| Заявитель | ||||||
| (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное) | ||||||
| адрес места нахождения: | ||||||
| адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса филиалов): ____________________________________ | ||||||
| почтовый адрес | ||||||
| телефон: ________, факс (при наличии): ________, электронная почта (при наличии): ___________________________________________________ организационно-правовая форма: ___________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица: ______________, свидетельство о государственной регистрации юридического лица: серия ____ N ______________, выдано "__" ___________ 20__ г. идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________ серия: _____, N: _________________, выдано "__" _________ 20__ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _________________________________________ (дата и номер документа) | ||||||
| (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>) | ||||||
| в лице | ||||||
| (должность руководителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
| просит внести изменения в реестр лицензий от "__" ____________ г. N | ||||||
| в связи с | ||||||
| (причина) | ||||||
| на осуществление: | ||||||
| (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг) | ||||||
| Заявитель: | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
| документ, удостоверяющий личность, | серия | N | , | ||||||||
| (вид документа) | |||||||||||
| Выдан "__" ________________ г. | |||||||||||
| (кем выдан) | |||||||||||
| проживающий: | |||||||||||
| (адрес места жительства) | |||||||||||
| адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________________________________________________________________ | |||||||||||
| телефон: ______, факс (при наличии): _______, электронная почта (при наличии): _____, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя: _________, свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя: серия ___________ N _______________, выдано "__" ______________ г. | |||||||||||
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | |||||||||||
| серия: ______, N __________________, выдано "__" ______________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за внесение изменений в реестр лицензий, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, _________________________________________________________ (дата и номер документа) | |||||||||||
| (сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") | |||||||||||
| прошу внести изменения в реестр лицензий от "__" ______________ г. N _________________ в связи с ____________________________________ (причина) | |||||||||||
| на осуществление: | |||||||||||
| (лицензируемый вид деятельности <2> с указанием выполняемых работ (оказываемых услуг) | |||||||||||
| С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять. | |||||||||||
| Приложение: документы для внесения изменений в реестр лицензий согласно описи на _______ л. | |||||||||||
| Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию; не направлять информацию. | |||||||||||
| (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||
| Заявитель | |||||||||||
| (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица, в том числе фирменное наименование или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
| настоящим уведомляю о начале выполнения работ (оказания услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||||
| (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 28 июля 2020 г. N 1128 <1>) | |||||||||||
| идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): | , | ||||||||||
| регистрационный номер лицензии | , | ||||||||||
| в соответствии с договором (контрактом) на выполнение работ, оказание услуг от ________________ г. N _________________________ при отсутствии договора (контракта) начало фактического осуществления работ (оказания услуг) "__" __________________ г. в соответствии с проектной документацией <2> от ____________________ г. N ______ | |||||||||||
| фамилия, имя, отчество (при наличии) проектировщика <3> | |||||||||||
| номер и дата выдачи квалификационного аттестата <4> | |||||||||||
| вид системы | |||||||||||
| наименование объекта защиты | |||||||||||
| адрес(а) выполнения работ | |||||||||||
| (при выполнении работ в части помещений указываются их номера) | |||||||||||
| работник, ответственный за осуществление лицензируемого вида деятельности | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||
| работники лицензиата, привлекаемые к выполнению работ (оказанию услуг) | |||||||||||
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||
| оборудование, применяемое при выполнении работ (оказании услуг) | |||||||||||
| (наименование) | (заводской (серийный) номер) | (номер, дата свидетельства о поверке) | |||||||||