Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 № 835
Редакция от 17.11.2010, актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: Приказ ФМБА РФ от 17.11.2010 N 835. 835. 17.11.2010. редакция от 17.11.2010. https://bukva.ai/docs/prikaz-835-2010-2
«О внедрении автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России»
Примечание
Начало действия редакции — 17.11.2010. Окончание действия редакции — 17.11.2011.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ от 17 ноября 2010 г. № 835
О ВНЕДРЕНИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИМИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ НА ОБЪЕКТАХ И ТЕРРИТОРИЯХ, ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ФМБА РОССИИ
В целях реализации мероприятий федеральной целевой программы «Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации (2009 — 2013 годы)», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 октября 2008 г. № 791 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 44, ст. 5093), и для обеспечения эффективной информационно-аналитической поддержки управленческих решений на основе результатов проведенного анализа текущего состояния здоровья персонала на ряде особо опасных производств и населения, проживающего вблизи этих объектов, санитарно-гигиенического состояния химически опасных объектов и окружающей среды, а также организации мониторинга здоровья персонала особо опасных производств и населения близлежащих районов, санитарно-гигиенического состояния опасных производств и территорий, обслуживаемых ФМБА России, приказываю:
1. Ввести в эксплуатацию первую очередь автоматизированной информационно-аналитической системы обеспечения химической безопасности на объектах и территориях, обслуживаемых ФМБА России (далее — АИАС ХБ ФМБА России), с 1 декабря 2010 года.
2.1. Карту регистрации работника опасного производственного объекта и гражданина, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карту регистрации ребенка, проживающего в зоне влияния опасного производственного объекта, Карту регистрации отравления (подозрения на отравление) работника опасного производственного объекта, бланк заявления «Согласие на обработку персональных данных» (Приложение № 1).
2.2. Листы-вкладыши осмотров врачей-специалистов: терапевта, эндокринолога, онколога, психоневролога, уролога, психофизиолога, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога, кардиолога, гинеколога, хирурга, стоматолога, дерматовенеролога, ревматолога (Приложение № 2).
2.3. Листы-вкладыши осмотров детских врачей-специалистов: педиатра (полный и краткий), аллерголога, эндокринолога, психолога (консультация), ортопеда, офтальмолога, невролога, гинеколога (Приложение № 3).
2.4. Листы-вкладыши в Дневник досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта: титульный лист Дневника досменных и послесменных медицинских осмотров работника опасного производственного объекта, данные динамического наблюдения, учет отстранений от работы при прохождении досменных и послесменных медицинских осмотров, результаты предварительных и периодических медицинских осмотров (Приложение № 4).
2.5. Форму донесения «Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химически опасных объектов и территорий их размещения» (Приложение № 5).
2.6. Форму отчета территориальных органов ФМБА России и ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России «Характеристика химически опасных объектов (производств), обслуживаемых ФМБА России» (Приложение № 6).
3. Начальникам ФГУЗ МСЧ № 52, 154, 29 ФМБА России, директору ФГУЗ «ВМЦ ФМБА России»:
3.1. Внедрить в деятельность своего медицинского учреждения информационное и программное обеспечение подсистемы персонифицированного учета и наблюдения персонала особо опасных химических объектов и населения, проживающего вблизи потенциально опасных объектов (далее — подсистема «Мониторинг здоровья-ХБ»).
3.2. Назначить ответственного по ведению базы данных подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ». Контактную информацию ответственного исполнителя (Ф.И.О., должность, телефон (факс и мобильный), E-mail) за своей подписью представить по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское ш., д. 30, ФГУП «НИЦ ИТЭП», в электронном виде на адрес: krasilnikova@nic-itep.ru и факсом: 8 (499) 193-4203.
4. Руководителям Регионального управления № 52 ФМБА России, Регионального управления № 29 ФМБА России, Межрегионального управления № 21 ФМБА России, Межрегионального управления № 5 ФМБА России, главным врачам ФГУЗ ЦГиЭ № 52, № 154, № 29, № 40 ФМБА России:
4.1. Внедрить в деятельность Регионального управления № 52 ФМБА России, Регионального управления № 29 ФМБА России, территориального отдела Межрегионального управления № 21 ФМБА России в г. Красноармейске, территориального отдела Межрегионального управления № 5 ФМБА России в г. Волгограде, ФГУЗ ЦГиЭ № 52, № 154, № 29, № 40 ФМБА России информационное и программное обеспечение подсистемы мониторинга санитарно-гигиенического состояния химически опасных объектов и территорий их размещения (далее — подсистема «СанГиМо-ХБ»).
4.2. Назначить ответственного по ведению базы данных подсистемы «СанГиМо-ХБ». Контактную информацию ответственного исполнителя (Ф.И.О., должность, телефон (факс и мобильный), E-mail) за своей подписью представить по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское ш., д. 30, ФГУП «НИЦ ИТЭП», в электронном виде на адрес: dep11@nic-itep.ru и факсом: 8 (499) 193-4203.
5. Директору ФГУП «НИЦ ИТЭП» Рыжкову Н.А.:
5.1. Обеспечить организацию постоянной централизованной поддержки эксплуатации информационно-программных средств подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ» и подсистемы «СанГиМо-ХБ» в соответствии с планом на 2010 год.
5.2 Обеспечить проведение обучения пользователей.
5.3. Обеспечить прием, контроль и обработку сведений из баз данных подсистемы «Мониторинг здоровья-ХБ» и подсистемы «СанГиМо-ХБ».
5.4. Направлять ежегодно до 1 апреля обработанные сведения в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, ФГУП «НИИ ГПЭЧ», ФГУП «НИИ ГТП» ФМБА России с целью подготовки предложений по совершенствованию аналитической части системы.
6. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
КАРТА РЕГИСТРАЦИИ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО
ОБЪЕКТА И ГРАЖДАНИНА, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ВЛИЯНИЯ ОПАСНОГО
ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА, КАРТА РЕГИСТРАЦИИ РЕБЕНКА,
ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ВЛИЯНИЯ ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО
ОБЪЕКТА, КАРТА РЕГИСТРАЦИИ ОТРАВЛЕНИЯ (ПОДОЗРЕНИЯ
НА ОТРАВЛЕНИЕ) РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО
ОБЪЕКТА, БЛАНК ЗАЯВЛЕНИЯ «СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ
ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ»
(наименование лечебного учреждения)
КАРТА регистрации работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │
│2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; │
│3. Подразделение, цех, участок: │
│4. Ф.И.О.: │
│5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): │
│7. Профессиональная группа: │
│8. Адрес: │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Инвалид ВОВ (СА) уд. N _______________ Участник ВОВ уд. N _________________
1. Дата установления инвалидности: //____ г.
2. Группа инвалидности: — I группа; — II группа; — III группа; — Инвалид детства;
3. Классы болезней (ф. 12): — A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови, кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ; - F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения;
- G00-G99 Болезни нервной системы; — H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата; — H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка;
- I00-I99 Болезни системы кровообращения; — J00-J99 Болезни органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; - N00-N99 Болезни мочеполовой системы; - O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период; - P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; — R00-R99 Симптомы, признаки
и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; - S00-T98 Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; — Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по МКБ-10): _____________________
5. Дата снятия инвалидности: //____ г.
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5 - на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 - с отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 — на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
7. Сахарный диабет: — нет, — 1 тип СД, — 2 тип СД, — НТГ,
- Диабет беременных, — Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
9. Факторы риска: — отсутствуют, — курение, — алкоголь, — наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), — прочие, — избыточный вес,
- гиподинамия, — повышенное АД, — нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания, — сахарный диабет, — онкологические заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Причина недопуска к работе: ____________________________________________
3. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
Дата начала __/__/____ г. Дата окончания __/__/____ г. Подпись врача ____________________
Утверждена Приказом ФМБА России
КАРТА регистрации ребенка, проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │
│2. Группа учета: │
│3. Ф.И.О.: │
│4. Пол: 5. Дата рождения (число, месяц, год): │
│6. Адрес: │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
1. Мать: Ф.И.О.: __________________________________________________________ Место работы: __________________________________________________________ Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________
2. Отец: Ф.И.О.: __________________________________________________________ Место работы: __________________________________________________________ Длительность работы на данном месте: ____________; Должность: __________
1. Дата установления инвалидности: //____ г.
2. Группа инвалидности: — I группа; — II группа; — III группа; — Инвалид детства;
3. Классы болезней (ф. 12): — A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные
болезни; - C00-D48 Новообразования; - D50-D89 Болезни крови, кровеносных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; - E00-E90 Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществ; - F00-F99 Психические расстройства и расстройства поведения;
- G00-G99 Болезни нервной системы; — H00-H59 Болезни глаза и его придаточного аппарата; — H60-H95 Болезни уха и сосцевидного отростка;
- I00-I99 Болезни системы кровообращения; — J00-J99 Болезни органов
дыхания; - K00-K93 Болезни органов пищеварения; - L00-L99 Болезни кожи и подкожной клетчатки; - M00-M99 Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; - N00-N99 Болезни мочеполовой системы; - O00-O99 Беременность, роды и послеродовый период; - P00-P96 Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; - Q00-Q99 Врожденные аномалии (пороки
развития), деформация и хромосомные нарушения; — R00-R99 Симптомы, признаки
и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках; - S00-T98 Травмы,
отравления и некоторые другие последствия внешних причин; — Другое;
4. Диагноз, послуживший причиной установления инвалидности (коды по МКБ-10): __________________________________________________________________
5. Дата снятия инвалидности: //____ г.
1. Группа крови: ___ 2. R-принадлежность крови: ___ 3. Аллергия:
1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая, 4 - на растительные вещества, 5 - на бытовые вещества, 6 - на косметику, 7 - с кожными проявлениями, 8 - с отеком Квинке, 9 - с анафилаксией, 10 - неизвестная этиология, 11 -
эпидермальные аллергены (шерсть животных и т.д.), 12 — на плесневые грибы.
4. Тип реакции: ___________________________________________________________
5. Переливание крови (когда, сколько): ____________________________________
6. Хирургические вмешательства: ___________________________________________
7. Сахарный диабет: — нет, — 1 тип СД, — 2 тип СД, — НТГ,
- Диабет беременных, — Др. типы диабета.
8. Инфекционные заболевания (коды по МКБ-10): _____________________________
9. Факторы риска: — отсутствуют, — курение, — алкоголь, — наркотики,
- психоэмоциональное напряжение (стресс), — прочие, — избыточный вес,
- гиподинамия, — повышенное АД, — нерациональное питание, наследственность:
- сердечно-сосудистые заболевания, — сахарный диабет, — онкологические заболевания.
10. Факторы риска: наследственные заболевания (коды по МКБ-10): ___________
V. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ:
1. Масса тела: _____ Центильный коридор (ЦК): _____ 2. Рост: _____ ЦК _____
3. Окружность грудной клетки: ____ ЦК ___ 4. Окружность головы ____ ЦК ____
5. АД / 6. Пульс ___________ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____
8. Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста,
массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 - 10), мезомикросоматический (11 - 14), мезомакросоматический (14 - 17),
макросоматический (18 — 25).
9. Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более 2), гетерохронное (разница более 3).
VI. СВЕДЕНИЯ СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный анамнез: не отягощен, отягощен.
2. Здоровье: матери _______________________________________________________ отца _________________________________________________________ дедушки по линии матери ______________________________________ дедушки по линии отца ________________________________________ бабушки по линии матери ______________________________________ бабушки по линии отца ________________________________________ братьев или сестер ___________________________________________ других родственников ________________________________________.
3. Вредные привычки родителей: нет, есть _________________________________.
4. Условия жизни: отдельная квартира, частный дом, комната (светлая, сухая, сырая).
5. Характеристика предыдущих беременностей у матери: ______________________ __________________________________________________________________________.
6. Возраст матери на момент рождения ребенка: ________.
7. Здоровье матери во время беременности: без патологии, нефропатия, токсикоз (1-го, 2-го, 3-го триместра), угроза выкидыша.
8. Заболевания в период беременности (коды по МКБ-10): ___________________.
9. Повышение АД в период беременности: нет, да ___________________________.
10. Течение родов: физиологические, стремительные, быстрые, со стимуляцией, кесарево сечение.
11. Вес при рождении: _____ кг. 12. Рост при рождении: _____ см.
12. Оценка по шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов).
13. Родовая травма: нет, есть, кефалогематома, ___________________________.
14. Срок пребывания в роддоме: ______ дней.
15. Вес при выписке из роддома: ______ кг.
16. Состояние пупочной ранки: сухая, мокнутие, с гнойным отделяемым, с геморрагическим отделяемым, мокрая _______________________________________.
17. Продолжительность желтухи новорожденного: неделя, две недели, три недели, до месяца, более месяца, _________________________________________.
18. К груди приложен: сразу после рождения, в первые сутки, на вторые, на третьи, после третьих суток, _____________________________________________.
19. Как взял грудь: хорошо, плохо, _______________________________________.
21. Искусственное вскармливание с ______ мес.
22. Беспокойство в первые 3 мес.: да, нет.
23. Срыгивание: нет, да __________________________________________________.
24. Рвота: нет, сразу после рождения, на 2-ой — 3-ей неделе после каждого кормления фонтаном.
25. Нарастание веса: 1 мес. _____, 6 мес. _____, 12 мес. _____.
26. Держит голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес.
27. Сидит с: 5 мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес.
28. Стоит с: 8 мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес.
29. Ходит с: 10 мес. (да/нет), _________________.
30. Привит(а): по возрасту, медотвод _______, не привит по другим причинам: ___________________, знак БЦЖ (есть, нет).
1. Результат осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
2. Выводы и рекомендации: _________________________________________________
Дата начала осмотра __/__/____ г. Дата окончания осмотра __/__/____ г. Подпись врача _____________
Утверждена Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
КАРТА регистрации отравления (подозрения на отравление) работника особо опасного химического объекта или проживающего вблизи потенциально опасного объекта
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │
│2. Группа учета: 1 - Сотрудник объекта; 2 - Проживающий в зоне объекта; │
│3. Подразделение, цех, участок: │
│4. Ф.И.О.: │
│5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): │
│7. Профессиональная группа: │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. ДАННЫЕ ОБ ОТРАВЛЕНИИ
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Дата отравления (подозрения на отравление) ___________________________│
│2. Вещество _____________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│3. Степень тяжести отравления: легкая, средней тяжести, тяжелая │
│4. Вид лечения: амбулаторное, стационарное │
│5. Результат по отравлению: выздоровление, продолжает болеть, ухудшение │
│6. Подпись медработника _______________ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Руководителю ________________ от __________________________
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ я, _______________ (Ф.И.О.), __________ года рождения, документ, подтверждающий личность, _____________ ________ _______ выдан ______________________________________________ «__» _____________ г., адрес регистрации: ___________________________________________ даю согласие __________________________ (место нахождения: ___________________________), ее обособленным подразделениям и ее группе лиц <*> на обработку моих персональных данных в целях ведения мониторинга здоровья. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.
Под обработкой персональных данных я понимаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне как к субъекту персональных данных, в том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное и социальное
положение, образование, профессия, состояние здоровья, другая информация.
С порядком отзыва <**> согласия на обработку персональных данных ознакомлен.
(Ф.И.О. полностью, подпись. Для несовершеннолетних детей и подростков Ф.И.О. полностью и подпись одного из родителей)
«» _____________ 20 г.
<*> Понятие группа лиц используется в значении понятия, определенного статьей 9 Федерального закона «О защите конкуренции» от 26.07.2006 № 135-ФЗ.
<**> О порядке отзыва согласия из ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ: «в случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва, если иное не предусмотрено соглашением между оператором и субъектом персональных данных. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных».
Приложение № 2 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ:
ТЕРАПЕВТА, ЭНДОКРИНОЛОГА, ОНКОЛОГА, ПСИХОНЕВРОЛОГА, УРОЛОГА,
ПСИХОФИЗИОЛОГА, ПСИХИАТРА, ОТОЛАРИНГОЛОГА, ОФТАЛЬМОЛОГА,
НЕВРОПАТОЛОГА, КАРДИОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА, ХИРУРГА,
СТОМАТОЛОГА, ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА, РЕВМАТОЛОГА
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность - липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Высыпания - в воротниковой зоне, на ногах, по всему телу, в области паха, в промежности, единичные, на голове, на груди, на
животе, на лице, на руках, на спине, нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. _______________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Число дыханий: ___ в мин.; В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное,
ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между
лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: диастолический,
систолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: _____________, АД лежа систолическое: _____________, АД сидя диастолическое: ____________, АД лежа диастолическое: ____________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,
чистый. Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует
в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области, в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой
подвздошной области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области.
Мышечная защита: __________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная; выступает из подреберья на _____ см; Край - болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный,
эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних
конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ________________________________________ МКБ-10 _________________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (хроническое): _________ МКБ-10 _________________
Осложнение основного заб. (острое): ______________ МКБ-10 _________________
Диагноз: _________________________________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (хронический): _____________________ МКБ-10 _________________
Сопутствующий (острый): __________________________ МКБ-10 _________________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,
чувство голода — днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по сахарному диабету: Нет, болели СД — нет, отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки.
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое, с преобладанием верхнего туловища; Рост _____ см; Вес: _____ кг; Тонус
мускулатуры ______________.
Степень ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст., ожирение II ст.
Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, синюшный, желтушность покровов, серый; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — по всему телу, в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; Пигментация - нет, гиперпигментация, витилиго; Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо
выраженные.
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева, справа, с обеих сторон; Состояние - подвижные, неподвижные,
безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________
Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менструальный цикл: отсутствует, нарушен — задержка до 2 мес. и более, восстановлен на фоне терапии.
Щитовидная железа: без изменений, увеличение I ст., II ст., III ст., пальпируется, не пальпируется, визуально не увеличена, визуально увеличена;
Консистенция - мягкая, плотная; Подвижность - подвижна, спаяна с окружающими тканями; Болезненность - безболезненна, болезненна при пальпации, болезненна без пальпации; Симптомы - тахикардия, похудание,
дрожание рук, экзофтальм, симптом Грефе; Другие симптомы: ________________.
В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено
справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в
нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон открытия митрального клапана; Шум: систолический, диастолический, шум трения
перикарда.
АД сидя: _____ АД лежа: _____. Пульс: _____ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании; При пальпации — безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной области,
в эпигастрии, в правом подреберье, в левом подреберье, вокруг пупка, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, в надлобковой
области, по ходу толстой кишки, по всему животу, в левой паховой области, в правой паховой области.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, выступает из подреберья на _____ см; Край - закруглен, заострен,
уплотненный, болезненный, бугристый, ровный, эластичный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Жалобы: нет, есть _________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Ротоглотка: губы: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: язык: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _____________, неподвижная, подвижная ___________________.
Ротоглотка: слизистая полости рта: без патологии, лейкоплакия, эрозия, язвы, папиллома, опухоль, размеры _________________, неподвижная, подвижная ______________________.
Щитовидная железа, большие слюнные железы (околоушная, подчелюстная) (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
| Состояние | щитовидная правая доля | щитовидная левая доля | щитовидная — обе доли | перешеек | околоушная правая | околоушная левая | околоушная — обе | подчелюстная правая | подчелюстная левая | подчелюст. — обе |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| не изменена | ||||||||||
| увеличена | ||||||||||
| диффузные увеличения | ||||||||||
| в виде солидного узла | ||||||||||
| множественные узлы | ||||||||||
| бугристая | ||||||||||
| эластичная | ||||||||||
| плотная | ||||||||||
| мягкая | ||||||||||
| каменистой плотности | ||||||||||
| болезненная | ||||||||||
| безболезненная | ||||||||||
| подвижная | ||||||||||
| несмещаемая | ||||||||||
| связь с окружающими тканями есть | ||||||||||
| связи с окружающими тканями нет |
Кожные покровы: чистые, гиперемия, сыпь, бледные, дермографизм белый, красный, желтушные, цианотичные ___________________________________________
Пищевод: акт глотания не нарушен, нарушен; дисфагии нет, есть, на какую пищу: твердую, густую, жидкую; боль при глотании: нет, есть _______________
Молочные железы: норма, уплотнение, диффузная тяжистость, выделения из соска, вытянутость соска __________________________________________________
Живот: правильной формы, деформирован, вздут, увеличен, мягкий, напряжен, болезненный, безболезненный; опухолевые образования (локализация, размер, подвижность, болезненность, связь с брюшной стенкой и др. окружающими
тканями) __________________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,
уменьшена, эластичная _____________________________________________________
Селезенка: не пальпируется, увеличена (размеры, подвижность) ______________
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный, боль в крестце вне связи, боль в крестце постоянно, боль в крестце при дефекации, боль в прямой кишке вне связи, боль в прямой кишке постоянно, боль в прямой кишке при дефекации, жалоб нет, запоры, кровь,
ложные тенезмы, понос, слизь в кале _______________________________________
Прямая кишка: без патологии, анальный канал (данные осмотра) ______________
Лимфатические узлы (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
| Состояние | подчелюстные слева | подчелюстные справа | подбородочные слева | подбородочные справа | шейные слева | шейные справа | надключичные слева | надключичные справа | подмышечные слева | подмышечные справа | паховые слева | паховые справа |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 ст. | ||||||||||||
| 2 ст. | ||||||||||||
| 3 ст. | ||||||||||||
| 4 ст. | ||||||||||||
| 5 ст. | ||||||||||||
| 6 ст. | ||||||||||||
| мягкие | ||||||||||||
| плотные | ||||||||||||
| спаяны между собой | ||||||||||||
| не изменены | ||||||||||||
| увеличены | ||||||||||||
| единичные | ||||||||||||
| множественные | ||||||||||||
| спаянные | ||||||||||||
| неспаянные | ||||||||||||
| конгломерат | ||||||||||||
| подвижные | ||||||||||||
| неподвижные | ||||||||||||
| безболезненные | ||||||||||||
| болезненные | ||||||||||||
| не связаны с окружающими тканями | ||||||||||||
| спаяны с окружающими тканями | ||||||||||||
| отек | ||||||||||||
| гиперемия | ||||||||||||
| флуктуация | ||||||||||||
| распад |
Лимфостаз конечности: есть, нет ___________________________________________
Пальцевой осмотр (описание): ______________________________________________
Наружные половые органы (описание): _______________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ____________________________________________ МКБ-10 _____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (хроническое): _____________ МКБ-10 _____________
Осложнение основного заб. (острое): __________________ МКБ-10 _____________
Диагноз: _____________________________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (хронический): _________________________ МКБ-10 _____________
Сопутствующий (острый): ______________________________ МКБ-10 _____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения: Д1, Д2, Д3, повышенного онкологического риска, общего диспансерного наблюдения, не подлежит _______________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата осмотра: ______________ Жалобы: нет, да.
Жалобы на проявления астенических расстройств:
повышенная физическая утомляемость; повышенная психическая утомляемость; постоянное чувство усталости; рассеянность, ухудшение внимания; раздражительная слабость; эмоциональная лабильность с преобладанием пониженного настроения; "усталость, не ищущая покоя", нетерпеливость; психическая гиперэстезия; соматическая гиперэстезия; безынициативность,
пассивность; апатия; борьба мотивов, невозможность или трудности в принятии решения; боязливость, склонность к перепроверке собственных действий; другие жалобы на проявления астенических расстройств:
Жалобы на проявления аффективных расстройств:
пониженное настроение; повышенное настроение; идеаторная и моторная заторможенность; идеаторная и моторная ускоренность; неопределенная подавленность; грусть, тоска; чувство тревоги; чувство страха; чувство горя; чувство обиды; чувство злобы, гнева; растерянность; снижение жизненного тонуса, отсутствие радости жизни; внутренний дискомфорт; раздраженное недовольство; суицидальные мысли; депрессивный ментизм; благодушие, эйфория; суточные колебания настроения; несистематическая аффективная лабильность; аффективная насыщенность психогенно обусловленных переживаний; депрессивные эквиваленты; экзальтированность; аффективное сужение сознания, интеллектуальных способностей, объема мышления; аффективная трезвость, интеллектуальная переработка; аффективная диссоциация: несоответствие содержания мышления аффективному фону; недостаточная целенаправленность, непоследовательность действий; снижение точности умственных операций; слабая распределяемость и инертность внимания; импульсивность поведения; вялость, истощаемость аффекта; стереотипность эмоционального оформления; другие жалобы на проявления
аффективных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления обсессивных расстройств:
Навязчивое мудрствование; навязчивые припоминания, запоминания; навязчивый счет; навязчивые воспоминания, представления; навязчивые влечения; навязчивые сомнения; навязчивые хульные мысли; навязчивые действия; ритуалы; фобии: дисморфофобия; страх пространства и перемещения;
нозофобии ______________________________; фобофобии; прочие фобии ______________________________________; ощущение чуждости навязчивостей и фобий; другие жалобы на проявления обсессивных расстройств: __________________________________________________
Жалобы на проявления истерических расстройств:
Демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие; патетичность, претенциозность мимики и речи; декларирование особой тяжести болезненных проявлений, драматизация ситуации; зависимость выраженности болезненных
нарушений от ситуации; рентные установки, условная желательность страдания;
истерические гиперкинезы, припадки; истерические параличи, парезы, контрактуры; истерический "клубок"; истерический тремор; похолодание и онемение конечностей; астазия-абазия; истерический блефароспазм, афония, мутизм; истерические слепота, глухота, потеря обоняния и вкуса; истерические расстройства чувствительности; пуэрилизм; истерическое помрачение сознания; истерический ступор; другие жалобы истерического
характера: ________________________________________________________________
Жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
фиксированность на вопросах собственного здоровья; интерпретация имеющихся или вымышленных болезненных нарушений; преувеличение тяжести своего состояния, мрачность прогноза; стремление к получению медицинской помощи; тенденция к самолечению; создание системы мероприятий, направленных на
борьбу с предполагаемым заболеванием (ипохондрия болезни); создание системы
мероприятий, направленных на предотвращение возможного заболевания (ипохондрия здоровья); перенос на себя болезненных признаков, имеющихся у окружающих (ипохондрический транзитивизм); парастезия; сенестоалгия алгического характера; эссенциальные сенестопатии; расстройства общего чувства тела (коэнестезии); расстройства "схемы тела"; сомато-психическая
деперсонализация; другие жалобы на проявления ипохондрических расстройств:
Другие жалобы: на наличие обманов восприятия (иллюзии, псевдогаллюцинации, галлюцинации: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические); на расстройства памяти (снижение кратковременной памяти, снижение долговременной памяти, парамнезии: ___________________________); на наличие судорожных эпизодов или их эквивалентов: __________________________________ прочие жалобы: ____________________________________________________________
Вегетативные и психосоматические расстройства:
Расстройства сна: расстройства засыпания; расстройства глубины и длительности ночного сна; расстройства пробуждения; расстройства ритма сна; патологическая сонливость (сонливость днем, бессонница ночью); другое:
Вегетативные нарушения: лабильность пульса и АД; ортостатические явления; головокружения; головные боли _____________________________________________ кардиалгии, дисритмии; ларингоспазм, нарушения ритма дыхания; диспептические расстройства _______________________________________________ аппетит (нормальный, повышен, понижен); дизурические расстройства; повышенная жажда; вазомоторная лабильность; общий и дистальный гипергидроз; снижение либидо; снижение потенции.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Субъективный анамнез (время появления и динамика болезненных проявлений со слов пациента): ___________________________________________________________
Биологические и социальные факторы формирования личности
Отягощенная наследственность психическими заболеваниями: нет, да __________
Алкоголизм родителей: нет, да _____________________________________________
Самоубийство у родственников: нет, да _____________________________________
Отставание в психомоторном развитии: нет, да ______________________________
Перенесенные черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в детстве: нет, да ____
Невропатия в детстве (энурез, заикание, тики и т.д.): нет, да _____________
Частые простудные, тяжелые соматические, инфекционные заболевания: нет, да
Воспитание в неполных, «деформированных» семьях: нет, да __________________
Искаженный тип воспитания: нет, да ________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
Особенности поведения в детско-подростковом возрасте
Низкая успеваемость в учебе: нет, да ______________________________________
Ранняя алкоголизация, эпизодическое употребление психоактивных средств: нет, да ___________________________________________________________________
Уходы из дома, бродяжничество: нет, да ____________________________________
Конфликтные отношения в микросоциальной среде (школа, компания сверстников): нет, да _____________________________________________________
Демонстративный паттерн поведения: нет, да ________________________________
Пассивный паттерн поведения: нет, да ______________________________________
Агрессивный паттерн поведения: нет, да ____________________________________
Аутоагрессивные действия: нет, да _________________________________________
Делинквентное поведение: нет, да __________________________________________
Примечание: _______________________________________________________________
Родители живут (жили) вместе: да, нет. Семейное положение: женат (замужем),
разведен (разведена), холост (не замужем). Взаимоотношения в семье в настоящее время: спокойные, доброжелательные; спокойные; холодно-формальные; конфликты эпизодические; конфликты систематические;
конфликты, нарушающие единство семьи.
Примечание: _______________________________________________________________
Употребление алкоголя: отрицает; эпизодическое; систематическое; привычное пьянство.
Средняя частота алкоголизации в неделю в течение последнего года: _________
Употребление наркотиков: отрицает; однократно; изредка; часто; постоянно. Начало наркотизации: ____________ Вид наркотика: пантопон; омнопон; морфин; героин; кодеин; промедол; барбитураты; конопля; кокаин; стимуляторы ЦНС (первитин, кофеин, фенамин); транквилизаторы; полинаркомания: _____________
Характер работы: разнообразный, однообразный. Возможность служебного роста: да, нет ___________________________________________________________________
Хорошие взаимоотношения с непосредственным начальником: да, нет. Хорошие взаимоотношения в коллективе: да, нет. Напряженный характер работы: да,
нет. Физические перегрузки: да, нет. Недостаточная двигательная активность: да, нет. Психоэмоциональные нагрузки: да, нет _____________________________
Особенности психической травматизации:
Длительность воздействия ведущего психогенного фактора: несколько часов, несколько дней, несколько месяцев, несколько лет. Проявление психической травмы по моменту возникновения: внезапная, постепенно формирующаяся. Проявление психической травмы по количеству факторов психической
травматизации: единичные (изолированная), множественные (комплексная).
Кем направлен на консультацию _____________________________________________
Катамнез: (перенесенные психические заболевания по данным медицинской документации): ____________________________________________________________
Соматический статус; без особенностей; изменен (краткая характеристика выявленных патологических изменений): _____________________________________
Контакты: доступен; недоступен. Состояние сознания: ясное; помраченное. Количественные расстройства сознания: сомноленция, оглушение, сопор, кома. Качественные расстройства сознания: делириозное состояние, онейроидное
состояние, аментивное состояние, сумеречное состояние _____________________
Поза: _____________________________________________________________________
Мимика: адекватная теме разговора; выражает тревогу, депрессию, апатию, гнев, восторг; маскообразное лицо.
Поведение: (одежда, ухоженность, опрятность) ______________________________
Манера изложения: последовательное, беспорядочное, с театральной аффектацией _______________________________________________________________
Аффект: адекватен теме разговора; чрезмерно лабилен, притуплен; подавлен, раздражение, гнев, враждебность, подозрительность, тревога, страх,
восторженность, эйфория ___________________________________________________
Язык и речь: не расстроены; дизартрия; афазия. Разговорчивость: разговорчив, молчалив, высказывается спонтанно; только в ответ на прямые
вопросы ___________________________________________________________________
Быстрота речи: быстрая; замедленная. Громкость речи: громкая; тихая.
Произношение слов: произносит слова внятно и отчетливо; речь носит гнусавый оттенок. Плавность речи: плавная; невозможность начать речь, прерывание речевого потока и нарушение его ритмики; амнестическая афазия; парафазии
Память: не нарушена; снижение кратковременной памяти; снижение долговременной памяти; парамнезии _________________________________________
Восприятие: не нарушено; иллюзии; галлюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, соматические) _________________________
Суждение: не нарушено; нарушено ___________________________________________
Воля: не нарушена; гипербулия; гипобулия; абулия __________________________
Мышление: не нарушено; обстоятельность мышления; разорванность мышления; отвлекаемость мышления (скачка идей), наличие неологизмов, бессвязность мышления (инкогерентность мышления); внезапная остановка речи;
конфабуляции; персеверации; эхолалия; акатафазия; _________________________
Содержательная сторона мышления: не нарушена; компульсивные побуждения; навязчивые состояния (навязчивый счет, навязчивые воспоминания, навязчивое
мудрствование, навязчивые сомнения, навязчивые страхи, др. ); тревожные состояния, фобии; дереализация; деперсонализация; сверхценные идеи (); навязчивые идеи (_____________);
бредовые идеи (преследования, величия, ревности, отношения, воздействия, соматический бред наличия заболевания, расстройства или физического
дефекта; систематизированный бред)
Интеллект: не нарушен; снижен _____________________________________________
Оценка пациентом тяжести своего состояния и жизненных перспектив, связанных с заболеванием: критическая; некритическая ________________________________
Наличие рентных установок (условная желательность заболевания): да, нет ___
Ведущий психопатологический синдром: астенический, обсессивный, фобический,
ипохондрический, истерический, маниакальный, депрессивный, синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо, кататонический, амнестический (Корсаковский) синдром, синдром слабоумия, судорожные синдромы, синдромы расстройства сознания, синдромы дереализации и
деперсонализации, параноидный синдром, галлюцинаторный синдром
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Жалобы: ___________________________________________________________________
Анамнез ___________________________________________________________________
Язык: "географический", влажный, обложен, обложен белым налетом, обложен желтым налетом, обложен коричневым налетом, обложен серым налетом, сухой,
чистый
Живот: асимметричный, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный
Почки: пальпируются, не пальпируются. Симптом поколачивания: отриц., полож.
Мочевой пузырь: не пальпируется, увеличен на _____ см, болезненный, безболезненный ____________________________________________________________
Наружные половые органы: норма, отклонения ________________________________
Простата: норма, патология ________________________________________________
Выделения: гнойные, слизистые, кровянистые, другие, нет ___________________
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез
Половая функция: ослабление эрекции, быстрое семяизвержение, притупление оргазма, болезненность оргазма, снижение полового влечения, другое ________
Боли или дискомфорт в проекции половых органов: внизу живота, промежности, яичниках, половом члене, крестце, паховых областях, зуд или жжение в
уретре, другое ____________________________________________________________
Нарушение плодовитости: мужское бесплодие _________________________________
Анализ мочи: норма, патология _____________________________________________
Анализ крови: норма, патология ____________________________________________
Инструментальное обследование: ____________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Ситуативная тревожность: __________________
Личностная тревожность: ___________________
Самочувствие: __________________
Активность: ____________________
Настроение: ____________________
Вегетативный коэффициент: _________________
Эмоциональный стресс: _____________________
Психическая утомляемость: _________________
Психическая напряженность: ________________
Количество точных реакций: ________________
Количество запаздывающих реакций — количество пропущенных реакций: ________
Среднее время реакции: ____________________
Уровень функциональных возможностей: ___________________
Функциональное состояние системы: ______________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПСИХИАТРА-НАРКОЛОГА
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: _____________________________________________ МКБ-10 ____________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (хроническое): ______________ МКБ-10 ____________
Осложнение основного заб. (острое): ___________________ МКБ-10 ____________
Диагноз: ______________________________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (хронический): __________________________ МКБ-10 ____________
Сопутствующий (острый): _______________________________ МКБ-10 ____________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ. Врач _____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: _______________ Жалобы: нет, боли в горле, затрудненность носового дыхания, охриплость голоса, снижение остроты слуха.
Анамнез: __________________________________________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Носовое дыхание: __________________________________________________________
Полость носа: без изменений, изменена; содержит _______________ отделяемое; Слизистая _________ цвета, отечна, гиперемирована, атрофирована ___________ Полипы — имеются, отсутствуют; Носовые раковины ___________________________ Носовая перегородка — без изменений, искривлена, умеренно, резко, вправо, влево.
Носоглотка: без изменений, изменена,
Аденоиды: I ст., II ст., III ст. Другие образования: ______________________
Глотка: без изменений, изменена; Слизистая:
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - надключичные, паховые, подмышечные, подчелюстные, с обеих сторон, слева, справа; Состояние - подвижные, неподвижные, безболезненные,
болезненные, образуют конгломерат, другое.
Голосовая функция: ________________________________________________________
Гортань: без изменений, изменена __________________________________________
Уши: ___________________________, Наружное ухо: ___________________________
Слуховой проход: __________________________________________________________
Барабанная перепонка: без изменений (D, S) ________________________________
Слух: ш. р. D _____ м, ш. р. S _____ м; р. р. D _____ м, р. р. S _____ м.
Камертональное обследование: ______________________________________________
Вестибулярные функции: ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь.
Анамнез: __________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D ________ S ________
с коррекцией: D ________ S ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
Веки: норма (D, S); Ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S);
Конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); Отделяемое — нет, немного, слизистое, гнойное, пенистое (D, S)
Слезные органы: норма (D, S); Проходимость: активная, пассивная (D, S) ____
Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) __________________
Роговица: норма, прозрачная, помутнение, светобоязнь, слезостояние (D, S)
Передняя камера: норма, мелкая, глубокая, изменена, неравномерная (D, S);
Влага: прозрачная (D, S) __________________________________________________
Радужка: норма (D, S) ______; Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS _____
Хрусталик: прозрачен, мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________
Стекловидное тело: прозрачно, муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ____________________________________________________________________
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______ сосуды (D, S) ________ сетчатка (D, S) _______
Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________
Внутриглазное давление ____________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: ____________ Жалобы: нет, головная боль, головокружение, светобоязнь, потемнение в глазах, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, пошатывание, онемение в руках, ногах, боли в области позвоночника ______________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Статус: __________________; АД сидя систолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа систолическое: _____________ мм рт. ст., АД сидя диастолическое: ____________ мм рт. ст., АД лежа диастолическое: ______________ мм рт. ст.;
Сознание: заторможенность, кома, оглушенность, психомоторное возбуждение, ступор, ясное _____________________________________________________________
Зрачки: равные, анизокория (D, S); Диплопия: есть, нет; Движение глазных яблок: в полном объеме, ограничено вверх, ограничено в стороны; Реакция на
свет: живая, вялая, отсутствует ___________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны D — 1, 2, 3; S — 1, 2, 3 ________________
7-я пара: Лицо — симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S) ________________________________________________________
8-я пара: нистагм, шум в ушах; Слух — нормальный, снижен, отсутствует; Головокружение — системное, несистемное ___________________________________
9 — 10 пары: Глотание — нормальное, поперхивание, пища вываливается через нос; Голос — осиплый, гнусавый, афония ____________________________________
12-я пара: Язык — отклоняется вправо, отклоняется влево. Гипотрофия D _____ S _______ половины.
Менингеальные симптомы: нет, есть, выраженные, гиперстезия, напряжение брюшных мышц, ригидность затылочных мышц, светобоязнь, симптом
Брудзинского, симптом Кернига, симптом Лесажа, симптом Фанкони, умеренные.
Чувствительность: гипестезия, анестезия, Брудзинского _____________________
Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________
Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________
Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево, промахивается при пальценосовой пробе D _____ S _____, атаксия ____________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая, апраксия, астериогноз _________
Расстройства движений: нет, есть; Гемиплегия ________; Параплегия ________; Тетраплегия ________; Моноплегия ________; Тетрапарез ________; Монопарез
Вегетативная нервная система: Дермографизм — розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий; Гипергидроз — ладоней, стоп ____________
Эмоциональная сфера: адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность, нарушена, симптом Нери,
сохранена, эмоционально лабилен ___________________________________________
Периферическая нервная система: Симптом Нери _____; Симптом посадки ______; Симптом Лассега _____; Другие симптомы ___________
Состояние мышц спины: _________; Объем движений позвоночника: ____________;
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - обычный, бледный, синюшный, серый, желтушность покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на
животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах _________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева,
пястнофаланговый справа.
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
Число дыханий: ____________ в мин.; В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - нет,
многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация — в верхних отделах, в средних отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический,
диастолический, шум трения перикарда. Над крупными сосудами: ______________
АД сидя: _______ АД лежа: _______. Пульс: _______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена, плотная, эластичная, мягкая, бугристая, по краю реберной дуги, выступает из подреберья на _______ см, безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, не увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато; Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный,
эластичный.
Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, кашицеобразный, запор атонический. Селезенка: __________________________________________________.
Почки: ______________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, болезненное, учащенное, не нарушено, уреженное, энурез, затрудненное, ночные позывы. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних
конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: ______________ Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная, схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли
связано с наполнением кишечника, с менструацией.
Анамнез: __________________________________________________________________
Характеристика менструального цикла: регулярный, нерегулярный - задержки, укорочение, отсутствие; менструации - болезненные, безболезненные,
обильные, скудные, менопауза.
Живот: асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; пальпация малого таза - болезненна, безболезненна; пупочное
кольцо — обычное, выпячено ________________________________________________
Грудные железы: развиты удовлетворительно, малоразвиты, сосок не втянут, втянут, отделяемого при его надавливании нет, есть - сукровица, гной; пальпация желез - болезненная, безболезненная; ткань - однородна, неоднородна: пальпируются диффузные уплотнения в левой, правой молочной
железе, локализация ____________; отдельное уплотнение размером ________ см подвижно, неподвижно; консистенция — плотная, с ровной, бугристой поверхностью ______________________________________________________________
Ампула прямой кишки: свободна, стенка — тонкая, утолщена на ________ часах, подвижна, неподвижна ______________________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: _______________ Жалобы: нет, ________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет - бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный, оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый; Влажность - липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость; Высыпания - нет, единичные, по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в
области паха, в промежности, на руках, на ногах ___________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат, другое
Верхние конечности: в норме, __________________ Нижние конечности: в норме; Цвет — ______________; Перемежающаяся хромота — нет, есть; Температура кожных покровов: ________ Пульсация: ________ Сосудистая система: ________;
Язык: чистый, влажный, сухой, обложен (белым налетом, желтым налетом, коричневым налетом, серым налетом), «географический»; Живот: асимметричный,
безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации, вздут, мягкий, не вздут, равномерно участвует в дыхании, симметричный; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии, вокруг пупка, по
всему животу, по ходу толстой кишки.
Молочные железы: выделения из соска — нет, есть (цвет ______); Пальпаторно: уплотнение — нет, есть (характер ________________________________________).
Мышечная защита: __________________________________________________________
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на ______ см; Край - закруглен, заострен, уплотненный, болезненный, бугристый, ровный,
эластичный.
Стул: нормальный, неустойчивый, запор спастический, запор атонический, кашицеобразный.
Прямая кишка: Выделения — нет, есть ___________; Геморроидальные узлы: нет, есть _________; Инфильтрация __________; Пальцевое обследование __________;
Пальпация области копчика ________________________________________________;
Проводимые манипуляции ___________________________________________________;
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Жалобы: ___________________________________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
<pre class="legal-pre">Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
О, корень - R, кариес - С, пульпит - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Р, периодонтит - Pt, пломбированный ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤</pre>
- П, Пародонтоз - А, подвижность - │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │
<pre class="legal-pre">I, II III (степень), коронка - К, ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
искусст. зуб - И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Прикус ____________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба ______________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Выявлен впервые в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет), хроническое (да, нет), профессиональное (да, подозрение на профзаболевание, отмена).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: _______________________________________________________________
Обследования: _____________________________________________________________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата _______________ Жалобы: нет, _________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Дерматологический статус: Видимые слизистые - Цвет - обычный, бледный, синюшный, патологические изменения - нет, патологические изменения - есть
Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, синюшный, желтушный, серый; Влажность — обычная, сухая, повышенная;
Эластичность: нормальная, снижена;
Тургор мышц и подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен;
Состояние сальных и потовых желез: не изменены, изменены __________________
Придатки кожи: волосы — не изменены, изменены __________ Ногтевые пластинки
- не изменены, изменены ___________________________________________________
Дермографизм: нормальный, красный, красный разлитой, стойкий белый, смешанный, уртикарный, белый, неразлитой, нестойкий, разлитой, стойкий,
розовый;
Наличие невоидных образований, рубцов: нет, есть __________________________
Высыпания: нет, есть; Локализация - по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в
промежности, на руках, на ногах;
Характер высыпаний: (цвет, границы, форма, очертания, поверхность, консистенция) _____________________________________________________________
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат _________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [предварительный профосмотр, периодический профосмотр/ диспансеризация, обращение при заболевании, профосмотр декретированной
группы]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость,
прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения.
Анамнез: __________________________________________________________________
Кожные покровы: Цвет — обычный, бледный, серый, синюшный, желтушность покровов; Влажность — обычная, сухая, повышенная; Высыпания — нет, по всему телу, в воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на лице, на животе, в области паха, в промежности, на руках, на ногах, единичные; _____
Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены, значительно увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые, слева,
справа, с обеих сторон; Состояние — подвижные, неподвижные, безболезненные, болезненные, образуют конгломерат. ________________________________________
Суставы: не изменены, безболезненные, болезненные, дефигурированные, изменены, контрактура, локтевой сустав слева, локтевой сустав справа, лучезапястный сустав слева, лучезапястный сустав справа, межфаланговые дистальные слева, межфаланговые дистальные справа, межфаланговые проксимальные слева, межфаланговые проксимальные справа, отечные, плечевой сустав слева, плечевой сустав справа, пястнофаланговый слева, пястнофаланговый справа; Цвет: _________________; Конфигурация: сохранена,
нет _______________; Отечность: нет, есть _______________;
Нарушение функции сустава: нет, есть ______________________________________
Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: без налетов, левая, не увеличены, обычные, правая, рыхлые, с налетами, увеличены, уменьшены.
В легких: Дыхание — симметричное, асимметричное, ослаблено слева, ослаблено
справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный звук, тимпанит; Аускультативно - везикулярное дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные, сухие, свистящие, жужжащие, влажные, звонкие; Локализация - в верхних отделах, в средних отделах, в
нижних отделах, парастернально, под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца: у II акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум:
систолический, диастолический, шум трения перикарда.
АД сидя систолическое: _________, АД лежа систолическое: _________, АД сидя диастолическое: _________, АД лежа диастолическое: _________. Пульс: ______ уд. в мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит пульса.
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато, уменьшена, эластичная, выступает из подреберья на _______ см; Край - болезненный, бугристый, закруглен, заострен, ровный, уплотненный,
эластичный.
Стул: запор атонический, запор спастический, кашицеобразный, неустойчивый, нормальный.
Селезенка: ___________________________; Почки: ___________________________; Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез. Отеки: анасарка, асцит, выраженные, выраженные отеки век, выраженные отеки лица, выраженные отеки нижних конечностей, выраженные отеки нижних поясницы, генерализованные, гидроперикард, гидроторакс, нет, отеки голеней, отеки лица, отеки рук, пастозность век, пастозность лица, пастозность нижних
конечностей, пастозность поясницы, пастозность тканей голеней, под глазами, слабо выраженные.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Диагноз: ____________________________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Подозрения на профзаболевание: (подтверждение, отмена); Вид: (заболевание, отравление); Форма: (хроническое, острое); Тяжесть: (с утратой трудоспособности, без утраты труд-сти, смерть); Впервые выявлено: (да,
нет).
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________ Б/л N _________ от //____ до //____ Повторная явка ________________ Активное посещение ________________________ Врач ________________________
Приложение № 3 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ ОСМОТРОВ ДЕТСКИХ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ: ПЕДИАТРА (ПОЛНЫЙ И КРАТКИЙ), АЛЛЕРГОЛОГА, ЭНДОКРИНОЛОГА,
ПСИХОЛОГА (КОНСУЛЬТАЦИЯ), ОРТОПЕДА, ОФТАЛЬМОЛОГА,
НЕВРОЛОГА, ГИНЕКОЛОГА
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,
боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость, мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание,
прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях, сухость во рту __________________________________________________________________________.
Анамнез: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, с преобладанием верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
Масса тела: _________ Центильный коридор (ЦК): _______ Рост: ______ ЦК ____
Окружность грудной клетки: ______ ЦК _____ Окружность головы _____ ЦК _____
АД / Пульс _______ Динамометрия прав. _______ лев. _______
Соматотип (определяется на основании суммы центильных коридоров роста, массы и окр. грудной клетки): микросоматический (3 - 10), мезомикросоматический (11 - 14), мезомакросоматический (14 - 17),
макросоматический (18 — 25).
Гармоничность развития: гармоничное (если разница между номерами центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное (разница более 2), гетерохронное (разница более 3).
Цвет: обычный, бледный, синюшный, бледно-розовый, телесный, смуглый, желтушный, лимонно-желтый, восковидный, шафрановый, землисто-серый, кофе с
молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый;
Гиперемия: нет, есть, тотальная, локальная - кожи лица (румянец щек (лилово-малиновый), румянец щек (на обеих щеках, односторонний), в виде бабочки), туловища, сгибательных поверхностей конечностей, разгибательных поверхностей конечностей, кожных складок (подмышечных, шейных, локтевых,
подколенных, паховых), ладоней;
Цианоз: нет, есть, тотальный, пероральный, периорбитальный, акроцианоз, голубой, фиолетовый;
Эластичность: нормальная, сниженная, перерастяжимость, дополнительные складки (бульдожья шея);
Влажность: липкая, нормальная, обычная, повышенная, пониженная, сухая, умеренная, усиленная потливость;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Венозная сеть: не расширена, расширена, в виде головы медузы, на волосистой части головы, в верхней части спины, сосудистые звездочки, ливедо;
Сальность кожи: нормальная, снижена, повышена; Состояние пупочной ранки: мокнутие, мокрая, с геморрагическим отделяемым, с гнойным отделяемым,
сухая;
Сыпь: нет, атрофия, бляшки, бугорковая (5 - 10 мм), волдырь (20 мм и более), гемангиомы, гиперпигментация, гиперпигментированные (невусы), гиперпигментированные (печеночные), гипопигментированные (витилиго), гнойничковая, депигментация, ихтиоз, корки (молочный струп), корки бурые, корки желтые, корки прозрачные, корки сероватые, крупнопятнистая (10 - 20 мм), ксантомоз, ливедо, лихенификация, мелкопятнистая (5 - 10 мм), папуллезная (2 - 3 мм), петехии (точечные кровоизлияния), пузыри (3 - 15 мм), пузырьковая (1 - 5 мм), пурпура (множественные геморрагии округлой формы от 2 до 5 мм), пятна цвета "кофе с молоком", пятнистая мелкоточечная (1 - 2 мм), пятнистая розеолезная (до 5 мм), рубцы, сосудистые родимые пятна, телеангиоэктазия, узел (более 10 мм), узелковая (более 2 мм), чешуйки листовидные (более 1 мм), чешуйки отрубевидные (менее 1 мм),
чешуйки пластинчатые (1 — 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной формы более 5 мм), эритема (более 20 мм), эрозии, язвы;
Дата и время появления сыпи: ____________________;
Локализация сыпи на коже: в локтевых складках, в паховых складках, в подколенных складках, в подмышечных складках, в шейных складках, головы, живота, лица, ног, передней поверхности грудной клетки, разгибательной поверхности конечностей, рук, сгибательной поверхности конечностей, спины,
туловища;
Сыпь по количеству: единичные элементы, необильная, обильная; Сыпь по цвету: бледно-розовая, розовая, синюшно-багровая, синяя, фиолетовая,
пурпурная, желтая;
Форма элементов сыпи: _______________________; Края элементов сыпи: четкие, размытые; Симптом жгута (более 5 петехий): да, нет;
Симптом щипка: да, нет; Дермографизм: белый, красный, красный разлитой, неразлитой, нестойкий, нормальный, разлитой, розовый, смешанный, стойкий,
стойкий белый, уртикарный;
время проявления через _____ мин.;
Мраморность кожи: да, нет; Монголоидные пятна: да, нет; Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные);
Склеры: белые, краевая икретичность, желтушные, инъецированные;
Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме "часовых стекол", ломкие, бугристые, исчерченные, когтистые, замедление роста (4 - 5 мм в месяц), поперечные белые полосы, желтые ногти, трахионихия, уплотнения,
шероховатость, продольные борозды, зазубренность краев;
Волосы: не изменены, ломкие, сухие, аллопеция (тотальная, очаговая, с отсутствием ресниц, бровей), гипертрихоз (тотальный, ограниченный, ______).
ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная (на животе (на уровне пупка) ___________________, на груди (у края грудины) ____________________, на спине (под лопатками) ______________________, на конечностях (внутренняя поверхность бедра, плеча) _________________, над бицепсом ________________, над трицепсом ______________, под лопаткой _______________, под подвздошной областью __________________).
Распределение ПЖС: равномерное, неравномерное. Консистенция ПК: плотная (склерема) локальная ____________________, склерема тотальная, уплотнения и отечность (склередема) локальная ___________________, склередема тотальная;
Отеки: пастозность (лица, век, нижних конечностей, поясницы, тканей голеней), выраженные отеки (лица, век, нижних конечностей, поясницы), отеки
(голеней, лица, рук), под глазами, слабо выраженные, асцит, гидроторакс, генерализованные, гидроперикард, анасарка; Тургор тканей: нормальный,
сниженный.
Мышечная сила: нормальная, снижена, резко снижена, напряжение без двигательного эффекта.
Симметричность развития: да, нет; Тонус: гипотония (тотальная, региональная, ___________), гипертонус, ригидность, контрактуры __________;
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Исследование пассивных движений: сохранен нормальный, снижен _____________;
Окружность конечностей: симметричная, уменьшена на _______ см (верхняя конечность: правого плеча, левого плеча, правого предплечья, левого предплечья, нижняя конечность: правого бедра, левого бедра, правой голени,
левой голени).
Форма головы: округлая, квадратная, "олимпийский" лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность затылка. Размеры головы: микроцефалия, кранистеноз, макроцефалия. Соотношение верхнего и нижнего лица: нормальное, преобладание мозгового
черепа, преобладание лицевого черепа _____________________________________;
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть — воронкообразная гр. кл. 1 ст.,
воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная, наличие перипневмонической борозды, сердечный горб, бочкообразная, выбухание верхней трети грудины, "атлетический" плечевой
пояс при слаборазвитой нижней половине, врожденное высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, крыловидная шея;
Величина эпигастрального угла: прямой, тупой (гиперстеник), острый (астеническая конституция);
Нарушение осанки: нет, есть, кифосколиотическая, кифотическая, сколиотическая. Искривление позвоночника: нет, есть - кифоз, кифосколиоз,
лордоз, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.);
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей: нормальные, справа — cubitus valgus, cubitus varus, слева — cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные, справа — genu valgum, genu varum, слева
- genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го
пальца;
Длина конечностей: симметричная, укорочение (правой верхней конечности, левой верхней конечности, правой нижней конечности, левой нижней
конечности);
Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа, слева), локтевой сустав (справа, слева), лучезапястный (справа, слева), пястнофаланговый
__________ (справа, слева), межфаланговые, проксимальные _________ (справа, слева), межфаланговые дистальные __________ (справа, слева)), болезненные при пальпации, болезненные, отечные, дефигурированные, контрактура;
Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового _________ справа,
пястнофалангового ___________ слева, межфаланговых, проксимальных _________ справа, межфаланговых, проксимальных _________ слева, межфаланговых дистальных ___________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева), неподвижность (плечевого сустава (справа, слева), локтевого сустава (справа, слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового ________ справа, пястнофалангового _________ слева, межфаланговых, проксимальных ________ справа, межфаланговых, проксимальных ________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных _________ слева);
Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ________________ справа, плюстнофалангового ________ слева, межфаланговых дистальных _______ справа, межфаланговых дистальных ____________ слева), неподвижность (тазобедренного сустава (справа, слева), коленного сустава (справа, слева), голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового ____________ справа, плюстнофалангового ___________ слева, межфаланговых дистальных _________ справа, межфаланговых дистальных ___________ слева);
Гиперемия кожи над суставами: нет, есть _____;
Признаки дисплазии соединительной ткани: главные — плоскостопие, расширение
вен, готическое небо, гипермобильность суставов, нарушение органов зрения, деформация позвоночника и грудной клетки, увеличенная растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы; второстепенные - аномалии ушных раковин, аномалия зубов, приходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилия; стигмы - сросшиеся брови, широкое переносье, седловидный нос, глазные аномалии, гипер- и гипотелоризм глаз, патология
зрения, голубые склеры, эпикант, высокое готическое небо, неправильный рост
зубов, нарушение зубной эмали, зубная диастема, маленькие уши, деформированные уши, приросшая мочка, умение делать мостик и шпагат, венозная сеть, изогнутые мизинцы, веретенообразные пальцы, перепонки между пальцами, неполная синдактилия пальцев стоп, сандалевидная щель, халюкс вальгус, плоскостопие, натоптыши, гипертелоризм сосков, воронкообразная грудная клетка, выраженная ямка на грудине, кифоз и сколиоз позвоночника, сутулость, астеническое телосложение, рыжий цвет волос, бледность, веснушки, повышенная растяжимость и морщинистость кожи, пигментные пятна, рубчики на коже, кровоизлияния на коже (нижняя треть голени - единичные
петехии).
Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого ___________________);
Раздувание крыльев носа: да, нет; Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: нет, да (грудинно-ключичные, прямые мышцы живота); Втяжение податливых мест грудной клетки: нет, да (яремной ямки, межреберных
промежутков);
Одышка: нет, есть — инспираторная, экспираторная, смешанная, стенотическая, Шика, удушье;
Пальпация грудной клетки: безболезненная, болезненная в области грудины, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 — 12 ребер, справа, слева, межреберий ___________________; Голосовое дрожание: симметричное, асимметричное — усилено, ослаблено (справа, слева);
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней
доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;
Нижняя граница легких: в норме, смещена вниз на ______ см, смещена вверх на ______ см;
Подвижность нижнего края легкого _________________________________________;
При аускультации дыхание: над обоими легкими - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное,
жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией
верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые);
Крепитация: над поверхностью обоих легких - crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней
доли) — crepitacio indux, crepitacio redux.
Пульсация сонных артерий: нормальная (слабая), усиленная; Набухание шейных вен: да, нет; Пульсация шейных вен: да, нет;
Верхушечный толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен (вниз, в
эпигастрий, слева от грудины, справа от грудины, по площади (локализованный, разлитой)), высокий, резистивный, сильный; Пульсация
печени: да, нет;
Пульс на arteria radialis: симметричный, несимметричный, ритмичный, неритмичный, по напряжению (твердый, мягкий), по наполнению (полный, пустой), по величине (большой, высокий, малый, нитевидный), равномерный, альтернирующий, ускоренный, замедленный, монократический, дикротический,
парадоксальный, экстрасистолия (беспорядочные, бигемения, тригемения ____);
Частота пульса: _____ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий: есть, нет на обеих, нет слева, нет справа;
Границы относительной сердечной тупости: в норме, расширена влево на _____, расширена вправо на _____, расширена вверх _____;
При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий),
акцент 2-го тона _____, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________,
относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем),
изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ____________);
Феномен «щелчка над верхушкой»: есть, нет.
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия), выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);
Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия);
Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный;
Изжога: нет, есть; Тошнота: нет, есть; Отрыжка: нет, есть (кислым, тухлым, ________); Рвота: нет, есть (после еды, не связана с приемом пищи _______); Горечь во рту: нет, есть;
Боли в животе: нет, есть (в эпигастральной области, в правом подреберье, в правой подвздошной области, в левой подвздошной области, по всему животу, в параумбиликальной области ___________________________);
Состояние зубов: природная санация, санированы, кариес _____, множественный кариес, дефекты эмали зубов ________, темные пятна на эмали зубов ________, неправильный рост зубов ____________;
Миндалины: не увеличены, увеличены _____ степени, уменьшены, без налетов, с
налетами, обычные, левая, правая, рыхлые; цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета - в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы миндалин; степень
прикрепления — легко снимаются, снимаются с трудом, ______________________;
Налеты на ______; налеты — беловатые, серые, желтоватые, легко снимающиеся, снимающиеся с трудом, ___________________;
Язык: чистый, влажный, сухой, «географический», обложен налетом — белым, серым, желтым, коричневым;
Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, мягкий, равномерно участвует в дыхании; При пальпации - безболезненный, болезненный; Локализация - в илеоцекальной области, в левой паховой области, в левой подвздошной области, в левом подреберье, в надлобковой области, в пилородуоденальной области, в подложечной области, в правой паховой области, в правой подвздошной области, в правом подреберье, в эпигастрии,
вокруг пупка, по всему животу, по ходу толстой кишки _____________________;
Шум плеска или урчания толстой кишки: нет, есть; Пузырные симптомы: нет, есть;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация — в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота, _______;
Симптомы раздражения брюшины: нет, есть;
Печень: безболезненная при пальпации, болезненная при пальпации, бугристая,
в пределах нормы, мягкая, не пальпируется, не увеличена, плотная, по краю реберной дуги, увеличена, увеличена диффузно, увеличена узловато,
уменьшена, эластичная; увеличена на ___ см по среднеключичной линии; Край — закруглен, заострен, эластичный, ровный, бугристый, уплотненный, болезненный.
Анус: зияет, не зияет; Запоры: нет, есть.
Мочеиспускание: безболезненное, болезненное, затрудненное, не нарушено, нормальное, ночные позывы, уреженное, учащенное, энурез.
Пальпация почек: не пальпируются, пальпируются — обе, правая, левая; Левая: по величине — нормальная, увеличена, уменьшена; форма — обычная, _________; консистенция — эластичная, плотная, _______________; поверхность — гладкая, бугристая, __________________; болезненность — болезненная, безболезненная, смещается ___________________; Правая: по величине — нормальная, увеличена, уменьшена; форма — обычная, __________; консистенция — эластичная, плотная, _______________; поверхность — гладкая, бугристая, _______________________; болезненность — болезненная, безболезненная, смещается ___________________;
Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Боли в поясничной области: нет, есть (справа, слева, с обеих сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная железа: без изменений, визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы -
Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть — регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
Иммунологический и аллергический статус: __________________________________________________________________________;
Кроветворная система: __________________________________________________________________________;
Лимфатические узлы справа (наличие состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
| Состояние | затылочные | подчелюстные | подбородочные | переднешейные или тонзиллярные | заднешейные | надключичные | подключичные | подмышечные | кубитальные | паховые | подколенные |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| безболезненные | |||||||||||
| болезненные | |||||||||||
| единичные | |||||||||||
| множественные | |||||||||||
| эластичные | |||||||||||
| плотные | |||||||||||
| мягкие | |||||||||||
| определяется флуктуация | |||||||||||
| 1 ст. | |||||||||||
| 2 ст. | |||||||||||
| 3 ст. | |||||||||||
| 4 ст. | |||||||||||
| 5 ст. | |||||||||||
| 6 ст. | |||||||||||
| подвижные | |||||||||||
| спаяны между собой | |||||||||||
| спаяны с окружающими тканями | |||||||||||
| Размер лимф. узла (в см) |
| Состояние | затылочные | подчелюстные | подбородочные | переднешейные или тонзиллярные | заднешейные | надключичные | подключичные | подмышечные | кубитальные | паховые | подколенные |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| безболезненные | |||||||||||
| болезненные | |||||||||||
| единичные | |||||||||||
| множественные | |||||||||||
| эластичные | |||||||||||
| плотные | |||||||||||
| мягкие | |||||||||||
| определяется флуктуация | |||||||||||
| 1 ст. | |||||||||||
| 2 ст. | |||||||||||
| 3 ст. | |||||||||||
| 4 ст. | |||||||||||
| 5 ст. | |||||||||||
| 6 ст. | |||||||||||
| подвижные | |||||||||||
| спаяны между собой | |||||||||||
| спаяны с окружающими тканями | |||||||||||
| Размер лимф. узла (в см) |
Селезенка: не увеличена, увеличена на _____ см.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, боли в животе, боли в ногах, боли в суставах,
боль в сердце, головные боли, головокружение, жажда, жжение, зябкость, мурашки, обмороки, онемение рук и ног, перемежающаяся хромота, похудание,
прибавка в весе, слабость, снижение остроты зрения, судороги в конечностях, сухость во рту
Анамнез: __________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: нормальное, астеничное, гинерстеничное, с преобладанием верхней половины туловища.
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
КОЖА, ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ (ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Цвет: бледно-розовый, бледный, бронзовый, восковидный, желтушный, зеленоватый, землисто-серый, кофе с молоком, лимонно-желтый, обычный,
оранжевый, синюшный, смуглый, телесный, шафрановый _______________________;
Температура кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Сыпь: нет, __________________________________________
Слизистые оболочки: дужек зева (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные, гиперемированные), полости рта (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные);
Толщина ПЖС: нормальная, избыточная, недостаточная _______________________,
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен _____________________;
Тонус: гипотония (тотальная, региональная, __________________), гипертонус, ригидность, контрактуры ______________;
Форма головы: округлая, квадратная, "олимпийский" лоб, ягодицеобразные черты, седловидная деформация головы, башенная, уплощение и скошенность
затылка _________________________________
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть — воронкообразная гр. кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст., воронкообразная гр. кл. 3 ст., плоская, килевидная ________________________________________________________________
Нарушение осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть — кифоз, лордоз, сколиоз, отдел _______, ст. ______
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го
пальца; Суставы: не изменены, изменены
Носовое дыхание: свободное, затруднено из-за (серозного отделяемого, слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого _______); ЧД: ______;
При перкуссии: легочный звук над обоими легкими, слева (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит; справа (над поверхностью легкого, над проекцией верхней доли, над проекцией нижней
доли) — коробочный звук, укорочение, тимпанит, укороченный тимпанит;
При аускультации дыхание: над обоими легкими, справа (над проекцией верхней
доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное,
амфорическое, слева (над проекцией верхней доли, над проекцией нижней доли)
- везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет, рассеянные над поверхностью обоих легких - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), слева (над проекцией
верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - сухие (дискантовые, высокие, низкие, свистящие, музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые);
Крепитация: над поверхностью обоих легких - crepitacio indux, crepitacio redux; справа (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней доли) - crepitacio indux, crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над проекцией средней доли, над проекцией нижней
доли) — crepitacio indux, crepitacio redux.
Частота пульса: _______ уд. в мин.; АД _____________ мм рт. ст.;
При аускультации тоны сердца: приглушенные, звучные, ритмичные, ослабление 1-го тона над верхушкой, усиление 1-го тона над верхушкой (хлопающий),
акцент 2-го тона ___________, ритм галопа;
Шумы сердца: не выслушиваются, выслушиваются над верхушкой, основанием, во 2-м межреберье слева, во 2-м межреберье справа, в точке Боткина __________,
относительно систолы (систолический, диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по интенсивности (мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный, очень громкий, с дрожаньем),
изменяется при перемене положения (уменьшается в ортоположении) __________, иррадиирует (на основание сердца, на сосуды, на спину ___________________);
Сознание: ясное, заторможенность, оглушенность, ступор, кома, психомоторное возбуждение;
Менингеальные симптомы: нет, есть - умеренные (светобоязнь, гиперстезия), выраженные (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц);
Аппетит: не изменен, снижен, анорексия, повышен (булимия ________________), избирательный, извращенный;
Миндалины: не увеличены, увеличены ______ степени, без налетов, с налетами;
цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый; локализация налета - в пределах лакун, на всей поверхности миндалин, распространяется за пределы
миндалин; степень прикрепления — легко снимаются, снимаются с трудом, ____;
Язык: чистый, влажный, сухой, обложен налетом — белым, серым, желтым, бурым;
Живот: не вздут, вздут, симметричный, асимметричный, безболезненный при глубокой пальпации, болезненный при пальпации; Локализация - в эпигастральной области, в пилородуоденальной области, в правом подреберье,
в левом подреберье, в илеоцекальной области, по ходу толстой кишки, ______;
Грыжевые выпячивания: нет, есть; локализация — в паховой области слева, в паховой области справа, в пупочной области, по белой линии живота,
Мочеиспускание: не нарушено, болезненное, учащенное, уреженное, энурез;
Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется камень, определяется новообразование;
Перкуссия поясничной области по обе стороны позвоночника: безболезненная, болезненная (справа, слева, с обеих сторон);
Половая система сформирована по: женскому типу, мужскому типу;
Гипоспадия: нет, есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
Физическое развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная железа: визуально увеличена, визуально не увеличена, не пальпируется, пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое развитие: развитие волос на лобке - Р0, Р1, Р2, Р3, Р4; развитие волос в подмышечной области - А0, А1, А2, А3; развитие молочной железы -
Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет, есть — регулярные, нерегулярные, болезненные, _______________;
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата _______________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит, приступы затрудненного дыхания, кашель (при физической нагрузке, эмоциональной нагрузке, при контакте с _________________, в утренние часы, в ночные часы, в весеннее, летнее, осеннее время, круглогодично), высыпания на коже (на фоне погрешности в диете — прием продуктов _______________________________, на лекарственные препараты), ______________________________________________
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по аллергии: не отягощена, отягощена (по линии матери, отца). Проявления атопического дерматита: нет, есть с ___ лет. Жалобы впервые возникли: на фоне ОРВИ, неспецифических нагрузок, при контакте с животными, пыльцой растений, пищевыми продуктами, лекарственнми препаратами. Приступы затрудненного дыхания купируются: самостоятельно,
эуфиллин, сальбутамол, другие препараты _______. Частота приступов: ___ раз в неделю, _____ раз в месяц, _____ раз в год. Получаемые препараты базисной терапии: ингаляционные стероиды, гормоны, доза ________, длительность курса ______, эффективность терапии ____________________________________________.
Статус: _____________; АД ________ мм рт. ст.; Пульс ___________.
Кожные покровы: чистые, очаги гиперемии, инфильтрации, шелушения, лихинезации, экскоризации, мокнутие, сухость, зуд, уртикарные; Локализация
- разгибательная поверхность, локтевые сгибы, подколенные сгибы, голеностопы, грудь, спина, лицо, область паха; Процесс — ограниченный, распространенный, диффузный;
Слизистые оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные;
Конъюнктивит: есть, нет; Язык: чистый, влажный, сухой, «географический», обложен (белым, коричневым, желтым, серым налетом); Чихание: есть, нет;
Носовое дыхание: свободное, затруднено (из-за серозного отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого, слизистого отделяемого); Выделения:
слизистые, слизисто-гнойные;
Кашель: продуктивный, непродуктивный, «лающий»;
Грудная клетка: правильной формы, деформирована (сердечный горб, воронкообразная: 1 ст., 2 ст., 3 ст., килевидная, плоская);
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания: симметричное, асимметричное; Одышка: нет, есть (инспираторная, смешанная, стенотическая,
удушье, Шика, экспираторная);
Пальпация грудной клетки: безболезненна, болезненна (в области: межреберий, (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 — 12 ребер), грудины, слева, справа);
Над легкими перкуторно: ясный легочный звук, с коробочным оттенком, укорочение, тимпанит (слева, справа); _____________________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева, справа), пуэрильное (над обоими легкими, слева, справа), ослабленное (над обоими
легкими, слева, справа), крепитация (над обоими легкими, слева, справа);
Хрипы: нет, влажные, мелкопузырчатые (справа, слева), среднепузырчатые (справа, слева), крупнопузырчатые (справа, слева), сухие (единичные,
множественные, рассеянные, на вдохе, на выдохе);
Тоны сердца: акцент II тона на аорте, акцент II тона на легочной артерии, аритмичные, отчетливые, приглушены, раздвоение тонов, ритмичные, тон открытия митрального клапана, усилены, чистые, ясные; Шум: систолический,
диастолический, шум трения перикарда;
Явления диспепсии: нет, есть; Живот: мягкий, вздут, не вздут, равномерно участвует в дыхании, асимметричный, симметричный; При пальпации:
безболезненный, болезненный;
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры (спастический, атонический), кашицеобразный.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ___________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость, онемение рук и ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда, сухость во рту, слабость, прибавка в весе, похудание, снижение остроты зрения, отсутствие аппетита,
чувство голода — днем, ночью, при пропусках еды, после физической нагрузки, дрожь в теле, сонливость, нарушение сна, раздражительность.
Анамнез: __________________________________________________________________
Вес: ____ кг; Норма: ____ ИМТ: ___________; Норма ИМТ: ___________;
Рост: ____ см; Норма: ____ SDS роста: ________; Норма SDS роста: _________;
Наследственность по эндокринным заболеваниям: не отягощена, отягощена (отец, мать, братья, сестры, тети, дяди, дети, дедушки, бабушки).
Физическое развитие: рост — на ___ лет — средний, ниже среднего, выше среднего __________; Вес — соответствует росту, пониженное питание, избыток веса ___ кг ___% __________________
ПЖК: развита ____; распределена равномерно, неравномерно, стрии — нет, есть
Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, преждевременно, задержано _______________;
Половая формула (по Таннеру): Ма __ Ах __ Р __ Ме ; Ах __ Р __ G __ testis
Менструальная функция: нет, есть; менархе с __ лет, установились, не установились, по __ дней;
Последовательность появления половых признаков: правильная, неправильная;
Избыточный рост волос на теле: нет, есть;
Функция поджелудочной железы: не нарушена, гипогликемия, гипергликемия
Глюкоза крови натощак: _______________________;
СГТТ: Натощак _______, через 30 мин. _______, через 60 мин. _____, через 90 мин. ________, через 120 мин. _________;
Функция надпочечников: не нарушена, гипокортицизм, гиперкортицизм ________;
Щитовидная железа: без изменений, визуально не увеличена, визуально увеличена, не пальпируется, пальпируется, увеличение III ст., увеличение I ст., увеличение II ст.; Функция щитовидной железы: не нарушена (эутиреоз),
гипотиреоз, гипертиреоз, _________________________________________________;
Протокол УЗИ щитовидной железы: ___________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Жалобы: нет, трудности усвоения учебного материала, снижение памяти, повышенная утомляемость, раздражительность, плохое настроение, трудности
общения.
Контакт в ходе обследования: продуктивный, формальный, затруднен, не доступен.
В ходе беседы о себе сообщает: последовательно (по существу), не по существу, многословно, скудно (отвечает односложно), хаотично.
Фон настроения: ровный, сниженный, повышенный, неустойчивый.
Речь: в норме, легкая дизартрия, значительная дизартрия, афазия.
Инструкции к заданиям усваивает после: однократного предъявления, многократного предъявления.
При выполнении заданий нуждается в: дополнительной помощи взрослого, дополнительном повторе, конкретном показе образца выполнения действия.
Ориентировка в тестовом материале: достаточная, замедленная, неполная, затруднена, фрагментарная.
Общий темп работоспособности: равномерно высокий, равномерно замедленный, высокий с импульсивными ошибками, неравномерный с замедлением при
утомлении, неравномерный с признаками пресыщения.
Общий запас знаний и представлений: соответствует возрасту, достаточный, сужен, резко ограничен.
Внимание (переключение и распределение): в норме, затруднено, неустойчиво.
Память (продуктивность запоминания): в норме, снижена умеренно, снижена значительно.
Мыслительные процессы (уровень обобщения): высокий, достаточный, соответствует образовательному уровню, снижен, с тенденцией к
конкретизации, формирование обобщенного способа действия невозможно.
Эмоционально-личностная сфера (ведущие черты): эмоциональная лабильность, сензитивность, аффективная неустойчивость, повышенная тревожность, сниженное настроение, демонстративность, инфантильность, замкнутость, избирательность в межличностных контактах, агрессивность, отсутствие
социальной дистанции общения со взрослым.
Самооценка: адекватная, неустойчивая, заниженная, завышенная, отсутствие критичности к собственной личности.
Признаки патологии психической деятельности: двигательная расторможенность,
значительная истощаемость психических процессов, снижение критики, амбивалентность, выраженная нецеленаправленность, страхи, социальная
дезадаптация, стресс.
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата ______________ Жалобы: нет, есть, ____________________________________ __________________________________________________________________________;
Анамнез: __________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое;
Положение тела ребенка: активное, пассивное, вынужденное;
Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеничное, с преобладанием верхнего туловища;
Состояние питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
Симметричность развития: да, нет. Тонус: гипотония (региональная, тотальная), гипертонус, ригидность, контрактуры;
Объем активных движений: сохранен нормальный, снижен; Объем пассивных движений: сохранен нормальный, снижен.
Нарушение осанки: нет, есть, кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая;
Искривление позвоночника: нет, есть, сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.), кифоз, кифосколиоз, лордоз;
Деформация грудной клетки и шеи: нет, есть, грудная клетка - воронкообразная (1 ст., 2 ст., 3 ст.), плоская, килевидная, бочкообразная, сердечный горб, высокое стояние лопатки, крыловидные лопатки, врожденная мышечная кривошея, "атлетический" плечевой пояс при слаборазвитой нижней половине, выбухание верхней трети грудины, крыловидная шея, наличие
перипневмонической борозды;
Положение конечностей: активное, пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей: нормальные, справа — cubitus valgus, cubitus varus, слева — cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные, справа — genu valgum, genu varum, слева
- genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа и отклонение 1-го
пальца;
Объем движений суставов верхних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава;
Объем движений суставов нижних конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: ________________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, снижение остроты зрения, слезотечение, жжение, резь в глазах (правом, левом), боль в глазах (правом, левом), светобоязнь ______________________________________.
Анамнез: __________________________________________________________________
Острота зрения: без коррекции: D _______ S _______
с коррекцией: D _______ S _______
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма, не норма (D, S) ______
Наличие косоглазия (по Гиршбергу): сходящееся, расходящееся, альтернирующее, постоянное, содружественное, монолатеральное (вертикальный
компонент);
Передний отдел глаз: Веки: - норма (D, S), утолщены (D, S), покрыты чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз: гиперемирована (D, S),
отечная (D, S), рыхлая (D, S);
Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S), светобоязнь (D, S), слезостояние (D, S) ___________________________
Отделяемое — нет (D, S), немного (D, S), слизистое (D, S), серозное (D, S), гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S);
Зрачок: норма (D, S), OD = OS, OD >< OS ____________;
Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует;
Передняя камера: норма (D, S), изменена (D, S), глубокая (D, S), мелкая (D, S), неравномерная (D, S); Глубокие среды: прозрачный (D, S), под флером (D, S).
Глазное дно: Зрительный нерв (D, S) _______, цвет _______, контуры _______, отложение пигмента, наличие миопического конуса, стафиломы; сосуды сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S) _____________________
Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение пигмента (D, S), наличие очаговых изменений (D, S) _________________________________________
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: __________ Жалобы: нет, апноэ, бессудорожные приступы, боли в области спины, гиперактивность, головная боль, головокружение, навязчивые движения,
нарушения сна, обмороки, онемение в ногах, онемение в руках, поведенческие расстройства, потемнение в глазах, пошатывание, предобморочные состояния,
рвота, светобоязнь, слабость, снижение зрения, снижение настроения, страхи, судороги, тики, тошнота, тревога, ухудшение памяти и внимания, энкопрез, энурез.
Анамнез: __________________________________________________________________
Статус: ___________________________________________________________________
Сознание: ясное, оглушенность, ступор, кома, заторможенность, психосоматическое возбуждение _____________________________________________
Менингеальные симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия, выраженные, умеренные, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского,
Лесажа, Фанкони, напряженность брюшных мышц.
Обоняние: сохранено, нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия).
Зрение: сохранено, нарушено (миопия, амблиопия, амавроз, гемианопсия).
Глазодвигательные функции: сохранены, нарушены (парез взора, косоглазие, диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз, вялая фотореакция).
Функции тройничного нерва: сохранены, нарушены (ограничения движения нижней
челюсти, боли и парестезии в лице, периферические и сегментарные расстройства чувствительности, угнетение надбровного рефлекса, угнетение корнеального рефлекса, угнетение конъюнктивального рефлекса, угнетение
нижнечелюстного рефлекса).
Лицевой нерв: движения мимических мышц сохранены, нарушены (асимметрия лица, лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия, слезотечение).
Слух и вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение, нистагм, тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах, гиперакузия).
Языкоглоточный нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена (дисфагия, повисание мягкого неба, дисфония, дизартрия, угнетение небного
рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация, гиперсаливация).
Добавочный нерв: функция сохранена, нарушена (аномальное положение плеч, аномальное положение лопаток, аномальное положение головы, ограничение поворота головы, кривошея, гипотрофия кивательной мышцы, гипотрофия
трапецевидной мышцы).
Подъязычный нерв: функция сохранена, нарушена (дизартрия, атрофия языка, фасцикуляция в языке).
Бульбарный синдром: нет, есть. Псевдобульбарный синдром: нет, есть.
Двигательная сфера: нарушений нет, парезы мышц — центральные, периферические; фасцикуляции _________, атрофии ________, псевдогипертрофии
_________, миотонические реакции, патологическая мышечная утомляемость, сухожильные ретракции и контрактуры __________, угнетение сухожильных
периостальных рефлексов ________, оживление рефлексов _________, пирамидные патологические знаки __________, клонусы __________, гиперкинезы _________; экстрапирамидная ригидность, мышечная гипотония _____, статико-локомоторная недостаточность, интенционный тремор при ПНП, ПКП, асинергия Бабинского, адиадохокинез, скандированная речь.
Двигательная гиперактивность: нет, есть.
Чувствительная сфера: функции сохранены, нарушены (болевая, тактильная, температурная, проприоцептивная, анестезия, гипестезия, дизестезия, парестезия, гиперпатия), боль - невропатическая, мышечная, костно-суставная, миофасциальная; типы расстройств - периферический,
сегментарный, проводниковый.
Вегетативная сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония.
Тазовые функции: сохранены, нарушены (центральный тип, периферический тип).
Энурез: дневной, ночной, первичный, вторичный, простой, осложненный.
Когнитивные функции: сохранены, нарушены (снижение интеллекта, памяти, внимания, абстрактного мышления, апраксии, аграфия, акалькулия, нарушения
речи, агнозия — слуховая, зрительная, обонятельная).
Эмоциональная сфера: сохранена, нарушена (адинамия, биполярное расстройство, вялость, гипертимия, депрессия, дисфория, загруженность,
симптом Нери, эмоционально лабилен).
Проводимые манипуляции ___________________________________________________.
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Утвержден Приказом ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
(наименование лечебного учреждения)
Вид обследования: [Заболевание детей, диспансеризация детей]
| 1. Единый идентификационный номер (ЕИН): 2. Ф.И.О. |
|---|
Дата: ___________________ Жалобы: нет, боль в животе — тянущая, постоянная,
схваткообразная, в подвздошной области, слева, справа; иррадиация - в низ живота, в область пупка, крестца, заднего прохода; возникновение боли
связано с наполнением кишечника, с менструацией.
Анамнез: __________________________________________________________________
Наследственность по гинекологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена
По гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена _________________
Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено, задержано, преждевременно;
Половая формула (по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р _____; Ме _____;
Пубертат (последовательность появления вторичных половых признаков): правильная, синдром неправильного пубертата (изолированное пубархе,
адренархе);
Менструальная функция (менархе): в ___ лет, установились, не установились, по ___ дн., через ___ дн., по количеству - умеренные, скудные, обильные; болезненность - болезненные, безболезненные; сопровождаются - тошнотой, рвотой, головными болями, диспептическими явлениями, головокружениями,
обмороками;
Наружный осмотр: кожные покровы ______________________
Избыточный рост волос на теле: нет, есть;
Наружные половые органы сформированы: правильно, неправильно; Клитор: гипертрофирован, не гипертрофирован; Гимен: нарушен, не нарушен;
Слизистая вульвы: не гипертрофирована, гипертрофирована, отечная, не отечная;
Выделения: слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, менструальные (кровяные, сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные);
Живот (пальпация): болезненна, безболезненна;
Двуручное ректально-абдоминальное исследование: проводилось, не проводилось:
Проводимые манипуляции ____________________________________________________
Дополнительные данные: ____________________________________________________
Предварительный: __________________________________________________________
Основной: ___________________________________________ МКБ-10 ______________
Форма заболевания: (острое, хроническое); Впервые выявлено: (да, нет); поставлен на диспансерный учет: (да, нет, снят).
Сопутствующий (хронический): ________________________ МКБ-10 ______________
Сопутствующий (острый): _____________________________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (хроническое): ____________ МКБ-10 ______________
Осложнение основного заб. (острое): _________________ МКБ-10 ______________
Группа диспансерного паблюдения (Д1, Д2, Д3): _____________________________
Назначения: ________________________ Обследования: ______________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Заключение по осмотру: здоров, практически здоров, болен, нуждается в
лечении, хроническая интоксикация ОХВ.
Выводы и рекомендации специалиста: ________________________________________
Врач ____________________
Приложение № 4 к Приказу ФМБА России от 17 ноября 2010 г. № 835
ЛИСТЫ-ВКЛАДЫШИ В ДНЕВНИК ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО
ОБЪЕКТА: ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ДНЕВНИКА ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ
ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ОПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ОБЪЕКТА,
ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ, УЧЕТ ОТСТРАНЕНИЙ
ОТ РАБОТЫ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДОСМЕННЫХ И ПОСЛЕСМЕННЫХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ
И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
Дневник до- и послесменных осмотров работника особо опасного химического объекта
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Единый идентификационный номер (ЕИН): │
│2. Группа учета: 1 - сотрудник объекта │
│3. Подразделение, цех, участок: │
│4. Ф.И.О.: │
│5. Пол: 6. Дата рождения (число, месяц, год): │
│7. Профессиональная группа: │
│8. N амбулаторной карты: │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. АДРЕС И МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│1. Почтовый индекс: │
│2. Республика (край, область): │
│3. Населенный пункт: │
│4. Район (округ): │
│5. Улица: дом: корпус: квартира: │
│6. Телефон: │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(наименование лечебного учреждения)
ДАННЫЕ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата осмотра | ||||||||||||
| Вид осмотра | до | после | до | после | до | после | до | после | до | после | до | после |
| t тела (°С) | ||||||||||||
| Масса тела | ||||||||||||
| Пульс (уд./мин.) | ||||||||||||
| АД: | ||||||||||||
| Жалобы | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет | Нет |
| Кожные покровы | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит | в норме ссадины царапины зуд кожи восп. забол. дерматит |
| Соблюдение режима отдыха | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой | Самочувствие: хорошее плохое Сон: хороший плохой |
| Факторы риска: | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие | нет алкоголь курение стресс другие |
(наименование объекта)
УЧЕТ ОТСТРАНЕНИЙ ОТ РАБОТЫ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ
ДО- И ПОСЛЕСМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
| Дата и время отстранения от работы | Причина отстранения | Проведенные лечебно-профилактические и организационные мероприятия |
|---|
Ф.И.О.
(наименование лечебного учреждения)
(наименование объекта)
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
| Дата | Заключительные диагнозы по результатам медицинского осмотра (обследования) |
|---|
к Приказу ФМБА России
от 17 ноября 2010 г. № 835
ФОРМА ДОНЕСЕНИЯ «САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА»
УСЛОВИЙ ТРУДА ПЕРСОНАЛА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ
И ТЕРРИТОРИЙ ИХ РАЗМЕЩЕНИЯ»
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также │
│ ее искажение влечет ответственность, установленную Законом │
│ Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка │
│ представления государственной статистической отчетности" │
│ от 13.05.92 N 2761-1 │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда персонала химических│
<pre class="legal-pre">│ предприятий и объектов окружающей среды в районах их расположения │
│ 20 │
│ ЗА ____________ ___________ года │
│ (период) (год) │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────┬──────────────────────┐ ┌───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Представляют: │ │ │ Форма N НХБ-2 │
├────────────────────────────┼──────────────────────┤ │ │
│ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в │ 5 числа после │ │Утверждена Приказом│
│межрегиональные/региональные│ отчетного периода │ │ ФМБА России │
│управления ФМБА России │ │ │от 17.11.2010 N 835│
│Межрегиональные/региональные│ ежедневно в ходе │ │ │
│управления ФМБА России в │ликвидации последствий│ │ ежемесячная, │
│ФМБА России │ ЧС │ │ ежедневная │</pre>
└────────────────────────────┴──────────────────────┘ └───────────────────┘
| Наименование отчитывающейся организации _________________________________ | ||||||||
| Почтовый адрес __________________________________________________________ | ||||||||
| Код формы | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | |||||||
| по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКДП | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационноправовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| Зоны наблюдения | Объект лабораторных | Контролируемые вещества | Гигиенический норматив | № строки | Число выполненных лабораторных исследований | Примечание (условия пробоотбора, | ||||||
| исследований <*> | <*> | рег. номер | величина ПДК/ПДУ | ЦГиЭ | Производственная лаборатория | Экологическая лаборатория | используемые МУК, МВИ) | |||||
| всего | с превышением ГН | всего | с превышением ГН | всего | с превышением ГН | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Все | Все объекты | Все | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
<*> Заполнение по справочнику.
Донесение о санитарно-гигиенической характеристике
объектов окружающей среды в районах расположения
химических предприятий
| Зоны наблюдения | Объект лабораторных | Контролируемые вещества | Гигиенический норматив | № строки | Число выполненных лабораторных исследований | Примечание (условия пробоотбора, | ||||||
| исследований <*> | <*> | рег. номер | величина ПДК/ПДУ | ЦГиЭ | Производственная лаборатория | Экологическая лаборатория | используемые МУК, МВИ) | |||||
| всего | с превышением ГН | всего | с превышением ГН | всего | с превышением ГН | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| Все | Все объекты | Все | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
<*> Заполнение по справочнику.
| № строки | Место отбора проб (участок) | Объект лабораторных исследований | Контролируемые вещества | Номер поста наблюдения | Принадлежность лаборатории | Превышение гигиенических нормативов | Мероприятия по ликвидации последствий (текст) | Примечание (текст) | ||||
| время исследования | концентрация | коэфф. превышения ГН | технолог. операция | причина (текст) | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Руководитель регионального/ межрегионального управления
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер МРУ/РУ) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
(должность)
Главный врач ЦГиЭ
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер ЦГиЭ) (Ф.И.О) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы: ______________ _____________ ___________
(должность) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
(номер (дата
контактного составления
телефона) документа)
ФОРМА ОТЧЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНОВ И ФГУЗ ЦГИЭ ФМБА РОССИИ
«ХАРАКТЕРИСТИКА ХИМИЧЕСКИ ОПАСНЫХ ОБЪЕКТОВ (ПРОИЗВОДСТВ),»
ОБСЛУЖИВАЕМЫХ ФМБА РОССИИ»
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также │
│ ее искажение влечет ответственность, установленную Законом │
│ Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка │
│ представления государственной статистической отчетности" │
│ от 13.05.92 N 2761-1 │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ХАРАКТЕРИСТИКА │
│ химически опасных объектов (производств), обслуживаемых ФМБА России │
│ 20 │
│ _____ ГОД │
│ (год) │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │ │ │ Форма N НХБ-2 │
├─────────────────────────────────┼──────────────┤ │ │
│ФГУЗ ЦГиЭ ФМБА России в │до 10 февраля │ │Утверждена Приказом│
│межрегиональные/региональные │ │ │ ФМБА России │
│управления ФМБА России │ │ │от 17.11.2010 N 835│
│Межрегиональные/региональные │до 20 февраля │ │ │
│управления ФМБА России в ФМБА │ │ │ годовая │
│России │ │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────────────┘ └───────────────────┘</pre>
| Наименование отчитывающейся организации _________________________________ | ||||||||
| Почтовый адрес __________________________________________________________ | ||||||||
| Код формы | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | |||||||
| по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | вида деятельности по ОКДП | вида деятельности по ОКВЭД | территории по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | организационноправовой формы по ОКОПФ | формы собственности по ОКФС | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ХАРАКТЕРИСТИКА химически опасных объектов (производств), обслуживаемых ФМБА России год
Наименование отчитывающейся организации
┌───────────────────────────────────────────────┐
│ Титульный лист │
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.1. Регистрационные данные химически опасных │
│объектов (производств) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│1.2. Администрация химически опасных объектов │
└───────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">┌┤ 1. Характеристика │ │1.3. Администрация учреждений и организаций │
││ химически опасных │ │ФМБА России, обслуживающих химически опасные │
└┤объектов (производств)│ │объекты │</pre>
└──────────────────────┘ └───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.4. Список объектов в зоне расположения │
│предприятия │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│1.5. Население в зоне расположения предприятия │
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.6. Перечень приоритетных химических веществ │
│и основных физических факторов, определяющих │
│функционирование объектов как особо опасных │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.6.1. Численность работающих во вредных │
│условиях на особо опасных химических │
│объектах │</pre>
└────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.7. Специфика технологии химически опасных │
│объектов │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.8. Характеристика источников выбросов │
│химических веществ │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
│1.9. Характеристика сбросов химических веществ │
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.10. Валовый сброс сточных вод, содержащих │
│химические вещества │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │1.11. Характеристика мест размещения отходов, │
│принадлежащих химически опасным объектам │
│(производствам) │</pre>
└───────────────────────────────────────────────┘
объекта (производства)
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Вид собственности | Адрес регистрации объекта | ОКПО | ОКВЭД | Наименование ведомства (министерство, департамент, агентство, пр.) | ОКОГУ | ОКОПФ | ОКФС | ОКАТО | Географические координаты | ||
| полное | краткое | X | Y | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
Администрация химически опасных объектов (производств)
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Должность (директор, главный инженер, инженер по ТБО и прочие) | Фамилия, имя, отчество | Телефон, факс | Адрес электронной почты | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
обслуживающих химически опасные объекты
| Наименование организации (тероргана, МСЧ, ЦГиЭ) | Должность | Фамилия, имя, отчество | Телефон, факс | Адрес электронной почты | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
объектов (производств)
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Вид объекта влияния (нас. пункт, водоем, источник водоснабжения, ...) | Наименование объекта влияния | Число точек контроля | Население под воздействием |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
объектов (производств)
| Наименование | Размер санитарнозащитной зоны (км) | Административная единица в зоне наблюдения | Примечание | |||||||
| химически опасных объектов (производств) | Тип населенного пункта (областной город, город, пгт, п., село) | Название населенного пункта | Расстояние от объекта (км) | Численность населения (тыс. ч.) | Плотность населения (чел./кв. км) | |||||
| направление | расстояние | всего | до 14 лет | до 17 лет | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
физических факторов, определяющих функционирование поднадзорных химических объектов как особо опасных
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Подразделения химически опасного объекта | Объект лабораторных исследований | Наименование вещества, фактора | № стр. | Число точек контроля | Периодичность контроля | Методика выполнения измерений | Гигиенический норматив | ПДК, ОБУВ | Лиц, находящихся под воздействием фактора | Примечание | |
| значение | ед. измерения | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |
| Наименование | Подразделения | Тип производства | № строки | Численность работающих | |||||||||||
| химически опасных | химически опасного | всего | женщин | занятых во вредных условиях | |||||||||||
| объектов (производств) | объекта | всего | женщин | по факторам | |||||||||||
| шумы, вибрация | загазованность, запыленность | освещенность | температурный режим | ||||||||||||
| всего | женщин | всего | женщин | всего | женщин | всего | женщин | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
(продолжение)
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Подразделения химически опасного объекта | Тип производства | № строки | Численность работающих | Примечание | |||||
| занятых во вредных условиях | ||||||||||
| по факторам | ||||||||||
| тяжелый физический труд | ночные смены | работа с ИИИ | ||||||||
| всего | женщин | всего | женщин | всего | женщин | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
(производств) <*>
| Наименование химически опасных объектов (производств) | Подразделение химически опасного объекта | Тип производства | № стр. | Направление производственной деятельности | Наименование основных технологических линий производства | Год пуска в эксплуатацию | Соответствие техпроцесса действующим требованиям | Причины несоответствия техпроцесса действующим требованиям | Принятые меры, предписания |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
<*> Заполняется по основным направлениям производственной деятельности. При отсутствии информации графы 7 — 9 не заполняются.
Характеристика источников выбросов химических веществ
| Наименование химически | Наименование вещества | № стр. | Установленные нормативы, т/г. | Фактический выброс | Примечание | |||||
| опасных объектов (производств) | расчетный ПДВ | разрешенный выброс — РВ | всего, т/г. | % от ПДВ | % от РВ | в т.ч. без очистки, т/г. | выброс в предыдущем году | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |
Характеристика сбросов химических веществ
| Наименование химически | Наименование приемника сточных вод | Наименование вещества | № стр. | Сброс за год (т/год) | Нормативы сброса | Среднегодовая концентрация (мг\л) | ||||||
| опасного объекта — источника сброса | ПДС, т/год | КУС, т/год | концентрация (мг\л) | в сточной воде на сбросе | в приемнике сточных вод | |||||||
| в сточной воде на сбросе | в расч. створе | фоновая (выше вып. на 500 м) | ниже вып. на 500 м | у ближ. водопользования | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
контрольный уровень сброса (КУС)
предельно допустимый сброс (ПДС)
Валовый сброс сточных вод, содержащих химические вещества
| Наименование химически опасного объекта — источника сброса | Приемник сточных вод | Тип очистки | № стр. | Валовый сброс (тыс. куб. м) | Категория сточных вод | Примечание (в т.ч. причина изменения величины сброса) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
химически опасным объектам (производствам)
| Наименование | Наименование | Характеристика отходов | Характеристика мест размещения отходов | |||||||||||
| химически опасных объектов (производств) | места размещения отходов | Агрегатное состояние | Класс опасности | Назначение | № стр. | Наименование отходов | Перечень основных химических веществ в отходах | Место размещения отходов | Удаленность от ближайшего населенного пункта (км) | Размер СЗЗ (км) | Год начала эксплуатации | Год консервации | Категория хранилища | Характеристика изоляции |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
захоронение на территории хранилища
| Наименование химически | Наименование места | Характеристика отходов | Занимаемая площадь, тыс. кв. м | Полезный объем хранилища (куб. м) | Заполненность | Примечания (наименование производства, | ||||||
| опасных объектов (производств) | размещения отходов | Агрегатное состояние | Класс опасности | Назначение | № стр. | проектная | фактическая | куб. м | % | количество (тонн или тыс. куб. м) | методы использования, переработки, захоронения отходов) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
захоронение на территории хранилища
Руководитель регионального/ межрегионального управления
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер МРУ/РУ) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
Главный врач ЦГиЭ
ФМБА России N ______________ _____________ ___________
(номер ЦГиЭ) (Ф.И.О) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за
составление формы: ______________ _____________ ___________
(должность) (Ф.И.О) (подпись)
______________ _____________
(номер (дата
контактного составления
телефона) документа)