---
title: "Приказ Министра обороны РФ от 07.12.2023 N 821"
number: "821"
issuer: "Министерство обороны Российской Федерации"
issued_on: 2023-12-07
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-821-2023-minoborony-rossii"
---

## Приказ Министра обороны РФ от 07.12.2023 N 821

# Приказ Министра обороны РФ от 07.12.2023 N 821

"О внесении изменений в приказ Министра обороны Российской Федерации от 8 декабря 2022 г. N 755 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации"

(Зарегистрировано в Минюсте России 22.12.2023 N 76562)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 05.01.2024.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 22 декабря 2023 г. N 76562

---


<a id="p100002"></a>**МИНИСТР ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**<br>
от 7 декабря 2023 г. N 821

</div>


<a id="p100004"></a>**О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ**
**В ПРИКАЗ МИНИСТРА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**
**ОТ 8 ДЕКАБРЯ 2022 Г. N 755 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА**
**ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ**
**СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ,**
**ГРАЖДАН, УВОЛЕННЫХ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, А ТАКЖЕ ФОРМ**
**ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА**
**ОТ 28 МАРТА 1998 Г. N 52-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ**
**СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН,**
**ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, ЛИЦ РЯДОВОГО И НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО**

<div align="center">

**СОСТАВА ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,**<br>
**ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ, СОТРУДНИКОВ**<br>
**УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ,**<br>
**СОТРУДНИКОВ ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ**<br>
**ФЕДЕРАЦИИ, СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО**<br>
**ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"**

</div>


<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 2 статьи 2](https://bukva.ai/docs/zakon-52-fz-1998/statya-2#p78) Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации", [пунктом 1 статьи 2](https://bukva.ai/docs/zakon-53-fz-1998/statya-2#p810) Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 53-ФЗ "О воинской обязанности и военной службе", [пунктом 1 статьи 1](https://bukva.ai/docs/zakon-69-fz-2023/statya-1#p100010) Федерального закона от 18 марта 2023 г. N 69-ФЗ "О внесении изменений в статьи 7.1 и 11 Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации", [пунктом 2](https://bukva.ai/docs/ukaz-1082#p100035) Положения о Министерстве обороны Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. N 1082, и [пунктом 2](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-855-1998#p13) постановления Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" приказываю:
<a id="p100006"></a>Внести изменения в [приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022) Министра обороны Российской Федерации от 8 декабря 2022 г. N 755 "Об утверждении Порядка организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, граждан, уволенных с военной службы, а также форм документов, необходимых для реализации Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2022 г., регистрационный N 71757) согласно [Перечню](#p100009) (приложение к настоящему приказу).

<div align="center">

<a id="p100007"></a>Министр обороны<br>
Российской Федерации<br>
генерал армии<br>
**С.ШОЙГУ**

</div>






<a id="p100008"></a>Приложение
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 7 декабря 2023 г. N 821

<a id="p100009"></a>**ПЕРЕЧЕНЬ**
**ИЗМЕНЕНИЙ, ВНОСИМЫХ В ПРИКАЗ МИНИСТРА ОБОРОНЫ**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 8 ДЕКАБРЯ 2022 Г. N 755**
**"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ**
**ГОСУДАРСТВЕННОМУ СТРАХОВАНИЮ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ**

<div align="center">

**ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ**<br>
**НА ВОЕННЫЕ СБОРЫ, ГРАЖДАН, УВОЛЕННЫХ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ,**<br>
**А ТАКЖЕ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ**<br>
**ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 28 МАРТА 1998 Г. N 52-ФЗ**<br>
**"ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ СТРАХОВАНИИ ЖИЗНИ**<br>
**И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, ГРАЖДАН, ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННЫЕ**

</div>

**СБОРЫ, ЛИЦ РЯДОВОГО И НАЧАЛЬСТВУЮЩЕГО СОСТАВА ОРГАНОВ**
**ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ГОСУДАРСТВЕННОЙ**
**ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ, СОТРУДНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЙ И ОРГАНОВ**
**УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, СОТРУДНИКОВ ВОЙСК**
**НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, СОТРУДНИКОВ**
**ОРГАНОВ ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ИСПОЛНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"**

1. <a id="p100010"></a>В [пункте 1](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100007) приказа:
1) <a id="p100011"></a>[абзац пятый](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100011) изложить в следующей редакции:
<a id="p100012"></a>"форму заявления о выплате страховой суммы застрахованному лицу (приложение N 4 к настоящему приказу);";
2) <a id="p100013"></a>[абзац тринадцатый](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100019) изложить в следующей редакции:
<a id="p100107"></a>"форму заявления о выплате компенсации (приложение N 12 к настоящему приказу);".
2. <a id="p100014"></a>В [Порядке](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100033) организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих Вооруженных Сил Российской Федерации, граждан, призванных на военные сборы, и граждан, уволенных с военной службы (приложение N 1 к приказу):

<div align="center">

1) <a id="p100015"></a>[абзац четвертый пункта 8](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100053) изложить в следующей редакции:<br>
<a id="p100108"></a>"заявления о выплате страховой суммы застрахованному лицу (приложение N 4 к настоящему приказу).";<br>
2) <a id="p100016"></a>в [абзаце втором пункта 18](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100075) слово "номинальный" исключить;

</div>

3) <a id="p100017"></a>[абзац четвертый пункта 25](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100089) изложить в следующей редакции:
<a id="p100018"></a>"заявления о выплате компенсации (приложение N 12 к настоящему приказу).";
4) <a id="p100019"></a>в [пункте 36](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100112) слово "номинальный" исключить.

<div align="center">

3. <a id="p100020"></a>[Приложение N 4](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100195) к приказу изложить в следующей редакции:

<a id="p100021"></a>"Приложение N 4<br>
к приказу Министра обороны<br>
Российской Федерации<br>
от 8 декабря 2022 г. N 755

</div>


<a id="p100022"></a>Форма


<table>
<colgroup><col width="48%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="15%"><col width="2%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100023"></a>Руководителю</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"></td><td colspan="5"><a id="p100024"></a>(наименование страховщика</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="8"><a id="p100025"></a>по обязательному государственному страхованию)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100026"></a>от</td><td colspan="6"></td><td><a id="p100027"></a>,</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="6"><a id="p100028"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="5"><a id="p100029"></a>проживающего по адресу:</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="7"></td><td><a id="p100030"></a>,</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="6"><a id="p100031"></a>документ, удостоверяющий личность,</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100032"></a>серия</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100033"></a>N</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100034"></a>выдан</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="6"><a id="p100035"></a>(кем и когда выдан)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="4"><a id="p100036"></a>Контактный телефон</td><td colspan="4"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="38%"><col width="57%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100037"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>о выплате страховой суммы застрахованному лицу</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100038"></a>Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе):</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100039"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_0.png" alt="формула"> получением застрахованным лицом в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100040"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_1.png" alt="формула"> установлением застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100041"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_2.png" alt="формула"> установлением застрахованному лицу инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100042"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_3.png" alt="формула"> увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100043"></a>Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе):</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100044"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_4.png" alt="формула"> получал(а);</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100045"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_5.png" alt="формула"> не получал(а).</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100046"></a>Выплату прошу произвести через</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100047"></a>(наименование кредитной организации,</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100048"></a>полные платежные реквизиты и номер счета)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100049"></a>В соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-52-fz-1998/statya-11#p72">пунктом 2.1 статьи 11</a> Федерального закона от<br>28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, _____________________________________,<br>(фамилия, имя, отчество<br>(при наличии) заявителя)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100050"></a>отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100051"></a>К заявлению прилагаю следующие документы:</td></tr>
<tr><td><a id="p100052"></a>1.</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100053"></a>2.</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100054"></a>3.</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



| <a id="p100055"></a>"__" ______________ 20__ г. |  |  |
| --- | --- | --- |
|  |  | <a id="p100056"></a>(подпись, фамилия, инициалы заявителя) |



<table>
<colgroup><col width="12%"><col width="50%"><col width="38%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100057"></a>Подпись</td><td></td><td><a id="p100058"></a>удостоверяю.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100059"></a>(фамилия, инициалы заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100060"></a>(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100061"></a>лица воинской части (военного комиссариата)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100062"></a>М.П.".</td></tr>
</table>


<div align="center">

4. <a id="p100063"></a>[Приложение N 12](https://bukva.ai/docs/prikaz-755-2022#p100300) к приказу изложить в следующей редакции:

</div>


<a id="p100064"></a>"Приложение N 12
к приказу Министра обороны
Российской Федерации
от 8 декабря 2022 г. N 755

<a id="p100065"></a>Форма


<table>
<colgroup><col width="47%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="17%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="3%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="8"><a id="p100066"></a>Командиру воинской части (военному<br>комиссару) _______________________<br>(наименование</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="8"><a id="p100067"></a>воинской части, военного комиссариата)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100068"></a>от</td><td colspan="6"></td><td><a id="p100069"></a>,</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="6"><a id="p100070"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="5"><a id="p100071"></a>проживающего по адресу:</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="7"></td><td><a id="p100072"></a>,</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="6"><a id="p100073"></a>документ, удостоверяющий личность,</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100074"></a>серия</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100075"></a>N</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100076"></a>выдан</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="6"><a id="p100077"></a>(кем и когда выдан)</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100078"></a>Контактный телефон</td><td colspan="5"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="38%"><col width="53%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p100079"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>о выплате компенсации</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100080"></a>Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне компенсации по обязательному государственному страхованию в связи с (поставить отметку в соответствующей графе):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100081"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_6.png" alt="формула"> получением в период прохождения военной службы, службы, военных сборов увечья (ранения, травмы, контузии);</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100082"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_7.png" alt="формула"> установлением инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100083"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_8.png" alt="формула"> установлением инвалидности до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов;</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100084"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_9.png" alt="формула"> увольнением военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчислением гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность, для которой штатом воинской части предусмотрено воинское звание до старшины (главного корабельного старшины) включительно, с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, военных сборов.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100085"></a>Ранее страховую сумму (компенсацию) (поставить отметку в соответствующей графе):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100086"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_10.png" alt="формула"> получал(а);</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100087"></a><img src="https://i.bukva.ai/2JERLOGlj/img_11.png" alt="формула"> не получал(а).</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100088"></a>Выплату прошу произвести через</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100089"></a>(наименование кредитной организации,</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100090"></a>полные платежные реквизиты и номер счета)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100091"></a>В соответствии с <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-52-fz-1998/statya-11#p72">пунктом 2.1 статьи 11</a> Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td><td>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100092"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100093"></a>отказываюсь от получения страховых сумм (компенсации) по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне в соответствии с другими федеральными законами и (или) иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100094"></a>К заявлению прилагаю следующие документы:</td></tr>
<tr><td><a id="p100095"></a>1.</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100096"></a>2.</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100097"></a>3.</td><td colspan="3"></td></tr>
</table>



| <a id="p100098"></a>"__" ________________ 20__ г. |  |  |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  | <a id="p100099"></a>(подпись, фамилия, инициалы заявителя) |



<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="49%"><col width="38%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100100"></a>Подпись</td><td></td><td><a id="p100101"></a>удостоверяю.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100102"></a>(фамилия, инициалы заявителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100103"></a>(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100104"></a>лица воинской части (военного комиссариата)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100105"></a>М.П.".</td></tr>
</table>




<a id="p100106"></a>

---