---
title: "Приказ МНС РФ от 15.07.2002 N БГ-3-21/362"
number: "БГ-3-21/362"
issuer: "Министерство Российской Федерации по налогам и сборам"
issued_on: 2002-07-15
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21362"
---

## Приказ МНС РФ от 15.07.2002 N БГ-3-21/362

# Приказ МНС РФ от 15.07.2002 N БГ-3-21/362

"Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых"

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 31.07.2002 N 3648)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу с 1 февраля 2004 года, но не ранее момента вступления в силу [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100010) МНС РФ от 29.12.2003 N БГ-3-21/727, которым утверждены [форма](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100019) налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых, а также [Инструкция](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100223) по ее заполнению.
> Утратил силу с 1 февраля 2004 года, но не ранее момента вступления в силу [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100010) МНС РФ от 29.12.2003 N БГ-3-21/727, которым утверждены [форма](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100019) налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых, а также [Инструкция](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21727#p100223) по ее заполнению.
> При отражении в налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых сведений о кодах видов документов, удостоверяющих личность налогоплательщика, следует руководствоваться [кодами](https://bukva.ai/docs/pismo-sa-6-05394-at#p100008) согласно приложению к письму МНС России от 01.04.2002 N СА-6-05/394@ ([письмо](https://bukva.ai/docs/pismo-na-6-21553-at#p100004) МНС РФ от 26.04.2002 N НА-6-21/553@).
> Приказом МНС РФ от 13.08.2002 N БГ-3-21/433 утверждена [Инструкция](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21433#p100012) по заполнению налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 июля 2002 г. N 3648

<a id="p100002"></a>

---


<a id="p100003"></a>**МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО НАЛОГАМ И СБОРАМ**


## <a id="p100004"></a>ПРИКАЗ

от 15 июля 2002 г. N БГ-3-21/362

<a id="p100005"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ**
**ДЕКЛАРАЦИИ ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ**

<a id="p100006"></a>В соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-57-fz-2002/statya-1) от 29.05.2002 N 57-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и в отдельные законодательные акты Российской Федерации" ("Российская газета", N 97, 31.05.2002) и на основании пункта 3 [статьи 80](https://bukva.ai/docs/kodeks-146-fz/statya-1#p100818) Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3824; 1999, N 28, ст. 3487; 2000, N 2, ст. 134; N 32, ст. 3341; 2001, N 53 (ч. I), ст. 5016, ст. 5026; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2) приказываю:
1. <a id="p100007"></a>Утвердить форму налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых согласно приложению к настоящему Приказу.
2. <a id="p100008"></a>Признать утратившими силу [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21555) МНС России от 18.12.2001 N БГ-3-21/555 "Об утверждении формы налоговой декларации по налогу на добычу полезных ископаемых" (зарегистрирован в Минюсте России 28.12.2001, N 3139; "Российская газета", N 8, 16.01.2002) и [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-2169) МНС России от 14.02.2002 N БГ-3-21/69 "О внесении изменений и дополнений в Приказ МНС России от 18.12.2001 N БГ-3-21/555" (зарегистрирован в Минюсте России 04.03.2002, N 3279; "Российская газета" N 44, 13.03.2002).
3. <a id="p100009"></a>Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра Российской Федерации по налогам и сборам В.В. Гусева.

<div align="right">

<a id="p100010"></a>Министр Российской Федерации<br>
**Г.И.БУКАЕВ**

</div>






<div align="right">

<a id="p100011"></a>Приложение

</div>

к Приказу МНС России
от 15.07.2002 N БГ-3-21/362


| Форма по КНД | 1151054 |
| --- | --- |



| НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО НАЛОГУ НА ДОБЫЧУ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ за __________________ 20__ г. (налоговый период) | представляется в срок не позднее последнего дня месяца, следующего за истекшим налоговым периодом |
| --- | --- |



```text
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Стр.│Налоговая декларация представляется:                                 │
│    │                                                             ┌─┬─┬─┬─┤
│  1 │  в ___________________________________________________ код  │ │ │ │ │
│    │         (наименование налогового органа и его код)          └─┴─┴─┴─┤
│    │    ┌─┬─┐                                                            │
│  2 │ на │ │ │ страницах.                                                 │
│    │    └─┴─┘                                                            │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Наименование организации /                                           │
│    │Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:              │
│    │                                                                     │
│  3 │ ___________________________________________________________________ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Свидетельство о постановке на учет:                          ┌─┬─┬─┬─┤
│  4 │ выдано: ______________________________________________ код  │ │ │ │ │
│    │           (наименование налогового органа и его код)        └─┴─┴─┴─┤
│    │                                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   │
│  5 │ серия, номер: ________________ дата выдачи: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ г.│
│    │                                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   │
│    │                                         цифрами: день, месяц, год   │
│    │                                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│  6 │ИНН организации                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
│    │                                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│    │                                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│  7 │КПП по месту нахождения организации            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
│    │                                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│    │                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   │
│  8 │ИНН индивидуального предпринимателя      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │
│    │                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей              │
│    │налоговой декларации, подтверждаю:                                   │
│    │                                                                     │
│  9 │Руководитель организации: _________________________________________  │
│    │                                  (Фамилия, Имя, Отчество)           │
│    │        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                    │
│ 10 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                    │
│    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        ┌─┬─┐┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
│    │                                         │ │ ││ │ │ │2│0│ │ │ г.     │
│ 11 │ _________________________________       └─┴─┘└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │
│    │      (Фамилия И.О., подпись)      цифрами: день, месяц, год         │
│    │                                                                     │
│ 12 │Главный бухгалтер: __________________________________________________│
│    │                               (Фамилия, Имя, Отчество)              │
│    │        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                    │
│ 13 │ИНН <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                    │
│    │        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
│    │                                        │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.     │
│ 14 │ _________________________________      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │
│    │      (Фамилия И.О., подпись)      цифрами: день, месяц, год         │
│ 15 │ М.П.                                                                │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Индивидуальный предприниматель:         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
│    │                                        │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.     │
│ 16 │ _________________________________      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │
│    │            (подпись)              цифрами: день, месяц, год         │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     заполняется работниками налогового органа:                           │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
│ 17 │Налоговая декларация представлена:      │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.     │
│    │                                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │
│    │                                   цифрами: день, месяц, год         │
│    │                                                                     │
│    │      ┌─┐ уполномоченным ┌─┐          ┌─┐        ┌─┬─┐               │
│ 18 │лично │ │ представителем │ │ по почте │ │     на │ │ │ страницах.    │
│    │      └─┘                └─┘          └─┘        └─┴─┘               │
│    │         (нужное отметить знаком "X")    Зарегистрирована за N _____ │
│    │                                                                     │
│ 19 │ _______________________________________________ ___________________ │
│    │      Фамилия, И., О. и должность работника           (подпись)      │
│    │              налогового органа                                      │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 20 │Камеральная налоговая                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐        │
│    │проверка проведена:                     │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.     │
│    │                                        └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘        │
│    │                                   цифрами: день, месяц, год         │
│    │                                                                     │
│ 21 │________________________________________________ ___________________ │
│    │     Фамилия, И., О. и должность работника            (подпись)      │
│    │             налогового органа                                       │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```


    --------------------------------
<a id="p100107"></a>    <*>  В случае  неуказания  ИНН  или изменения учетных данных в
периоде,  за который представляется налоговая декларация,  следует
заполнить  сведения,  предусмотренные разделом IV титульного листа
налоговой декларации.


| Страница налоговой декларации N | 0 | 2 |
| --- | --- | --- |


<a id="p100111"></a>                                                     Форма 1151054


```text
                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Раздел II. Сведения о месте нахождения организации                   │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Стр.│Адрес, указанный в учредительных документах:                         │
│    │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                        │
│ 22 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │                                        │
│    │                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    ┌─┬─┤
│ 23 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│ 24 │Район                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 25 │Город                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 26 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │
│    │                                                                     │
│ 27 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 28 │Номер дома (владения)        _____________ корпуса (строения) ______ │
│    │                                                                     │
│ 29 │      офиса (квартиры)       _____________                           │
│    │                                                                     │
│    │Номер контактного телефона:                                          │
│    │       ┌─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 30 │   код │ │ │ │ │ │   телефон │ │ │ │ │ │ │ │    факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│    │       └─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 31 │Адрес, указанный в учредительных документах,     ┌─┐         ┌─┐     │
│    │и адрес постоянно действующего исполнительного   │ │         │ │     │
│    │органа:                                          └─┘         └─┘     │
│    │                                              совпадают  не совпадают│
│    │                                              (нужное отметить знаком│
│    │                                                         Х)          │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Адрес постоянно действующего исполнительного органа организации <**>:│
│    │                                                                     │
│    │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                        │
│ 32 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │                                        │
│    │                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    ┌─┬─┤
│ 33 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│ 34 │Район                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 35 │Город                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 36 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │
│    │                                                                     │
│ 37 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 38 │Номер дома (владения)        _____________ корпуса (строения) ______ │
│    │                                                                     │
│ 39 │      офиса (квартиры)       _____________                           │
│    │                                                                     │
│    │Номер контактного телефона:                                          │
│    │       ┌─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 40 │   код │ │ │ │ │ │   телефон │ │ │ │ │ │ │ │    факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│    │       └─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```


    --------------------------------
<a id="p100174"></a>    <**> Заполняется  в  случае несовпадения адреса,  указанного в
учредительных  документах,   и   адреса   постоянно   действующего
исполнительного органа организации.

<a id="p100175"></a>    Достоверность и   полноту   сведений,   указанных   на  данной
странице, подтверждаю:


```text
                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год


| Страница налоговой декларации N | 0 |
| --- | --- |


<a id="p100183"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100234"></a><a id="p100235"></a>

```text
                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Раздел III. Иностранные организации                                  │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Стр.│Номер контактного телефона:                                          │
│    │       ┌─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 41 │   код │ │ │ │ │ │   телефон │ │ │ │ │ │ │ │    факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│    │       └─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Адрес отделения в Российской Федерации:                              │
│    │                                                                     │
│    │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                        │
│ 42 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │                                        │
│    │                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    ┌─┬─┤
│ 43 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│ 44 │Район                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 45 │Город                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 46 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │
│    │                                                                     │
│ 47 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 48 │Номер дома (владения)        _____________ корпуса (строения) ______ │
│    │                                                                     │
│ 49 │      офиса (квартиры)       _____________                           │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 50 │Код налогоплательщика в стране регистрации или его аналог            │
│    │(если имеется): ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│    │                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    │
│    │                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 51 │Наименование иностранной организации:                                │
│    │                                                                     │
│    │ ___________________________________________________________________ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 52 │Страна регистрации (инкорпорации):                                   │
│    │                                                                 ┌─┬─┤
│    │ _____________________________________________________ код <***> │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│    ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 53 │Адрес, указанный в учредительных│                                    │
│    │документах иностранной организа-│                                    │
│    │ции                             │                                    │
│    └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <***> Код "BIC Directory" по справочнику ОКСМ.

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

           (подпись)           цифрами: день, месяц, год


| Страница налоговой декларации N | 0 |
| --- | --- |


<a id="p100243"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100309"></a><a id="p100310"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Раздел IV. Сведения о физическом лице                                │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Стр.│ Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя:         │
│    │       ┌─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ 54 │   код │ │ │ │ │ │   телефон │ │ │ │ │ │ │ │    факс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│    │       └─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     В случае неуказания ИНН на странице 1 или изменения учетных данных   │
│     указывается:                                                         │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 55 │Фамилия, имя, отчество физического лица ____________________________ │
│ 56 │Должность (для руководителя или                                      │
│    │главного бухгалтера)                    ____________________________ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 57 │Дата рождения <****> _______________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 58 │Место рождения <****> ______________________________________________ │
│    │                       ┌─┐        ┌─┐                                │
│ 59 │Пол <****>        муж. │ │   жен. │ │  (нужное отметить знаком Х)    │
│    │                       └─┘        └─┘                                │
│ 60 │Гражданство <****> _________________________________________________ │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Вид документа, удостоверяющего личность:                         ┌─┬─┤
│ 61 │Документ       _____________________________________________ код │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│ 62 │Серия          ___________________________________________________   │
│    │                                                                     │
│ 63 │Номер          ___________________________________________________   │
│    │                                                                     │
│ 64 │Дата выдачи    ___________________________________________________   │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Адрес места жительства в Российской Федерации:                        │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                                        │
│ 65 │Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │                                        │
│    │                └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    ┌─┬─┤
│ 66 │Субъект Российской Федерации _______________________________ код │ │ │
│    │                                                                 └─┴─┤
│ 67 │Район                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 68 │Город                        _______________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 69 │Населенный пункт (село, поселок и т.д.) ____________________________ │
│    │                                                                     │
│ 70 │Проспект (улица, переулок и т.д.) __________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 71 │Номер дома (владения)  ___________________ корпуса (строения) ______ │
│    │                                                                     │
│ 72 │      офиса (квартиры) ___________________                           │
│    ├────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ 73 │Адрес места жительства в стране,│                                    │
│    │резидентом которой является дек-│                                    │
│    │ларант                          │                                    │
│    │(для иностранных граждан и лиц  │                                    │
│    │без гражданства)                │                                    │
│    └────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <****> Не заполняется для руководителя и  главного  бухгалтера
организации.

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год


| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100318"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100325"></a><a id="p100402"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                            Лист 2

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                           ИСЧИСЛЕННАЯ СУММА НАЛОГА                            │
│Стр.                                                                           │
│     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1   │Количество наименований добытых     ┌──────────────┐                     │
│     │полезных ископаемых (единиц)        │010           │                     │
│     ├────────────────────────────────────┼──────────────┤                     │
│ 2   │Количество участков недр (единиц)   │020           │                     │
│     ├────────────────────────────────────┼──────────────┤                     │
│ 3   │Количество субъектов Российской     │030           │                     │
│     │Федерации по месту расположения     │              │                     │
│     │участков недр (единиц)              │              │                     │
│     ├────────────────────────────────────┴──────────────┘                     │
│     │                                         по данным          по данным    │
│     │                                    │налогоплательщика:     налогового   │
│     │                                    │    в рублях             органа:    │
│     │                                    ├──────────────────┬─────────────────┤
│ 4   │Исчисленная сумма налога            │040               │030              │
│     │(всего)                             │                  │                 │
│     ├────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┤
│     │в том числе по кодам│       │                                            │
│     │бюджетной классифи- │       │                                            │
│     │кации:              │  код  │    в рублях                                │
│ 5   │Налог на добычу по- ├───────┼──────────────────┬─────────────────────────┤
│     │лезных ископаемых в │050    │060               │140                      │
│     │виде углеводородно- │1050301│                  │                         │
│     │го сырья            │       │                  │                         │
│     ├────────────────────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ 6   │Налог на добычу по- │070    │080               │150                      │
│     │лезных ископаемых   │1050302│                  │                         │
│     │(за исключением по- │       │                  │                         │
│     │лезных ископаемых в │       │                  │                         │
│     │виде углеводородно- │       │                  │                         │
│     │го сырья и общерас- │       │                  │                         │
│     │пространенных по-   │       │                  │                         │
│     │лезных ископаемых)  │       │                  │                         │
│     ├────────────────────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ 7   │Налог на добычу об- │090    │100               │160                      │
│     │щераспространенных  │1050303│                  │                         │
│     │полезных ископаемых │       │                  │                         │
│     ├────────────────────┼───────┼──────────────────┼─────────────────────────┤
│ 8   │Налог на добычу по- │110    │120               │170                      │
│     │лезных ископаемых   │1050304│                  │                         │
│     │(за пределами тер-  │       │                  │                         │
│     │ритории Российской  │       │                  │                         │
│     │Федерации)          │       │                  │                         │
│     └────────────────────┴───────┴──────────────────┴─────────────────────────┤
│                                                                               │
│      заполняется работниками налогового органа:                               │
│     ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     │Справка специалиста (инспектора) по учету: на основании                  │
│     │настоящей налоговой декларации в лицевом счете по данным                 │
│     │налогоплательщика отражена                          ┌────────────┐       │
│ 9   │Общая сумма налога, исчисленная за ________________ │190         │ рублей│
│     │                                   налоговый период └────────────┘       │
│10   │ __________________________________________________ ____________________ │
│     │ Фамилия, И., О. и должность работника налогового         (подпись)      │
│     │                       органа                                            │
│     │                                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    │
│11   │                                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │
│     │                                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    │
│     │                                               цифрами: день, месяц, год │
│     │_________________________________________________________________________│
│     │Отметки работника налогового органа:                                     │
│12   │ _______________________________________________________________________ │
│13   │ _______________________________________________________________________ │
│14   │ _______________________________________________________________________ │
│15   │ _______________________________________________________________________ │
│16   │ __________________________________________________ ____________________ │
│     │  Фамилия, И., О. и должность работника налогового        (подпись)      │
│     │                      органа                                             │
│     │                                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    │
│17   │                                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г. │
│     │                                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    │
│     │                                               цифрами: день, месяц, год │
└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
    ___________________________         │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
            (подпись)                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

                                       цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100410"></a>                                                     Форма 1151054


```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
```


<a id="p100417"></a>                                                      Приложение 1


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="5%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="12%"><col width="13%"><col width="3%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td colspan="10">Суммы налога, подлежащие уплате по месту нахождения участка недр</td></tr>
<tr><td rowspan="4">1</td><td rowspan="2">N п/п</td><td rowspan="2">Код субъекта Российской Федерации</td><td rowspan="2">Код налогового органа</td><td colspan="6">Сумма налога, подлежащая уплате по коду бюджетной классификации (рублей)</td></tr>
<tr><td>1050301</td><td colspan="2">1050302</td><td colspan="2">1050303</td><td>1050304</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td colspan="2">5</td><td colspan="2">6</td><td>7</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>4</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>5</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>6</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>7</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>8</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>9</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>10</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>11</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>12</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>13</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>14</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>15</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>16</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>17</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>18</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>19</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>20</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td>21</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">22</td><td colspan="3">ИТОГО</td><td>020</td><td colspan="2">030</td><td colspan="2">040</td><td>050</td></tr>
<tr><td colspan="5" rowspan="2">Общая сумма налога</td><td colspan="4">по данным по данным налогоплательщика: налогового в рублях органа:</td></tr>
<tr><td>23</td><td colspan="2">060</td><td colspan="2">070</td></tr>
</table>


<a id="p100480"></a>    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:


```text
                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100488"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100495"></a><a id="p100577"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                    Приложение "А"

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                   РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА                   │
│                     по добытому полезному ископаемому                    │
│                                                                          │
│               (за исключением нефти и газового конденсата                │
│                 из нефтегазоконденсатных месторождений)                  │
│Стр.                                                                      │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                                                           ┌─┬─┬─┬─┬─┤
│  1 │Полезное ископаемое __________________________________ код │ │ │ │ │ │
│    │                                                           └─┴─┴─┴─┴─┤
│  2 │Стандарт качества __________________________________________________ │
│    │ ___________________________________________________________________ │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│      Раздел I. Определение количества добытого полезного ископаемого     │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                            ┌─────────┐                    ┌─────────┤
│  3 │Единица измерения количества│040      │   Код ед. изм. по  │050      │
│    │                            │         │   ОКЕИ             │         │
│    │                            └─────────┘                    └─────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│  4 │Количество добытого полезного ископаемого (всего) │060               │
│    │                                                  │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │в том числе:                                      ┌──────────────────┤
│  5 │Количество добытого полезного ископаемого, подле- │070               │
│    │жащее налогообложению по налоговой ставке 0 про-  │                  │
│    │центов                                            │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │     в соответствии с:                код                            │
│    │                               ┌──────────────────┬──────────────────┤
│  6 │частью ______ подпункта ______ │080               │090               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  7 │частью ______ подпункта ______ │100               │110               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  8 │частью ______ подпункта ______ │120               │130               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  9 │частью ______ подпункта ______ │140               │150               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 10 │_______________________________│160               │170               │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 11 │Количество добытого полезного ископаемого, подле- │180               │
│    │жащее налогообложению по налоговой ставке, уста-  │                  │
│    │новленной пунктом 2 статьи 342 НК РФ              │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 12 │Количество добытого полезного ископаемого, подле- │190               │
│    │жащее налогообложению по налоговой ставке с коэф- │                  │
│    │фициентом 0,5                                     │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 13 │Количество добытого полезного ископаемого, в от-  │200               │
│    │ношении которого уплата налога производится с     │                  │
│    │коэффициентом 0,7                                 │                  │
│    └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    Раздел II. Оценка стоимости добытого полезного ископаемого            │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                                    по данным          по данным     │
│    │                                налогоплательщика: налогового органа:│
│    │                               │    в рублях                         │
│    │                               ├──────────────────┬──────────────────┤
│ 14 │Стоимость единицы добытого     │210               │320               │
│    │полезного ископаемого          │                  │                  │
│    │                               └──────────────────┴──────────────────┤
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│     Раздел III. Налоговая база                                           │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               │    в рублях                         │
│    │                               ├──────────────────┬──────────────────┤
│ 15 │По добытому полезному ископае- │220               │330               │
│    │мому, облагаемому по налоговой │                  │                  │
│    │ставке 0 процентов             │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 16 │По добытому полезному ископае- │230               │340               │
│    │мому, облагаемому по налоговой │                  │                  │
│    │ставке, установленной пунктом  │                  │                  │
│    │2 статьи 342 НК РФ             │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    _________________________   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год


| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100585"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100592"></a><a id="p100672"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                              Приложение "А" - 2 -

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Стр.│                                                                     │
│    │                               ┌──────────────────┬──────────────────┤
│ 17 │По добытому полезному ископае- │240               │350               │
│    │мому, облагаемому с коэффици-  │                  │                  │
│    │ентом 0,5                      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 18 │По добытому полезному ископае- │250               │360               │
│    │мому, подлежащему уплате с ко- │                  │                  │
│    │эффициентом 0,7                │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│     Раздел IV. Налоговая ставка                                          │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               │  в процентах                        │
│    │                               ├──────────────────┬──────────────────┤
│ 19 │Налоговая ставка, установлен-  │260               │370               │
│    │ная пунктом 2 статьи 342 НК РФ │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│     Раздел V. Сумма налога по добытому полезному ископаемому             │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               ┌──────────────────┐                  │
│ 20 │Код бюджетной классификации    │270               │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                               │    в рублях                         │
│    │                               ├──────────────────┬──────────────────┤
│    │                               │280               │380               │
│ 21 │Сумма налога (всего)           │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤
│    │в том числе:                   ┌──────────────────┤                  │
│ 22 │Исчисленная по налоговой став- │290               │390               │
│    │ке, установленной пунктом 2    │                  │                  │
│    │статьи 342 НК РФ               │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 23 │Исчисленная по налоговой ставке│300               │400               │
│    │с коэффициентом 0,5            │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 24 │Подлежащая уплате с коэффициен-│310               │410               │
│    │том 0,7                        │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│     заполняется работником налогового органа:                            │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Отметки работника налогового органа:                                 │
│    │                                                                     │
│ 25 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 26 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 27 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 28 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 29 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                               ┌─────┬──────────┬────────────────────┤
│    │Расчет недопоступивших         │  N  │   код    │       сумма        │
│    │сумм налога                    │ п/п │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│    │                               │  1  │    2     │         3          │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 30 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 31 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 32 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 33 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 34 │                               │     │          │                    │
│    │                               └─────┴──────────┼────────────────────┤
│ 35 │                                         ВСЕГО: │420                 │
│    │                                                └────────────────────┤
│    │                                                                     │
│ 36 │ _______________________________________________ ___________________ │
│    │        Фамилия, И. и должность работника            (подпись)       │
│    │              налогового органа                                      │
│    │                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         │
│ 37 │                                       │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.      │
│    │                                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         │
│    │                                      цифрами: день, месяц, год      │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100680"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100687"></a><a id="p100756"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                   Приложение "А1"

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                        ОЦЕНКА СТОИМОСТИ                                  │
│          добытого полезного ископаемого исходя из цен                    │
│                           реализации                                     │
│                                                                          │
│Стр.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                                │
│  1 │Код полезного ископаемого │ │ │ │ │ │                                │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┘                                │
│    │                               │    в рублях                         │
│  2 │Стоимость единицы добытого по- ├──────────────────┬──────────────────┤
│    │лезного ископаемого            │020               │200               │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│    │РАЗДЕЛ 1. Оценка исходя из цен реализации добытого полезного         │
│    │ископаемого                                                          │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3 │Количество реализованного добы-┌──────────────────┐                  │
│    │того полезного ископаемого     │030               │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                                                  │    в рублях      │
│    │                                                  ├──────────────────┤
│  4 │Выручка от реализации добытого полезного ископае- │040               │
│    │мого                                              │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  5 │Стоимость реализованного добытого полезного иско- │050               │
│    │паемого в ценах реализации (всего)                │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │в том числе:                        количество                       │
│    │                               ┌──────────────────┬──────────────────┤
│  6 │по внешнеторговым сделкам      │060               │070               │
│    │                               │                  │                  │
│    │                               ├──────────────────┼──────────────────┤
│  7 │по товарообменным (бартерным)  │080               │090               │
│    │операциям                      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│    │                                                  │100               │
│  8 │Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов      │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  9 │Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой │110               │
│    │продукции                                         │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│    │                                                  │120               │
│ 10 │Расходы по обязательному страхованию грузов       │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │РАЗДЕЛ 2. Оценка исходя из цен реализации с учетом государственных   │
│    │субвенций                                                            │
│    │                                                                     │
│    │                               ┌──────────────────┐                  │
│ 11 │Количество реализованного добы-│130               │                  │
│    │того полезного ископаемого     │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 12 │Выручка от реализации добытого полезного ископае- │140               │
│    │мого                                              │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 13 │Стоимость реализованного добытого полезного иско- │150               │
│    │паемого без учета субвенции из бюджета (всего)    │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 14 │Расходы на оплату таможенных пошлин и сборов      │160               │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 15 │Расходы по доставке (перевозке) от склада готовой │170               │
│    │продукции                                         │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 16 │Расходы по обязательному страхованию грузов       │180               │
│    └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100764"></a>                                                     Форма 1151054


```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
```


<a id="p100771"></a>                                                   Приложение "А2"


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="5%"><col width="9%"><col width="16%"><col width="12%"><col width="5%"><col width="17%"><col width="3%"><col width="25%"></colgroup>
<tr><td colspan="9">ОЦЕНКА СТОИМОСТИ добытого полезного ископаемого исходя из расчетной стоимости Стр.</td></tr>
<tr><td rowspan="3">1</td><td colspan="8">Раздел I. Прямые расходы по добыче полезных ископаемых</td></tr>
<tr><td colspan="4" rowspan="2">Прямые расходы по добыче полезных ископаемых, осуществленные в течение налогового периода</td><td colspan="4">в рублях</td></tr>
<tr><td colspan="3">020</td><td rowspan="3"></td></tr>
<tr><td>2</td><td colspan="4">Остаток незавершенного производства на начало налогового периода</td><td colspan="3">030</td></tr>
<tr><td rowspan="3">3 4</td><td colspan="4">Остаток незавершенного производства на конец налогового периода</td><td colspan="3">040</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="4">щаяся к добытым в налоговом периоде полезным ископаемым (всего)</td><td colspan="3">050</td><td>160</td></tr>
<tr><td colspan="9">Раздел II. Косвенные расходы по добыче полезных ископаемых</td></tr>
<tr><td rowspan="5">5 6</td><td colspan="4" rowspan="2">Косвенные расходы, произведенные в течение налогового периода (всего)</td><td colspan="4">в рублях</td></tr>
<tr><td colspan="3">060</td><td rowspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7">Общая сумма прямых расходов,</td></tr>
<tr><td colspan="4">произведенных в течение налогового периода</td><td colspan="3">070</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">7 8</td><td colspan="7">Доля прямых расходов, относящихся к добыче полезных ископаемых, в общей сумме прямых расходов</td><td>080</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="4">сящаяся к добытым в налоговом периоде полезным ископаемым (всего)</td><td colspan="3">090</td><td>170</td></tr>
<tr><td colspan="9">Раздел III. Общая сумма расходов по добыче полезных ископаемых</td></tr>
<tr><td rowspan="4">9</td><td colspan="4" rowspan="2">Общая сумма расходов по добыче полезных ископаемых, произведенных в налоговом периоде</td><td colspan="4">в рублях</td></tr>
<tr><td colspan="3">110</td><td>180</td></tr>
<tr><td>N п/п</td><td>Код полезного ископаемого</td><td>Количество добытого полезного ископаемого</td><td colspan="2">Единица Код измере- ед. ния изм.</td><td>Доля в общем количестве</td><td colspan="2">Сумма расходов по добыче полезного ископаемого (руб.)</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td colspan="2">4 5</td><td>6</td><td colspan="2">7</td></tr>
<tr><td>10</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>11</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td>12</td><td colspan="2">ИТОГО:</td><td>110</td><td colspan="2">120 130</td><td>140</td><td colspan="2">150</td></tr>
</table>


<a id="p100850"></a>    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:


```text
                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100858"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100865"></a><a id="p100925"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                   Приложение "А3"

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                          ОЦЕНКА СТОИМОСТИ                                │
│         добытых драгоценных металлов, извлеченных из коренных            │
│            (рудных), россыпных и техногенных месторождений,              │
│                    и добытых драгоценных камней                          │
│Стр.                                                                      │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                                │
│  1 │Код полезного ископаемого │ │ │ │ │ │                                │
│    │                          └─┴─┴─┴─┴─┘                                │
│    │                               │    в рублях                         │
│  2 │Стоимость единицы добытого по- ├──────────────────┬──────────────────┤
│    │лезного ископаемого            │020               │140               │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│    │РАЗДЕЛ 1. Оценка стоимости добытых драгоценных металлов              │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│  3 │Количество реализованного хими-┌──────────────────┐                  │
│    │чески чистого металла          │030               │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│  4 │Стоимость реализованного химически чистого метал- │040               │
│    │ла (всего)                                        │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  5 │Расходы по аффинажу                               │050               │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│  6 │Расходы по доставке (перевозке) химически чистого │060               │
│    │металла до получателя                             │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│  7 │Стоимость единицы химически чистого металла       │070               │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│  8 │Доля содержания химически чистого    ┌──────────┐                    │
│    │металла в единице добытого полезного │080       │                    │
│    │ископаемого                          │          │                    │
│    ├─────────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────┤
│    │РАЗДЕЛ 2. Оценка стоимости добытых драгоценных камней                │
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               ┌──────────────────┐                  │
│  9 │Количество добытых драгоценных │090               │                  │
│    │камней                         │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 10 │Первичная оценка добытых драгоценных камней (все- │100               │
│    │го)                                               │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │РАЗДЕЛ 3. Оценка стоимости добытых уникальных драгоценных камней и   │
│    │уникальных самородков драгоценных металлов, не подлежащих переработке│
│    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 11 │Количество реализованных уни-   ┌──────────────────┐                 │
│    │кальных драгоценных камней или  │110               │                 │
│    │самородков драгоценных металлов │                  │                 │
│    ├────────────────────────────────┴──────────────────┘                 │
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 12 │Стоимость реализованных уникальных драгоценных    │120               │
│    │камней или самородков драгоценных металлов        │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 13 │Расходы по доставке (перевозке) до получателя     │130               │
│    └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p100933"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p100940"></a><a id="p101022"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                    Приложение "Б"

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              РАСЧЕТ НАЛОГОВОЙ БАЗЫ И СУММЫ НАЛОГА ПО НЕФТИ               │
│       и газовому конденсату из нефтегазоконденсатных месторождений       │
│Стр.┌───────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┤
│    │                     нефть обезвоженная, обессоленная  код │0│3│1│0│0│
│  1 │ Полезное ископаемое --------------------------------      └─┴─┴─┴─┴─┤
│    │  и стабилизированная; газовый конденсат из нефтегазоконденсатных    │
│    │  ---------------------------------------------------------------    │
│    │  месторождений                                                      │
│    │  -------------                                                      │
│  2 │Стандарт качества __________________________________________________ │
│    │ ___________________________________________________________________ │
│    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│      Раздел I. Определение налоговой базы                                │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                            ┌─────────┐                    ┌─────────┤
│  3 │Единица измерения количества│040      │   Код ед. изм. по  │050      │
│    │                            │  тонна  │   ОКЕИ             │   168   │
│    │                            └─────────┘                    └─────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│  4 │Налоговая база по добытому полезному ископаемому, │060               │
│    │подлежащему налогообложению по налоговой ставке   │                  │
│    │0 процентов (всего)                               │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    │     в том числе в соответствии с:          код                      │
│    │                               ┌──────────────────┬──────────────────┤
│  5 │частью ______ подпункта ______ │070               │080               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  6 │частью ______ подпункта ______ │090               │100               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  7 │частью ______ подпункта ______ │110               │120               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  8 │частью ______ подпункта ______ │130               │140               │
│    │пункта 1 статьи 342 НК РФ      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│  9 │                               │150               │160               │
│    │_______________________________│                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│    │                                                  ┌──────────────────┤
│ 10 │Налоговая база по добытому полезному ископаемому, │170               │
│    │подлежащему налогообложению по налоговой ставке   │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 11 │Налоговая база по добытому полезному ископаемому, │180               │
│    │подлежащему налогообложению по налоговой ставке с │                  │
│    │коэффициентом 0,5                                 │                  │
│    ├──────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ 12 │Налоговая база по добытому полезному ископаемому  │190               │
│    │по участкам недр, в отношении которых уплата нало-│                  │
│    │га производится с коэффициентом 0,7               │                  │
│    └──────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┤
│    Раздел II. Налоговая ставка                                           │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               │  рублей / тонна                     │
│    │                               ├──────────────────┐                  │
│    │                               │200               │                  │
│ 13 │Базовая налоговая ставка       │       340        │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                               ┌──────────────────┬──────────────────┤
│ 14 │Коэффициент динамики мировых   │210               │300               │
│    │цен на нефть (Кц)              │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤
│    │                               │  в долларах США  │                  │
│    │                               ├──────────────────┤                  │
│ 15 │Средний за налоговый период    │220               │310               │
│    │уровень цен сорта нефти "Юралс"│                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤
│    │                               │ рублей за доллар │                  │
│    │                               ├──────────────────┤                  │
│ 16 │Среднее значение за налоговый  │230               │320               │
│    │период курса доллара США к руб-│                  │                  │
│    │лю Российской Федерации        │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤
│    │                               │  рублей / тонна  │                  │
│    │                               ├──────────────────┤                  │
│ 17 │Налоговая ставка с учетом коэф-│240               │330               │
│    │фициента                       │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год


| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p101030"></a>                                                     Форма 1151054


<a id="p101037"></a><a id="p101102"></a>

```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                              Приложение "Б" - 2 -

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     Раздел III. Сумма налога по добытому полезному ископаемому           │
│Стр.┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │                               ┌──────────────────┐                  │
│ 18 │Код бюджетной классификации    │250               │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┘                  │
│    │                               │    в рублях                         │
│    │                               ├──────────────────┬──────────────────┤
│    │                               │260               │340               │
│ 19 │Сумма налога (всего)           │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┴──────────────────┼──────────────────┤
│    │в том числе:                   ┌──────────────────┤                  │
│    │                               │270               │350               │
│ 20 │Исчисленная по налоговой став- │                  │                  │
│    │ке с коэффициентом динамики ми-│                  │                  │
│    │ровых цен                      │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 21 │Исчисленная по налоговой ставке│280               │360               │
│    │с коэффициентом динамики миро- │                  │                  │
│    │вых цен и с коэффициентом 0,5  │                  │                  │
│    ├───────────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤
│ 22 │Подлежащая уплате с коэффициен-│290               │370               │
│    │том 0,7                        │                  │                  │
│    └───────────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤
│     заполняется работником налогового органа:                            │
│    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    │Отметки работника налогового органа                                  │
│    │                                                                     │
│ 23 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 24 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 25 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 26 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                                                                     │
│ 27 │ ___________________________________________________________________ │
│    │                               ┌─────┬──────────┬────────────────────┤
│    │Расчет недопоступивших         │N п/п│   код    │       сумма        │
│    │сумм налога                    ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│    │                               │  1  │    2     │         3          │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 28 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 29 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 30 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 31 │                               │     │          │                    │
│    │                               ├─────┼──────────┼────────────────────┤
│ 32 │                               │     │          │                    │
│    │                               └─────┴──────────┼────────────────────┤
│ 33 │                                         ВСЕГО: │380                 │
│    │                                                └────────────────────┤
│    │                                                                     │
│ 34 │ _______________________________________________ ___________________ │
│    │     Фамилия, И., О. и должность работника            (подпись)      │
│    │              налогового органа                                      │
│    │                                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         │
│ 35 │                                       │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.      │
│    │                                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         │
│    │                                      цифрами: день, месяц, год      │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год






| Страница налоговой декларации N |
| --- |


<a id="p101110"></a>                                                     Форма 1151054


```text
            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        ИНН     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
```


<a id="p101117"></a>                                                    Приложение "В"


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="5%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="9%"><col width="12%"><col width="12%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="13">ОПРЕДЕЛЕНИЕ количества добытого полезного ископаемого по участкам недр</td></tr>
<tr><td rowspan="7">1</td><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td colspan="4">Код полезного ископаемого</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">N п/п</td><td rowspan="3">серия и N лицензии</td><td rowspan="3">коэффициент</td><td colspan="2" rowspan="3">ДОБЫТО (всего)</td><td colspan="7">в том числе:</td></tr>
<tr><td colspan="3" rowspan="2">Потери при добыче</td><td>в том числе:</td><td rowspan="2">Из некондиционных, остаточных и ранее списанных запасов</td><td rowspan="2">Оставшиеся во вскрышных, вмещающих породах, в отвалах или в отходах</td><td rowspan="2">Добытые из вскрышных и вмещающих пород, отходов в пределах нормативов</td></tr>
<tr><td>нормативные</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td colspan="2">4</td><td colspan="3">5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td></tr>
<tr><td>2</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>3</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>4</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>5</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>6</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>7</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2">8</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">9 10</td><td colspan="3">ИТОГО</td><td colspan="2">030</td><td colspan="3">040</td><td>050</td><td>060</td><td>070</td><td>080</td></tr>
<tr><td colspan="12">в том числе:</td></tr>
<tr><td colspan="3">которым налоговая ставка применяется с коэффициентом 0,5</td><td colspan="2">090</td><td colspan="3">100</td><td>110</td><td>120</td><td>130</td><td>140</td></tr>
<tr><td>11</td><td colspan="3">по участкам недр, по которым уплата налога производится с коэффициентом 0,7</td><td colspan="2">150</td><td colspan="3">160</td><td>170</td><td>180</td><td>190</td><td>200</td></tr>
<tr><td>12</td><td colspan="3">по остальным участкам недр</td><td colspan="2">210</td><td colspan="3">220</td><td>230</td><td>240</td><td>250</td><td>260</td></tr>
</table>


<a id="p101178"></a>    Достоверность и  полноту   сведений,   указанных   на   данной
странице, подтверждаю:


```text
                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
                                │ │ │ │ │ │ │2│0│ │ │ г.
    __________________________  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
```

            (подпись)          цифрами: день, месяц, год



<a id="p101183"></a>

---



> [!TIP]
> [См. данную форму в MS-Excel.](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21362/attachments/%2438041_00R.XLS)


## Вложения

- [$38041_00R.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-bg-3-21362/attachments/%2438041_00R.XLS)
