Приказ МНС РФ от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Министерство Российской Федерации по налогам и сборам · № БГ-3-23/13 от 15.01.2002Действующий акт
Редакция от 12.12.2008, актуально на 31.10.2026.
Как цитировать: Приказ МНС РФ от 15.01.2002 N БГ-3-23/13. БГ-3-23/13. 15.01.2002. редакция от 12.12.2008. https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-2313
(ред. от 21.10.2008)
«Об утверждении форм Заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.03.2002 № 3281)
Примечание
Начало действия редакции — 12.12.2008
Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 2002 г. № 3281
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ
ПРИКАЗ от 15 января 2002 г. № БГ-3-23/13
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ ИНОСТРАННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ВОЗВРАТ СУММ НАЛОГОВ, УДЕРЖАННЫХ У ИСТОЧНИКА ВЫПЛАТЫ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В целях реализации положений статьи 312 главы 25 «Налог на прибыль организаций» части второй Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 33 (часть I), ст. 3413) приказываю:
1. Утвердить форму № 1011DТ (2002) «Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов)» (приложение № 1) и форму № 1012DT (2002) «Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации» (приложение № 2).
2. Управлениям Министерства Российской Федерации по налогам и сборам по субъектам Российской Федерации довести данный Приказ до нижестоящих налоговых органов и до налогоплательщиков и обеспечить в практической работе применение форм Заявлений, утвержденных настоящим Приказом.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева.
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Форма 1011DT(2002)
«Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации»
(кроме дивидендов и процентов)» (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@.
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерации (СССР) и _______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> — по справочнику «BIC directory»
<**> — порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В уполномоченный налоговый орган Заявителя Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> — по справочнику «BIC directory»
<**> — порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________ ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1011DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с доходов от источников в │ └─┘ │
│ │ Российской Федерации (кроме │ │
│ │ дивидендов и процентов) │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН в стране регистрации ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Сведения о доходе │
│ │
│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер <**> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты <*> │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<*> — по справочнику «BIC directory»
<**> — порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающемся у Заявителя
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к Форме 1011DT(2002) │
│┌───────────────────────────────────┐ наименование │
││ │ иностранной │
│└───────────────────────────────────┘ организации │
│ │
│┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │
││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │
│└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Сведения о доходе │
├──┐ ┌─────────────────────────────────┐ ┌─┬─┐ │
│1.│ Вид дохода │ │ Номер │ │ │ │
├──┘ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор ┌──────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ Номер │ │ Дата │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
├──┬───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
┌──┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Вид дохода ┌─────────────────────────────────┐ Номер ┌─┬─┐ │
├──┘ │ │ │ │ │ │
│ └─────────────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Лицо, выплачивающее Наименование ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ доход │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ Полный адрес ┌───────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────┘ │
│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ КПП ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Договор Номер ┌──────────────────────────────┐ Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──────────────────────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты │
│удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│целых единицах валюты)│└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐ │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │ │ │ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ ││ └─┴─┴─┘ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
├──────────────────────┼─────────────────────────┤ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │</pre>
├──────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐ │
│ подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │</pre>
└──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
от 15.01.2002 № БГ-3-23/13
Форма 1012DT(2002)
«Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
Удержанных с дивидендов и процентов от источников»
в Российской Федерации» (в МНС России)
Исключена в части направления в МНС РФ. - Приказ ФНС РФ от 21.10.2008 № ММ-3-3/478@.
┌─┬─┬─┬─┐
В налоговый орган Российской Федерации _______________ N │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
<pre class="legal-pre">│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌─────────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ Подпись │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Подлежит возврату Сумма цифрами ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Сумма прописью ┌───────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Начальник / Зам. начальника Печать ┌──────────────┐│
│ налогового органа │ ││
│ ┌────────────────────────┐ ┌──────────┐ │ ││
│ │ │ Подпись │ │ Дата │ ││
│ └────────────────────────┘ └──────────┘ │ ││
├─────────────────────────────────────────────────────────── │ ││
│ Возврат произведен Сумма ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ││
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──────────────┘│
│Подпись должностного лица Дата │
│┌────────────────────────────┐ ┌──────────┐ │
││ │ │ │ │
│└────────────────────────────┘ └──────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
<pre class="legal-pre">│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заявителю ________________________________________________________ Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией (СССР) и ______________________________________________
┌────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Форма 1012DT(2002) │ ЗАЯВЛЕНИЕ │за │
│ МНС России │ иностранной организации на │ ┌─┐ │
│ │возврат сумм налогов, удержанных │200│ │ │
│ │ с дивидендов и процентов │ └─┘ │
│ │ от источников в │ │
│ │ Российской Федерации │ │</pre>
├────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│1. Иностранное лицо │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код <*> ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Полное наиме- ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ нование, ад- │ │ │
│ рес, телефон └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│3. Инвестиции Код валюты <*> ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │
│ Описание ин- ┌────────────────────────────────────────────────┐ └─┴─┴─┘ │
│ вестиции │ │ ┌─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │
│ адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Число акций ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Общий номинал ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата приобре- │
<pre class="legal-pre">│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ тения │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┬────────────┴───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │ным цен- │
│ │ным бума- │
│ │гам │</pre>
├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Сумма удержанного налога ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога ┌─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Сумма налога по Соглаше- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Ставка налога по Соглаше- ┌─┬─┐│
<pre class="legal-pre">│нию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ нию │ │ ││
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘│</pre>
├────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Общая сумма налога, подлежащая возврату │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Приложение на __ страницах
--------------------------------
<*> - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│4. Банк получателя платежа │
│ │
│ Наименование ┌─────────────────────────────────────────────────────────┐│
│ │ ││
│ │ ││
│ └─────────────────────────────────────────────────────────┘│
│ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Полный адрес ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ │ │
│ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ Страна ┌───────────────────────────┐ Код ┌─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └───────────────────────────┘ └─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Номер счета ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________│
│ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________│
│ название страны │
│ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / │
│ Российской Федерацией и │
│ _________________________________________________________________________│
│ название страны │
│ Заявленные доходы подлежат ┌─┐ │
│ │ │ │
│ └─┘ налогообложению в стране постоянного │
│ не подлежат ┌─┐ местопребывания (отметить ┌─┐) │
│ │ │ │Х│ │
│ └─┘ └─┘ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ Дата и место │
││ │ │ │ заполнения │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Приложение к Форме 1012DT(2002) │
│┌───────────────────────────────────┐ наименование │
││ │ иностранной │
│└───────────────────────────────────┘ организации │
│ │
│┌──────────────────────┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Дата (из │
││ ││ │ │ │ │ │ │ раздела 4) │
│└──────────────────────┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Лист N</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────┘
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│</pre>
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│2.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│</pre>
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
Форма 1012DT(2002) стр. 2
┌──┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│3.│ Описание │ ┌─────────────────────────────────────────────────┐ ┌─┬─┬─┐│
├──┘ инвестиции │ │ │ │ │ │ ││
│ │ └─────────────────────────────────────────────────┘ └─┴─┴─┘│</pre>
├───────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Наименование │ ┌────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и его │ │ │ │
│ адрес │ └────────────────────────────────────────────────────────┘ │</pre>
├───────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней ┌─┐ ┌─┐ │
│организацией иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым ┌─┐ ┌─┐ │
│по отношению к иностранной организации │ │ Да │ │ Нет │
│ └─┘ └─┘ │</pre>
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Количество акций Общий номинал Дата приобретения │
│┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
├──────────────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Дата начисления дивидендов, процентов │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ Код валюты ┌─┬─┬─┐│
│ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ ││
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ └─┴─┴─┘│</pre>
├──────────────────────────────────────┴────┬────────┴───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ Дивиденды за акцию ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка ┌─┬─┐ │
│ А │ │ │ │ │ │ │ │процента D │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┘ │
├─────────────────── ├───────── │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Проценты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ дочерней B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │по госу- E │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ компании └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │дарствен- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────── │ным цен- │
│ Дивиденды от ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ным бума- │
│ других C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │гам │
│ компаний └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ├───────── │
│ │Другие ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │проценты F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Заявляю, что: │
│ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│ - на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на │
│получение этих доходов. │
│ │
│ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│┌────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Должность │
││ │ Печать └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │ Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
│└────────────┘ ┌───────────────────────────────────┐ │
│ │ │ Подпись │
│ └───────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ Дата │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │</pre>
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘