Библиотека
Скачать PDF

Приказ Россельхознадзора от 23.06.2026 № 796

Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору · № 796 от 23.06.2026Действующий акт

«Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом „Об обороте земель сельскохозяйственного назначения“, виноградопригодных земель»

(Зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2026 № 87836)

Примечание

Начало действия документа — 25.08.2026.

Зарегистрировано в Минюсте России 13 августа 2026 г. № 87836

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ
И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

ПРИКАЗ

от 23 июня 2026 г. № 796

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ И ЕЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗЕМЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА) В ОТНОШЕНИИ ЗЕМЕЛЬ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОБОРОТ КОТОРЫХ РЕГУЛИРУЕТСЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «ОБ ОБОРОТЕ ЗЕМЕЛЬ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ», ВИНОГРАДОПРИГОДНЫХ ЗЕМЕЛЬ

В соответствии с частью 3 статьи 21, частью 2 статьи 57 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», пунктом 1 Положения о Федеральной службе по ветеринарному и фитосанитарному надзору, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 327, пунктом 3 Положения о федеральном государственном земельном контроле (надзоре), утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. № 1081, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при осуществлении Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель:

  1. форму задания на проведение выездного обследования при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

  2. форму задания на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

  3. форму журнала учета контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

  4. форму протокола осмотра при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 4 к настоящему приказу;

  5. форму запроса письменных объяснений при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

  6. форму требования о представлении документов и (или) их копий, в том числе материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз, банков данных, а также носителей информации при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

  7. форму протокола опроса при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель, согласно приложению № 7 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 5 февраля 2024 г. № 132 «Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами федерального государственного земельного контроля (надзора) на землях сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом „Об обороте земель сельскохозяйственного назначения“, виноградопригодных земель» (зарегистрирован Минюстом России 16 мая 2024 г., регистрационный № 78167);

приказ Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 17 сентября 2025 г. № 1170 «О внесении изменений в приказ Россельхознадзора от 5 февраля 2024 г. № 132 „Об утверждении форм документов, используемых при осуществлении Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному надзору и ее территориальными органами федерального государственного земельного контроля (надзора) на землях сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом „Об обороте земель сельскохозяйственного назначения“, виноградопригодных земель» (зарегистрирован Минюстом России 21 октября 2025 г., регистрационный № 83887).

Руководитель С. А. Данкверт

Приложение № 1 к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 23 июня 2026 г. № 796

Форма

Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору

(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты
                           (при наличии)

Задание на проведение выездного обследования

    при осуществлении федерального государственного земельного
    контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного

назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель

«__» __________________ г. N _________ (дата составления)

На проведение выездного обследования уполномочен (уполномочены) инспектор (инспекторы):

  1. ________________________________________________________________________ № N _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность)

К проведению выездного обследования привлечен (привлечены) эксперт (эксперты), экспертная организация (экспертные организации): ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность эксперта (экспертов), сведения о статусе экспертов в реестре экспертов Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору <1> или наименование экспертной организации (полное и (или) сокращенное (последнее — при наличии), аккредитованной в соответствии с законодательством Российской Федерации об аккредитации в национальной системе аккредитации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)

Выездное обследование провести в отношении:

   (сведения об объекте (объектах) земельных отношений (описание
  местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), площадь
 земельного участка, вид разрешенного использования, номер объекта
  из единого реестра видов федерального государственного контроля
   (надзора), регионального государственного контроля (надзора),
муниципального контроля, категория риска причинения вреда (ущерба)

Выездное обследование провести по адресу (местонахождению):

 (адреса (местонахождение) объекта (объектов) земельных отношений)

Провести выездное обследование необходимо в следующие сроки: с «» __________ ____ г., ____ часов (часа) _____ минут по «» __________ ____ г., ____ часов (часа) _____ минут.

В ходе выездного обследования провести следующие контрольные (надзорные) действия:

   (осмотр; отбор проб (образцов); инструментальное обследование
        (с применением видеозаписи); испытание; экспертиза)

в том числе с использованием беспилотных аппаратов (систем)

(наименование, тип, модель и бортовой номер беспилотного аппарата (системы)

Перечень обязательных требований, соблюдение которых подлежит оценке в ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

  (реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц,
       которыми установлены данные обязательные требования)

Составил (составили):

  1. __________________________________ ____________________ (подпись)
N N _________________________________          ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -                (подпись)

при наличии), должность инспектора структурного подразделения Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее территориального органа)

Утверждаю:

_____________________________________          ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -                (подпись)

при наличии) должность руководителя (заместителя руководителя) Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее территориального органа)

<1> Правила формирования и ведения реестра экспертов Россельхознадзора, утвержденные приказом Россельхознадзора от 14 декабря 2021 г. № 1468 (зарегистрирован Минюстом России 15 февраля 2022 г., регистрационный № 67287).

Приложение № 2 к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 23 июня 2026 г. № 796

Форма

Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)
___________________________________________________________________________
(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному

и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты
                           (при наличии)

Задание на проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований

    при осуществлении федерального государственного земельного<br>
    контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного<br>

назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом

       "Об обороте земель сельскохозяйственного назначения",
                     виноградопригодных земель

«__» _____________ _____ г. N _________ (дата составления)

На проведение наблюдения за соблюдением обязательных требований уполномочен (уполномочены) инспектор (инспекторы):

  1. ________________________________________________________________________ № N _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность)

Наблюдение за соблюдением обязательных требований провести в отношении:

(сведения об объекте земельных отношений (описание местоположения, адрес, кадастровый номер (при наличии), категория риска причинения вреда (ущерба)

Провести наблюдение за соблюдением обязательных требований необходимо в следующие сроки: с «» __________ ____ г., ____ часов (часа) _____ минут (минуты) по «» __________ ____ г., ____ часов (часа) _____ минут (минуты).

В ходе наблюдения за соблюдением обязательных требований провести следующие контрольные (надзорные) действия:

(сбор и анализ данных об объектах федерального государственного земельного контроля (надзора), в том числе данных, которые поступают в ходе межведомственного информационного взаимодействия, представляются контролируемыми лицами в рамках исполнения обязательных требований, а также данных, содержащихся в государственных и муниципальных информационных системах, данных из информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»)

Перечень обязательных требований, соблюдение которых подлежит оценке в ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом:

  (реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц,
       которыми установлены данные обязательные требования)

Составил (составили):

  1. __________________________________ ____________________ (подпись)
N N __________________________________          ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -                 (подпись)

при наличии), должность инспектора структурного подразделения Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее территориального органа)

Утверждаю:

_____________________________________           ____________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -                 (подпись)

при наличии) должность руководителя (заместителя руководителя) Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору или ее территориального органа)

Приложение № 3 к приказу Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору от 23 июня 2026 г. № 796

Форма

ЖУРНАЛ
учета контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых
Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному
надзору без взаимодействия с контролируемым лицом
при осуществлении федерального государственного земельного
контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного
назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом

«Об обороте земель сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель

№ п/п Дата выдачи задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) Номер задания на проведение контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) Результат контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) Решение по результатам контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) 
























Приложение N 4
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и
фитосанитарному надзору
от 23 июня 2026 г. N 796


Форма


       Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору




(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)




(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
            и фитосанитарному надзору, номер телефона,
               адрес электронной почты (при наличии)



                                 Протокол
осмотра при осуществлении федерального
государственного земельного контроля (надзора) в отношении земель
сельскохозяйственного назначения, оборот которых регулируется
Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного
назначения», виноградопригодных земель


N __________________                                «» __________ 20 г.


___________________________________________________________________________
(место составления протокола)


На  основании  задания  территориального  управления  Россельхознадзора  от
«» __________ 20 N ____ должностными лицами территориального управления
Россельхознадзора:


1. _______________________________________________________________________;
№ N ______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность)
с __ часов (часа) __ минут (минуты) по __ часов (часа) __ минут (минуты) в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ
«О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской
Федерации» и в присутствии следующих лиц:


1. _______________________________________________________________________;
№ N ______________________________________________________________________.




  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица



(индивидуального предпринимателя); фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) руководителя юридического лица, уполномоченного
представителя, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя)
при   осуществлении   федерального   государственного  земельного  контроля
(надзора) _________________________________________________________________
(вид контрольного (надзорного) мероприятия, профилактического
мероприятия)
проведено визуальное обследование территорий:




(полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование юридического лица;
фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) физического лица
(индивидуального предпринимателя); фамилия, имя, отчество
(последнее — при наличии) руководителя юридического лица,
уполномоченного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия представителя, ИНН)
по адресу:




с использованием технических средств ______________________________________
(наименование и модель технических
средств фотосъемки, видеозаписи)




с использованием беспилотных аппаратов (систем) ___________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, тип, модель и бортовой номер беспилотного аппарата (системы)


Перечень осмотренных территорий:




__________________________________________________________________________.
(перечень земельных участков, их кадастровые номера, местоположение,
признаки, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия,
профилактического мероприятия)


Присутствующим  лицам  разъяснены  их  права и обязанности, предусмотренные
законодательством Российской Федерации.


В результате осмотра установлено:






__________________________________________________________________________.




Заявления, замечания, ходатайства, поступившие во время осмотра:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.


К протоколу осмотра прилагаются:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.




Подписи


должностных лиц   ________________    _______________________________
                     (подпись)             (расшифровка подписи)
                  ________________    _______________________________
                     (подпись)             (расшифровка подписи)


лиц,
присутствовавших




при осмотре       ______________    _________________________________

                     (подпись)             (расшифровка подписи)

                  ______________    _________________________________




                     (подпись)             (расшифровка подписи)

В  случае  отказа  контролируемым  лицом  от  подписания  протокола осмотра


должностным лицом делается надпись «отказ от подписания».


Копию протокола осмотра получил:


«» ___________ 20 г. _____________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) контролируемого лица
либо его представителя)


Приложение № 5
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 23 июня 2026 г. № 796


Форма


       Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору




(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)




(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты
                           (при наличии)



                                  Запрос
письменных объяснений при осуществлении федерального
государственного земельного контроля (надзора) в отношении
земель сельскохозяйственного назначения, оборот которых
регулируется Федеральным законом «Об обороте земель
сельскохозяйственного назначения»,
виноградопригодных земель


«» __________ 20 г.


Должностное лицо: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии),
должность)




контролируемому лицу, располагающему сведениями: __________________________




   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность
контролируемого лица, его представителя, располагающего сведениями)



или свидетелю, располагающему сведениями: _________________________________




         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)



В соответствии со статьей 79 Федерального закона от 31 июля 2020 г.


N  248-ФЗ  "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в
Российской   Федерации"  необходимо  представить  письменные  свидетельства
(объяснения),   имеющие   значение   для   проведения   оценки   соблюдения
контролируемым   лицом  обязательных  требований,  посредством  составления


письменного документа в свободной форме по адресу:




в срок до «» _________ 20 г.


Оценка  соблюдения  обязательных  требований  (объяснения)  проводится  при
осуществлении федерального государственного земельного контроля (надзора) в отношении   земель   сельскохозяйственного   назначения,   оборот   которых
регулируется Федеральным законом «Об обороте земель сельскохозяйственного
назначения», виноградопригодных земель:




            (вид контрольного (надзорного) мероприятия)



по адресу: ________________________________________________________________


Подпись
должностного лица,


направившего запрос   _______________          ____________________________
                         (подпись)                 (расшифровка подписи)


Запрос направлен по адресу: _______________________________________________
посредством направления ___________________________________________________
(письмо с уведомлением, адрес электронной почты)




Приложение № 6

к приказу Федеральной службы

по ветеринарному и

фитосанитарному надзору




от 23 июня 2026 г. № 796


Форма


       Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору




(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)




(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты
                           (при наличии)



                                Требование
о представлении документов и (или) их копий, в том числе
материалов фотосъемки, аудио- и видеозаписи, информационных баз,
банков данных, а также носителей информации при осуществлении
федерального государственного земельного контроля (надзора)
в отношении земель сельскохозяйственного назначения, оборот
которых регулируется Федеральным законом «Об обороте земель
сельскохозяйственного назначения», виноградопригодных земель


«» ___________ 20 г.


Должностное лицо: _________________________________________________________




   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность)



в соответствии со статьей 80 Федерального закона от 31 июля 2020 г.
№ 248-ФЗ  «О  государственном  контроле (надзоре) и муниципальном контроле
Российской Федерации» контролируемому лицу:




           (адрес, вид объекта государственного надзора)



при   осуществлении   федерального   государственного  земельного  контроля
(надзора):




            (вид контрольного (надзорного) мероприятия)



для   проведения   оценки   соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных
требований _______________________________________________________________,
проводимой на основании ___________________________________________________
(номер и дата решения о проведении контрольного
(надзорного) мероприятия)


представить  следующие  необходимые  и  (или)  имеющие значение документы и
(или)  их  копии,  в  том числе материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи,


информационных баз, банков данных, а также носителей информации:






По адресу: ___________________________________________________




Подпись


должностного лица: ________________  ______________________________________
                      (подпись)               (расшифровка подписи)


Запрос направлен по адресу: _______________________________________________
посредством направления ___________________________________________________
(письмо с уведомлением, адрес электронной почты)


Приложение № 7
к приказу Федеральной службы
по ветеринарному и фитосанитарному надзору
от 23 июня 2026 г. № 796


Форма


       Федеральная служба по ветеринарному и фитосанитарному надзору




(наименование территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору)




(адрес территориального органа Федеральной службы по ветеринарному
и фитосанитарному надзору, номер телефона, адрес электронной почты
                           (при наличии)



                                 Протокол
опроса при осуществлении федерального государственного земельного
контроля (надзора) в отношении земель сельскохозяйственного
назначения, оборот которых регулируется Федеральным законом
«Об обороте земель сельскохозяйственного назначения»,
виноградопригодных земель


N _______________                                   «» __________ 20 г.




                   (место составления протокола)



Должностными лицами Россельхознадзора:


1.




№ N _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), должность)
с __ часов (часа) __ минут (минуты) по __ часов (часа) __ минут (минуты)
в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г.
№ 248-ФЗ  «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» проведен опрос следующего лица:




(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица
(индивидуального предпринимателя), представителя юридического лица;



реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также подтверждающего
полномочия представителя)
при   осуществлении   федерального   государственного  земельного  контроля
(надзора): ________________________________________________________________




            (вид контрольного (надзорного) мероприятия)



Опрошенному  лицу  разъяснены  его  права  и обязанности,  предусмотренные
законодательством Российской Федерации.


В  результате опроса получена следующая устная информация, имеющая значение
для   проведения   оценки   соблюдения  контролируемым  лицом  обязательных
требований,  от  контролируемого  лица  или его представителя и иного лица,


располагающего такой информацией: _________________________________________








Достоверность изложенных мной сведений
подтверждаю                                    ____________________________
(подпись опрашиваемого лица)


Подписи:


должностных лиц _________________________  ________________________________
                        (подпись)               (расшифровка подписи)
                _________________________  ________________________________
                        (подпись)               (расшифровка подписи)


опрашиваемого


лица           __________________________  ________________________________
                        (подпись)               (расшифровка подписи)


Копию получил:


«» ___________ 20 г.           ________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы
контролируемого лица,
либо его представителя)