Приказ Росавиации от 29.11.2021 № 907-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетом „Z-43“ RA-0118G, самолетом-амфибией „Кедр“ RA-1549G и гидросамолетом Super Petrel LS RA-1576G»

12 июля 2020 г. при выполнении взлета с посадочной площадки в районе населенного пункта Поречье (Калязинский район, Тверская область) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом «Z-43» RA-0118G ООО «Кондор», связанное со столкновением самолета с земной поверхностью в результате ошибок пилота в технике пилотирования и неучета наличия препятствий по направлению взлета.

21 сентября 2020 г. при выполнении взлета с акватории озера Высынглор (Сургутский район, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС самолетом-амфибией «Кедр» RA-1549G частного лица, связанное со столкновением самолета с водной поверхностью в результате ошибок пилота в технике пилотирования при воздействии встречно-бокового ветра и высоты волны, близких к предельно допустимым значениям.

27 сентября 2020 г. при выполнении полета над акваторией реки Волга в районе населенного пункта Михальчиково (Кстовский район, Нижегородская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с ЕЭВС гидросамолетом Super Petrel LS RA-1576G частного лица, связанное со столкновением самолета с водной поверхностью в результате ошибок пилота в технике пилотирования при выполнении фигуры пилотажа «нисходящая спираль».

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом «Z-43» RA-0118G, самолетом-амфибией «Кедр» RA-1549G и гидросамолетом Super Petrel LS RA-1576G приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом «Z-43» RA-0118G, ЕЭВС самолетом-амфибией «Кедр» RA-1549G и ЕЭВС гидросамолетом Super Petrel LS RA-1576G, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. Провести с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС занятия по дополнительному изучению:

требований пункта 1 статьи 36 Федерального закона от 19 марта 1997 г. № 60-ФЗ «Воздушный кодекс Российской Федерации» в части допуска к эксплуатации гражданских ВС при наличии сертификата летной годности;

требований пункта 2.27 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части поддержания ВС в состоянии, соответствующем требованиям к летной годности и к охране окружающей среды;

требований пункта 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетными диспетчерами) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147, в части прохождения членами летных экипажей ВС квалификационных проверок;

требований пункта 16 Федеральных авиационных правил «Правила допуска к эксплуатации пилотируемых гражданских воздушных судов на основании акта оценки воздушного судна на его соответствие требованиям к летной годности и к охране окружающей среды», утвержденных приказом Минтранса России от 20 июля 2020 г. № 273, в части действий владельца ВС при внесении изменений в конструкцию ЕЭВС;

1.2.3. Проанализировать выполнение рекомендаций по безопасности полетов, включенных в приказы Росавиации, изданные по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с земной (водной) поверхностью в управляемом полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категория CFIT).

2. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

3. Доклад о выполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 27 декабря 2021 г.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалова.

12 июля 2020 г. днем выполнялся полет единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолета «Z-43» RA-0118G в целях авиации общего назначения (далее — АОН) по маршруту: посадочная площадка «Аэроград Можайский» — недействующая посадочная площадка «Поречье» (Калязинский район, Тверская область). Накануне, по просьбе пилота, посадочная площадка «Поречье» (имеет взлетно-посадочную полосу (далее — ВПП) с искусственным покрытием длиной 430 м) была расчищена и подготовлена для посадки самолета. На борту самолета находились пилот и два пассажира.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (авария) (далее — комиссия по расследованию) установлено, что командир воздушного судна (далее — КВС) после приземления, на пробеге, увидел земляной бруствер в конце ВПП высотой 0,5 — 0,7 м. Опасаясь, что длины ВПП не хватит для безопасного завершения посадки, принял решение произвести взлет. На скорости 80 — 83 км/ч КВС перевел двигатель на взлетный режим и непреднамеренно установил закрылки в положение «убрано». Скорость отрыва при взлете составляла 110 км/ч, дальнейший полет осуществлялся на скорости около 120 км/ч. Самолет, не набрав высоты, обеспечивающей безопасный пролет над естественными препятствиями (деревьями), правой плоскостью крыла, на удалении примерно 140 м от выходного торца ВПП, столкнулся с деревьями на высоте около 10 м от поверхности земли, в результате чего произошел резкий разворот ВС вправо вокруг вертикальной оси. Дальнейшее движение ВС происходило по направлению, совпадающему с курсом набора высоты, с неуправляемым вращением вправо вокруг вертикальной оси. На удалении около 60 м от места столкновения с деревьями самолет столкнулся с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия самолет получил существенные повреждения, пожара не было. КВС и пассажиры получили травмы различной степени тяжести, на земле жертв и разрушений нет.

Комиссией по расследованию также установлено, что маршрут полета проходил в воздушном пространстве классов «C» и «G». План полетов для уведомления органов ОВД (управления полетами) и получения разрешения на использование воздушного пространства не предоставлялся. Выданный сертификат летной годности ЕЭВС самолету «Z-43» RA-0118G со сроком действия до 14 мая 2008 г. не продлевался.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом „Z-43“ RA-0118G произошло из-за невозможности выдержать безопасный профиль набора высоты для пролета препятствий после прекращения пробега и принятия решения на выполнение взлета, что привело к столкновениям с кронами деревьев и земной поверхностью.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• неучет КВС рисков, связанных с выполнением посадки на площадку, имевшую недостаточную располагаемую посадочную дистанцию для безопасного завершения посадки;
• выполнение взлета с закрылками в убранном положении;
• неучет КВС наличия препятствий по направлению взлета.».

21 сентября 2020 г. днем при выполнении взлета с акватории озера Высынглор (Сургутский район, Ханты-Мансийский АО — Югра) произошло авиационное происшествие (авария) с ЕЭВС самолетом-амфибией «Кедр» RA-1549G.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что в день авиационного происшествия пилот с пассажиром на борту выполнил перелет по маршруту: водоем посадочной площадки «Заячий» (г. Сургут) — акватория озера Высынглор.

При выполнении взлета для полета по обратному маршруту пилот оценил скорость ветра (10 — 12 м/с), направление ветра (под углом 50° к левому борту самолета) и высоту волны (около 40 см). Значения ветра и высоты волны были близки к предельно допустимым, установленным РЛЭ ЕЭВС самолета-амфибии «Кедр» RA-1549G. При выполнении разбега с закрылками 30° (нарушение требований пункта 4.3.5 РЛЭ) с установленной ручкой управления гидросамолетом в крайнее левое положение от себя (нахождение поплавка правой плоскости в воде) и удержанием педалей в нейтральном положении, на скорости около 50 км/ч наблюдалось уклонение гидросамолета вправо. В момент принятия КВС решения о прекращении взлета произошло первое взмывание самолета на высоту около 0,5 м, второе — около 2,5 м с приводнением с небольшим правым креном и отрицательным углом тангажа и последующее его затопление. В результате авиационного происшествия КВС и пассажир не пострадали и самостоятельно выбрались на берег, самолет получил существенные повреждения.

Комиссией по расследованию установлено, что КВС имел свидетельство пилота-любителя гражданской авиации со сроком действия до 20.03.2014 (подлежало замене в соответствии с приказом Росавиации от 17 мая 2010 г. № 172) и выполнял полеты в отсутствие действующего медицинского заключения и действующей квалификационной проверки. Документы по обучению пилотирования гидросамолетов пилотом в комиссию по расследованию не представлены.

Также установлено, что в нарушение требований пункта 4.3.5 РЛЭ ЕЭВС самолета-амфибии «Кедр» RA-1549G КВС превысил ограничения по боковой составляющей скорости ветра (6 м/с), при которой разрешен взлет (при порывах ветра до 11 м/с боковая составляющая скорости ветра достигала 8,4 м/с). Согласно РЛЭ ЕЭВС самолета-амфибии «Кедр» RA-1549G, при наличии бокового ветра взлет выполняется на взлетном режиме работы двигателей без применения закрылков.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом-амфибией „Кедр“ RA-1549G явился недостаток опыта и навыков КВС в полетах на гидросамолете, что при близких к предельно допустимым значениях встречно-бокового ветра и высоты волны привело к ошибкам в пилотировании при выполнении разбега и столкновению ВС с водной поверхностью после отрыва.»

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовало:

• отсутствие квалифицированного обучения КВС пилотированию на гидросамолетах;
• принятие решения на вылет и выполнение взлета в конфигурации ВС (закрылки 30°), не соответствующей положениям РЛЭ для фактических условий взлета;
• выполнение разбега с опущенной в воду правой консолью крыла (правым поплавком) при наличии сильного встречно-бокового ветра слева.».

27 сентября 2020 г. пилот, являясь собственником ЕЭВС гидросамолета Super Petrel LS RA-1576G, на посадочной площадке населенного пункта Кстово выполнил замену воздушного винта, затем три пробных запуска двигателя и взлет с пассажиром на борту гидросамолета. После набора высоты около 500 м и скорости около 130 км/ч, пилот продолжил полет в сторону реки Волга, При подлете к береговой черте КВС уменьшил режим работы двигателя и перевел гидросамолет на снижение. Пролетев береговую черту, продолжил снижение с выполнением левой спирали с вертикальной скоростью около 20 м/с и углом крена около 65°. Выполнив разворот на 360°, пилот на высоте около 200 м вывел гидросамолет из левого крена и уменьшил вертикальную скорость до 3 м/с, что в последующем, при величине вертикальной перегрузки около 4g, привело к уменьшению скорости полета до 50 км/ч и выходу гидросамолета на закритические значения угла атаки и сваливанию. Отсутствие активного вмешательства пилота в работу силовой установки и органов управления гидросамолетом, не приведение в действие парашютной системы гидросамолета предполагает частичную потерю его работоспособности в результате воздействия знакопеременных перегрузок. Столкновение гидросамолета с водной поверхностью произошло с вертикальной скоростью около 30 м/с и правым углом крена около 40°. В результате авиационного происшествия пилот и пассажир погибли, гидросамолет разрушен.

Комиссией по расследованию установлено, что пилот имел свидетельство пилота сверхлегкого воздушного судна с квалификационной отметкой «СВС с аэродинамическим управлением» (не имел квалификационной отметки «однодвигательный, гидросамолет») и выполнял полеты в отсутствие действующего медицинского заключения. Выданный сертификат летной годности ЕЭВС гидросамолету Super Petrel LS RA-1576G со сроком действия до 23 июня 2015 г. не продлевался. План полетов для уведомления органов ОВД (управления полетами) или получения разрешения при использовании воздушного пространства класса G не предоставлялся. Собственник произвел замену 3-лопастного воздушного винта на 4-лопастной без оформления соответствующей документации и ее оформления при внесении изменений в конструкцию ЕЭВС. На бортовом номере ЕЭВС гидросамолета Super Petrel LS RA-1576G отсутствовала первая и третья цифра. Пилот регистрацию прав на воздушное судно и замену свидетельства о регистрации гражданского воздушного судна не производил. Расчекованную спасательную парашютную систему гидросамолета пилот в аварийном полете не задействовал.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятной причиной катастрофы ЕЭВС гидросамолета Super Petrel LS RA-1576G явилась ошибка КВС в пилотировании при выводе гидросамолета из нисходящей спирали с большими значениями крена и вертикальной скорости снижения, что привело к выходу на закритические углы атаки и режим сваливания с последующим столкновением ВС с водной поверхностью реки.»

Способствующими факторами могли явиться:

• частичное нарушение работоспособности КВС из-за воздействия знакопеременных вертикальных перегрузок величиной до 4g;
• изменившиеся характеристики ВС (аэродинамические и тяговые) после установки нового воздушного винта, к которым КВС готов не был.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом «Z-43» RA-0118G, самолетом-амфибией «Кедр» RA-1549G и гидросамолетом Super Petrel LS RA-1576G приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---