Приказ Минздрава СССР от 27.02.1963 № 86

«О мероприятиях по ликвидации заболеваемости сифилисом и резкому снижению гонореи в СССР»

(вместе с «Положением о централизованной серологической лаборатории», «Инструкцией по постановке серологических реакций на сифилис»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

27 февраля 1963 г.

№ 86

О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО ЛИКВИДАЦИИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СИФИЛИСОМ И РЕЗКОМУ СНИЖЕНИЮ ГОНОРЕИ В СССР

Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 58 от 14 января 1960 года «О мероприятиях по дальнейшему улучшению медицинского обслуживания и охраны здоровья населения СССР» перед органами здравоохранения поставлена задача ликвидации в ближайшие годы ряда инфекционных заболеваний, в том числе, сифилиса. К числу инфекций, намеченных к резкому снижению, отнесена гонорея.

Система мероприятий по борьбе с кожными и венерическими заболеваниями, принятая и осуществляемая в СССР, обеспечила неуклонное и систематическое снижение заболеваемости на протяжении многих лет и особенно подтвердила свою эффективность в ликвидации санитарных последствий Отечественной войны 1941-1945 гг.

Органы здравоохранения, при поддержке широкой общественности, добились к 1960 году резкого снижения заболеваемости венерическими болезнями.

Однако несомненные успехи в борьбе с этими заболеваниями привели к неправильной оценке состояния дела и самоуспокоенности со стороны некоторых руководителей органов здравоохранения и кожно-венерологических учреждений.

В результате было ослаблено внимание многих руководителей органов и учреждений здравоохранения к вопросам разработки и проведения мероприятий по обеспечению дальнейшего снижения заболеваемости населения венерическими болезнями.

Несмотря на еще значительный уровень заболеваемости были ликвидированы республиканские кожно-венерологические диспансеры в Латвийской и Молдавской ССР и реорганизован ряд кожно-венерологических диспансеров в отделения и кабинеты общих больниц в Туркменской, Молдавской, Украинской ССР и в некоторых других союзных республиках.

Только невниманием к вопросам борьбы с венерическими заболеваниями можно объяснить нетерпимые условия работы, которые сложились в кожно-венерологических диспансерах гг. Махарадзе, Зестафони, Телави и других районах Грузинской ССР, в республиканском и Ереванском городском кожно-венерологических диспансерах Армянской ССР, в ряде районов Туркменской и Таджикской ССР. Несмотря на рост заболеваемости подверглись значительному сокращению кожно-венерологические койки в Азербайджанской ССР (Кировабад, Ленкорань, Закаталы, Нуха, Нахичевань, Физули, Геокчай).

Наряду со свертыванием сети кожно-венерологических учреждений имело место резкое сокращение подготовки кадров дермато-венерологов в РСФСР, Украинской, Узбекской, Казахской, Туркменской ССР. Несмотря на неудовлетворительное положение с укомплектованием врачами дермато-венерологами кожно-венерологических диспансеров, венотделений и венкабинетов допускается использование врачей дермато-венерологов не по специальности (Белорусская, Азербайджанская, Туркменская и Узбекская ССР).

В результате ослабления руководства делом борьбы с венерическими заболеваниями в ряде районов страны ухудшилась диспансерная работа по профилактике венерических заболеваний.

В некоторых краях, областях и городах плохо выявляются лица, послужившие источником заражения свежим сифилисом и острой гонореей (Алтайский и Краснодарский края, Дагестанская АССР, Калужская, Курганская, Тульская, Рязанская области РСФСР; гг. Баку, Кировабад и Нуха Азербайджанской ССР и другие).

Особенно плохо проводится эта работа в Узбекской ССР, где в 1961 г. были выявлены источники по свежему сифилису только у 15% больных, а по острой гонорее у 31%. В Грузинской ССР работа по выявлению источников заболевания сифилисом и гонореей с каждым годом ухудшается. Так, в 1958 году источники по свежему сифилису выявлялись в 60%, в 1959 году в 58%, в 1960 и 1961 годах — 55,7%. В ряде районов Грузинской ССР (Цхинвальском, Лагодехском, Шател-Цкаройском, Цхалтубском, Абашском) врачи кожно-венерологических диспансеров и венкабинетов районных больниц безответственно отнеслись к выполнению этой важнейшей работы — в течение 1961 года не выявили источник заражения ни у одного больного заразной формой сифилиса.

Несмотря на большое значение в профилактике венерических заболеваний полного обследования членов семьи и контактов больных в Армянской ССР в 1961 году было обследовано всего 88% лиц, бывших в контакте с больными острой гонореей.

Несвоевременно госпитализируются больные заразными формами сифилиса в Туркменской и Грузинской ССР, в Краснодарском крае, Читинской и Тамбовской областях РСФСР.

В результате самоуспокоенности и невнимания отдельных руководителей органов и учреждений здравоохранения к делу борьбы с венерическими заболеваниями в 1961 году имело место повышение заболеваемости сифилисом и гонореей в некоторых республиках, краях, областях и городах. Особенно большой рост заболеваемости сифилисом был зарегистрирован в 1961 году в Грузинской, Азербайджанской и Армянской ССР.

Однако министерства здравоохранения этих республик не сделали необходимых выводов и не приняли соответствующих мер, вследствие чего рост заболеваемости продолжался и в 1962 году.

За последние годы (1961-1962) отмечается высокий уровень заболеваемости гонореей в ряде краев, областей и городов РСФСР (Мурманская, Омская, Томская, Тюменская, Калининградская, Кемеровская), в Латвийской, Эстонской, Литовской и Молдавской ССР.

Одной из важных причин повышения и медленного снижения заболеваемости населения сифилисом и гонореей в ряде районов страны явилось свертывание санитарной пропаганды среди населения по вопросам борьбы с венерическими заболеваниями.

По этой причине значительная часть больных выявляется кожно-венерологическими учреждениями, или обращается в них самостоятельно, с поздними и запущенными формами венерических заболеваний, являясь длительное время источником распространения инфекции.

Недостаточной санитарной грамотностью объясняется также сложившееся у части населения неправильное представление о венерических заболеваниях как болезнях, не требующих серьезного отношения и обязательного обращения в специальные лечебные учреждения.

В связи с этим некоторые больные занимаются самолечением или проводят неполный курс лечения у частно практикующих врачей, что приводит нередко к переходу заболевания в хроническую или скрытую форму. Эта часть больных уходит из-под наблюдения кожно-венерологических учреждений со всеми вытекающими последствиями.

Насколько это приняло широкий размах можно судить на примере Грузинской ССР, где заболеваемость сифилисом значительно превышает среднесоюзный показатель, а регистрируемая заболеваемость гонореей явно занижена.

Несмотря на указания Министерства здравоохранения СССР об обязательном серологическом обследовании на сифилис больных, находящихся на лечении в терапевтических и неврологических стационарах общих больниц, в ряде областей, краев и городов эта работа не проводится (Казахская, Узбекская, Туркменская, Армянская ССР и другие).

Вместе с тем, как показал опыт многих областей РСФСР и УССР, вассерманизация этой категории больных является одним из источников выявления больных скрытым, висцеральным, нервным и поздним врожденным сифилисом.

Во многих женских консультациях не проводится работа по выявлению и лечению больных гонореей женщин, обращающихся к врачу-гинекологу по поводу воспалительных процессов мочеполовой сферы. Особенно неудовлетворительно поставлена эта работа в женских консультациях городов Кировакана, Дилижана и Камо Армянской ССР, в г. Фрунзе Киргизской ССР, в ряде городов Литовской ССР и во многих других союзных республиках.

В ряде союзных республик акушерско-гинекологические учреждения слабо осуществляют профилактику раннего врожденного сифилиса. Например, в Азербайджанской ССР этот показатель равен 75%, в Туркменской ССР — 81%, в Грузинской ССР — 87%.

Крайне медленно внедряются в практику современные методы лабораторных исследований на венерические болезни.

Основной причиной этого является наличие мелких серологических лабораторий, в которых нет надлежащих условий для увеличения объема и повышения качества серологических исследований на венерические заболевания.

Совершенно очевидно, что настала пора укрупнить серологические лаборатории, находящиеся в составе кожно-венерологических диспансеров.

Опыт г. Ленинграда по созданию крупных серологических лабораторий свидетельствует о высокой эффективности этого мероприятия. В результате, при сокращении числа лабораторных работников, увеличился объем работы, повысилось качество серологических исследований и снизилась стоимость одного исследования в 3 раза.

Органы здравоохранения и кожно-венерологические учреждения еще недостаточно информируют советские органы о состоянии борьбы с венерическими заболеваниями и редко обращаются за помощью к ним. Слабо привлекают к борьбе с венерическими болезнями общественные организации, прокуратуру, милицию и другие ведомства; недостаточно используют Указ Президиума Верховного Совета РСФСР от 4 мая 1961 г. «Об усилении борьбы с лицами, уклоняющимися от общественно полезного труда и ведущими антиобщественный паразитический образ жизни» в отношении лиц, ведущих аморальный образ жизни, не занимающихся общественно полезным трудом и распространяющих венерические заболевания.

Считая борьбу за ликвидацию заболеваемости сифилисом и резкое снижение заболеваемости гонореей неотложной задачей органов и учреждений здравоохранения,

Приказываю:

I. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми и областными отделами здравоохранения, заведующим Московским и Ленинградским горздравотделами:

1. В течение 1-го полугодия 1963 года разработать план конкретных мероприятий по каждой области, краю, городу и району, обеспечивающих ликвидацию в ближайшие годы заболеваемости сифилисом и резкое снижение заболеваемости гонореей.

2. В течение 1-го полугодия 1963 года пересмотреть сеть кожно-венерологических учреждений и там, где это вызывается необходимостью, восстановить ранее закрытые или реорганизованные кожно-венерологические диспансеры, а также расширить сеть учреждений этого профиля, имея в виду обеспечить ликвидацию сифилиса и резкое снижение заболеваемости гонореей и дерматомикозами, в пределах народнохозяйственного плана на 1963-64 гг.

3. В республиках, краях и областях, городах и районах с повышенной заболеваемостью венерическими заболеваниями, в течение 1963 года организовать и провести совещания медицинских работников, с участием представителей заинтересованных ведомств в целях разработки конкретных мероприятий по борьбе с венерическими заболеваниями.

4. В течение 1963 г. укомплектовать врачами дермато-венерологами кожно-венерологические диспансеры, диспансерные отделения и кабинеты общих больниц, для чего, при необходимости, расширить подготовку врачей дермато-венерологов на местных базах и повышение квалификации врачей этого профиля в институтах усовершенствования врачей.

Усилить внимание к повышению знаний по дермато-венерологии врачей сельских участковых больниц, акушеров-гинекологов, урологов и других специальностей, занимающихся выявлением, лечением и профилактикой венерических заболеваний.

5. Обеспечить резкое повышение качества лабораторной диагностики венерических заболеваний, для чего:

а) в течение 1963-1964 гг. создать крупные серологические лаборатории на правах отделения в составе республиканских, краевых, областных, городских (для гг. Москвы и Ленинграда) кожно-венерологических диспансеров, имея в виду сосредоточить в них постановку серологических исследований на венерические болезни в городе, освободив от этой работы клинико-диагностические лаборатории общих больниц, станций переливания крови и других лечебно-профилактических учреждений, находящихся в республиканском, краевом областном центре.

Обеспечить серологические лаборатории помещением, кадрами, оснастить лабораторным оборудованием;

б) в сельских местностях обеспечить постановку полного комплекса серологических исследований на сифилис в лабораториях сельских районных больниц и городских кожно-венерологических диспансерах, расположенных в сельских районных центрах;

в) в течение 1963-1964 гг. обеспечить постановку реакции иммобилизации бледных трепонем (тест Нельсона) в серологических лабораториях кожно-венерологических институтов, республиканских, краевых и областных кожно-венерологических диспансеров;

г) в течение 1963-1964 гг., обеспечить бактериологическую диагностику гонореи и трихомониаза во всех республиканских, краевых и областных, а также крупных городских кожно-венерологических диспансерах.

6. Обязать главных врачей кожно-венерологических диспансеров, а также главных врачей общих больниц и поликлиник, имеющих в своем составе венотделения и венкабинеты, сосредоточить внимание работников этих учреждений на решении следующих основных вопросов:

а) полного выявления и лечения лиц, послуживших источником заражения сифилисом или гонореей, а также полного обследования контактов этих больных;

б) 100% охвата госпитализацией больных заразными формами сифилиса в первые 24 часа после установления диагноза; оставлении в стационарах для проведения повторных курсов специфической терапии больных заразными формами сифилиса по специальным показаниям;

в) обеспечения госпитализации, до полного излечения, больных гонореей, не имеющих постоянного места жительства и не сообщающих сведений об источнике заражения;

г) приема на амбулаторное и стационарное лечение больных заразными формами сифилиса и гонореей, независимо от их места жительства;

д) тщательного расследования и обсуждения на врачебных конференциях и заседаниях научных обществ каждого случая детской гонореи и бленнореи, раннего врожденного и рецидивного сифилиса;

е) полного обследования и установления излеченности перед снятием с учета больных сифилисом и гонореей;

ж) осуществления диспансерного обслуживания больных трихомониазом.

7. Обеспечить более широкое участие в борьбе с венерическими заболеваниями врачей общей медицинской сети. С этой целью:

а) потребовать от акушерско-гинекологических учреждений резкого усиления работы по выявлению и лечению хронической гонореи у женщин, страдающих воспалительными процессами мочеполовой сферы, обеспечения бактериологической диагностики гонореи, а также проведения первичной и повторной вассерманизации беременных;

б) обязать главных врачей общих больниц обеспечить выявление скрытых, нервных, висцеральных и поздних врожденных форм сифилиса путем проведения обязательной вассерманизации больных, находящихся на лечении в терапевтических и неврологических стационарах больниц.

8. Обязать кожно-венерологические учреждения и дома санитарного просвещения резко усилить санитарно-просветительную работу среди широких слоев населения по вопросам борьбы с венерическими заболеваниями. Шире привлекать к чтению лекций и бесед на эту тему членов общества по распространению политических и научных знаний, а также использовать для этой цели кино, радио, телевидение и печать.

II. Министру здравоохранения РСФСР (тов. Трофимов В.В.):

1. Обязать Центральный кожно-венерологический институт (директор тов. Туранов Н. М.):

а) организовать в 1963 году производство антигенов из культур бледных трепонем и тканевых трепонем для постановки реакции связывания комплемента при сифилисе и начать снабжение ими всех серологических лабораторий союзных республик по заявкам местных органов здравоохранения;

б) увеличить производство кардиолипинового антигена, имея в виду полное обеспечение им всех серологических лабораторий СССР;

в) обеспечить серологические лаборатории СССР штаммом Никольса для постановки теста Нельсона и оказывать помощь серологическим лабораториям СССР в организации постановки этой реакции;

г) разработать в 1963-1964 гг. способы более совершенной механизации труда работников серологических лабораторий кожно-венерологических диспансеров.

2. Создать необходимые условия Центральному кожно-венерологическому институту для налаживания производства указанных выше серологических ингредиентов; осуществления контроля за качеством серологических исследований в лабораториях республиканских и областных кожно-венерологических диспансеров союзных республик.

III. Начальнику Управления институтов вакцин и сывороток Министерства здравоохранения СССР (тов. Говердовский Л.Т.) — наладить в одном из подведомственных институтов вакцин и сывороток изготовление человеческого альбумина лиофильно-высушенного в количестве 10 кг в год, для снабжения им всех серологических лабораторий СССР, ставящих реакцию иммобилизации бледных трепонем по упрощенной методике.

IV. Начальнику Управления лекарственных средств Министерства здравоохранения СССР (тов. Натрадзе А.Г.) предусмотреть в плане научно-исследовательской работы Всесоюзного научно-исследовательского института антибиотиков на 1964 год поиски новых препаратов пенициллина пролонгированного действия и усовершенствования существующих.

V. Министрам здравоохранения Грузинской ССР (тов. Сакварелидзе Л.А.) и Армянской ССР (тов. Нариманов З.М.) наложить взыскание за неудовлетворительную постановку дела борьбы с венерическими заболеваниями в республиках на лиц, ответственных за указанный раздел работы.

VI. Запретить врачам и другим медицинским работникам всех специальностей заниматься лечением больных венерическими заболеваниями на дому. Лиц, виновных в невыполнении данного указания, привлекать к строгой ответственности.

VII. Утверждаю:

1. Положение о централизованной серологической лаборатории (приложение № 1).

2. Штатные нормативы медицинского персонала централизованных серологических лабораторий (приложение № 2).

3. Инструкцию по постановке серологических реакций на сифилис (приложение № 3).

VIII. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника управления специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Сафонова А.Г.

IX. В связи с изданием настоящего приказа считать утратившим силу приказ Министра здравоохранения СССР № 3-М от 7/I-1955 года.

ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Централизованная серологическая лаборатория организуется в составе кожно-венерологического диспансера (республиканского, краевого, областного, городского в гг. Москве и Ленинграде) на правах отделения.

Централизованная серологическая лаборатория организуется по приказу органа здравоохранения, которому подчиняется кожно-венерологический диспансер, в состав которого входит лаборатория.

Централизованная серологическая лаборатория обслуживает лечебно-профилактические учреждения, прикрепленные к ней для производства серологических исследований на венерические заболевания.

При постановке серологических реакций на венерические заболевания лаборатория руководствуется соответствующими методическими указаниями и инструкциями, утверждаемыми Министерством здравоохранения СССР.

Руководство централизованной серологической лабораторией осуществляется заведующим, назначаемым главным врачом кожно-венерологического диспансера.

II. ЗАДАЧИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

1. Производство серологических исследований крови и ликвора (комплекс серологических реакций на сифилис — реакция Вассермана и осадочные реакции, количественный метод реакции Вассермана, активные модификации реакции Григорьева-Раппопорта, Вайнштейна-Резниковой, реакция иммобилизации бледных трепонем (тест Нельсона) и другие; реакции на гонорею — реакция Борде-Жангу, реакция определения гонококкового антигена и другие реакции.

2. Обеспечение других серологических лабораторий положительными контрольными сыворотками.

3. Систематический контроль за качеством серологических исследований на венерические болезни, проводимых в лабораториях кожно-венерологических диспансеров и других лечебно-профилактических учреждений, находящихся в районе деятельности кожно-венерологического диспансера, в состав которого входит централизованная серологическая лаборатория.

4. Подготовка и повышение квалификации лабораторных работников по серологии.

5. Оказание методической и консультативной помощи медицинским работникам лечебно-профилактических учреждений по взятию, хранению, пересылке материала для исследования и производству исследований.

6. Участие в научной разработке вопросов по серологии.

7. Ведение учетной и отчетной документации и представление ее руководителю кожно-венерологического диспансера, в состав которого входит серологическая лаборатория.

III. ШТАТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ, СНАБЖЕНИЕ

Штаты централизованной серологической лаборатории устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, утверждаемыми Министерством здравоохранения СССР.

Централизованная серологическая лаборатория может иметь виварий для содержания баранов, кроликов, морских свинок и других животных, необходимых для обеспечения нормальной работы лаборатории.

Снабжение серологических лабораторий (лабораторным оборудованием, стеклом и ингредиентами) осуществляется в общем порядке, через местные аптекоуправления.

Оборудование серологических лабораторий производится в соответствии с прилагаемым Перечнем.

1. Должности лаборантов с высшим образованием устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 150 исследуемых сывороток за рабочий день, но не менее 1 должности на лабораторию.

В штате серологических лабораторий, ставящих реакцию иммобилизации бледных трепонем (тест Нельсона), дополнительно устанавливается 1 должность лаборанта с высшим образованием и 1 должность лаборанта со средним образованием.

2. В каждой лаборатории устанавливается должность заведующего лабораторией вместо одной должности лаборанта с высшим образованием.

3. Должности лаборантов со средним образованием устанавливаются из расчета 1 должность на каждые 75 исследуемых сывороток за рабочий день.

4. Должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность санитарки на каждую 1 должность лаборанта с высшим образованием.

5. При наличии вивария в лаборатории, ставящей тест Нельсона, дополнительно устанавливаются 2 должности санитарки для обслуживания вивария.

Примечание. В кожно-венерологических диспансерах 1 категории, расположенных в областных, краевых и республиканских центрах, где организуются серологические лаборатории, должности лаборантов, установленные в соответствии со штатными нормативами, утвержденными приказом по Министерству здравоохранения СССР от 2 октября 1951 г. № 867, сокращаются на 1 должность врача-лаборанта (биолога).

ИНСТРУКЦИЯ ПО ПОСТАНОВКЕ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ НА СИФИЛИС

Различная чувствительность и специфичность отдельных серореакций, обязывает для полноты выявления всех случаев сифилиса применять комплексное серологическое исследование. В комплекс реакций включается: реакция Борде-Вассермана и две осадочные реакции (Кана и Закса-Витебского).

Для разведения ингредиентов пользуются свежеприготовленным 0,85% раствором хлористого натра в дистиллированной воде (физиологический раствор). Необходимо употреблять химически чистый, лишенный примесей, препарат хлористого натра.

Реакция Борде-Вассермана ставится в объеме 2,5 мл (каждый ингредиент по 0,5 мл). Допускается выполнение реакции в объеме 1,25 мл (каждый ингредиент по 0,25 мл).

Гемолитическая сыворотка получается путем иммунизации кролика или осла эритроцитами барана. Хранение сыворотки производится на леднике.

Титр гемолитической сыворотки, применяемый для реакции, не должен быть ниже 1:1200. Определение титра производится по следующей схеме: приготавливается основное разведение 1:100 (0,1 мл гемолитической сыворотки + 9,9 физиологического раствора), из которого делают ряд необходимых разведений.

В ряд пробирок отмеривают по 0,5 мл приготовленных разведений гемолизина, начиная с 1:100, добавляют по 0,5 мл 3% взвеси эритроцитов, 0,5 мл комплемента (сыворотки морской свинки в разведении 1:10) и 1,0 мл физиологического раствора по следующей схеме:

Титром является наибольшее разведение гемолизина, давшее полное растворение эритроцитов. В данном случае титр гемолизина — 1:1500.

Для основного опыта и титрации ингредиентов берется разведение, усиленное против полученного титра в три раза (тройной титр). В данном примере — 1:500 (0,1 на 50).

Эритроциты барана добываются пункцией яремной вены; кровь собирается в стерильную банку со стеклянными бусами, которая встряхивается в течение 5-10 минут. После фильтрации через марлю производится трехкратное отмывание физиологическим раствором при помощи центрифуги. Последняя порция промывной жидкости должна быть бесцветной. Центрифугировать надо 10 минут при 1,5 тысячах оборотов в минуту.

В реакцию употребляется 3% взвесь эритроцитов из осадка (на 1 мл осадка эритроцитов добавляется 33 мл физиологического раствора). При отсутствии центрифуги допускается применение неотмытой крови в виде 5% взвеси дефибринированной крови барана.

В леднике эритроциты сохраняются в течение 3-5 дней. Дольше сохраняется неотмытая кровь. Для консервирования эритроцитов рекомендуется к 100 мл дефибринированной крови барана прибавить 15 мл смеси, приготовленной по следующей прописи: глюкозы — 6,0 + борной кислоты 4,5 + 100 мл физиологического раствора; смесь кипятится на водяной бане 3 дня по 20 минут. При пользовании консервированными эритроцитами перед опытом их необходимо отмыть физиологическим раствором.

Для получения эритроцитов пользуются бараном не моложе одного года и не старше 5 лет. Овцы для этой цели не пригодны, так как их эритроциты менее стойкие.

Кровь у барана следует брать не чаще 1 раза в 10 дней, в количестве не более 200 мл.

Применяется смесь сыворотки крови, полученной пункцией сердца у 3-5 здоровых (небеременных) морских свинок накануне постановки реакции.

Исключается применение свинок, обработанных человеческим белком. Обращается внимание на надлежащий корм и содержание их. Кровь для лучшего свертывания помещается на полчаса в термостат при 37 град. С. После образования сгустка последний отделяется от стенок пробирки, которая помещается на ледник до следующего дня. Отсосанная прозрачная сыворотка служит комплементом. Активность комплемента на леднике сохраняется в течение 1-2 суток. Рекомендуется применение свежего, сухого или консервированного комплемента (добавление к свежей сыворотке свинки 4% сухой борной кислоты и 5% сернокислого натра, химически чистых) сохраняется 1-2 месяца.

Независимо от применения свежего, сухого или консервированного комплемента непосредственно перед постановкой реакции производится титрование комплемента.

Комплемент титруется обязательно: а) «без антигенов», т.е. в присутствии только гемолитической системы и б) со всеми антигенами, входящими в опыт; в) предварительный опыт ставить не обязательно.

Приготовляется основное разведение комплемента 1:10, которое разливается в ряд пробирок от 0,05 до 0,3 мл, в ряды для антигенов добавляется по 0,5 мл разведенного антигена. Объем жидкости в каждой пробирке доводится физиологическим раствором до 1,5 мл. Штативы с пробирками помещаются в термостат при 37 град. С на 45 минут.

Через 45 минут добавляется гемолитическая система по 1 мл в каждую пробирку; пробирки встряхиваются и помешаются на один час в термостат. Одновременно ставятся три контроля: а) 0,5 мл эритроцитов 3% + 2 мл физиологического раствора; б) 0,5 мл комплемента + 0,5 мл эритроцитов 3% + 1,5 мл физиологического раствора; в) 0,5 мл гемолизина разведенного по титру, + 0,5 мл эритроцитов 3% + 1,5 мл физиологического раствора. Кроме того, для каждого антигена ставят контроль на гемотоксичность: 1,0 мл антигена, разведенного по титру + 1,0 мл физиологического раствора + 0,5 мл эритроцитов 3%.

Для сенсибилизации эритроцитов берут равные объемы гемолизина и эритроцитов из расчета по 0,5 мл для каждой пробирки: смешивание гемолизина и эритроцитов производить по возможности быстро, приливая гемолизин к взвеси эритроцитов, а не обратно. Выдерживать для сенсибилизации полчаса в термостате.

Титром комплемента является его минимальное количество, способствующее растворению добавленных сенсибилизированных эритроцитов. Для основного опыта необходима надбавка комплемента в пределах 20-30% к вытитрованной в присутствии антигена минимальной дозе в зависимости от степени гемолиза в последних пробирках с меньшим количеством комплемента и учетом свойства употребляемых антигенов.

Обозначение: + Г = полный гемолизм; — Г = полная задержка гемолиза.

После титрования комплемента «без антигена» можно производить титрование комплемента в присутствии сывороток. Пользуются сыворотками из постановки данного дня (доноры, больные различными заболеваниями, кроме сифилиса и др.) и положительными сыворотками из прошлого опыта (2+, 3+, 4+ в разведении 1:5) при условии их хранения на холоде (+5 град.) в течение 2-3 дней, но не более 5 дней. Следует учесть, что на этих слабо положительных сыворотках не всегда удается достигнуть результатов, тождественных с результатами прошлого опыта.

Предварительный опыт ставится по схеме основного опыта на 10 сыворотках, из которых 6-8 должны быть отрицательными. Пользуются одним хорошо выверенным антигеном и несколькими дозами комплемента. Первой испытуемой дозой комплемента является исходный литический титр с надбавкой 25-30%. Так при титре комплемента «без антигена» равном 2%, первой испытуемой дозой комплемента явится 2,5%, последующие дозы соответствуют 3%, 3,5% и 4%. Контроль сывороток ставится с первой или двумя первыми испытуемыми — дозами комплемента.

Обе инкубации в термостате при 37 град. С в течение 45 минут. Учитывается та наименьшая доза комплемента, с которой получен полный гемолиз во всех или большинстве отрицательных сывороток.

Эта доза является рабочей дозой комплемента данного дня.

При постановке реакции Вассермана в объеме 1,25 мл титрование комплемента следует также производить в объеме 1,25 мл.

Комплемент морской свинки разводят: 1:10, т.е. 1 мл комплемента + 9 мл физиологического раствора.

Отрицательная по реакции Вассермана и осадочным реакциям (нормальная) инактивированная сыворотка человека разводится 1:5, т.е. 2 мл сыворотки + 8 мл физиологического раствора.

Ставят четыре ряда пробирок, по 12 пробирок в ряд: три ряда для титрования комплемента в присутствии трех антигенов и четвертый ряд для титрования комплемента «без антигена».

Ставят также шесть контрольных пробирок: три для контроля антигенов на гемотоксичность и по одной для контроля комплемента, гемолизина и физиологического раствора на гемотоксичность. Контрольные пробирки заполняются до соединения бараньих эритроцитов и гемолитической сыворотки по следующей схеме:

В первый ряд пробирок разливается комплемент, разведенный 1:10 в дозах: 0,1-0,16-0,18-0,2-0,22, 0,24-0,3-0,36-0,4-0,5-0,56, 0,6; в эти пробирки приливается физиологический раствор до одного мл, т.е. соответственно: 0,9-0,84, 0,82-0,8-0,78, 0,76-0,7-0,64-0,6-0,5-0,44-0,4. Смеси, полученные в каждой пробирке в количестве 1 мл, перемешивают и разливают по 0,25 мл, в соответственно стоящие позади три пробирки. Затем во все сорок восемь пробирок наливают по 0,25 мл разведенной 1:5 нормальной инактивированной сыворотки. Далее, в первый ряд наливают по 0,25 мл разведенного по титру антигена № 1, во второй ряд антиген № 2, в третий ряд — антиген № 3. В четвертый ряд приливают вместо антигена по 0,25 мл физиологического раствора.

Штатив со всеми пробирками помещают на 45 минут в термостат, после чего приливают в каждую пробирку по 0,5 мл гемолитической системы. Штатив с пробирками вновь помещают в термостат на 45 минут.

Рабочей дозой комплемента является его наименьшая доза, дающая в присутствии антигена и нормальной сыворотки полный гемолиз + надбавка 15-20%, кроме трепонемального антигена, при пользовании которым надбавка к рабочей дозе комплемента не делается. Если полный гемолиз получен во II пробирке, рабочая доза комплемента будет равна 1,8%, если в III пробирке то — 2,0%, в IV — 2,2%, в V — 2,4%, в VI — 3,0%, в VII — 3,6%, в VIII — 4,0%, в IX — 5,0%, в X — 5,6%, в XI — 6,0%.

Наилучшим считается комплемент морской свинки. При отсутствии такового допускается пользование комплементом человека. Для этого сыворотки не менее 5 доноров, отрицательные по Вассерману и осадочным реакциям, не позднее 24 часов после взятия крови смешиваются и консервируются 2% сухой борной кислоты и 3% сухого сернокислого натра. Человеческий комплемент для титрования разводится 1 + 1 физиологическим раствором. Титрование комплемента и разведение остальных ингредиентов идет по обычной схеме. Надбавка для рабочей дозы 30-50%.

Можно пользоваться также сухим (лиофильным) комплементом. Сухой комплемент сохраняется в запаянных под вакуумом ампулах. В каждой ампуле высушено по 1,0 мл комплемента. Для титрования комплемента и постановки реакции Вассермана (100 сывороток) содержимое 4-5 ампул высыпают в сухую пробирку, после чего ампулы смывают 4-5 мл физиологического раствора: смывы сливают в пробирку с сухим комплементом. Титрование сухого комплемента проводится по схеме, принятой для нативного комплемента.

Антигены для реакции Борде-Вассермана и осадочных реакций изготовляются централизованно и выписываются из крупных институтов.

В качестве антигенов применяются в большинстве случаев ??лестеринизированные спиртовые экстракты из мышц бычьего сердца.

Реакция Борде-Вассермана должна ставиться с тремя антигенами разных серий: 1) кардиолипиновый ЦКВИ, 2) трепонемальный озвученный или протеиновая фракция из трепонем, 3) обычный неспецифический.

Неспецифические антигены, сохраняются в темноте при комнатной температуре (не ниже 15 град.) во флаконах под тугой корковой или хорошо притертой стеклянной пробкой. При выпадении кристаллов антигены ставятся в термостат или водяную баню при 50 град. для просветления. Трепонемальный антиген следует хранить при температуре +3 град., +5 град. Неспецифические антигены следует набирать сухой пипеткой. Для реакции антигены разводятся соответственно способу и титру, указанному на этикетке.

Титр — количество чистого антигена на 1 мл физиологического раствора (например, титр 0,005 на 1 мл); следовательно для разведения необходимо взять 0,05 на 10 мл или 0,1 мл на 20 мл физиологического раствора (рекомендуется разводить не менее 0,1 мл антигена).

В зависимости от указания на этикетке способ разведения может быть различен: а) в отмеренный объем физиологического раствора вводится необходимое количество антигена; б) к отмеренному объему антигена добавляется соответственное количество физиологического раствора; в) смешивание антигена с физиологическим раствором может быть быстрым и медленным. Разведенные по титру антигены вводятся в реакцию в количестве 0,5 мл при работе в объеме 2,5 мл.

Двойные дозы антигенов не должны обладать гемотоксичностью (гемолиз в отсутствии комплемента), что устанавливается соответствующим контролем антигена при титровании комплемента. Антигены не должны быть антикомплементарны (подавление гемолиза), что также устанавливается при титровании комплемента в присутствии антигенов.

Для исследования необходимо 5-10 мл крови, полученной пункцией локтевой вены после наложения жгута при соблюдении асептических условий. Пункция производится одной стерильной иглой или иглой, надетой на стерильный шприц, промытый физиологическим раствором. У грудных детей кровь собирается из надреза на пятке.

Взятие крови производится натощак или не ранее четырех часов после приема пищи, не ранее 3 дней после медикаментозного лечения (наркотики, дигиталис и т.д.); нельзя брать кровь у лихорадящих и после употребления спиртных напитков. Собранная в стерильную пробирку кровь оставляется на один час при 37 град. С в термостате или на 2 часа при комнатной температуре. Затем образовавшийся сгусток отделяется от стенок пробирки платиновой петлей или стеклянной палочкой; кровь помещается в ледник до следующего дня. На другой день образовавшаяся сыворотка отсасывается пастеровской пипеткой с баллоном и помещается в водяную баню (55-56 град. С) на 30 минут (инактивация).

Инактивированные сыворотки могут храниться в леднике в течение 5-6 дней. В день постановки сыворотки прогревают вновь в течение 15 минут при 55-56 град. Для более длительного сохранения к сыворотке после инактивации добавляют сухой борной кислоты (из расчета 2%), что позволяет ею пользоваться в течение 3-4 недель. Консервированная сыворотка транспортируется в запаянной ампуле.

Там, где нет возможности ставить серологические реакции, допускается пересылка высушенной сыворотки в лабораторию (см. инструкцию по высушиванию сывороток).

Подготовительная работа (отмывание эритроцитов, инактивация сывороток больных) производится в день постановки. В день постановки также разводятся ингредиенты: эритроциты, гемолизин, антигены. Определяется «рабочая доза» комплемента титрованием по указанной схеме. Для главного опыта в четыре пробирки отмеривается по 0,1 мл инактивированной испытуемой сыворотки и по 0,4 мл физиологического раствора, за исключением четвертой пробирки, в которую вводится 0,9 мл физиологического раствора.

(При постановке реакции в объеме 1,25 мл сыворотку не следует разливать в четыре пробирки по 0,05 мл; надлежит в контрольную пробирку налить 0,8 мл физиологического раствора + 0,2 мл инактивированной испытуемой сыворотки. Полученная смесь разливается по 0,25 мл в три основных пробирки и в контрольной остается 0,25 мл).

В первую пробирку добавляют по 0,5 мл разведенного по титру антигена первого, во вторую — второго, в третью — третьего. Комплемент, разведенный в соответствии с рабочей дозой, прибавляется по 0,5 мл во все пробирки опыта. Допускается смешивание равных объемов разведенного по титру антигена и разведенного по рабочей дозе комплемента и одномоментная их разливка в соответствующие ряды.

После смешивания пробирки помещаются в термостат на ?? минут при 37 град. С. Затем добавляется во все пробирки гемолитическая смесь в объеме 1,0 мл; пробирки взбалтываются и помещаются в термостат до наступления гемолиза в контролях сыворотки.

Одновременно производится постановка контролей опыта: а) реакция с тремя заведомо отрицательными и тремя положительными (различной силы) сыворотками, оставшимися от предыдущей постановки или консервированных.

Оценка результатов реакции производится через 40-60 минут, когда наступает гемолиз в контролях. Пробирки с сомнительными результатами оставляются на леднике или в прохладном месте до следующего дня для повторной регистрации.

Отрицательный результат реакции характеризуется полным гемолизом во всех пробирках опыта. При положительном результате в первых трех пробирках с испытуемой сывороткой в присутствии антигена наблюдается более или менее сильно выраженная задержка гемолиза, в четвертой пробирке (контроль сыворотки), не содержащей антигена, — полный гемолиз. Степень задержки гемолиза отмечается числом крестов: 4+ = полная задержка гемолиза, 3+ = ясная задержка, 2+ = частичная задержка, + = слабая задержка.

Обозначения: -Г = полная задержка гемолиза,
             +Г = полный гемолиз

Оценка результатов производится в протоколе лаборатории. В письменных ответах, посылаемых лечащему врачу, результаты отмечаются следующим образом: положительный (4+ и 3+), слабо положительный (2+ и +), сомнительный (+/-) и отрицательный (-).

Результаты реакции следует давать с каждым антигеном отдельно.

В случае резкого расхождения результатов одной сыворотки с различными антигенами необходимо повторное исследование новой порции сыворотки с тремя антигенами; повторное исследование необходимо также при наличии задержки гемолиза в контроле сыворотки (4-я пробирка не содержащая антигена).

Правильность течения главного опыта оценивается на основании следующих результатов: а) контроля сывороток — 4-й ряд пробирок (-); б) контроля с заведомо нормальной сывороткой (-); с заведомо положительной (3+ и 4+); с слабо положительной (+ и 2+); в) контроля антигенов на антикомплементарность (-); г) контроля антигенов на гемотоксичность (4+).

Этот метод в отличие от обычного качественного состоит из определении титра люэс-реагинов испытуемой сыворотки. Он должен найти свое применение при изучении динамики РВ под влиянием новых антисифилитических средств и методов лечения, серорезистентного сифилиса, биологических ложных положительных реакций и т.д.

Среди нескольких количественных методов РВ наиболее простым по технике и чувствительности является метод постановки РВ с падающими дозами испытуемой инактивированной сыворотки. Сначала готовится основное разведение сыворотки 1:5; из него следующие (путем переноса из пробирки в пробирку) — 1:10, 1:20, 1:40, 1:80, 1:160 и выше. В остальном — обычная методика РВ; применяется один хороший выверенный антиген. В выдаваемых лабораторией анализах при наличии положительной реакции указывается, с каким титром испытуемой сыворотки получена положительная реакция.

Мутная или с примесью крови жидкость центрифугируется и отсасывается с осадка. Реакция ставится с непрогретой жидкостью. Спинномозговая жидкость параллельно исследуется в трех дозах а) неразведенная; б) разведенная физиологическим раствором 1 + 1; в) разведенная 1 + 4. Реакция производится параллельно с каждым разведением по обычной схеме. Ввиду отсутствия антикомплементарных свойств спинномозговой жидкости для ее исследования комплемент в реакцию вводится по титру (первая растворяющая доза) без обычной надбавки.

В ответе результаты опыта отмечаются отдельно для каждой дозы.

Реакция Кана. Для реакции необходимы инактивированная испытуемая сыворотка и антиген Кана.

Антиген разводится по титру, указанному на этикетке, на каждый 1 мл антигена добавляется 1 мл, 1,1 мл, 1,2 мл и т.д. физиологического раствора. Для приготовления разведения антигена в одну пробирку отмеривают необходимое количество физиологического раствора, в другую — антигена; физиологический раствор быстро вливается в антиген и смесь переливается из пробирки в пробирку 6-7 раз, после чего разведение оставляется на 10 минут при комнатной температуре (созревание). Созревшая антигенная эмульсия пригодна в течение не более 10-15 минут.

Каждая сыворотка исследуется не в трех пробирках, как предложил Кан, а в одной пробирке. При помощи микропипетки, опущенной на дно пробирки, вносится 0,025 мл разведенного антигена и по 0,15 мл инактивированной сыворотки. В контрольную пробирку (контроль антигена) вносится та же доза антигена, причем вместо сыворотки вводят 0,15 мл физиологического раствора. После 3-х минутного встряхивания добавляется 0,5 мл физиологического раствора. Для всего опыта ставят одну контрольную пробирку. Смесь в контрольной пробирке не должна давать образования преципитата.

Учет результатов. После добавления физиологического раствора, производится чтение результата невооруженным глазом, или при помощи лупы, или агглютиноскопа.

Образование ясного преципитата «хлопьев» отмечается как положительный результат реакции, более слабое образование преципитата — как слабоположительный, и отсутствием преципитата, как отрицательный результат реакции.

Реакция Закс-Витебского (Цитохоль). Для реакции необходимы инактивированная испытуемая сыворотка и антиген <*>, приготовленный по прописи Закс-Витебского. Для разведения одна часть антигена быстро приливается к двум-трем частям физиологического раствора (согласно титру, указанному на этикетке), смешивается и оставляется на 10 минут при комнатной температуре до появления крупных хлопьев (созревание). Для реакции в пробирку отмеривается 0,1 мл инактивированной сыворотки, 0,05 мл разведенного антигена, смесь встряхивается 3 минуты, оставляется на 30 минут при комнатной температуре, после чего добавляется 0,5 мл физиологического раствора и снова встряхивается. Параллельно ставится контроль антигена, в который вместо сыворотки вводится 0,1 мл физиологического раствора.

<*> Антигены для р. Кана и Цитохолевой следует хранить под тугой корковой пробкой при температуре +15 град., +18 град.

Учет результатов. Учет результатов производится после добавления физиологического раствора, невооруженным глазом или в агглютиноскопе, как в реакции Кана.

В случаях невозможности выполнения реакции Борде-Вассермана в условиях периферии (недостаточно оборудованные лаборатории, экспедиции и пр.) допускается постановка одной из активных модификаций (Григорьева-Раппопорта, Вайнштейна-Резниковой) при условии применения двух осадочных реакций.

Реакция Григорьева-Раппопорта основана на использовании в реакции комплемента испытуемой сыворотки. Для реакции необходимо пользоваться свежей (не раньше 8 и не позднее 36 часов после взятия) активной непрогретой сывороткой больного. Кроме того, необходимы вассермановские антигены, гемолитическая сыворотка и дефибринированная (но не отмытая) и профильтрованная через 2 слоя марли кровь барана; гемолитическая сыворотка разводится по усиленному в 4 раза титру (т.е. если титр 1:1200, разводят 1:300). Взвесь эритроцитов приготовляется следующим образом: к 24 мл физиологического раствора добавляется 1 мл дефибринированной бараньей крови. Для получения гемолитической системы соединяются равные объемы разведенного гемолизина и взвеси эритроцитов; после этого смесь оставляется при комнатной температуре (22 град. С) на 20 минут (сенсибилизация). Антигены разводятся как и для реакции Вассермана по титру и способу, указанным на этикетке.

Для постановки реакции в 3 пробирки отмеривается по 0,2 мл активной сыворотки; в первые две пробирки добавляют по 0,5 мл, а в третью контрольную 0,8 мл физиологического раствора.

В первую пробирку наливают 0,3 мл антигена первой серии, а во вторую пробирку — второй серии. Штатив с пробирками встряхивают и оставляют при комнатной температуре (22 град. С) на 20-25 минут. За это время штатив 1-2 раза встряхивают. Затем во все пробирки добавляют по 1 мл гемолитической системы. Пробирки встряхивают и помещают в термостат или водяную баню с температурой 22-25 град. (не свыше 30 град.) или оставляют при комнатной температуре на 25 минут или дольше до появления полного гемолиза в контрольной (третьей) пробирке, не содержащей антигена. В случае отсутствия гемолиза в контрольной пробирке реакция повторяется снова, причем к 0,2 мл исследуемой сыворотки добавляется 0,2 мл заведомо активной отрицательной сыворотки и соответственно уменьшается количество физиологического раствора.

Результат опыта учитывается немедленно по окончании реакции: положительный результат — полная задержка гемолиза; отрицательный — полный гемолиз. Результат определяют на основании двух первых пробирок, содержащих антиген.

Активная модификация Вайнштейна-Резниковой. Особенности модификации: а) использование естественного комплемента и гемолизина испытуемой активной сыворотки; б) использование неотмытой дефибринированной бараньей крови; в) постановка реакции при комнатной температуре.

Подготовка ингредиентов: а) антиген — любой из применяемых в реакции Вассермана в концентрации в 3 раза крепче указанного титра; например, при титре 0,002 на 1 мл берут 0,006; антиген разводится физиологическим раствором по способу, указанному на этикетке; антиген должен быть не мутным, не прозрачным, а опалесцирующим; б) испытуемая активная сыворотка; реакция должна производиться не раньше 8 и не позднее 24 часов после взятия крови; в) баранья кровь: из цельной дефибринированной профильтрованной неотмытой бараньей крови готовят 1% взвесь (например, на 20 мл физиологического раствора берут 0,2 мл дефибринированной бараньей крови; г) физиологический раствор (0,85%), приготовленный в день постановки реакции или накануне.

Реакция ставится в трех пробирках при работе с двумя антигенами. Во все пробирки наливается по 0,2 мл испытуемой активной сыворотки. Затем в третью (контрольную) пробирку приливается 0,3 мл физиологического раствора, а в первую и вторую пробирки (основные) по 0,3 мл разведенных антигенов. Все пробирки тщательно встряхиваются в течение 3 минут, после чего во все пробирки приливают по 0,75 мл 1% дефибринированной бараньей крови; смеси вновь взбалтывают и оставляют на 45-60 минут при температуре 24-26 град. С.

Регистрация опыта производится по наступлении гемолиза в контрольных пробирках.

Оценка результата реакции в основных пробирках дается по трем градациям: резко положительная 4+ (полная задержка гемолиза), слабо положительная 2+ (частичная задержка гемолиза), отрицательная (полный гемолиз). Существует небольшой процент сывороток без комплемента и гемолизина. Такие сыворотки дают задержку гемолиза в контроле. Сыворотки, давшие в контрольной пробирке задержку гемолиза, подлежат повторному исследованию: в три пробирки к 0,2 мл активной испытуемой сыворотки наливается по 0,1 мл «нормальной сыворотки», т.е. другой любой активной сыворотки, давшей в этот день отрицательный результат (добавление «нормальной» сыворотки восполняет недостающий комплемент и гемолизин в испытуемой сыворотке); затем повторяется вся реакция (прибавление в основные пробирки антигена, в контрольную — физиологического раствора, встряхивание, добавление бараньей крови и т.п.).

(Инструкция составлена микробиологическим отделом Центрального кожно-венерологического института и обсуждена на совещании заведующих серологическими лабораториями республиканских, краевых и областных кожно-венерологических диспансеров и институтов 13 апреля 1962 г.).