают как рабочую и «пиковую». На маршрутах лечебной ходьбы рабочей нагрузкой служит увеличенный на 30 — 50% привычный прогулочный темп,

третий (заключительный) или восстановительный период — 10 — 15% времени и (или) протяженности ходьбы — ходьба в субадекватном темпе на отдельном маршруте и в привычном или несколько заниженном на остальных участках маршрута.

Таким образом, лечебная ходьба отличается от произвольной обычной ходьбы наличием структуры («формулы ходьбы») и дозированностью (см. таблицу № 1).

	I КФГ	II КФГ	III КФГ
Продолжительность	2,5 — 3 часа	2 — 2,5 часа	1,5 — 2 часа
Темп ходьбы	100 — 120 ш/м	100 ш/м	85 — 90 ш/м
Программа	два раза по 70 — 80 минут	два раза по 60 — 70 минут	два раза по 50 — 70 минут
Проходимое расстояние	10 — 12 км	8 — 10 км	6 — 7 км
Вводная часть	10 минут — 700 м — 100 ш/м	10 минут — 600 м — 96 ш/м	10 минут — 550 м — 80 ш/м
Основная часть	Начиная с 50 минут -	с 40 минут -	с 30 минут -
	1700 м — 110 ш/м + 2000 м — 120 ш/м	1000 м — 100 ш/м + 1900 м — 110 ш/м	925 м — 85 ш/м + 1000 м — 90 ш/м
	до 60 минут -	до 50 минут -	до 40 минут -
	2000 м — 110 ш/м + 2700 м — 120 ш/м	1500 м — 100 ш/м + 2400 м — 110 ш/м	1000 м — 85 ш/м + 1225 м — 90 ш/м
			можно до 50 минут -
			1200 м — 85 ш/м + 1725 м — 90 ш/м
	в конце лечения	в конце лечения	в конце лечения
Заключительная часть	10 минут — 600 м — 96 ш/м	10 минут — 500 м — 90 ш/м	10 минут — 525 м — 75 ш/м

Необходимо учитывать, что в зимний период темп ходьбы должен быть медленнее (скользкие дорожки, «тяжелая одежда»). Кроме того, имеет большое значение, на наш взгляд, эмоционально-психологическая настроенность больного на выполнение этой процедуры, большинству занятия нравятся, однако имеется небольшая часть больных, которые отказываются ходить по маршруту по причинам, не связанным с состоянием организма, в частности, с состоянием с-с-с («не нравится ходить по кругу», «скучно»).

В середине лечения нужно проводить контрольную процедуру ДХ, данные которой позволяют судить об адекватности нагрузки и корригировать интенсивность дальнейшей физической реабилитации. Рекомендуется проводить контрольные маршруты в группах не более 3 исследуемых в сопровождении инструктора ЛФК или лечащего врача.

В зимнее время мероприятия физической реабилитации расширяет ходьба на лыжах у больных, имеющих опыт и умение. Темп ходьбы на лыжах совпадает с темпом ДХ, методы контроля аналогичны методике ДХ. Тренировки проводятся спустя 2 часа после обеда.

ЛФК в бассейне проводится в виде комплекса упражнений, плавания в медленном темпе с последующим применением различных упражнений для рук, ног, туловища при температуре воды от 23 до 27 °C. Время процедуры зависит от принадлежности больного к КФГ. Методика занятий в бассейне аналогична методике контроля ДХ. Кроме того, показателем адекватности и эффективности ЛФК в бассейне является ощущение теплового и физического (мышечного) комфорта без выраженной одышки и охлаждения в воде и после процедуры.

Плавательные нагрузки не разрешаются: ранее чем через 1 — 1,5 часа после еды, выраженной ФН, парентеральных введений лекарственных средств, ЧСС в покое более 90 уд./мин., при наличии любых жалоб с неудовлетворительным или сомнительным самочувствием, эмоциональном дискомфорте (вне зависимости от причины), при наличии признаков декомпенсации диабета. Необходимо отметить, что больным с инсулинзависимым СД противопоказано дозированное плавание. Однако, в отдельных случаях при наличии компенсации состояния, выполнения рекомендаций по приему пищи до нагрузки с целью предупреждения гипогликемических состояний можно разрешить свободное плавание под контролем инструктора ЛФК, врача.

Проводимые два раза в день занятия ЛГ в зале и ЛФК в бассейне хорошо переносятся больными, имеющими высокую и в ряде случаев достаточную толерантность к ФН.

Тренировки на ВЭМ

Проводятся в специальном зале под наблюдением подготовленного среднего медицинского работника, осуществляющего контроль за самочувствием, ЧСС, АД.

Интенсивность нагрузки задается в зависимости от исходной толерантности к ФН. Скорость педалирования постоянная 60 оборотов в минуту. Первая процедура тренировки начинается с мощности 25 ватт (150 кгм/мин.) и через каждые 3 минуты мощность увеличивается на ту же величину. Переход с одной ступени мощности на другую производится после того, как больной хорошо перенесет 3 минуты работы на предыдущем уровне: учитывается благоприятность реакции по данным контроля за самочувствием, пульсом, АД. В течение 1 процедуры больной выполняет объем работы, соответствующий величине пороговой мощности, установленной перед назначением курса тренировок. Далее ежедневно продолжительность тренировки увеличивается на 1 минуту, а в конце ее для плавного окончания процедуры производится 1 — 2 минуты педалирования в произвольном режиме и постепенное снижение нагрузки до ее полного прекращения. Заканчивается процедура ходьбой по залу в медленном темпе. В конце процедуры важным является достижение приятного психологического состояния больного. На курс тренировок 12 — 15 процедур. В кабинетах для проведения тренировок на ВЭМ, так же как при проведении диагностических проб с ФН должны быть средства для оказания скорой медицинской помощи больным с острой коронарной недостаточностью. При правильном отборе больных, рациональном построении занятия и хорошем контроле за состоянием больных тренировки совершено безопасны (табл. № 2).

КФГ		I КФГ	II КФГ	III КФГ
	Показатели
Мощность нагрузки в ваттах		75 — 100	50 — 75	25 — 50
Продолжительность в минутах		с 12 до 20 — 30	с 9 до 20	с 6 до 10 — 15

Лечение с использованием комплекса лечебных методов, в т.ч. сочетание различных форм ЛФК и физических тренировок представлено в программе физической реабилитации больных СД (см. приложение) с учетом выраженности КФГ, наличия нормальной и повышенной массы тела.

Необходимо также учитывать, что больным с гиперкинетическим типом реакции на физические упражнения целесообразно вести занятия с преимущественным включением упражнений легкой интенсивности и дыхательных упражнений, широко используя элементы ДХ и бега, в то же время как больным с гипокинетическим типом — показаны упражнения на расслабление и ВЭМ-тренировки. Первым рекомендуется медленное нарастание интенсивности нагрузки в начале занятия, вторым — более медленный ее спад в конце.

В условиях больницы восстановительного лечения большое значение придается тренирующей трудотерапии в картонажной, переплетной, швейной, художественной, рукодельной, столярной мастерских, где под руководством врача и инструктора проводится контроль за самочувствием, пульсом до и после занятий. Длительность и тренирующая ЧСС представлена в программе физической реабилитации больных СД в соответствии с КФГ.

Кроме того, методы физической реабилитации больных СД необходимо применять в комплексе с другими физиотерапевтическими видами лечения (бальнеотерапия, электролечение по показаниям).

8. Методы контроля эффективности лечения

Для оценки эффективности лечения необходимо сравнение в динамике показателей клинического и функционального состояния больных в процессе физической реабилитации. Критериями эффективности при этом будут следующие:

• показатели компенсации процесса (достижение нормогликемии и аглюкозурии),
• повышение ФР по данным ВЭМ, проведенной в динамике,
• улучшение показателей центральной гемодинамики в процессе физической реабилитации,
• снижение избыточной массы тела,
• субъективное улучшение (исчезновение жалоб, улучшение настроения и т.д.).

Необходим тщательный контроль состояния компенсации как одного из обязательных условий проведения физической реабилитации. В качестве дополнительного критерия эффективности лечения может быть использовано исследование уровня гликемии в процессе ВЭМ, при котором выявленная тенденция к его снижению свидетельствует о положительном влиянии ФН на углеводный обмен.

Для оценки эффективности лечения также может быть использован ряд производных показателей:

• Четким показателем работоспособности больных и функционального состояния с-с-с является «цена пульса» (частное от совершенной работы на максимальный показатель ЧСС). Анализ изменений «цены пульса» выявляет тенденцию к снижению экономичности аппарата кровообращения у больных СД при дозированной ФН, нарастающую в зависимости от тяжести диабета и наличия избыточной массы тела. Увеличение этого показателя свидетельствует об эффективности проводимого курса реабилитационного лечения.

Широко применяется в практике такая физиологическая величина как «двойное произведение» (ДП), имеющая важное значение, просто и легко получаемая. «ДП» отражает функциональные возможности с-с-с, тесно коррелирует с потреблением кислорода миокардом и величиной механической работы. Выполнение эквивалентной по мощности работы в процессе лечения при меньшем пульсе и систолическом давлении и, следовательно, при меньшем миокардиальном потреблении кислорода — «ДП», свидетельствует о развитии тренирующего эффекта.

Кроме того, можно определить функциональный резерв (отношение прироста ДП к ДП покоя), который снижен у больных тем больше, чем тяжелее заболевание. У здоровых он равен 2,03 +/- 0,14. Отмечается рост этого показателя при адекватности проводимого лечения.

Для оценки компенсаторных возможностей с-с-с при выполнении внешней работы предлагается использовать такой показатель как индекс энергетических затрат (ИЭЗ), который определяется по формуле:

\text{ИЭЗ} = \frac{\text{ДП на высоте нагрузки},\text{уменьшенное в }100\text{раз}}{\text{Объем работы},\text{уменьшенный в }100\text{раз}}

У здоровых ИЭЗ равен 3,68 +/- 0,29. Выявлена зависимость роста этого показателя от тяжести диабета и наличия повышенной массы тела. В результате экономного режима работы сердца в процессе реабилитационного лечения наблюдается тенденция к его снижению, что свидетельствует о повышении адаптационных возможностей с-с-с.

Увеличение ФР больных СД при проведении курса реабилитационного лечения свидетельствует о достаточной продуктивности кардио-респираторной системы. Увеличение ФР при одновременном повышении функционального резерва и снижении ИЭЗ свидетельствует о более экономном режиме работы сердца. Это значит, что проводимый комплекс реабилитационного лечения оказывает тренирующее воздействие на с-с-с, повышая ее адаптационные возможности, положительно влияет на состояние углеводного и жирового обменов и, в конечном итоге, улучшает самочувствие и трудоспособность больных.

Заключение

Таким образом, построение двигательного режима основывается на назначении различных форм ЛФК и физических тренировок, дающих достаточную нагрузку на сердце и поэтому обуславливающий тренирующий эффект.

Лечение с использованием комплекса лечебных методов представлено в программе физической реабилитации больных СД с учетом выраженности КФГ, наличия нормальной и повышенной массы тела.

Курсы дозированных физических тренировок в условиях больницы восстановительного лечения можно считать начальным этапом физической реабилитации, объективизирующим возможности дальнейшего роста физической активности больных.

Список сокращений

АД — артериальное давление

ВЭМ — велоэргометрия

ДП — двойное произведение

ДХ — дозированная ходьба

ИЭЗ — индекс энергетических затрат

КФГ — клинико-функциональная группа

ЛГ — лечебная гимнастика

ЛФК — лечебная физкультура

МОК — минутный объем крови

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

СД — сахарный диабет

СИ — систолический индекс

С-С-С — сердечно-сосудистая система

УГГ — утренняя гигиеническая гимнастика

УО — ударный объем

ФН — физическая нагрузка

ФР — физическая работоспособность

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

Клинико-функциональные группы		I КФГ	II КФГ	III КФГ	IV КФГ
	Показатели
Степень тяжести		легкая	средняя	средняя	тяжелая
Течение		стабильное	стабильное	лабильное	лабильное
Лечение		диета	умеренные дозы (до 1 1/2 т) пероральных препаратов, инсулинотерапия	значительные (до 3 т) дозы пероральных препаратов, инсулинотерапия	максимальные (более 3 т) дозы пероральных препаратов, инсулинотерапия
Ангиопатия		нет или I ст	часто I и II ст	часто II ст	III ст
Сопутствующие заболевания		редко	часто, умеренные клинические проявления	часто, сочетание нескольких заболеваний	часто, сочетание заболеваний, выраженные клинически проявления
в том числе ожирение		часто	часто	часто
Реакция на функциональные пробы		физиологическая	физиологическая или промежуточная	промежуточная или патологическая	патологическая или не показана
Общая работа во время ВЭМ (кгм)		более 5000	3000 — 4900	1350 — 3000	проба не показана
Величина пороговой нагрузки в ваттах		120 и более	75 — 100	50 — 70
Показатели гемодинамики: УО (мл)		60,0 — 65,0	50,0 — 59,0	40,0 — 49,0	менее 40,0
МОК (л/мин.)		3.7 — 4,0	3,3 — 3,7	2,9 — 3,3	2,5
СИ (л/м2)		2,0	1,8	1,7	1,5
ОПСС (дин. сек. см-5)		2000	2300	2700	более 2800
Уровень гликемии во время ВЭМ		не изменяется по сравнению с исходной	не превышает суточных колебаний	не превышает суточных колебаний при отсутствии декомпенсации

Приложение

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

ПРОГРАММА ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СД

I КФГ

РЕЖИМ ТРЕНИРУЮЩИЙ

Виды реабилитационных мероприятий		Длительность	Тренирующая ЧСС
			СД и нормальная масса тела	СД и ожирение
1.	Утренняя гигиеническая гимнастика лечебная физкультура, групповые занятия в зале и (или) тренировки	30 — 40 мин.	115 — 120	110
	на велоэргометре до 100 ватт	20 — 30 мин.	115 — 120	110
	и (или) занятия в бассейне	30 мин.	115	110
2.	Дозированная ходьба (проходимое расстояние в конце программы 10 — 12 км) Темп ходьбы 110 — 120 шаг/мин.	2,5 — 3 часа	115 — 120	110
	Лыжи с паузами отдыха	30 — 40 мин.	115 — 120	110
	Настольный теннис, городки, волейбол	40 мин.	115 — 120	110
3.	Массаж, гидропроцедуры
4.	Трудотерапия тренирующая в картонажной, переплетной, швейной, художественной, рукодельной мастерских	1,5 часа	105	100

II КФГ

РЕЖИМ ЩАДЯЩЕ-ТРЕНИРУЮЩИЙ

Виды реабилитационных мероприятий		Длительность	Тренирующая ЧСС
			СД и нормальная масса тела	СД и ожирение
1.	Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура, групповые занятия в зале и (или) тренировки	30 мин.	110	105
	на велоэргометре до 75 ватт	20 мин.	110	105
	и (или) занятия в бассейне	30 мин.	110	105
2.	Дозированная ходьба (проходимое расстояние в конце программы 8 — 10 км)	2 — 2,5 часа	110	105
	Темп ходьбы до 100 шаг/мин.
	Лыжи с паузами отдыха (при температуре не ниже — 15 °C)	20 — 30 мин.	110	105
	Настольный теннис	30 — 40 мин.	110	105
3.	Массаж, гидропроцедуры
4.	Трудотерапия тренирующая в картонажной, переплетной, швейной художественной, рукодельной мастерских	1 — 1,5 часа	100	90

III КФГ

Виды реабилитационных мероприятий		Длительность	Тренирующая ЧСС
			СД и нормальная масса тела	СД и ожирение
1.	Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура, групповые занятия в зале	25 — 30 мин.	95 — 100	90 — 95
	или тренировки на велоэргометре до 50 ватт	10 — 15 мин.	95 — 100	90 — 95
	или занятия в бассейне	10 — 15 мин.	95 — 100	90 — 95
2.	Дозированная ходьба (проходимое расстояние в конце программы 6 — 7 км)	1,5 — 2 часа	95 — 100	90 — 95
	Темп ходьбы 85 — 90 шаг/мин.
	Настольный теннис	20 — 30 мин.	95 — 100	90 — 95
3.	Массаж, гидропроцедуры по индивидуальным показаниям
4.	Трудотерапия тренирующая в картонажной, переплетной, швейной, художественной, рукодельной мастерских	1 час	95	90

РЕЖИМ ЩАДЯЩИЙ

Виды реабилитационных мероприятий		Длительность	Рекомендуемая ЧСС
1.	Утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная физкультура (назначается и проводится индивидуально)	10 — 15 мин.	85 — 90
2.	Прогулки (необходимое расстояние до 1 — 3 км)	30 — 60 мин.	85 — 90
	Настольные игры в шашки, шахматы
3.	Массаж, гидропроцедуры по индивидуальным показаниям
4.	Трудотерапия в рукодельной, художественной мастерских	30 мин.	70 — 80

---