Приказ Росавиации от 10.09.2019 № 789-П
Актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: Приказ Росавиации от 10.09.2019 N 789-П. 789-П. 10.09.2019. https://bukva.ai/docs/prikaz-789-p
«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом L410UVP-E20 RA-67047»
ПРИКАЗ
от 10 сентября 2019 г. № 789-П
О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ
АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ L410UVP-E20 RA-67047
15.11.2017 в районе посадочной площадки Нелькан (Хабаровский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом L410UVP-E20 RA-67047 КГУП «Хабаровские авиалинии».
При заходе на посадку самолет с энергичным развитием правого крена потерял высоту и столкнулся с земной поверхностью на удалении 1400 м от взлетно-посадочной полосы посадочной площадки Нелькан. В результате авиационного происшествия 4 пассажира и 2 члена экипажа погибли, один пассажир получил серьезные телесные повреждения.
Информация об обстоятельствах и причине авиационного происшествия приведена в приложении № 2 к настоящему приказу.
В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:
1. Утвердить план мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом L410UVP-E20 RA-67047, произошедшего 15.11.2017 в районе посадочной площадки Нелькан, согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2. Руководителям территориальных органов Росавиации:
2.1. довести настоящий приказ до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов и членов летных экипажей самолетов, центров по сертификации воздушных судов, эксплуатантов и собственников воздушных судов юридических и физических лиц, использующих воздушные суда для полетов в целях авиации общего назначения;
2.2. организовать контроль выполнения в части, касающейся плана мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом L410UVP-E20 RA-67047, произошедшего 15.11.2017 в районе посадочной площадки Нелькан.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Новгородова.
И.о. руководителя А. А. Новгородов
от 10 сентября 2019 г. № 789-П
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С САМОЛЕТОМ L410UVP-E20 RA-67047, ПРОИЗОШЕДШЕГО
15.11.2017 В РАЙОНЕ ПОСАДОЧНОЙ ПЛОЩАДКИ НЕЛЬКАН
| п/п | Рекомендация комиссии | Принятое решение о порядке реализации | Исполнитель | Срок исполнения |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | Обстоятельства и причины авиационного происшествия изучить на специальных разборах с руководящим, командно-летным, инспекторским составом, членами летных экипажей и персоналом органов УВД | Руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантам воздушного транспорта, авиационным учебным центрам, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов и членов летных экипажей самолетов, центров по сертификации воздушных судов, эксплуатантов и собственников воздушных судов (далее — ВС), юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения, изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом L410UVP-E20 RA-67047, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет | Территориальные органы Росавиации | 15.09.2019 |
| 2. | С учетом уже принятых мер оценить риски эксплуатации самолетов L410UVP-E-20 с двигателями H80-200 до принятия разработчиком дополнительных мер по повышению надежности работы регулятора оборотов воздушного винта (далее — ВВ) | С учетом уже принятых мер оценить риски эксплуатации самолетов L410UVP-E-20 с двигателями H80-200 до принятия разработчиком дополнительных мер по повышению надежности работы регулятора оборотов ВВ | Авиарегистр России, УСАТ, УПЛГ ВС | 01.10.2019 |
| 3. | Разработать и внедрить квалификационные требования по английскому языку для членов летных экипажей, выполняющих полеты на ВС, имеющих техническую документацию на английском языке, а также для технического персонала, осуществляющего техническое обслуживание указанных ВС. Рекомендация неоднократно давалась ранее | 3.1. Пунктом 17.6 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147 (далее — ФАП-147), установлено, что обладатель свидетельства специалиста по техническому обслуживанию воздушных судов должен демонстрировать умение читать с приемлемым уровнем понимания на языке, на котором изложена эксплуатационная и иная документация, определяющая порядок технического обслуживания. Аналогичные требования в отношении членов летных экипажей, не допущенных к выполнению международных полетов, в ФАП-147 не установлены. В Минтранс России направлено письмо Росавиации от 19.04.2019 № Исх-11428/01 с предложением о внесении изменения (дополнения) в ФАП-147 в части, касающейся установления требований к обладателю свидетельства члена летного экипажа по умению читать с приемлемым уровнем понимания эксплуатационную и иную документацию эксплуатируемого им воздушного судна на языке, на котором ее принял разработчик. 3.2. Подпунктами «а», «б», «е» пункта 11 Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих коммерческие воздушные перевозки, требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 13.08.2015 № 246 (далее ФАП-246), предусмотрено, что лица из числа руководителей, в обязанности которых входит обеспечение исполнения функций по организации подготовки и допуска членов экипажей воздушных судов (организации летной работы), поддержанию летной годности ВС и наземному обслуживанию, понимали эксплуатационную документацию ВС на языке, на котором ее утвердил разработчик. Аналогичные требования в отношении рядовых членов летных экипажей, не допущенных к выполнению международных полетов, и специалистов по техническому и наземному обслуживанию воздушных судов в ФАП-246 не установлены. 3.3. Пунктами 44, 47, 48 Федеральных авиационных правил «Требования к юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям, осуществляющим техническое обслуживание гражданских воздушных судов. Форма и порядок выдачи документа, подтверждающего соответствие юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих техническое обслуживание гражданских воздушных судов, требованиям федеральных авиационных правил», утвержденных приказом Минтранса России от 25.09.2015 № 285 (далее — ФАП-285), предусмотрено, что лица из числа руководящего персонала, персонала, оформляющего свидетельство о выполнении технического обслуживания на гражданское воздушное судно или его компонент, и персонала, оформляющего талон годности компонента, понимали эксплуатационную документацию на языке, на котором ее утвердил разработчик воздушного судна, компонента. 3.4. Рекомендовать организациям гражданской авиации, эксплуатирующим воздушные суда, не имеющие эксплуатационно-технической документации на русском языке, внести в руководство по производству полетов дополнительные требования к уровню знания летным составом (не допущенным к выполнению международных полетов) и инженерно-техническим персоналом языка, на котором изложена эксплуатационная и иная документация, определяющая порядок летной эксплуатации и технического обслуживания воздушного судна | Территориальные органы Росавиации | 15.09.2019 |
| 3.5. При проведении проверок в соответствии с ФАП-246 и ФАП-285 оценивать соответствие персонала организации требованиям подпунктов «а», «б», «е» пункта 11 ФАП-246, пункта 17.6 ФАП-147 и пунктов 44, 47, 48 ФАП-285 | Территориальные органы Росавиации | Постоянно | ||
| 4. | Оценить риски использования эксплуатантами для выполнения полетов РЛЭ самолета на русском языке, которое не является частью типовой конструкции и предоставлено разработчиком «только для информации». По результатам оценки рисков принять соответствующие меры. Оценить применимость данной рекомендации к другим типам ВС зарубежного производства | См. пункт 3 настоящего плана. Обратить внимание организаций гражданской авиации на требования подпунктов «а», «б», «е» пункта 11 ФАП-246, пункта 17.6 ФАП-147 и пунктов 44, 47, 48 ФАП-285. | Территориальные органы Росавиации | 15.09.2019 |
| 5. | Рассмотреть целесообразность внесения дополнений в правила сертификации разработчиков авиационной техники в части введения требований, гарантирующих всестороннюю поддержку процесса расследования авиационных происшествий и инцидентов, в том числе проведение математического моделирования полета | С учетом требований Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подготовить обоснованные предложения по целесообразности внесения изменений в Авиационные правила. Часть 21 «Сертификация авиационной техники, организаций разработчиков и изготовителей», введенных в действие приказом Минтранса России от 19.12.2013 № 474 в части введения требований, гарантирующих всестороннюю поддержку процесса расследования авиационных происшествий и инцидентов, в том числе проведение математического моделирования полета | Авиарегистр России, УСАТ, УИБН | 01.10.2019 |
| 6. | С летными экипажами провести занятия по порядку предполетной проверки электромагнитного клапана фиксатора шага. Ввести регулярную проверку данной операции по данным параметрических регистраторов | Рекомендовать эксплуатантам самолетов L410UVP-E-20 с двигателями 1180-200: 6.1. провести занятия с летным составом по порядку предполетной проверки электромагнитного клапана фиксатора шага в соответствии с требованиями РЛЭ самолета; 6.2. рассмотреть вопрос о внесении изменений (дополнений) в стандартные эксплуатационные процедуры, предусмотрев порядок предполетной проверки электромагнитного клапана фиксатора шага в соответствии с требованиями РЛЭ самолета; 6.3. внести изменения в программу анализа полетных данных с целью обеспечения контроля проведения предполетной проверки электромагнитного клапана фиксатора шага | Территориальные органы Росавиации | 15.09.2019 |
Приложение № 2 к приказу Росавиации
от 10 сентября 2019 г. № 789-П
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРИЧИНА АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
С САМОЛЕТОМ L410UVP-E20 RA-67047
15.11.2017 экипаж самолета L410UVP-E20 RA-67047 КГУП «Хабаровские авиалинии» выполнял регулярный пассажирский рейс по маршруту: Хабаровск — Чумикан — Нелькан.
На борту самолета находилось 2 члена экипажа, 5 пассажиров и 410 кг груза (багаж пассажиров и почтово-грузовые отправления). Взлетная масса и центровка воздушного судна не выходили за ограничения руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) самолета L410UVP-E20.
При подлете к аэродрому Чумикан экипаж, оценив фактический остаток топлива, принял решение следовать в пункт назначения Нелькан без посадки для дозаправки в Чумикане, согласовав изменение плана полета с органом обслуживания воздушного движения.
Заход на посадку на посадочной площадке Нелькан осуществлялся в соответствии с установленной схемой. Фактические метеоусловия не препятствовали выполнению захода на посадку.
Активное пилотирование осуществлял командир воздушного судна (далее — КВС), автопилот был отключен на высоте 400 м. При визуальном наблюдении ВПП (на удалении около 5 км) КВС принял решение на выполнение посадки. Заход выполнялся с закрылками 18°, шасси были выпущены.
В процессе снижения для посадки, на высоте примерно 170 м и приборной скорости 108 узлов, после установки экипажем рычагов управления воздушным винтом (далее — РУВ) в положение «Малый шаг», при неизменном положении рычагов управления двигателями (далее — РУД) обороты воздушного винта (далее — ВВ) левого двигателя составляли 1970 — 1960 об./мин., а обороты ВВ правого двигателя увеличились до значения 2118 об./мин.
При неизменном положении педалей и отсутствии крена значение магнитного курса за 5 секунд увеличилось на 10° (вправо), после чего при положении обоих РУД на «прямую» тягу началась регистрация разовой команды о включении «BETA RANGE» правого двигателя. После загорания сигнализации «BETA RANGE» частота вращения ВВ правого двигателя возрастала до 2282 об./мин. Регистрация указанной разовой команды «BETA RANGE» продолжалась до окончания записи параметрического самописца.
Одновременно с этим у самолета начал увеличиваться правый крен, который через 4 — 5 сек. достиг величины 20 — 25°, при этом экипаж для балансировки самолета использовал отклонения педалей (примерно половина хода) и элеронов (до максимального). На высоте около 100 м и приборной скорости 76 узлов сработала сигнализация о приближении к сваливанию. На высоте около 80 м и приборной скорости 72 узла самолет начал интенсивно вращаться по крену вправо и на конечном этапе полета выполнил полный переворот вокруг продольной оси и столкнулся с землей.
Экипаж: 2 человека и 4 пассажира — погибли, 1 пассажир (ребенок) был серьезно травмирован.
По заключению комиссии по расследованию:
«Причиной АП с самолетом L410UVP-E20 RA-67047 явилась перестановка в полете лопастей воздушного винта правой силовой установки на угол около минус 1,8°, что значительно меньше минимально допустимого полетного угла (13,5°) при положении РУД „на прямую тягу“. Это привело к возникновению значительных разворачивающего и кренящего моментов, потере скорости и управляемости самолета и его столкновению с землей.
»
Перестановка ВВ на отрицательные углы произошла вследствие отказов двух систем: системы обратной связи «бета» и системы упора винта, причину и время возникновения которых установить не представилось возможным. Так как элементы системы упора винта, проверяемые перед полетом в ходе проверки «Тест упора винта», наиболее вероятно, не явились причиной ее отказа, то маловероятно, что отклонения от методики проверки, допущенные экипажем, повлияли на возможность выявления отказа данной системы перед полетом.
При сертификации воздушного судна указанная особая ситуация была признана практически невероятной, что привело к отсутствию в РЛЭ самолета описания действий экипажа в подобных случаях и исключило соответствующую подготовку пилотов.».
Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом L410UVP-E20 RA-67047 КГУП «Хабаровские авиалинии» приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.