Приказ Росавиации от 02.11.2024 № 994-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с воздушными судами (вертолетами) Ансат RA-20059, R44 II RA-04340 и R44 RA-04310»

23 августа 2021 г. днем при выполнении посадки на посадочную площадку областной клинической больницы г. Иваново (Ивановская область) произошло авиационное происшествие (авария) с воздушным судном (далее — ВС) (вертолет) Ансат RA-20059 общества с ограниченной ответственностью «Авиакомпания „РусАвиа“, связанное с возникновением колебаний по типу „земной резонанс“.»

17 февраля 2023 г. днем при выполнении полета в районе посадочной площадки Оленья горка (Сахалинская область, городской округ Южно-Сахалинск) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с ВС (вертолет) R44 II RA-04340 индивидуального предпринимателя Карановой Марии Игоревны (сертификат эксплуатанта от 22 июня 2022 г. № АР-102), связанное со столкновением ВС с земной поверхностью вследствие попадания в метеорологические условия, не соответствующие выполнению полета по правилам визуального полета.

23 апреля 2024 г. днем при выполнении посадки на посадочную площадку в районе деревни Сурмино (Одинцовский городской округ, Московская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ВС (вертолет) R44 RA-04310 автономной некоммерческой организации «АУЦ Хелипорт Истра», связанное с ошибочными действиями пилота на этапе снижения.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ВС (вертолетами) Ансат RA-20059, R44 II RA-04340 и R44 RA-04310 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих воздушные суда (далее — ВС) (вертолеты), легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС (вертолеты), легкие и сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с ВС (вертолетами) Ансат RA-20059, R44 II RA-04340 и R44 RA-04310;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 3.33.1 — 3.33.4, 3.69, и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части ознакомления командира воздушного судна со всей имеющейся информацией о полете и альтернативных действий вследствие ухудшения погоды, условий выполнения правил визуальных полетов (далее — ПВП), действий при встрече в полете с опасными метеорологическими явлениями погоды и условиями погоды ниже метеоминимума экипажа ВС;

по порядку принятия решения на вылет в зависимости от метеоусловий, учета климатических характеристик районов выполнения полетов, а также по действиям при попадании в метеоусловия, не соответствующие уровню подготовки экипажей, и методам предотвращения потери пространственной ориентировки и контроля за высотой полета;

извещений по безопасности SN10 и SN22 Руководства по летной эксплуатации ВС (вертолет) Robinson «Катастрофы в результате срыва потока при падении оборотов» и «Всегда уменьшайте скорость снижения прежде, чем уменьшить воздушную скорость» (в части касающейся);

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с отказом или неисправностью системы/компонента (несиловой установки), попаданием в метеорологические условия полета по правилам приборных полетов, к которым экипаж и (или) ВС не были допущены и потеря управления в полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории SCF-NP, UIMC и LOC-I);

1.2.3. Включать в программы переподготовки пилотов на новый тип вертолета с полозковыми шасси в этап теоретической подготовки изучение аэродинамики «земного резонанса» и методов его остановки;

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях в полете, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 25 ноября 2024 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации С.М. Страмоуса.

23 августа 2021 г. в Ивановской области выполнялся полет воздушного судна (вертолет) (далее — ВС) Ансат RA-20059 по маршруту: аэропорт Иваново (Южный) — посадочная площадка «Ивановская ОКБ». На борту ВС находился командир воздушного судна (далее — КВС) и второй пилот.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что КВС выполнил зависание ВС над посадочной площадкой на высоте около 4 м и приступил к плавному вертикальному снижению с небольшой угловой скоростью разворота вправо. В процессе выполнения посадки, после касания полозкового шасси поверхности посадочной площадки, возникла вибрация, прогрессирующая раскачка вертолета по крену и тангажу с последующим разрушением элементов конструкции ВС. Экипаж выключил двигатели и отметил, что по мере снижения оборотов несущего винта (далее — НВ) вертолета вибрация и раскачка уменьшались, а с остановкой НВ вибрация прекратились. Экипаж выключил электропитание и штатно покинул вертолет. В результате АП ВС существенно повреждено, частично разрушено ограждение посадочной площадки, поврежден легковой автомобиль, находившийся за ограждением посадочной площадки.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что передняя и задняя рессоры полозкового шасси деформированы и разрушены вблизи узлов крепления к фюзеляжу, а разворот фюзеляжа ВС относительно продольной оси полозковых шасси составил 7,5° вправо. Выполненные осмотры в эксплуатирующих организациях в 2021 году по временной технологической карте 032.00.00з «Проверка и восстановление моментов затяжки гаек стяжных хомутов на рессорах» выявили наличие отклонений (снижение) в моментах затяжки гаек стяжных хомутов креплений рессор шасси у части парка вертолетов Ансат.

Также отмечено, что 8 октября 2019 г. с вертолетом АНСАТ RA-20021 произошел авиационный инцидент, связанный с вибрацией и прогрессирующей раскачкой вертолета по крену и тангажу при выполнении посадки. Ввиду того, что при расследовании авиационного инцидента причины возникновения вибрации вертолета комиссией территориального органа Росавиации установить не удалось, рекомендаций для принятия мер по их предотвращению в будущем производителю (разработчику) вертолета адресовано не было.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом АНСАТ RA-20059 произошло днем, в визуальных метеоусловиях, после приземления вертолета на бетонное покрытие посадочной площадки, в результате возникновения раскачки (колебаний) по типу „земной резонанс“, приведшей к повреждению конструкции ВС.»

Возникновение раскачки (колебаний), наиболее вероятно, обусловлено смещением (проворотом) фюзеляжа вертолета относительно полозкового шасси в результате снижения момента затяжек гаек стяжных хомутов на рессорах крепления полозкового шасси вертолета.

Имевшиеся процедуры и методы сборки и контроля состояния указанного узла при изготовлении вертолета не обеспечили его соответствие требуемым параметрам в части обеспечения требуемого момента затяжки гаек стяжных хомутов полозкового шасси.

Способствующим фактором, наиболее вероятно, явилось низкое качество расследования аналогичных событий, имевших место ранее и, как следствие, непринятие корректирующих мер.».

17 февраля 2023 г. в Сахалинской области выполнялся полет ВС (вертолет) R44 II RA-04340 по маршруту: посадочная площадка Оленья горка — гора Пик Чехова и обратно с посадкой на посадочные площадки, подобранные с воздуха. На борту ВС находился КВС и два пассажира.

Комиссией по расследованию АП установлено, что после взлета и до удаления 11 км от посадочной площадки Оленья горка метеоусловия соответствовали для выполнения полета по правилам визуального полета (далее — ПВП), а при подлете к горам в направлении Пика Чехова наблюдалось ухудшение метеоусловий и выпадение осадков.

Прогноз в формате GAMET для района полетной информации, где произошло АП, составлен и выпущен АМЦ Южно-Сахалинск в 23:00 16 февраля 2023 г., период действия с 00:00 до 06:00 17 февраля 2023 г., ниже FL 150: приземный ветер: 260° — 15 м/с; видимость у поверхности земли: местами 1000 м, умеренный ливневый снег, дымка вдоль побережья и моря, горы закрыты севернее 46° с.ш., облачность редкая кучево-дождевая с нижней границей 900 м и верхней границей 3500 м над средним уровнем моря, локально значительная с нижней границей 100 м и верхней границей 600 м над средним уровнем моря вдоль побережья и моря; турбулентность умеренная от земли до эшелона полета 150.

КВС, не долетев 1,5 км до Пика Чехова, выполнил посадку на площадку, подобранную с воздуха, на вершине хребта Сойкина гора (высота над уровнем моря 890 м), объяснив пассажирам внеплановую посадку закрытием Пика Чехова облачностью. Выполнив стоянку с работающим двигателем на протяжении 7 мин., КВС принял решение на продолжение полета к Пику Чехова при наличии низкой облачности (погода не соответствовала выполнению полета по ПВП) на высоте около 10 м и скорости около 10 км/ч. Изменяя высоту и скорость полета (для сохранения визуального контакта с земной поверхностью), КВС выполнил посадку возле вершины Пика Чехова (высота над уровнем моря 1025 м) и стоянку с работающим двигателем на протяжении 4 мин. После взлета КВС на висении выполнил разворот ВС влево и приступил к разгону скорости с незначительным снижением. На видеозаписи камеры GoPro, установленной в кабине ВС, наземные ориентиры и линия горизонта не просматривались, а перед столкновением ВС с земной поверхностью зафиксирована вертикальная скорость снижения ВС 800 футов в минуту (4 м/с). Через 610 м (21 сек.) после взлета ВС столкнулось с земной поверхностью и разрушилось. В результате АП один пассажир и КВС погибли, один пассажир получил серьезные телесные повреждения.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что в соответствии с пунктом 7.1 Руководства по производству полетов индивидуального предпринимателя Каранова М.И., при выполнении воздушных съемок днем над горами высотой до 2000 м, метеоусловия должны соответствовать высоте нижней границы облачности не ниже 400 м от уровня земли и видимости не менее 2000 м. В нарушение требований пункта 2.22 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, не все разделы бортового журнала заполнялись. ВС не было оборудовано радиовысотомером. Обязательное страхование ответственности владельца ВС перед третьими лицами, предусмотренное статьей 131 Воздушного кодекса Российской Федерации, не оформлялось.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом R44 II RA-04340 явилось выполнение КВС визуального полета в метеоусловиях, не соответствующих ПВП, что при отсутствии визуального контакта с наземными ориентирами и наличии „белизны“ подстилающей поверхности привело к столкновению с землей в управляемом полете.»

Способствующим фактором явилось неоднократное необоснованное принятие КВС решений на продолжение полетов при наблюдении фактической погоды, не соответствующей ПВП.».

23 апреля 2024 г. выполнялся маршрутный полет ВС (вертолет) R44 RA-04310 в районе посадочной площадки деревни Сурмино (Одинцовский городской округ, Московская область). На борту ВС находился КВС.

Комиссией по расследованию АП установлено, что КВС выполнил взлет, набор высоты около 150 м, следование к посадочной площадке, подобранной с воздуха, и три круга над ней. При выполнении захода на посадку, КВС на траектории снижения выдерживал приборную скорость менее рекомендованной. При достижении высоты около 20 м, КВС допустил уменьшение приборной скорости на 30 узлов и не убедился, что вертикальная скорость снижения стала менее 300 фут/мин. (нарушение требования пункта 3 раздела 4 «Обычные процедуры» Руководства по летной эксплуатации вертолета R44). На высоте около 2 м и удалении около 10 м до расчетной точки посадки произошло самопроизвольное увеличение тангажа на кабрирование и проседание ВС, последующее приземление ВС с опережением на хвостовую опору, соударение лопастей НВ о хвостовую балку и дальнейшее ее отделение. В результате АП КВС не пострадал, ВС получило существенные повреждения.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что в районе выполнения полетов прогнозировались порывы ветра до 12 м/с и наличие умеренной турбулентности.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом R44 RA-04310 произошло Днем в визуальных метеоусловиях при выполнении имитации захода на посадку на площадку, подобранную с воздуха, в результате приземления вертолета с опережением на хвостовую опору, соударения лопастями НВ о хвостовую балку с дальнейшим ее отделением от ВС.»

Наиболее вероятно, приземление вертолета с опережением на хвостовую опору стало следствием ошибочных действий КВС при выполнении имитации захода на посадку.

Сопутствующим фактором могло быть воздействие на ВС сдвига ветра.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ВС (вертолетами) Ансат RA-20059, R44 II RA-04340 и R44 RA-04310 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---