Приказ Росавиации от 02.10.2023 № 830-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-28 RA-28728»

16 июля 2021 г. днем при выполнении вынужденной посадки на площадку, подобранную с воздуха в районе населенного пункта Кедровый (Бакчарский район, Томская область), произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-28 RA-28728 ООО «СиЛА», связанное с самопроизвольным выключением двигателей.

Информация об обстоятельствах и причинах аварии с самолетом Ан-28 RA-28728 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории.

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты транспортной категории и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на самолеты транспортной категории:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей воздушных судов (далее — ВС) настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования аварии с самолетом Ан-28 RA-28728.

1.2.2. Провести анализ содержания Руководства по производству полетов в части определения права членов летных экипажей по отказу от выполнения трудовых обязанностей из-за утомляемости в соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей ВС гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21 ноября 2005 г. № 139.

1.2.3. В рамках системы управления безопасностью полетов разработать и внедрить комплекс мероприятий по устранению нарушений в режиме труда и отдыха членов летных экипажей.

1.2.4. Оценить полноту выполненных рекомендаций, изложенных в Информациях по безопасности полетов № 9 (Исх-26147/02 от 21 июля 2021 г.) и № 10 (Исх-26896/02 от 27 июля 2021 г.), а при необходимости провести повторную оценку.

1.2.5. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пункта 2.13 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части наличия запаса кислорода на борту ВС и порядка его использования;

разделов II, VI и XI Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации, утвержденного приказом Минтранса России от 21 ноября 2005 г. № 139;

порядка выполнения полетов в условиях прогнозируемого и фактического обледенения;

в соответствии с Руководством по летной эксплуатации используемого типа ВС:

• порядка использования противообледенительной системы;
• порядка запуска отказавшего двигателя (двигателей) в полете;
• порядка использования кислородного оборудования ВС при выполнении полетов с учетом уровня барометрической высоты в кабине;

порядка действий экипажа после выполнения вынужденной посадки вне аэродрома и приведения в активное состояние переносных аварийных маяков.

1.3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 ноября 2023 г.

2. Начальнику Управления сертификации авиационной техники Росавиации Н.Б. Кирилловой совместно с ФГУП ГосНИИ ГА принять решение о целесообразности внесения уточнений в эксплуатационно-техническую документацию ВС типа Ан-28 по порядку контроля работоспособности датчика сигнализации обледенения ДСЛ-40Т и визуального указателя обледенения ВУО-У-1.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

16 июля 2021 г. днем выполнялся полет самолета Ан-28 RA-28728 по маршруту: посадочная площадка Кедровый (Бакчарский район, Томская область) — аэропорт Томск (Богашево). На борту самолета находилось 2 члена летного экипажа, 1 специалист по техническому обслуживанию и 15 пассажиров.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что перед выполнением полета экипаж имел информацию о погоде для выполнения перелета. Маршрут полета проходил через тыловую часть ложбины, зону вторичного холодного фронта небольшой протяженности при наличии дождя, грозы и кучево-дождевой облачности (с наличием обледенения) с высотой верхней границы выше 3000 м.

Перед началом руления экипаж выполнил пункты карты контрольных проверок и установил переключатель противообледенительной системы (ПОС) двигателей в положение «Автом», а переключатель ПОС крыла и оперения в положение «Выкл». После взлета и набора высоты (около 1500 м) самолет вошел в зону облачности. Командир воздушного судна (далее — КВС) доложил диспетчеру ОрВД о пересечении эшелона FL60 (1850 м) и продолжил набор высоты до заявленного эшелона FL110 (3350 м). На высоте около 2400 м КВС отметил образование льда (около 5 мм) на металлических элементах лобового стекла и тенденцию к уменьшению приборной скорости, и выдав команду второму пилоту на переключение ПОС двигателей в ручное положение, перевел самолет в горизонтальный полет (высота 3100 м). Через 1 мин. полета бортовая система регистрации параметрической информации БУР-1-2А зафиксировала падение оборотов турбокомпрессора правого двигателя (скорость 210 км/ч), а через 3 сек. падение оборотов турбокомпрессора левого двигателя с последующим их выключением. Экипаж, на снижении с вертикальной скоростью около 4 м/с (высота около 2500 м и приборной скорости около 200 км/ч) предпринял попытку запуска левого двигателя, а с высоты 1500 м до 800 м предпринял три попытки запуска правого двигателя, и принял решение о производстве вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку. При выполнении нисходящей правой спирали (с целью подбора места для выполнения вынужденной посадки) с высоты 650 м до 380 м на приборной скорости 190 — 210 км/ч экипажем были предприняты еще две безуспешные попытки запуска левого двигателя. При приземлении на равнинную заболоченную площадку на скорости около 140 км/ч произошло капотирование самолета. В результате аварии КВС получил серьезные телесные повреждения, остальные находившиеся на борту лица не пострадали.

Комиссия по расследованию АП отметила, что в период с 15 по 16 июля 2021 г. экипаж выполнил 10 полетов с общим полетным временем 13 час. 45 мин. (в планировании не учтены ограничения по рабочему времени и отдыху экипажа). Полет воздушного судна выполнялся на высоте ниже заявленного эшелона в отсутствие доклада органу ОрВД. В аварийном полете в нерабочем состоянии находились датчик обледенения ДСЛ-40Т (из-за усталостного разрушения одной из скоб мембраны) и визуальный указатель обледенения ВУО-У-1. Аварийно-спасательный переносной радиомаяк АРМ-406АС1 приведен в действие вручную, а система КОСПАС-САРСАТ зафиксировала координаты срабатывания радиомаяка в семи геоточках.

Кроме того, комиссия по расследованию АП отметила, что экипаж нарушил требования Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-28 (далее — РЛЭ):

• раздела 4.2.2, в части уборки закрылков в один прием (скорость 190 км/ч, высота 135 м) после выполнения взлета;
• разделов 4.8 и 8.9, в части не включения экипажем ПОС двигателей, крыла и оперения вручную;
• раздела 6.1, в части не включения сигнала «Бедствие» после останова обоих двигателей и отсутствия доклада органу ОрВД об аварийной ситуации;
• раздела 6.2, в части неперекрытия противопожарных кранов и не отключения аккумуляторных батарей после выполнения аварийной посадки;
• раздела 8.16, в части не использования кислородного оборудования при выполнении длительных полетов на высотах более 3000 м.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авария самолета Ан-28 RA-28728 произошла при выполнении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку, необходимость которой была обусловлена отказом (самопроизвольным выключением) в полете двух двигателей. Выключение двигателей произошло при выполнении полета в условиях обледенения с выключенной ПОС из-за срыва льда с их входных устройств в проточную часть.»

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовали следующие факторы:

• невыполнение экипажем положений РЛЭ по ручному включению ПОС при наличии метеоусловий, способствующих обледенению;
• нарушение режима труда и отдыха экипажа, что могло привести к накоплению оперативной усталости (утомлению) и способствовать пропуску операции по включению ПОС;
• непринятие экипажем решения отказаться от дальнейшего выполнения трудовых обязанностей при накоплении оперативной усталости (утомления) при отсутствии в РПП авиакомпании порядка реализации данного права экипажа, что не соответствует положениям приказа Минтранса России от 21.11.2005 № 139 «Об утверждении Положения об особенностях режима рабочего времени и времени отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации»;
• повышенная гипоксическая нагрузка при выполнении полетов на высоте более 3000 м без дополнительного использования кислорода, что является нарушением положений ФАП-128, РЛЭ и РПП авиакомпании и могло усилить негативное проявление оперативной усталости (утомления);
• неисправность датчика сигнализации обледенения ДСЛ-40Т, исключившая выдачу сигнализации об обледенении и автоматическое включение ПОС.».

Подробная информация о результатах расследования аварии с самолетом Ан-28 RA-28728 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---