Приложение
к приказу Фонда пенсионного
и социального страхования
Российской Федерации
от 7 июля 2025 г. N 780
"Приложение N 1
к Порядку электронного информационного
взаимодействия отделений СФР
по направлению запросов пенсионного
и социального характера, заявлений
и комплектов документов на рассмотрение
межведомственной комиссией по реализации
трудовых, пенсионных и социальных прав
отдельных категорий лиц и получению
результатов их исполнения
Рекомендуемый образец
|
| 1. | | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | | , |
| гражданство |
| , |
| проживающий(ая) в Российской Федерации: | |
| адрес места жительства | |
| , |
| адрес места пребывания | |
| , |
| адрес места фактического проживания | |
| , |
| адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________ |
|
| адрес электронной почты (при наличии) |
| , |
| номер телефона | | . |
| Документ, удостоверяющий личность: |
| наименование | | , |
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, |
| орган, выдавший документ | |
| , |
| дата рождения | | , |
| место рождения | |
| . |
| 2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) |
| адрес места жительства | |
| , |
| адрес места пребывания | |
| , |
| адрес места фактического проживания | |
| , |
| адрес места нахождения организации | |
| , |
| адрес электронной почты (при наличии) | | , |
| номер телефона | | . |
| Документ, удостоверяющий личность представителя: |
| наименование | | , |
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, |
| орган, выдавший документ | |
| . |
| Документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина: |
| наименование | | , |
| серия (при наличии) _______, номер _____________, дата выдачи ________________, |
| орган, выдавший документ | |
| . |
| 3. Сведения об умершем гражданине, в отношении которого необходимо осуществить действия, указанные в пункте 4 заявления: |
| , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
| страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | | , |
| гражданство | | , |
| адрес постоянного проживания в Донецкой Народной Республике, Луганской Народной Республике, Запорожской области, Херсонской области ________________ |
| . |
4. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах), указать нужное):
а) установить в целях пенсионного и дополнительного социального обеспечения: |
 | периоды работы и (или) иной деятельности, включаемые в страховой (трудовой) стаж, с учетом которых устанавливается пенсионное обеспечение |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, иная деятельность) |
|
| Сведения о свидетелях (при необходимости): |
|
|
|
| ; |
|
 | размер заработка, с учетом которого устанавливается пенсионное обеспечение |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) |
| ; |
| |
 | периоды работы и (или) иной деятельности, с учетом которых устанавливается дополнительное социальное обеспечение _____________________________________________________________________
(указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) |
| ; |
| |
 | размер заработка, с учетом которого устанавливается дополнительное социальное обеспечение |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) |
| ; |
| |
| б) подтвердить для реализации трудовых прав граждан и права граждан на защиту от безработицы: |
 | периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям квалификации |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию) |
| ; |
| |
 | размер заработка за периоды работы и (или) иной деятельности по конкретным профессиям, должностям, квалификации |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа, профессию, должность, квалификацию) |
|
|
| , |
| |
 | в том числе размер среднего заработка по последнему месту работы (службы); |
| |
| в) подтвердить для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам: |
 | периоды работы (деятельности) и иные сведения, влияющие на размер пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам |
|
| (указать периоды, организацию, территорию, на которой осуществлялась работа) |
| ; |
| |
| г) подтвердить статус гражданина, дающий право на меры социальной поддержки, его соответствие законодательству Российской Федерации: |
 | инвалид боевых действий; |
| |
 | ветеран боевых действий; |
| |
 | член семьи погибшего (умершего) инвалида боевых действий |
| |
| (указать сведения о члене семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) |
| |
| |
| | ; |
 | член семьи погибшего (умершего) ветерана боевых действий |
| |
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) |
| |
| |
| | ; |
 | военнослужащий (гражданин, призванный на военные сборы), ставший инвалидом вследствие военной травмы; |
| |
 | лицо, приравненное к военнослужащим, ставшее инвалидом вследствие военной травмы; |
| |
 | член семьи военнослужащего (гражданина, призванного на военные сборы), погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим; |
| |
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) |
| |
| |
| | ; |
 | член семьи гражданина из числа лиц, приравненных к военнослужащим, погибшего (умершего), объявленного умершим, признанного безвестно отсутствующим: |
| |
| (указать сведения о членах семьи (родство, гражданство, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, документа, подтверждающего родство (при необходимости) |
| |
| |
| | ; |
 | рассмотреть возможность замены удостоверений и иных документов: |
| |
| |
| | ; |
| д) иное: | |
|
| . |
| 5. К заявлению прилагаю документы: |
|
| (наименование и реквизиты документа) |
|
|
| 6. Прошу заключение (справку) межведомственной комиссии гражданину (его представителю) (сделать отметку в соответствующем квадрате) (указывается в случае подачи заявления по месту нахождения межведомственной комиссии): |
 | выдать лично; | |
 | направить по почте на адрес | |
| | . |
| 7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю. |
|