Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 897н

«Об утверждении формы соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу „Юг России (2008 — 2013 годы)“»

(Зарегистрировано в Минюсте России 18.12.2012 № 26169)

Зарегистрировано в Минюсте России 18 декабря 2012 г. № 26169

---

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 12 ноября 2012 г. № 897н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ ЦЕЛЕВУЮ ПРОГРАММУ «ЮГ РОССИИ (2008 — 2013 ГОДЫ)»

В соответствии с Правилами распределения и предоставления из федерального бюджета субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, входящих в состав Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой «Юг России (2008 — 2013 годы)», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 4, ст. 264; № 23, ст. 2713; 2009, № 7, ст. 833; 2010, № 32, ст. 4322; 2011, № 2, ст. 297; № 48, ст. 6925; № 40, ст. 5439), приказываю:

1. Утвердить форму соглашения о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)», согласно приложению.

2. Финансово-экономическому департаменту (Н.А. Хорова) обеспечивать заключение с высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации соглашений по форме, утвержденной настоящим приказом.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.В. Юрина.

ФОРМА СОГЛАШЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОБСТВЕННОСТИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ВКЛЮЧЕННЫХ В ФЕДЕРАЛЬНУЮ ЦЕЛЕВУЮ ПРОГРАММУ «ЮГ РОССИИ (2008 — 2013 ГОДЫ)»

Соглашение № о предоставлении в 201_ году субсидии из федерального бюджета бюджету ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на софинансирование объектов капитального строительства государственной собственности ________________________ и (наименование субъекта Российской Федерации) (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)»

г. Москва                                          "__" ___________ 201_ г.

    Министерство    здравоохранения    Российской    Федерации   (далее   -
Министерство),   являющееся  главным  распорядителем  средств  федерального

бюджета, в лице ___________________________________________________________ (должность уполномоченного лица) __________, действующего на основании ____________________________________, (Ф.И.О.) (наименование и реквизиты документа) и в соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 608 <1>, с одной стороны, и __________________________ (наименование ___________________________________________________________ (далее — Высший высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) исполнительный орган власти) в лице ______________________________________, (должность, Ф.И.О. руководителя Высшего исполнительного органа власти или уполномоченного лица) действующего на основании _____________________________________________, (наименование и реквизиты документа) с другой стороны, именуемые в дальнейшем Стороны, в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации, Федеральным законом от «» ______ 201 г. N ___-ФЗ «О федеральном бюджете на 201 год и на плановый период 201 и 201 годов», федеральной целевой программой «Юг России (2008 — 2013»

годы)", утвержденной постановлением Правительства Российской  Федерации  от
14 января  2008  г.  N  10 (далее -  Программа),  и  приказом  Министерства

здравоохранения Российской Федерации от «__» _________ 201_ г. N __________ «_________________________________________________________________________» (наименование приказа Министерства) заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

---

<1> «Собрание законодательства РФ», 25.06.2012, № 26, ст. 3526.

I. ПРЕДМЕТ СОГЛАШЕНИЯ

1. <a id="p100018"></a>В   соответствии  с  настоящим  Соглашением  Министерство  обязуется

предоставить в 201_ году субсидию из федерального бюджета в целях софинансирования расходных обязательств ___________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации)

(далее  -  Субъект)  по   реализации  региональных  и  (или)  муниципальных
программ  по  направлению  реализации  Программы "Решение острых проблем  в
социальной  сфере  в  отдельных  районах  и   муниципальных  образованиях",
предусматривающих мероприятия по  строительству  и  реконструкции  объектов
капитального  строительства  государственной собственности Субъекта и (или)

муниципальной собственности, перечень которых предусмотрен приложением № 1 к настоящему Соглашению (далее — Объекты), в размере ______________________ (цифрами) (______________________________________________) рублей (далее — Субсидия), (прописью) а также обеспечить выполнение условий настоящего Соглашения.

II. УСЛОВИЯ И ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИИ

2. Высший исполнительный орган власти обеспечивает соблюдение следующих условий:

2.1. наличие бюджетных ассигнований, предусмотренных:

    2.1.1.  в  бюджете  Субъекта  на  исполнение  соответствующих расходных
обязательств  по  строительству  и  реконструкции  Объектов государственной

собственности Субъекта в размере ____________ (___________________________)

                                   (цифрами)            (прописью)
рублей  и  (или)  на   софинансирование   строительства   и   реконструкции

Объектов муниципальной собственности в размере __________ (_______________) (цифрами) (прописью) рублей;

    2.1.2.    в    бюджетах   муниципальных   образований   на   исполнение
соответствующих  расходных  обязательств  по  строительству и реконструкции

Объектов муниципальной собственности в размере ___________ (______________) (цифрами) (прописью) рублей;

2.2. наличие региональной целевой программы, предусматривающей расходные обязательства Субъекта на реализацию ее мероприятий, или утвержденных в установленном порядке региональных (муниципальных) программ (планов) преобразований в установленной сфере деятельности Министерства и программ (планов) сокращения объемов незавершенного строительства в соответствующей сфере деятельности с определением показателей результативности предоставления Субсидии;

2.3. наличие утвержденной в установленном порядке проектной документации на строительство и реконструкцию Объектов и решения о начале строительства и реконструкции;

2.4. обеспечение соответствия значений показателей, устанавливаемых региональной программой, значениям показателей результативности предоставления Субсидии, установленным приложением № 2 к Соглашению;

2.5. наличие соглашения, заключенного между Высшим исполнительным органом власти и местной администрацией о предоставлении субсидий из бюджета субъекта Российской Федерации местным бюджетам на софинансирование объектов, относящихся к муниципальной собственности, в случае если предоставление указанных субсидий предусматривается соглашением.

3. Министерство осуществляет перечисление Субсидии по Объектам в соответствии с графиком перечисления Субсидии, являющимся приложением № 3 к настоящему Соглашению, при условии соблюдения Высшим исполнительным органом власти условий, установленных Правилами распределения и предоставления из федерального бюджета субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации, входящих в состав Южного и Северо-Кавказского федеральных округов, на софинансирование мероприятий, предусмотренных федеральной целевой программой «Юг России (2008 — 2013 годы)», утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2008 г. № 10 (далее — Правила), и пунктом 2 настоящего Соглашения.

В график перечисления Субсидии могут быть внесены изменения на основании письменного мотивированного обращения Высшего исполнительного органа власти.

4. Субсидия перечисляется на счет территориального органа Федерального казначейства, открытый для учета поступлений и их распределения между бюджетами бюджетной системы Российской Федерации, для последующего перечисления в бюджет Субъекта.

5.   <a id="p100031"></a>Субсидия   перечисляется  уполномоченному  исполнительному  органу

государственной власти Субъекта — _________________________________________ (наименование получателя Субсидии) (далее — Получатель) по разделу ___ «», (номер и наименование раздела) подразделу ___ «», виду расходов (номер и наименование подраздела) ________ «__», коду операций сектора (номер и наименование вида расходов) государственного управления ____ «», (номер и наименование кода операций сектора государственного управления) коду бюджетной классификации «», (код администратора доходов, номер и наименование кода бюджетной классификации) целевой статье расходов ____ «___________________». (номер и наименование целевой статьи расходов)

6. В случае возникновения экономии по Объектам полученная экономия подлежит пропорциональному уменьшению между средствами федерального бюджета и средствами бюджета Субъекта.

7. При наличии потребности в не использованном в текущем финансовом году остатке Субсидии указанный остаток в соответствии с решением Министерства финансов Российской Федерации может быть возвращен в бюджет Субъекта в очередном финансовом году для осуществления расходов бюджета Субъекта, соответствующих целям предоставления Субсидии, в соответствии с пунктом 19 Правил.

III. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

8. Министерство обязуется:

8.1. перечислять бюджету Субъекта Субсидию на цели и в размере, предусмотренные приложением № 1 к настоящему Соглашению, в порядке и на условиях, предусмотренных настоящим Соглашением, в соответствии с графиком перечисления Субсидии;

8.2. производить перечисление Субсидии бюджету Субъекта в следующем порядке:

8.2.1. первый платеж — в течение 10 рабочих дней с момента заключения настоящего Соглашения или начала финансирования строительства и реконструкции Объектов в соответствии с графиком перечисления Субсидии;

8.2.2. последующие платежи — согласно графику перечисления Субсидии в течение 10 рабочих дней после представления Высшим исполнительным органом власти отчетности, подтверждающей освоение бюджетных ассигнований на Объектах, за отчетный период 201_ года.

9. Министерство вправе:

9.1. запрашивать у Высшего исполнительного органа власти информацию и документы, необходимые для исполнения настоящего Соглашения, а также для проведения проверок (контрольных мероприятий);

9.2. проводить проверки (выездные и камеральные) исполнения Высшим исполнительным органом власти условий настоящего Соглашения;

9.3. осуществлять контроль за выполнением Высшим исполнительным органом власти условий настоящего Соглашения, в том числе условий предоставления Субсидии, а также за целевым, адресным и эффективным использованием Субсидии;

9.4. ежеквартально осуществлять оценку эффективности расходов бюджета Субъекта, источником финансового обеспечения которых является Субсидия, на основании сведений, предоставляемых Высшим исполнительным органом власти в соответствии с пунктом 10.4 настоящего Соглашения.

10. Высший исполнительный орган власти обязуется:

10.1. соблюдать условия, установленные Правилами;

10.2. обеспечивать прием Субсидии Получателем и использование ее по целевому назначению, определенному настоящим Соглашением;

10.3. обеспечивать направление бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Субъекта, на финансирование Объектов государственной собственности Субъекта и (или) на предоставление соответствующих субсидий местным бюджетам на софинансирование Объектов муниципальной собственности, а также в местных бюджетах — на финансирование Объектов муниципальной собственности, в размере, предусмотренном приложением № 1 к настоящему Соглашению;

10.4. представлять в Министерство:

10.4.1. отчет об исполнении условий Соглашения и о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии не позднее 20 января года, следующего за отчетным, по форме, предусмотренной приложением № 2 к настоящему Соглашению;

10.4.2. отчет о расходовании средств федерального бюджета Субъектом, о своевременности выделения в запланированном объеме средств бюджета Субъекта (местных бюджетов) и их расходовании ежеквартально — не позднее 10-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, за год — не позднее 15 января года, следующего за отчетным, по форме, предусмотренной приложением № 4 к настоящему Соглашению;

10.4.3. информацию в произвольной форме о выполненных строительно-монтажных работах на Объектах ежеквартально, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом текущего финансового года (при этом за IV квартал — не позднее 15 января следующего года);

10.5. обеспечить контроль за размещением в установленном порядке заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг и заключение государственных (муниципальных) контрактов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных (муниципальных) нужд, связанных со строительством и реконструкцией Объектов;

10.6. в случае изменения платежных реквизитов в течение 5 (пяти) рабочих дней уведомить Министерство путем направления соответствующего письменного извещения;

10.7. письменно уведомить Министерство о прекращении потребности в Субсидии в течение 5 (пяти) рабочих дней с момента возникновения соответствующего обстоятельства;

10.8. обеспечить возврат в доход федерального бюджета неиспользованной Субсидии в соответствии с пунктом 19 Правил;

10.9. представлять по запросу Министерства и в установленные им сроки информацию и документы, необходимые для проведения контроля, установленного настоящим Соглашением, а также оказывать содействие Министерству при проведении последним контрольных мероприятий;

10.10. обеспечить ввод Объектов в эксплуатацию в срок до 31 декабря 201_ г. и предоставление Министерству уполномоченным исполнительным органом государственной власти Субъекта (организацией) копий разрешений на ввод объекта в эксплуатацию в двухнедельный срок с момента их получения (по вводимым в текущем году Объектам);

10.11. обеспечить подготовку кадров для вводимых в эксплуатацию Объектов не позднее выдачи разрешений на ввод объекта в эксплуатацию.

11. Высший исполнительный орган власти вправе:

11.1. обращаться в Министерство за разъяснениями в связи с исполнением настоящего Соглашения;

11.2. присутствовать при проводимых Министерством проверках (выездных и камеральных) исполнения Высшим исполнительным органом власти условий настоящего Соглашения.

IV. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН

12. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего Соглашения Стороны несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.

13. В случае невыполнения в течение текущего финансового года Субъектом обязательств, вытекающих из Соглашения, в том числе непредставления в установленный срок отчетности, перечисление Субсидии приостанавливается в порядке <1>, установленном Министерством финансов Российской Федерации.

---

<1> Приказ Минфина России от 12 ноября 2007 г. № 105н «Об утверждении Порядка приостановления (сокращения) предоставления межбюджетных трансфертов (за исключением субвенций) из федерального бюджета в случае несоблюдения органами государственной власти субъектов Российской Федерации условий их предоставления» (зарегистрирован Минюстом России 30 ноября 2007 г., регистрационный № 10596), с изменениями, внесенными приказом Минфина России от 24 декабря 2007 г. № 146н (зарегистрирован Минюстом России 21 января 2008 г., регистрационный № 10955).

14. При выявлении нарушения Высшим исполнительным органом власти условий, установленных Правилами и настоящим Соглашением, Министерство письменно уведомляет Высший исполнительный орган власти о приостановлении перечисления Субсидии с указанием причин приостановления ее перечисления и срока устранения нарушений.

15. В случае если неиспользованный остаток Субсидий не перечислен в доход федерального бюджета, указанные средства подлежат взысканию в доход федерального бюджета в порядке <1>, установленном Министерством финансов Российской Федерации.

---

<1> Приказ Минфина России от 28 июля 2010 г. № 82н «О взыскании в соответствующий бюджет неиспользованных остатков субсидий, предоставленных из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации государственным (муниципальным) учреждениям» (зарегистрирован Минюстом России 7 сентября 2010 г., регистрационный № 18378), с изменениями, внесенными приказом Минфина России от 9 августа 2011 г. № 98н (зарегистрирован Минюстом России 30 сентября 2011 г., регистрационный № 21939).

16. В случае если в текущем финансовом году Высший исполнительный орган власти не достиг плановых значений показателей результативности предоставления Субсидии, предусмотренных приложением № 2 к настоящему Соглашению, размер субсидии, предусмотренной на следующий финансовый год, подлежит сокращению в порядке и размерах, предусмотренных Правилами.

V. СРОК ДЕЙСТВИЯ СОГЛАШЕНИЯ

17. Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания Сторонами и действует до 31 декабря 201_ г. включительно, за исключением пунктов 10.4, 10.7 и 10.8 настоящего Соглашения, которые действуют до полного исполнения Сторонами своих обязательств.

VI. ПОРЯДОК РАССМОТРЕНИЯ СПОРОВ (РАЗНОГЛАСИЙ)

18. Споры (разногласия), возникающие между Сторонами в связи с исполнением настоящего Соглашения, разрешаются путем проведения переговоров с оформлением соответствующих протоколов или иных документов.

19. В случае невозможности урегулирования споры (разногласия) подлежат рассмотрению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

VII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

20. Изменения вносятся в настоящее Соглашение по согласованию Сторон путем оформления дополнительного соглашения.

21. Настоящее Соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

VIII. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И ПОДПИСИ СТОРОН

Министерство:

Наименование и юридический адрес

Лицевой и расчетный счета

ИНН, КПП

БИК, ОКАТО

Высший исполнительный орган власти:

Наименование и юридический адрес

Наименование и юридический адрес уполномоченного исполнительного органа государственной власти Субъекта — получателя Субсидии

Банковские реквизиты Получателя:

Территориальный орган Федерального казначейства по Субъекту (лицевой счет — при наличии)

Наименование банка и расчетный счет

ИНН, КПП

БИК, ОКАТО

Код администратора доходов (только трехзначный префикс): ___.

_____________________________________ _____________________________________

   (должность уполномоченного лица       (должность руководителя Высшего
    главного распорядителя средств        исполнительного органа власти
        федерального бюджета)                или уполномоченного лица)

---

 (подпись)          (Ф.И.О.)            (подпись)          (Ф.И.О.)
           М.П.                                   М.П.

Перечень объектов капитального строительства государственной собственности _______________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) и (или) муниципальной собственности, включенных в федеральную целевую программу «Юг России (2008 — 2013 годы)», на софинансирование которых предоставляется Субсидия

тыс. рублей

Полное наименование объекта	Сроки строительства		Мощность объекта		Сметная стоимость	Размер Субсидии	Размер финансирования или размер субсидии из бюджета Субъекта	Размер финансирования из бюджета муниципального образования
	начало	окончание	единицы измерения	количество
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Всего по Субъекту
Объекты капитального строительства государственной собственности Субъекта
______________________ (полное наименование объекта)
Объекты капитального строительства муниципальной собственности
______________________ (полное наименование объекта)

_________________________________       _____________ ______________
 (должность уполномоченного лица          (подпись)      (Ф.И.О.)
 главного распорядителя средств            М.П.

  федерального бюджета)

_________________________________       _____________ ______________
 (должность руководителя Высшего          (подпись)      (Ф.И.О.)
   исполнительного органа власти           М.П.

или уполномоченного лица)

Отчет об исполнении условий Соглашения и о достижении значений показателей результативности предоставления Субсидии

Наименование целевого показателя <*>	Единица измерения	201_ год
		на 01.01.201_	на 31.12.201_
			плановый	фактический
1	2	3	4	5
Размер субсидии из федерального бюджета (с начала строительства (реконструкции))	тыс. руб.
Размер финансирования объекта (за исключением размера субсидии из федерального бюджета) (с начала строительства (реконструкции))	тыс. руб.
Удельный вес субсидии из федерального бюджета в общей стоимости выполненных и оплаченных работ на объекте	%
Удельный вес финансирования объекта (за исключением объема субсидий из федерального бюджета) в общей стоимости выполненных и оплаченных работ на объекте	%
Техническая готовность объекта за год	%

--------------------------------

<*> Плановые значения показателей заполняются при заключении настоящего

Соглашения  по каждому объекту отдельно, оценка эффективности использования
Субсидии   производится   на   основании   соответствия  плановых  значений

показателей фактическим.

______________________________________          _____________ (___________)
   (должность руководителя Высшего                 (подпись)    (Ф.И.О.)

исполнительного органа власти
  или уполномоченного лица)                  М.П.

График перечисления Субсидии

тыс. рублей

Наименование объекта	Размер Субсидии	В том числе по кварталам
	в 201_ году, всего	I	II	III	IV
1	2	3	4	5	6

____________________________________      _________________ _______________
   (должность уполномоченного лица             (подпись)       (Ф.И.О.)
   главного распорядителя средств          М.П.

    федерального бюджета)

____________________________________      _________________ _______________
   (должность руководителя Высшего              (подпись)      (Ф.И.О.)
  исполнительного органа власти или        М.П

   уполномоченного лица)

Отчет о расходовании средств федерального бюджета ________________________________________________, (наименование субъекта Российской Федерации) о своевременности выделения в запланированном объеме средств бюджета ____________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) (местных бюджетов) и их расходовании

            по состоянию на "__" _____________ 201_ г.

Представляет ежеквартально и за отчетный год:	Сроки представления:
Высший исполнительный орган власти	ежеквартально — не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом; годовая — не позднее 15 января следующего года

№ п/п	Соглашение		Наименование и местонахождение	Сроки строительства <*>		Мощность Объекта <*>		Сметная база, год <*>	Стоимость по утвержденной проектносметной	Освоено (введено) на 1 января текущего года (в базисных ценах, тыс. руб.)	Подлежит освоению (вводу) до конца	Техническая готовность,	Объем бюджетных ассигнований в Объекты, тыс. руб.						Кассовое исполнение (с начала года нарастающим итогом), тыс. руб.					Фактически освоено (с начала года нарастающим итогом), тыс. руб.
	дата	номер	Объекта <*>	начало	окончание	единицы измерения	количество		документации (в базисных ценах, тыс. руб.) <*>		строительства (в базисных ценах, тыс. руб.)	%	всего на год		в том числе				всего	в том числе				всего	в том числе
													в базисных ценах	в текущих ценах	федеральный бюджет	бюджет Субъекта	местный бюджет	прочие источники		федеральный бюджет	бюджет Субъекта	местный бюджет	прочие источники		федеральный бюджет	бюджет Субъекта	местный бюджет	прочие источники
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29

--------------------------------

<*> Сведения об объектах (в том числе мощность, сроки строительства и сметная стоимость) заполняются при подписании Соглашения.

Примечания: ___________________________

_______________________________________ _______________________ ___________ _____________

     (наименование Высшего исполнительного        (должность         (подпись)     (Ф.И.О.)
                органа власти)               уполномоченного лица)

    Исполнитель _____________ ___________ __________ тел. __________   "__" _______ 201_ год
                 (должность)   (подпись)   (Ф.И.О.)                      (дата составления

                                                                         документа)

---