Приказ Федеральной авиационной службы России от 23.10.1996 № 83

«Об авиационном происшествии с самолетом АН-12 RA-11403, происшедшем 24 февраля 1996 года в районе аэропорта Омск»

ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ

ПРИКАЗ от 23 октября 1996 г. № 83

ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ АН-12 RA-11403, ПРОИСШЕДШЕМ 24 ФЕВРАЛЯ 1996 ГОДА В РАЙОНЕ АЭРОПОРТА ОМСК

24 февраля 1996 года в районе аэропорта Омск днем в простых метеоусловиях произошло авиационное происшествие без человеческих жертв с самолетом АН-12 RA-11403 авиакомпании «Якутавиатранс» национальной авиакомпании «Саха — Авиа» регионального управления воздушного транспорта Республики Саха (Якутия).

Экипаж в составе командира воздушного судна Горбунова Н.М., КВС-стажера Черникова Е.В., штурмана Никитина И.А., бортмеханика — инструктора Жукова Б.П., бортмеханика Умеренко А.В., бортрадиста Щербакова Д.К. и бортоператора Мангареева З.Г. выполнял транспортный рейс К-29052 по маршруту Домодедово — Омск — Братск — Якутск. На борту находилось 10990 кг неоформленного груза, два авиатехника, которые выполняли техническое обслуживание самолета в транзитных аэропортах, и один представитель заказчика, сопровождавший груз. Взлетная масса самолета и его центровка не выходили за пределы ограничений, установленных РЛЭ АН-12. Загрузка на самолет неоформленного груза стала возможной из-за отсутствия отлаженной системы контроля в аэропорту Домодедово со стороны специалистов службы организации перевозок.

При выполнении полета, в процессе снижения с эшелона для захода на посадку, на высоте 1150 м в районе третьего и четвертого разворотов произошло последовательное выключение всех четырех двигателей из-за прекращения подачи топлива к ним. Экипаж произвел вынужденную посадку с убранными шасси на заснеженное поле в районе аэропорта Омск. Самолет получил повреждение силовых элементов, экипаж и пассажиры не пострадали.

Согласно заключению комиссии по расследованию причина авиационного происшествия обусловлена следующими факторами:

• неправильный расчет экипажем необходимого количества топлива для выполнения полета и принятие решения на вылет без аэронавигационного запаса;
• ошибочное решение командира воздушного судна о преждевременном снижении с эшелона, что привело к дополнительному расходу топлива;
• отсутствие контроля со стороны бортмеханика за работой топливной системы и расходом топлива;
• отказ насоса пятой правой группы баков, в результате чего выработка топлива из нее оказалась невозможна;
• непринятие командиром воздушного судна своевременного решения о посадке на ближайший аэродром при недостатке топлива для полета до аэродрома назначения;
• отсутствие контроля со стороны проверявших (пилота — инструктора, бортмеханика — инструктора) за работой экипажа при подготовке к полету и выполнении полета.

Приказываю:

1. Заместителям директора, начальникам управлений ФАС России рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию, принять необходимые меры для их реализации в части касавшейся.

2. Начальникам региональных управлений ФАС России:

2.1 Довести Приказ до руководителей авиапредприятий.

2.2. Спланировать и организовать проверку выполнения в подконтрольных авиакомпаниях требований Приказа Директора ДВТ от 05.10.95 № ДВ-102.

2.3. Проверить выполнение требований указания МГА от 28.12.90 № 568/У в аэропортах, обслуживавших экипажи по информационно — консультативной системе «Брифинг». К 31 декабря 1996 года представить предложения о дальнейшем использовании (совершенствовании) этой системы.

3. Руководителям авиапредприятий, авиакомпаний и аэропортов:

3.1. Изучить на специальных разборах со всем летным составом и персоналом авиагрузовых комплексов обстоятельства и причины авиационного происшествия.

3.2. Провести дополнительные занятия по особенностям эксплуатации топливной системы на земле и в полете, по расчету необходимого количества топлива для выполнения полета с учетом аэронавигационного запаса в строгом соответствии с требованиями раздела 5.14 НПП ГА-85.

3.3. Путем систематического контроля со стороны командно — руководящего состава добиться исключения нарушений при оформлении документации по заправке возданных судов топливом.

4. Генеральному директору Домодедовского производственного объединения принять дополнительные меры, направленные на исключение возможности бесконтрольной загрузки самолетов в аэропорту Домодедово.

5. Генеральному директору Национальной авиакомпании «Саха — Авиа» обратить внимание на низкую технологическую дисциплину летного состава в подчиненных авиапредприятиях, организовать проведение мероприятий по укреплению дисциплины и повышению ответственности за пунктуальное выполнение требований нормативных документов, регламентирующих летную деятельность.

6. Контроль за исполнением требований Приказа возложить на начальника Главной инспекции по безопасности полетов гражданских воздушных судов РФ Кореневского Ю.И.

24 февраля 1996 года в районе аэропорта Омск совершил вынужденную посадку вне аэродрома самолет Ан-12 RA-11403, принадлежащий авиакомпании «Якутавиатранс». На этапе снижения на высоте 1150 м из-за прекращения подачи топлива произошло выключение четырех двигателей. Экипаж произвел посадку на заснеженную площадку, подобранную с воздуха, без выпуска шасси и закрылков.

Авиационное происшествие явилось следствием многочисленных нарушений членами экипажа требований документов, регламентирующих летную работу.

Проверка документации по заправке воздушного судна показала, что экипаж постоянно нарушал порядок оформления этой документации. Достоверная информация об остатке и количестве заправленного топлива в аэропортах Омск и Домодедово искажалась на величину неучтенного запаса. Неучтенный запас топлива на самолете оказался меньше, чем предполагал экипаж, ошибочно считая, что топлива в баках достаточно для полета до Омска. Комиссией по расследованию установлено, что на борту воздушного судна перед вылетом могло находиться 12000 кг топлива, в то время как необходимое потребное количество для полета до Омска по расчетам должно быть не менее 13100 кг.

Предполетная подготовка проводилась по методу информационно — консультативного обслуживания экипажей типа «Брифинг». По этой причине контроль готовности экипажа к полету дежурным штурманом не осуществлялся.

В процессе предполетной подготовки командир воздушного судна Горбунов Н.М. действия членов экипажа не контролировал: не проверил перед вылетом правильность штурманского расчета с учетом ветрового режима по маршруту (на участке Курган — Омск прогнозировалось струйное течение со встречно — боковым ветром скоростью 130 — 150 км/час); не проконтролировал принятие решения на вылет КВС-стажером Черниковым Е.В.; не уточнил необходимую заправку топливом, чем нарушил требования п. п. 2.4.2 и 3.6.8 НПП ГА-85.

Таким образом, в результате неудовлетворительного проведения предполетной подготовки и несогласованных действий в экипаже решение на вылет было принято без необходимого запаса топлива на борту.

В нарушение требований руководства по грузовым перевозкам и руководства по центровке и загрузке экипаж почтово — грузовую и сводную ведомости не оформлял, диспетчеру по оформлению перевозочных документов сообщил ложную информацию об отсутствии груза, в группу центровки не явился.

Представители акционерного общества «Авиатранс», на таможенном складе которого в аэропорту Домодедово находился груз заказчика, отказались осуществлять загрузку самолета и оформление перевозочных документов. На грузовом коммерческом складе почтово — грузового комплекса Домодедовского производственного объединения оформлять груз также отказались, в результате чего заказчик, пользуясь отсутствием согласованности по контролю за загрузкой воздушных судов между Домодедовским ПО и АО «Авиатранс», самостоятельно осуществил загрузку самолета, минуя все службы аэропорта. Диспетчер по оформлении перевозочных документов участка центровки службы организации пассажирских перевозок аэропорта Домодедово оформила товарно — денежную ведомость без контроля загрузки, по ложной информации КВС-стажера Черникова Е.В. Таким образом, в нарушение требований «Инструкции по организации и выполнению заказных рейсов...» от 1984 г. № 145/У-1, груз, загруженный на самолет, не взвешивался и не оформлялся, его никто не принимал соответствующим образом, отсутствовал какой-либо контроль за загрузкой. В результате ряда указанных выше несогласованностей и нарушений, согласно товарно — денежной накладной, выданной службой организации пассажирских перевозок Домодедовского производственного объединения, загрузка на борту отсутствовала. В задании на полет значилось 9420 кг груза, а фактически вес груза составлял 10990 кг.

Полет самолета до входа в полосу струйного течения проходил без отклонений в работе экипажа и авиационной техники.

Несмотря на то, что в процессе метеоконсультации экипаж получил информацию о струйном течении, в полете он первоначально оказался не готовым к изменению ветрового режима и начал проявлять беспокойство по поводу уменьшения путевой скорости, что свидетельствует о поверхностном анализе метеоусловий во время предполетной подготовки. На удалении 791 км от Омска экипаж принял ошибочное решение о преждевременном снижении с эшелона 8100 и предполагал за счет приращения скорости и возможной встречи благоприятного направления ветра получить экономию топлива. При этом он, в нарушение требований п. 7.1.13 НПП ГА-85, не доложил диспетчеру УВД о встрече усложненных условий полета и не стал анализировать метеорологическую обстановку и условия полета на оставшемся участке маршрута, как того требует п. 7.5.8 НПП ГА-85.

Уменьшение высоты при неизменном крейсерском режиме работы двигателей привело к увеличение расхода топлива, что усугубило ситуацию. Перед пролетом Кургана остаток топлива составил 3910 кг, при потребном количестве, с учетом аэронавигационного запаса, 5000 кг.

Бортмеханик Умеренко А.В. выработку топлива в полете не контролировал. Бортмеханик — инструктор Жуков Б.П. находился в салоне для сопровождавших и контроля за действиями бортмеханика не осуществлял.

В этот период командир воздушного судна не воспользовался правом, предоставленным ему п. 7.5.12 НПП ГА-85, и не произвел посадку на ближайшем аэродроме для дозаправки топливом.

На удалении 300 км от аэропорта Омск, на высоте 6300 м экипаж обнаружил отказ (невключение в работу) топливного насоса пятой правой группы баков, что означало уменьшение вырабатываемого запаса топлива еще на 630 — 650 кг. Отказ топливного насоса пятой правой группы баков произошел из-за заклинивания вентилятора по причине попадания влаги в защитный кожух с последующим образованием льда, что привело к перегоранию предохранителя. Ввиду незащищенности топливного насоса от попадания на него влаги, комиссия классифицировала причину отказа как конструктивный недостаток.

Явно осознавая, что для благополучного завершения полета топлива не хватает, экипаж, тем не менее, в нарушение требований п. 8.2.1.2 НПП ГА-85, о сложившейся ситуации на борту не сообщил органам УВД, а предпринял попытку восстановления работоспособности отказавшего насоса, что не предусмотрено документами, регламентирующими летную эксплуатацию воздушного судна. После того, как эта попытка закончилась безрезультатно, экипаж стал готовиться к вынужденной посадке. На высоте 1150 м началось последовательное самовыключение двигателей. Вынужденная посадка была произведена с убранными шасси на заснеженное поле в 22 км от аэродрома Омск. При этом сигнал бедствия не был включен, как того требуют п. п. 8.2.1.2, 8.2.11.1 и 11.3.2 НПП ГА-85. В процессе движения по земле после посадки самолет получил значительные повреждения, экипаж и пассажиры не пострадали.

Указанные выше нарушения и упущения явились следствием беспечности и безответственности, проявленных членами экипажа при подготовке и выполнении полета.

Данный анализ направляется для изучения обстоятельств и причин авиационного происшествия со всем летным составом.

---