Приказ Росавиации от 24.12.2015 № 867

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом B300 RA-02778»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 24 декабря 2015 г. № 867

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ B300 RA-02778

25.11.2014 ночью в простых метеорологических условиях на аэродроме Самара (Курумоч) произошла авария самолета B300 RA-02778 ОАО «Эйр Самара».

В результате нарушений, допущенных экипажем, посадка была произведена с убранными шасси. Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия приведена в приложении к настоящему приказу.

В период 2002 — 2014 годов с самолетами коммерческой гражданской авиации произошло 7 авиационных происшествий и 4 серьезных инцидента, связанных с посадкой с убранными шасси и обусловленных следующими факторами:

невыполнение или формальное выполнение членами летного экипажа карты контрольных проверок перед посадкой;

сознательное нарушение технологии работы (стандартных операционных процедур) на этапах снижения и посадки, в том числе неправильное распределение внимания при отказах и неисправностях;

невыполнение требований руководства по летной эксплуатации по прекращению снижения и уходу на второй круг при срабатывании предупреждающей сигнализации о непосадочной конфигурации самолета.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609 (далее — ПРАПИ-98), и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации М.Ю. Костылеву до 01.05.2016 совместно с группой по проблемам человеческого фактора Экспертного совета в области гражданской авиации России подготовить предложения по организации курсов повышения квалификации психологов гражданской авиации.

2. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящий приказ до сведения эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников воздушных судов авиации общего назначения.

3. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантам воздушных судов авиации общего назначения:

3.1. с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей изучить настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий: с самолетом B300 RA-02778 ОАО «Эйр Самара», происшедшего 25.11.2014 в аэропорту Самара, и самолетом Boeing 737 EI-DON ОАО «КД авиа», происшедшего 01.10.2008 в аэропорту Калининград, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

3.2. провести анализ содержания руководства по производству полетов в части, определяющей рубежи выполнения карт контрольных проверок, с учетом недостатков, отмеченных в ходе расследования аварии самолета B300 RA-02778.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

25.11.2014 ночью, в простых метеоусловиях, на аэродроме Самара (Курумоч) произошла авария самолета B300 RA-02778 ОАО «Эйр Самара».

Выполнялся полет по маршруту Ульяновск (Баратаевка) — Самара (Курумоч). На борту самолета находилось два члена экипажа.

В процессе снижения в автоматическом режиме для посадки на аэродроме Самара (Курумоч) диспетчером было разрешено занятие высоты 400 м. Экипаж установил высоту 400 м и, вероятно, задал режим смены эшелона (FLIGHT LEVEL CHANGE), не уменьшив при этом режим работы двигателей. Как следствие, самолет продолжил снижение с вертикальной скоростью 1 — 1,2 м/с с постоянной приборной скоростью 190 узлов. Не разобравшись в причинах низкого темпа снижения, экипаж задал вертикальную скорость 5 м/с и значение 200 м на панели управления задатчиком высоты, что меньше предусмотренных схемой захода на посадку.

Из-за отсутствия контроля за высотой полета произошло преждевременное снижение воздушного судна до высоты 210 м на удалении около 15 км от аэродрома.

После выпуска механизации крыла в промежуточное положение требования раздела карты контрольных проверок перед посадкой «BEFORE LANDING» (до линии) экипажем воздушного судна не выполнялись.

При выходе на предпосадочную прямую командир воздушного судна обнаружил преждевременное снижение. По объяснению командира, преждевременное снижение отвлекло его от операций по подготовке к посадке, в результате чего он забыл выпустить шасси. Кроме того, отвлекшись на обсуждение со вторым пилотом причин преждевременного снижения, командир воздушного судна также не дал команду на выполнение раздела контрольной карты «BEFORE LANDING» (после линии), первый пункт которой предусматривает проверку положения шасси.

После довыпуска механизации крыла в посадочное положение произошло штатное срабатывание световой и звуковой сигнализации убранного положения шасси. В процессе дальнейшего снижения было зафиксировано десять речевых сообщений системы EGPWS об убранном шасси («TOO LOW GEAR»), на которые ни командир воздушного судна, ни второй пилот не реагировали. По мере приближения самолета к земле начала срабатывать сигнализация об опасном сближении с землей («CAUTION TERRAIN», «TERRAIN, TERRAIN, PULL UP, PULL UP»), которая также осталась без внимания членов экипажа (по объяснению командира воздушного судна, эта сигнализация воспринималась им как ложная).

Посадка производилась с включенными фарами (установлены на передней опоре шасси). Только после посадки командир воздушного судна обратил внимание на то, что фары не освещали ВПП в процессе приземления.

Вследствие допущенных экипажем нарушений посадка была произведена с убранными шасси. Экипаж воздушного судна не пострадал, самолет получил значительные повреждения.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с самолетом Beechcraft B300 RA-02778 авиакомпании „Эйр Самара“ явился пропуск экипажем при заходе на посадку стандартной операции по выпуску шасси, что, при невыполнении карт контрольных проверок „BEFORE LANDING“, „LANDING“ и отсутствии реакции на предупреждения системы сигнализации о невыпущенном положении шасси и системы предупреждения о близости земли (в режиме Pull Up (тяни вверх)), привело к посадке без шасси, выкатыванию воздушного судна за пределы ВПП и его повреждению.»

Пропуск стандартных операций и отсутствие реакции на предупреждающие сигнализации, наиболее вероятно, стали следствием значительного роста психоэмоционального напряжения членов экипажа и критического сужения образа полета, вызванных обнаружением преждевременного неконтролируемого снижения до высоты, значительно ниже установленной схемой захода на посадку.

Преждевременное снижение стало возможным из-за недостаточного уровня профессиональной подготовки членов экипажа (в том числе в части логики работы автоматических режимов полета и принципов управления ресурсами экипажа), невыполнения стандартных операционных процедур, отсутствия взаимодействия и перекрестного контроля, а также малого опыта полетов на самолете типа B300.

Низкий уровень организации летной работы в авиакомпании не позволил своевременно выявить и устранить указанные недостатки».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом Beechcraft B300 RA-02778 приведена в Окончательном отчете на официальном сайте МАК в сети Интернет.

---