Применение аллергенов неинфекционного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации больных аллергическими заболеваниями (Методическое письмо)

(утв. Минздравом СССР 01.01.1969)

В настоящее время различные аллергические заболевания широко распространены за рубежом и в нашей стране и по статистическим данным вызывают значительный процент потери трудоспособности больных. Опыт зарубежных специалистов-аллергологов и наш собственный опыт работы в аллергологическом кабинете г. Москвы показывают, что для успешной профилактики и лечения больных различными аллергическими заболеваниями необходимы современные методы специфической диагностики и специфической десенсибилизации (гипосенсибилизации) с применением различных групп аллергенов.

Настоящее методическое письмо составлено для врачей, имеющих специальную подготовку по аллергологии и содержит самые необходимые практические наставления по применению трех групп аллергенов неинфекционного происхождения: пыльцевых, бытовых и эпидермальных, технология приготовления которых разработана в Научно-исследовательской аллергологической лаборатории АМН СССР.

Пыльцевые аллергены готовят из пыльцы различных растений (трав, деревьев, кустарников, сорняков и др.).

Пыльцевые аллергены вызывают распространенное сезонное аллергическое заболевание — поллиноз (сенную лихорадку) и применяются для специфической диагностики и десенсибилизации этого заболевания.

Группы бытовых и эпидермальных аллергенов чаще всего вызывают аллергические заболевания дыхательных путей (аллергический ринит, бронхиальная астма) и конъюнктивальных оболочек глаза, реже кожи.

Бытовые аллергены готовят из: 1. домашней пыли; 2. библиотечной пыли; 3. пера подушек и перин.

Эпидермальные аллергены готовят из: перхоти лошади; перхоти и волос человека; из шерсти: собаки, кролика, кошки, морской свинки и других видов животных, а также из пера: кур, уток, гусей, попугаев, канареек и других видов птиц.

Аллергены хранятся при температуре +5 +8 °C. Аллергены не пригодны к употреблению в случае появления помутнения или осадка, а также при наличии трещин на флаконе.

В нашей стране аллергены выпускаются Московским научно-исследовательским институтом вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (бытовые и эпидермальные), Уфимским научно-исследовательским институтом вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова (пыльцевые) и Ставропольским научно-исследовательским институтом вакцин и сывороток (пыльцевые).

Для специфической диагностики аллергических заболеваний применяют кожные аллергические пробы, самыми распространенными из которых являются скарификационные и внутрикожные.

Постановка кожных проб для специфической диагностики различных аллергических заболеваний основана на том, что при сенсибилизации организма специфические антитела (реагины) фиксируются не только в тканях «шокового» органа (например, в тканях бронхиол при бронхиальной астме), но и в коже. Тогда при нанесении на кожу специфического аллергена происходит реакция антиген — антитело, в результате которой освобождается гистамин, вызывающий образование гиперемии и волдыря на коже через 15 — 20 минут (реакция немедленного, волдырного типа).

В практической аллергологии особенно широкое применение получили кожные пробы при специфической диагностике аллергических заболеваний дыхательных путей, аллергических конъюнктивитах, меньше — при крапивнице, пищевой аллергии.

Показанием для постановки кожных проб с различными аллергенами являются данные аллергологического анамнеза, показывающие роль одного или группы аллергенов в возникновении заболевания.

Перед проведением кожных проб нужно внимательно просмотреть этикетку на флаконе с аллергеном, где указано название института, выпустившего препарат, название аллергена, номер серии, количество препарата, количество PNU и срок годности. PNU (protein nitrogen unit) — единица белкового азота в 1 мл аллергена (1 единица PNU = 0,00001 мг белкового азота). Для скарификационных проб следует использовать вначале аллергены, содержащие 1000, а затем 5000, 10000 PNU (для пыльцевых, бытовых и эпидермальных аллергенов). Если аллерген содержит 20000 PNU, то его следует развести тест-контрольной жидкостью в 2 раза.

В случае отрицательной реакции с 10000 PNU можно использовать 20000 — 30000 PNU. Одновременно можно поставить до 15 кожных проб с различными аллергенами. Во избежание осложнений кожные пробы можно ставить с 3 — 4 аллергенами из каждой группы (бытовые, пыльцевые, эпидермальные). У больных поллинозом с повышенной чувствительностью к пыльце злаковых трав рекомендуется одновременно ставить скарификационные пробы только с 2 — 3 видами аллергенов (например, тимофеевка, мятлик, райграс), а через 2 — 3 дня, по стихании местной реакции, еще с 2 — 3 видами аллергенов (например, овсяница, костер, лисохвост) и т.д.

Так как не все больные с повышенной чувствительностью к домашней пыли одинаково реагируют на один и тот же аллерген из домашней пыли, рекомендуется ставить кожные пробы сразу с несколькими сериями аллергенов из домашней пыли. Повторно кожные пробы можно ставить по стихании местной реакции (обычно через 1 — 2 суток). Такое тестирование повторяют до получения отчетливых положительных или отрицательных результатов.

Противопоказания к постановке кожных проб:

1. Период резкого обострения основного заболевания (острый приступ бронхиальной астмы, резко выраженный аллергический ринит, конъюнктивит, генерализованная крапивница и другие генерализованные аллергические высыпания).

2. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.

3. Декомпенсированные заболевания печени и почек.

4. Декомпенсированные заболевания крови.

5. Беременность во второй половине.

6. Туберкулезный процесс любой локализации в период обострения.

7. Острая стадия ревматизма.

8. Психические заболевания в период обострения.

9. Острые интеркуррентные инфекции (ангина, грипп).

Для скарификаций используют специальные скарификаторы, а также иглы для инъекций.

Для внутрикожных проб используют шприцы только туберкулинового типа с ценой деления 0,01 — 0,02 мл и тонкие иглы с коротким острием. После употребления шприцы и иглы кладут в воду, тщательно промывают теплой проточной водой и заливают на 15 минут 10% раствором сернокислой магнезии, подогретой до 40 — 50 °C, после этого шприцы и иглы снова промывают теплой проточной водой, затем подогретым до 40 — 50 °C 1% содовым раствором, промывают водой и кипятят в дистиллированной воде в течение 30 — 40 минут.

Перед постановкой кожных проб шприцы нужно высушить. Шприцы и иглы нельзя обрабатывать спиртом, так как он разрушает аллергены. Хорошо иметь для каждого вида аллергена отдельные маркированные шприцы. Для тест-контрольной и разводящей жидкости обязательны маркированные шприцы и кипячение их в отдельном стерилизаторе.

При постановке кожных проб у больных с резко повышенной чувствительностью к различным аллергенам может возникнуть общая аллергическая реакция (в очень редких случаях даже анафилактический шок), поэтому в кабинете, где проводится специфическая диагностика, обязательно должен быть набор медикаментов, необходимых для оказания срочной помощи.

1. Кожу внутренней поверхности предплечья или спины протирают 70° спиртом и дают ей высохнуть.

2. Ампулы или пробки флаконов обрабатывают спиртом и дают им высохнуть.

3. На дезинфицированную кожу с помощью отдельных для каждого аллергена шприцов наносят капли испытуемых аллергенов и каплю тест-контрольной жидкости на расстоянии 3 — 4 см друг от друга. Одновременно ставят скарификационную пробу с каплей 0,01% раствора гистамина (гистамина-дихлоргидрата), положительная реакция на который свидетельствует о достаточной реактивности кожи. Реакция на тест-контрольную жидкость служит критерием специфичности кожных проб.

Примечание: 0,01% раствор гистамина для кожного тестирования готовят на стерильном физиологическом растворе (с момента приготовления 0,01% раствора гистамина им можно пользоваться в течение 6 часов).

Стерильными скарификаторами или инъекционными иглами, отдельными для каждого аллергена и каждого больного, наносят две царапины длиной до 5 мм через капли аллергенов, тест-контрольной жидкости и гистамина так, чтобы не повредить кровеносных сосудов кожи. Через 5 — 10 минут стерильными ватными тампончиками «промокают» капли тест-контрольной жидкости и аллергенов в месте царапин (ватный тампончик должен быть отдельным для каждой капли аллергена, гистамина и тест-контрольной жидкости). Реакцию читают через 15 — 20 минут (реакция немедленного, волдырного типа).

Место постановки внутрикожных проб и способ дезинфекции кожи те же, что и для скарификационных.

Внутрикожные аллергические пробы ставят в следующих случаях:

а) при положительных данных аллергологического анамнеза и отрицательных результатах скарификационных проб с подозреваемым аллергеном;

б) при аллергометрическом титровании различных концентраций аллергена для определения начальной дозы при специфической десенсибилизации. В таких случаях контролем будет служить разводящая жидкость.

При постановке внутрикожных проб кожу натягивают движением пальца книзу, иглу вводят под небольшим углом к поверхности, при этом необходимо следить за тем, чтобы отверстие иглы полностью скрывалось в эпидермисе, но не уходило глубже. Вначале вводят тест-контрольную жидкость, а затем аллергены. Аллерген, набранный в шприц, нельзя выливать обратно в ампулу или флакон. Игла должна быть тонкой и короткой.

Стерильными, отдельными для каждого аллергена шприцами туберкулинового типа, строго внутрикожно вводят 0,02 мл каждого аллергена и тест-контрольной жидкости, а также 0,01% раствора гистамина. Должны быть отдельные иглы для каждого больного и каждого аллергена.

Реакцию читают через 10 — 20 минут (реакция немедленного типа).

При положительной накожной и внутрикожной реакции на тест-контрольную жидкость результаты кожных проб с аллергенами не учитывают. При отрицательной накожной и внутрикожной реакции на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ареактивность кожи). В таких случаях для получения достоверных результатов тестирование повторяют трижды с интервалом в 3 дня.

Специфичность накожных и внутрикожных аллергических тестов не является абсолютной. В отдельных случаях результаты тестирования могут быть ложно-положительными. Причины: повышенная чувствительность капилляров к механическому раздражению или консерванту (фенолу), содержащемуся в аллергенах и тест-контрольной жидкости. В таких случаях и тест-контрольная жидкость дает положительную реакцию.

За три дня до проведения специфической диагностики рекомендуется отменить (если позволяет состояние здоровья больного) антигистаминные препараты, адреналин, эфедрин и др., поскольку они могут быть причиной ложно-отрицательных кожных реакций.

Примечание: У некоторых больных аллергическими заболеваниями с повышенной чувствительностью к ряду аллергенов могут отсутствовать специфические антитела, фиксированные в коже; у таких больных кожные реакции на эти аллергены будут отрицательными и для выявления специфического аллергена необходимо провести другие тесты (см. ниже).

а) на плечо выше места введения аллергена накладывают жгут;

б) кожу в месте введения аллергена обкалывают 0,1% раствором адреналина и прикладывают лед, для замедления всасывания;

в) внутримышечно вводят 1 — 2 мл 1% раствора димедрола или 2,5% раствора пипольфена (супрастина) и подкожно 0,5 мл 0,1% адреналина и с 2 мл кордиамина, кофеина (при шоке все эти средства следует вводить сразу внутривенно медленно);

г) внутривенно вводят 0,5 мл строфантина с 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (диафиллина, аминофиллина) и 10 мл 40% раствора глюкозы;

д) внутримышечно вводят 125 мг гидрокортизона или 1 — 2 мл 3% раствора преднизолона (4 — 8 мг дексаметазона);

е) ингаляцию эуспирана (или новодрина) чередуют с дачей кислорода;

ж) жгут через 20 — 30 минут следует ослабить, а затем снять;

и) если коллапс не удается купировать, необходимо капельно внутривенно вводить норадреналин (2 мл) мезатон (1 — 2 мл) с физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы, а при необходимости организовать реанимацию.

Все эти мероприятия нужно проводить одновременно и очень быстро, поэтому врачу и медицинской сестре необходимо иметь соответствующую подготовку.

Больного в таких случаях следует госпитализировать и наблюдать в течение 24 — 48 часов, продолжая лечение антигистаминными препаратами, сердечно-сосудистыми средствами, глюкокортикоидами.

Провокационные аллергические тесты проводят при аллергических формах бронхиальной астмы, аллергическом рините, поллинозе, когда имеются анамнестические указания на сенсибилизацию к определенным аллергенам, а кожные пробы с этим аллергеном отрицательные, и наоборот, при положительных кожных пробах и отрицательных данных аллергологического анамнеза. Провокационные аллергические тесты являются наиболее ценными в специфической диагностике аллергических заболеваний. Все провокационные тесты следует проводить только в период ремиссии заболевания (вне приступов бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита).

Для провокационных тестов следует использовать аллергены, содержащие 10000 PNU (пыльцевые, бытовые, эпидермальные), если нет в наборе аллергена из домашней пыли с 10000 PNU, то можно использовать 5000 PNU, предварительно проверив его активность на коже больного (методом скарификационных кожных проб).

Те же, что и при постановке кожных проб (см. выше).

Тест проводят при поллинозах и других формах аллергического ринита.

Для проведения теста необходимы:

1. Тест-контрольная жидкость; 2) испытуемый аллерген в различных разведениях (от 1:10 до 1:100000), приготовленные с тест-контрольной жидкостью (технику приготовления см. в разделе «Специфическая десенсибилизация») и исходный аллерген, из которого готовились разведения; 3) физиологический раствор; 4) Капли — санорин, ринофуг или 1 — 2% раствор эфедрина. Перед проведением теста носовое дыхание у больного должно быть свободным.

1. В одну половину носа пипеткой вводят 3 капли тест-контрольной жидкости. Если через 10 — 15 минут никаких симптомов раздражения слизистой оболочки нет, начинают исследование с аллергеном.

2. В другую половину носа таким же путем вводят 3 капли той минимальной концентрации аллергена, которая дала положительную реакцию (++) при внутрикожном титровании. Если через 10 — 15 минут носовое дыхание остается прежним, проводят исследование с более концентрированным раствором. Если и после исследования с аллергеном в разведении 1:10 носовое дыхание остается свободным — проводят аналогичное исследование с исходным аллергеном, из которого готовились разведения.

Провокационный назальный тест считают положительным, если после закапывания аллергена появляется заложенность носа, риноррея, чихание с выделением обильной прозрачной жидкости из носа. Вследствие попадания аллергена в конъюнктивальный мешок по слезно-носовому каналу могут возникнуть покраснение конъюнктивы и зуд век; очень редко присоединяются симптомы бронхиальной астмы, высыпания крапивницы.

Тогда необходимо быстро и хорошо промыть слизистую оболочку носа физиологическим раствором или проточной водой, закапать в нос 5 капель санорина, гидрокортизона, дать внутрь антигистаминные препараты (1 — 2 таблетки супрастина или 1 таблетку димедрола), а при появлении симптомов бронхиальной астмы сделать подкожную инъекцию 0,5 мл 0,1% адреналина и 1 — 2 мл супрастина, пипольфена или димедрола.

Таких осложнений можно избежать, если исследование проводить последовательно, начиная с малых концентраций аллергена.

Тест применяют для специфической диагностики пыльцевого и других форм аллергического конъюнктивита.

Для проведения теста необходимы:

1. Тест-контрольная жидкость; 2) Испытуемый аллерген в различных разведениях (от 1:2 до 1:2048) и исходный аллерген, из которого готовились разведения. Для приготовления разведения 1:2 берут флакон с 2 мл тест-контрольной жидкости и стерильным шприцем, добавляют в него 2 мл исходного аллергена (10000 PNU) через дезинфицированную спиртом пробку флакона; для приготовления разведения 1:4 берут 2 мл тест-контрольной жидкости и добавляют 2 мл разведения 1:2 и т.д. до получения разведения 1:2048. Для каждого флакона берут отдельную стерильную иглу; 3) Физиологический раствор; 4) Глазные капли — прописи: Sol. Hydrocortisoni 1% — 10,0.

Перед проведением конъюнктивального теста следует внимательно осмотреть оба глаза больного: явления конъюнктивита, блефарита в острой стадии являются противопоказанием для проведения провокационного конъюнктивального теста.

1. В нижний конъюнктивальный мешок одного глаза пипеткой с тупым концом вводят 2 капли тест-контрольной жидкости, после чего больной рефлекторно смыкает веки. К сомкнутым векам прикладывают стерильный ватный тампончик. Если при осмотре конъюнктивальной оболочки изменений не отмечено, приступают к исследованию с аллергеном.

2. В нижний конъюнктивальный мешок другого глаза таким же путем вводят 2 капли наибольшего разведения аллергена (обычно начинают с разведения 1:2048). Если через 10 — 15 минут состояние конъюнктивальной оболочки остается прежним, исследование проводят с более концентрированным раствором аллергена.

Провокационный конъюнктивальный тест считают положительным, если после закапывания аллергена появляется зуд и покраснение век, слезотечение, резкая гиперемия конъюнктив. Необходимо промыть конъюнктивальный мешок физиологическим раствором и закапать в него 2 капли 1% гидрокортизона.

Иногда вследствие попадания аллергена на слизистую носа по слезно-носовому каналу появляется реакция, подобная вышеописанной (риноррея, чихание и т.д.).

В редких случаях, например, если исследование проводят сразу неразведенными аллергенами, может наступить резко выраженный хемоз, поэтому проведение теста требует осторожности и последовательного испытания аллергенов, начиная с малых концентраций.

Тест применяют для специфической диагностики аллергических форм бронхиальной астмы (пылевой, пыльцевой, эпидермальной).

Для проведения теста необходимы:

1. Аэрозольный распылитель, дающий мелкодисперстные аэрозоли (например, отечественный АИ-1 или фирмы Budapest orvosi muszergijar); 2) Спирограф со скоростью движения ленты не менее 10 мм/сек.; 3) Тест-контрольная жидкость; 4) Испытуемый аллерген (3 — 4 мл) в различных двукратных разведениях: от 1:2 до 1:2048 и неразведенный аллерген (10000 PNU). Приготовления разведений см. выше от 1:2 и т.д.; 5) Новодрин (или эуспиран) для ингаляции; 6) 0,1% раствор хлористоводородного адреналина в ампулах, кардиамин, кофеин, супрастин (пипольфен, димедрол) в ампулах, 40% глюкозу, 2,4% диафиллин (аминофиллин, эуфиллин) в ампулах, строфантин в ампулах; 7) Стерильные шприцы (2,0 и 20,0 гр.); 8) Кислород (кислородная подушка, кислородный баллон).

1. До проведения теста врач оценивает общее состояние и самочувствие больного, данные аускультации легких и сердца, пульс и артериальное давление. На спирографе записывают 3 кривые форсированного выдоха больного (больной после глубокого полного вдоха делает форсированный полный выдох до конца в трубку спирографа). На кривой выдоха, записанной на ленте спирографа, отмечают общую жизненную емкость легких и объем воздуха, выдохнутого в первую секунду. Затем вычисляют коэффициент Тиффно — процентное отношение выдохнутого в первую секунду воздуха к общей жизненной емкости легких (в норме коэффициент Тиффно равен 80%).

2. Через аэрозольный ингалятор больной вдыхает в течение 2 — 3 минут тест-контрольную жидкость (3 — 4 мл). Через 10 — 15 минут вновь оценивают состояние и самочувствие больного, данные аускультации легких и записывают 3 кривые выдоха. Если эти данные не изменились по сравнению с исходными, приступают к исследованию с аллергенами.

3. Через аэрозольный ингалятор больному дают вдыхать в течение 2 — 3 минут испытуемый аллерген (3 — 4 мл) в малой концентрации (при пыльцевой и эпидермальной бронхиальной астме 1:2048, при пылевой 1:1024). Если при ингаляции аллергена у больного появляется чувство першения и щекотания в горле, сухой кашель, то ингаляцию аллергена следует немедленно прекратить. Через 5 — 10 — 20 — 30 — 40 минут после ингаляции аллергена снова отмечают состояние и самочувствие больного, записывают кривые выдоха, и если они не изменились, приступают к исследованию со следующей концентрацией аллергена.

Провокационный ингаляционный тест считают положительным, если после ингаляции аллергена величина жизненной емкости легких уменьшается не меньше, чем на 10%, а секундного форсированного выдоха не меньше, чем на 20%.

Бронхоспазм купируют ингаляцией новодрина или эуспирана, после чего обычно кривые выдоха и состояние больного приходят к норме. Если бронхоспазм не удается купировать ингаляцией новодрина или эуспирана, необходимо ввести подкожно 0,5 мл 0,1% адреналина, 1 — 2 мл супрастина (пипольфена, димедрола), или внутривенно 10 мл 40% глюкозы с 10 мл 2,4% диафиллина (эуфиллина, аминофиллина). Нужно помнить, существуют замедленные реакции (через 6 — 12 — 18 часов), поэтому не следует испытывать более одного аллергена в день.

Примечание: При проведении провокационных тестов необходимо строго последовательно применять различные разведения аллергена (от больших 1:2048 или 1:100000 к малым 1:2 или 1:10). Несоблюдение этого общего правила может вызвать у больного общую реакцию (см. оказание скорой помощи при общей реакции выше).

II. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В настоящее время, несмотря на существование целого ряда антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов коры надпочечников, по мнению большинства аллергологов специфическая десенсибилизирующая терапия является единственным надежным и эффективным методом лечения при многих аллергических заболеваниях.

Специфическую десенсибилизацию проводят у больных с бронхиальной астмой, экземой, вазомоторным ринитом и другими аллергическими заболеваниями только после тщательного аллергологического обследования, которое показывает несомненное влияние одного или нескольких аллергенов на возникновение и течение болезни.

Специфическая десенсибилизация показана в тех случаях, когда аллерген невозможно удалить от сенсибилизированного больного (например, домашняя пыль, пыльца растений и др.).

Противопоказания:

1. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания; 2) Декомпенсированное заболевание почек и печени; 3) декомпенсированные заболевания крови; 4) беременность, период лактации; 5) туберкулезный процесс любой локализации в период обострения; 6) острая стадия ревматизма; 7) декомпенсированный сахарный диабет (за исключением специфической десенсибилизации к инсулину); 8) психические заболевания; 9) острые интеркуррентные инфекции (ангина, грипп и др.).

Метод специфической десенсибилизации основан на том, что в процессе серии подкожных инъекций аллергена в возрастающих дозах в организме больного образуются особые «блокирующие» антитела, которые предохраняют больного от клинических проявлений болезни при контакте с соответствующим аллергеном.

Специфическую десенсибилизацию по усмотрению лечащего врача можно сочетать с методами неспецифической десенсибилизации (антигистаминные препараты).

Специфическую десенсибилизацию проводят подкожными инъекциями аллергена в возрастающих дозах. Инъекции обычно делают в область нижней трети плеча. Для лечения лучше использовать аллергены, содержащие 10000 PNU. (Как исключение, аллерген из пера и некоторых домашних пылей могут содержать 5000 PNU, если они дают положительные скарификационные пробы). Начальную дозу аллергена определяют путем аллергометрического титрования на коже: при этом на внутренней стороне предплечья внутрикожно вводят по 0,02 мл следующих разведений соответствующего аллергена: 1:1000000 (0,01 PNU); 1:100000 (0,1 PNU); 1:10000 (1 PNU); если эти разведения дают отрицательную реакцию, вводят 1:1000 (10 PNU); 1:100 (100 PNU) на расстоянии 3 см друг от друга. Аллергометрическое титрование всегда следует начать с малых концентраций 1:1000000 (0,01 PNU) и т.д.

Примечание: Для приготовления разведения 1:10, т.е. 1000 PNU, берут флакон с 4,5 мл разводящей жидкости (тест-контрольная жидкость с твином-80), выпускаемой в отдельных коробках, и добавляют в него стерильным шприцем через дезинфицированную спиртом пробку 0,5 мл исходного аллергена (10000 PNU).

Для получения разведения 1:100, т.е. 100 PNU, берут другой флакон с 4,5 мл разводящей жидкости и добавляют в него 0,5 аллергена 1:10 (т.е. 1000 PNU) и т.д. до получения разведения 1:1000000 (т.е. 0,01 PNU). Для каждого флакона должна быть отдельная стерильная игла.

Специфическую десенсибилизацию начинают с 0,1 мл той минимальной концентрации аллергена, которая первой дала слабоположительную реакцию на коже (+).

Существует много схем специфической десенсибилизации, но лечение всегда должно быть хорошо продуманным и индивидуальным в каждом отдельном случае с учетом реакций больного на введение аллергена и осложнений в процессе лечения (см. ниже).

У больных поллинозом очень часто имеется повышенная чувствительность к целому ряду пыльцевых аллергенов. Специфическую десенсибилизацию таким больным следует проводить смешанными пыльцевыми аллергенами, приготовленными индивидуально для каждого больного поллинозом соответственно результатам специфической диагностики (о приготовлении смешанных аллергенов см. ниже).

После каждой инъекции аллергена врач наблюдает больного 45 минут, в течение которых отмечает реакцию кожи на месте введения аллергена, самочувствие больного. Все эти данные он отмечает в листе специфической десенсибилизации больного (см. приложение).

Примечание: (См. приложение «Памятка»).

Очень часто аллергия к домашней пыли сочетается с аллергией к перу (из подушек). Таким больным специфическую десенсибилизацию следует проводить смешанным аллергеном (равные объемы того и другого аллергена — см. ниже по той же схеме).

При эпидермальной аллергии применяется та же примерная схема специфической десенсибилизации: однако, часто лечение приходится начинать с меньших концентраций 1:1000000 (0,01 PNU), так как титры внутрикожных проб у этих больных выше, чем у больных пылевой аллергией. Очень часто у таких больных имеется повышенная чувствительность к нескольким эпидермальным аллергенам (шерсти кошки, собаки, кролика и др.). Этим больным специфическую десенсибилизацию проводят смешанными эпидермальными аллергенами (равные объемы различных эпидермальных аллергенов).

Специфическую десенсибилизацию при эпидермальной аллергии можно проводить в течение всего года.

При поллинозах чаще всего проводят предсезонную специфическую десенсибилизацию; лечение рекомендуется начинать через 1,5 — 2 мес. после окончания сезона цветения и заканчивать за 1 — 2 недели до начала цветения соответствующих растений (не следует начинать лечение позднее чем за 2 месяца до начала цветения).

В процессе специфической десенсибилизации может наблюдаться обострение болезни, тогда доза аллергена должна быть уменьшена, интервалы между инъекциями удлинены, а больному рекомендуют прием антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, пипольфен и др.).

При очень быстром нарастании доз аллергена, недооценке реакций больного на предыдущие инъекции, попадании аллергена непосредственно в кровеносный сосуд может возникнуть тяжелая общая аллергическая реакция: зуд и гиперемия век, слезотечение, почесывание кончика носа с обильными прозрачными отделяемыми из носа и чиханием, приступ удушья со свистящим дыханием, высыпание крапивницы по всему телу, отеком лица, болями в животе, падением артериального давления и даже шоком. В таких случаях больным необходимо оказать срочную помощь (см. выше).

У больных поллинозом обычно отмечается повышенная чувствительность к нескольким пыльцевым аллергенам, которые все должны быть применены для специфической десенсибилизирующей терапии этого больного.

Поэтому для каждого больного индивидуально приготавливают так называемые «пыльцевые смеси», которые состоят из равных объемов всех пыльцевых аллергенов, вызывающих заболевание. Например, если у больного повышенная чувствительность к пыльце ольхи, орешника и березы, то в отдельный стерильный пустой инсулиновый флакон наливают шприцем через дезинфицированную спиртом пробку по 0,5 мл каждого из этих аллергенов, содержащих (10000 PNU). Смесь хорошо взбалтывают; затем из этого флакона приготавливают различные разведения аллергена для аллергометрического титрования на коже (1:10, 1:100 и т.д.) и специфической десенсибилизации (см. выше).

У больных бронхиальной астмой очень часто отмечается повышенная чувствительность к аллергену из домашней пыли и пера. Для таких больных тоже рекомендуется приготовить смешанный аллерген, в пустом стерильном инсулиновом флаконе (взять по 0,5 мл аллергена из домашней пыли, содержащего 10000 PNU, и пера — 10000 — 5000 PNU). Из этого смешанного аллергена затем следует приготовить обычные разведения для аллергометрического титрования и проводить лечение так, как указано выше (см. примерные схемы специфической десенсибилизации).

У некоторых больных бронхиальной астмой отмечается повышенная чувствительность к нескольким эпидермальным аллергенам (шерсти кролика, собаки и др.). Для специфической десенсибилизации этих больных применяются смеси эпидермальных аллергенов, которые приготавливают так же, как и пыльцевые смеси.

У больных поллинозом результаты специфической десенсибилизации оценивают по специальным дневникам (см. приложение), которые больные должны вести в течение всего сезона цветения соответствующих растений, и данным еженедельных осмотров больного врачом аллергологического кабинета. В этих дневниках больные ежедневно должны отмечать силу симптомов заболевания (выделения из носа, кашель, зуд век и т.д.), и применяемые медикаменты. Изучив такой дневник и сопоставив его с данными объективного осмотра больного в период цветения растений (явления конъюнктивита, ринита, бронхиальной астмы) и метеорологическими данными (температура воздуха, дождь, ветер, солнце), врач оценивает результаты специфической десенсибилизации следующим образом: отличные результаты — больной в период цветения не отмечает никаких симптомов болезни кроме незначительного почесывания век и выделений из носа, не требующих приема каких-либо медикаментов; больной при этом полностью трудоспособен. Хорошие результаты — больной отмечает некоторые симптомы заболевания (заложенность носа, зуд век), которые быстро купируют небольшие дозы антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.); больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты — у больного субъективно и объективно отмечаются симптомы заболевания, несмотря на прием антигистаминных препаратов; трудоспособность его несколько снижена; при этом состояние больного лучше в сравнении с тем, которое было до проведения специфической десенсибилизации. Неудовлетворительные результаты — самочувствие и состояние больного не изменилось по сравнению с прошлыми годами.

Число необходимых предсезонных профилактических курсов лечения при поллинозах варьирует у различных больных, но обычно следует провести не менее 5 — 6 курсов. Повторные (4 и 5) курсы лечения у больных поллинозом с хорошими и отличными результатами лечения проводят в дальнейшем ежегодно за 1,5 — 2 месяца до начала цветения растений. При этом делают инъекции соответствующих аллергенов, начиная с разведения 1:1000 или 1:100 — для каждого больного по индивидуальной схеме (всего 7 — 10 инъекций до достижения максимальной оптимальной дозы для этого больного). Затем такие «укороченные» профилактические курсы специфической десенсибилизации желательно проводить в течение нескольких лет. После проведения 5 — 6 курсов можно сделать перерыв в течение 1 года: если у больного в период цветения растений состояние и самочувствие будет хорошим, перерыв в лечении можно продлить еще на 1 — 2 года. При возобновлении симптомов заболевания в период цветения растений специфическую десенсибилизацию следует возобновить.

При пылевой и эпидермальной аллергии специфическую десенсибилизацию обычно проводят на протяжении всего года. Дозы аллергена при «поддерживающей» (см. выше) терапии следует менять в соответствии с состоянием больного (уменьшить или отменить при резком обострении, постепенно увеличить и довести до оптимальной при стихании обострения).

При пылевой и эпидермальной аллергии (бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнктивит, дерматит и т.д.) результаты специфической десенсибилизации оценивают следующим образом: отличные результаты — при проведении «поддерживающей» терапии оптимальной дозой аллергена больной не отмечает симптомов заболевания (насморк, зуд век, удушье и т.д.) за исключением случаев длительного контакта с большими дозами аллергена (например, уборка резко запыленной комнаты и т.д.); больной полностью трудоспособен. Хорошие результаты — больной редко отмечает нерезко выраженные симптомы болезни, которые быстро купирует приемом небольших доз каких-либо антигистаминных препаратов и спазмолитических средств, больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты — у больного имеются симптомы заболевания, несмотря на прием антигистаминных, спазмолитических препаратов и других симптоматических средств, но состояние и самочувствие его значительно лучше, чем до проведения специфической десенсибилизации (приступы болезни реже, симптомы меньшей интенсивности). В период обострения у больного частично снижается трудоспособность. Неудовлетворительные результаты — лечение оказалось неэффективным.

Примечание. Приведенные выше оценки результатов специфической десенсибилизации относятся к случаям повышенной чувствительности только к эпидермальным, пылевым и пыльцевым аллергенам (или их сочетанию). У больных инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы, осложненной хроническим бронхитом, эмфиземой легких также нередко отмечается повышенная чувствительность к пылевым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам. Приведенные выше оценки результатов специфической десенсибилизации в отношении таких больных применить по такой схеме невозможно. Оценка результатов комплексного лечения в этих случаях индивидуальна (обычно врач старается добиться максимального снижения или полной отмены глюкокортикоидных гормонов, применяя комплексное лечение больного соответствующими видами вакцин и аллергенов на фоне различных антигистаминных препаратов, спазмолитиков, антибактериальных препаратов, лечебной физкультуры и соответствующего диэтического режима).

Следует отметить, что дать общую схему специфической десенсибилизации, «рассчитанную на все случаи и для всех больных», невозможно. В каждом отдельном случае врач, внимательно наблюдая больного, сам моделирует основную схему лечения. Результат лечения в каждом отдельном случае зависит от многих причин: тяжесть заболевания, особенности организма больного в формировании иммунитета, а также от искусства и опыта врача-аллерголога, проводящего специфическую десенсибилизацию, дозы аллергенов, ритм инъекций, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.

Пациенту при проведении специфической десенсибилизации необходимо знать:

1. После каждой инъекции аллергена больной должен находиться под наблюдением врача 45 минут, в течение которых врач отмечает общее состояние больного и реакцию кожи в месте введения аллергена.

2. При проведении лечения больной должен аккуратно посещать врача и сообщать ему все подробности о состоянии здоровья.

3. При приступе бронхиальной астмы, усилении насморка и т.д. инъекции не проводятся.

4. Женщинам не делают инъекции аллергена в течение 2 дней до менструации и во время менструаций.

5. При ангине, гриппе и других заболеваниях, требующих специального лечения и постельного режима, инъекции не проводятся.

6. За час до инъекции аллергена и в течение нескольких часов после нее больной должен избегать тяжелой физической нагрузки и волнений, соблюдать режим дня.

7. Большие перерывы в лечении отрицательно влияют на результаты специфической десенсибилизации.

8. Перед каждой инъекцией аллергена следует сообщить врачу о своем самочувствии.

9. В период проведения лечения больной отмечает все изменения в своем состоянии, а также все медикаменты, которые он принимает.

10. При проведении лечения прививки против инфекционных заболеваний можно проводить только с согласия врача аллергологического кабинета.

11. По окончании лечения в течение нескольких недель больной должен внимательно наблюдать за своим состоянием и результаты наблюдений сообщать врачу аллергологического кабинета.

Ф.И.О. _____________________________________________________

Адрес ______________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________

Аллерген ___________________________________________________

ДНЕВНИК больного поллинозом

Примечания больного: