--- title: "Приказ Минтруда России от 30.01.2017 N 96н" number: "96н" issuer: "Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации" issued_on: 2017-01-30 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-96n-2017" --- ## Приказ Минтруда России от 30.01.2017 N 96н # Приказ Минтруда России от 30.01.2017 N 96н "О внесении изменений в приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (Зарегистрировано в Минюсте России 15.02.2017 N 45668) > [!WARNING] > Документ утратил силу с [31 октября 2022 года](https://bukva.ai/docs/prikaz-116n-2022-mintrud-rossii-ministerstvo#p100077) в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-116n-2022-mintrud-rossii-ministerstvo#p100011) Минтруда России от 10.03.2022 N 116н (ред. от 24.06.2022). > Начало действия документа - 28.02.2017. > Окончание действия документа - 30.10.2022. Зарегистрировано в Минюсте России 15 февраля 2017 г. N 45668 --- **МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** **ПРИКАЗ** от 30 января 2017 г. N 96н **О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ** **В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА ТРУДА** **И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г.**
**N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ**
**ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ**
**ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ**
**НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"** Приказываю: Внести изменения в [приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-11n-2012-mintrud-rossii-ministerstvo#p100018) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 августа 2012 г., регистрационный N 25076) с изменениями, внесенными приказами Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. N 602н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 ноября 2015 г., регистрационный N 39785), от 28 января 2016 г. N 27н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2016 г., регистрационный N 41188), согласно [приложению](#p100009). Министр **М.А.ТОПИЛИН** Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 января 2017 г. N 96н **ИЗМЕНЕНИЯ,** **КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 К ПРИКАЗУ** **МИНИСТЕРСТВА ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ** **ФЕДЕРАЦИИ ОТ 3 ИЮЛЯ 2012 Г. N 11Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ** **ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ** **ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ** **ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"** [Приложение N 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-11n-2012-mintrud-rossii-ministerstvo#p100018) изложить в следующей редакции: "Приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 3 июля 2012 г. N 11н Форма ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) Заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _________________________ Отчество (при наличии) ______________________ Число, месяц, год и место рождения ________________________________________ ___________________________________________________________________________ Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________ ```text ┌─┐ ┌─┐ Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен. └─┘ └─┘ ``` Гражданство _______________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________________ серия, номер ___________________________ дата выдачи ______________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места жительства) ___________________________________________________________________________ Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________________ (почтовый адрес места пребывания, ___________________________________________________________________________ заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания) Адрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ____________ ___________________________________________________________________________ (почтовый адрес места фактического проживания) Адрес места жительства на территории другого государства __________________ ___________________________________________________________________________ (заполняется на русском языке и языке государства проживания) ___________________________________________________________________________ Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации <2> _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства) ___________________________________________________________________________ Телефон ___________________________________________________________________ Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета. Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате): | 1) | | --- |
через кредитную организацию
путем зачисления на счет N ____________________________________________, открытый в _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________; (указывается полное наименование кредитной организации)
2)через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):
путем вручения на дому по адресу _______________________
_______________________________________________________________________, (указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)
путем вручения в кассе организации;
3)через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
_______________________________________________________________________: (указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате) _______________________________________________________________________, (указывается адрес, по которому должна производиться доставка) Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3> (нужное подчеркнуть): фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя ___________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________; почтовый адрес представителя для направления разъяснений, решений территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации ____________ __________________________________________________________________________; (почтовый адрес) юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя ____________________________________________________ __________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____________ серия, номер ________________________________ дата выдачи _________________ орган, выдавший документ _________________________________________________; документ, подтверждающий полномочия представителя: наименование ______________________________________________________________ номер _______________________________________ дата выдачи _________________ орган, выдавший документ __________________________________________________ __________________________________________________________________________; телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, или лица, ее представляющего ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________ _______________________________________ (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица (его представителя))". ---
<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или места пребывания либо лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и пребывания.
<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем застрахованного лица.
---